CAPÍTULO e299.2: Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (CT) es una técnica que crea imágenes de cortes transversales utilizando rayos X y reconstrucción informática de la imagen. Se obtiene una gran serie de imágenes radiográficas bidimensionales alrededor de un solo eje de rotación mientras el paciente atraviesa un aro. Este aro contiene uno o más tubos de rayos X en un lado y una serie de detectores en el otro. Conforme el aro rota alrededor del paciente, la información obtenida en los detectores es analizada por la computadora y se muestra en forma de imagen. La computadora puede manipular la información de las imágenes para exhibir un mayor espectro de densidades de las que se obtienen con una radiografía simple. Estas imágenes son manipuladas o “fenestradas” para mostrar diversas densidades de los tejidos con base en su potencial para bloquear los rayos X. Al principio las imágenes se limitaban al plano axial, pero los tomógrafos modernos permiten reconstruir las imágenes tanto en planos múltiples como en un esbozo tridimensional (3D) (volumétrico) de las estructuras. Gracias a este potencial para mostrar imágenes en planos múltiples, se ha dejado de utilizar el término tomografía axial computarizada.

Los tomógrafos utilizan rayos X, mientras que la resonancia magnética utiliza radiofrecuencia para adquirir imágenes. La radiación ionizante del tomógrafo se utiliza principalmente para distinguir al tejido calcificado del tejido no calcificado, mientras que la resonancia magnética adquiere sus mejores imágenes a partir de tejidos no calcificados y produce imágenes con un contraste mayor de los tejidos blandos. Ambas técnicas se pueden utilizar con medio de contraste, pero en la tomografía se utilizan sustancias de alto peso atómico como yodo o bario y en la resonancia magnética se emplean sustancias con propiedades paramagnéticas como gadolinio o manganeso. Para obtener una descripción más detallada de la resonancia magnética véase el capítulo e299.3, Resonancia magnética.

Algunas ventajas de la tomografía computarizada son su disponibilidad, la adquisición rápida de imágenes y su costo menor que el de la resonancia magnética. Sus limitaciones principales son la exposición a radiaciones considerables y la incapacidad para utilizar el medio de contraste intravenoso en los pacientes con insuficiencia renal o alergia al medio de contraste. Por otro lado, la resonancia magnética obtiene imágenes exquisitas del sistema nervioso central y los tejidos blandos inmóviles como articulaciones; no utiliza radiaciones ionizantes y por lo general es más segura durante el embarazo además de que el gadolinio genera menos reacciones alérgicas que las sustancias con yodo. Sus principales limitaciones son su costo más elevado, su indisponibilidad relativa (principalmente fuera de las horas de oficina), algunos problemas de claustrofobia en ciertos pacientes, el impedimento para llevar objetos de metal cerca del imán y la posibilidad de fibrosis generalizada nefrógena en los pacientes que reciben gadolinio y que padecen insuficiencia renal avanzada. ¹ Además, el intervalo más prolongado necesario para obtener las imágenes constituye un problema no sólo para los pacientes graves o con inestabilidad hemodinámica, sino que además genera artificios de movimiento. La tecnología más moderna en resonancia magnética con imágenes rápidas quizá cambie la aplicación de la resonancia magnética en los servicios de urgencias en el futuro.

FORMACIÓN DE IMÁGENES Y NÚMEROS CT

Las diversas escalas de grises que forman la imagen tomográfica dependen de la densidad de una estructura y la cantidad de una energía radiográfica que la atraviesa. Este fenómeno se denomina atenuación de los rayos X. El grado de atenuación del rayo en una imagen tomográfica se mide y se expresa en unidades Hounsfield (HU), que también se llaman números CT. Los valores de atenuación se extienden a lo largo de un rango de 4 000 números CT; desde el aire a –1 000 HU hasta el hueso cortical a +3 000 HU y el agua recibe una densidad aproximada de 0 HU.

En la CT convencional, cada corte transversal a través del cuerpo tiene un espesor, llamado eje z. La información se subdivide en pequeños cubos de igual volumen llamados voxels (elementos de volumen). Cada voxel recibe un número CT que depende del grado en el que el material en el voxel absorbe el rayo X. La imagen tomográfica bidimensional se forma mostrando la cara frontal de cada voxel, llamado pixel (elemento de imagen) en una matriz compuesta ( fig. 299.2-1 ). La matriz más frecuente de los tomógrafos contiene 512 filas de pixeles por 512 columnas, con un total de 262 144 pixeles.

PROMEDIO DE VOLUMEN

Ciertos factores repercuten en la precisión de las HU y la imagen. El grado de atenuación lineal y el número CT resultante dependen de la densidad promedio del material en el voxel. Por lo tanto, cuando un voxel contiene distintas estructuras (o la estructura de interés es más pequeña que el voxel), el voxel recibe un número CT o HU que se encuentra sujeto al artificio por promedio de volumen. Si es importante la resolución de una estructura muy pequeña, el hecho de reducir el espesor del corte mejora la precisión. Sin embargo, es importante tomar en consideración los beneficios de los cortes más delgados con el riesgo de que el paciente reciba una mayor dosis de radiaciones al aumentar el número de cortes. Los protocolos tomográficos están diseñados para equilibrar la resolución de la imagen con una dosis aceptable de radiaciones.

RUIDO DE LA IMAGEN

Si bien los cortes más delgados aumentan la resolución de la imagen, se pierden algunas de las ventajas puesto que aumenta el ruido de la imagen. Este ruido es secundario al número insuficiente de fotones de rayos X que alcanzan los detectores, provocando una imagen granulosa. El ruido de la imagen se puede reducir incrementando la dosis de radiaciones, pero la dosis cuantitativa de rayos X depende de la relación entre la exposición a las radiaciones y el ruido de la imagen.

VENTANA Y NIVEL

La anchura de la ventana y el nivel de la ventana son configuraciones de la imagen de la pantalla que se pueden manipular para mejorar el aspecto de la misma. El hecho de seleccionar una anchura de ventana, determina el rango de números CT que serán representados en una imagen específica. La computadora asigna distintos tonos de gris a los números CT que caen dentro del rango seleccionado. Los números CT que se encuentran por arriba del rango seleccionado aparecen de color blanco y los números que se encuentran debajo del rango seleccionado adquieren color negro. Al incrementar la anchura de la ventana, un mayor rango de números CT es asignado a determinado tono de gris. Esta técnica se utiliza cuando se desea observar una variedad de tejidos cuya densidad varía de manera considerable (p. ej., pulmón). La desventaja de una ventana más ancha (de 400 a 2 000 HU) es que no se observan las diferencias sutiles de la densidad. ²

Cuando la meta es observar diferencias mínimas en una parte de la anatomía en cuanto a la densidad de los tejidos, se elige una anchura de ventana angosta (de 50 a 400 HU). Un buen ejemplo para una ventana estrecha es el cerebro, donde la diferencia de densidad de los tejidos es mínima; sin embargo, con un contraste mayor por medio de una ventana más estrecha es posible distinguir la materia blanca de la gris.

El nivel de ventana determina el número CT que será el centro de la escala de grises. Por lo general el nivel de ventana se configura igual que la atenuación promedio del tejido de interés.

La imagen de una sola serie de datos se puede mostrar a distintas anchuras y niveles de ventana para resaltar los diversos tejidos de interés. Por ejemplo, en la tomografía de tórax, las configuraciones que optimizan la imagen de las estructuras blandas mediastinales utilizan una anchura moderada de ventana (p. ej., 350 HU) centrada a un nivel ligeramente por arriba del agua (p. ej., + 30 HU). Sin embargo, esta configuración no permite observar los detalles de los pulmones ( fig. 299.2-2A ). Por el contrario, la configuración para pulmón utiliza una ventana ancha (p. ej., 1 400 HU) y un nivel bajo (p. ej., –600 HU) para centrar la escala de grises de manera que incluya las densidades del aire ( figura 299.2-2B ). Para mejorar la imagen de una estructura ósea, se utiliza una ventana ancha (p. ej., 1 500 HU) y un nivel mayor (p. ej., +305 HU) para centrar la escala de grises hacia los tejidos más densos ( fig. 299.2-3 ).

GENERACIÓN DEL TOMÓGRAFO

Los términos tomógrafos de primera a cuarta generaciones se utilizan para referirse a los avances en la tecnología vinculados con la configuración del tubo de rayos X hacia los detectores. Los tomógrafos de primera generación, que ya no se utilizan, funcionaban con rayos X delgados que pasaban en forma lineal sobre el paciente formando un arco de 180°, seguidos de un solo detector en el lado opuesto. ³ La duración del estudio era prolongada. Los tomógrafos de segunda generación utilizaban varios detectores y rayos X con forma de abanico que seguían pasando en forma lineal a través del paciente antes de rotar. La duración del estudio se acortó pero aún era prolongada.

Los tomógrafos de tercera generación representaron un avance importante en la tecnología pero la duración del estudio se redujo mucho. Este diseño incorpora un rayo con forma de abanico y un conjunto de detectores y ambos se mueven en círculo dentro del aro. Al utilizar un detector que rota, es posible detectar al mismo tiempo las lecturas que forman una proyección. ²

En los tomógrafos de cuarta generación los detectores son fijos y forman un círculo completo dentro del aro. El tubo de rayos X produce un rayo con forma de abanico que rota alrededor del paciente. En los tomógrafos de tercera y cuarta generaciones se eliminó el movimiento de traslación utilizando un tubo y detectores que rotan (tercera generación) o bien un tubo que rota y detectores estacionarios (cuarta generación) ( fig. 299.2-4 ). En los tomógrafos de tercera y cuarta generaciones es posible acumular datos hasta cada segundo por corte. ⁴

La CT por rayos de electrones (EBCT, electron beam tomography) utiliza un haz de electrones que chocan con un ánodo grande estacionario con el paciente situado en el centro ( fig. 299.2-5 ). Las imágenes tienen una gran resolución y el intervalo necesario para adquirir datos es muy corto (p. ej., de 50 a 100 milisegundos). ⁵ La EBCT se utiliza principalmente para aplicaciones cardiovasculares, incluido el diagnóstico de calcificaciones y las estenosis coronarias, ⁶ problemas pericárdicos y disección aórtica, ⁷ así como imágenes pediátricas. Estos tomógrafos son más grandes que los demás y eran más caros, lo que limitaba su disponibilidad.

El mayor avance tecnológico provino del advenimiento del tomógrafo helicoidal. Willi Kalender, su creador, prefiere el término “CT espiral”. Es interesante señalar que existe discusión sobre la elección correcta de “CT espiral” o “CT helicoidal”. El espiral es una curva en una superficie plana (como la grieta en un disco), mientras que una hélice es una espiral tridimensional, como la rosca de un tornillo. Desde el punto de vista técnico, la hélice es un tipo de espiral y, por lo tanto, ambos términos son correctos. En lugar de un barrido con el método axial tradicional, donde los cortes son paralelos entre sí, el tomógrafo helicoidal obtiene información continuamente en forma de espiral. El aro de rayos X rota continuamente y la mesa se mueve sin parar. Este movimiento continuo se obtuvo gracias a un avance fundamental en la tecnología del conjunto de elementos físicos de la computadora al introducir interfases de anillo colector en la construcción del aro, lo que permite la rotación continua del detector original. ⁶ Con la CT convencional, el paciente debe detener la respiración en cada corte. Cuando el paciente respira a diferentes profundidades durante cada corte, es posible pasar por alto lesiones hasta de 1 cm por errores en el registro de los cortes ( fig. 299.2-6 ). En un tomógrafo helicoidal típico, es posible obtener 60 imágenes en un minuto o menos, con lo que es necesario detener la respiración mucho menos (a menudo sólo una vez) y por lo tanto disminuye la probabilidad de errores en el registro de los cortes ( cuadro 299.2-1 ).

Las tomografías helicoidales se realizan con una ligera inclinación, por lo que es necesario ajustar los elementos de programación de la computadora para el ángulo promediando los datos ( fig. 299.2-7 ). Este método estadístico de procesar los datos se denomina interpolación (lineal y no lineal). Otro avance fundamental para el éxito de la tomografía helicoidal es la evolución de los procesos matemáticos de los elementos de programación de la computadora que permiten calcular los datos que se pasan por alto en series de datos helicoidales. ⁷ Sin embargo, la resolución ha disminuido ligeramente por la interpolación.

Las tomografías helicoidales se adquieren con una ligera inclinación por el movimiento continuo del tubo de rayos X y la mesa. Al interpolar esta información, la computadora crea una imagen que no es inclinada. Este proceso aumenta el espesor efectivo del corte con lo que se pierde cierta resolución de la imagen. Entre más pronunciada sea la inclinación, se necesita más interpolación. El espesor del corte y el factor de paso elegidos repercuten en la inclinación.

El término factor de paso se refiere a la relación entre la velocidad de la mesa de exploración y el espesor del corte. Cuando el factor de paso se programa 1:1, la mesa de exploración se desplaza a una velocidad que permite al aro rotar una vez para cada espesor seleccionado de corte. Por ejemplo con un espesor de corte de 5 mm, la mesa de exploración se desplaza a una velocidad que permite al aro rotar una vez cada 5 mm que la mesa se desplaza. Si el factor de paso se ajusta a 2:1 y el espesor del corte se mantiene en 5 mm, el tubo rota una vez por cada 10 mm que se desplaza la mesa. Algunas veces el factor de paso se ajusta hacia 2:1 que, básicamente “estira el resorte” y se adquieren menos datos. ² Por lo general el factor de paso se programa a 1:1, pero se incrementa cuando es importante abarcar un área anatómica larga en un tiempo muy corto, como sucede con la angiografía por CT.

La CT helicoidal ha mejorado al máximo el aporte de medio de contraste IV. El rastreo tan rápido de esta técnica permite un control mucho más fino sobre la fase en la que se obtienen imágenes con medio de contraste y además permite la posibilidad de obtener información más precisa con un solo bolo de medio de contraste. Por ejemplo, es posible obtener imágenes en el abdomen durante las fases arterial hepática, de la vena porta y de equilibrio. También es posible obtener fácil y rápidamente imágenes tardías cuando es necesario observar ciertas características resaltadas de una lesión o cuando se debe observar la fase excretora renal. Este potencial se utiliza ampliamente en los traumatismos donde las laceraciones y hemorragias activas se observan mejor durante las primeras fases del medio de contraste, mientras que la perforación vesical se observa mejor durante la fase tardía.

Las limitaciones en cuanto al peso de los tomógrafos son distintas. Al principio, el peso promedio máximo limitante del paciente era de 140 a 160 kg, pero ahora es más frecuente que sea de 220 kg y existen mesas de exploración de gran capacidad que soportan un peso máximo de 280 kg.

Los tomógrafos helicoidales todavía pueden adquirir imágenes axiales. Por ejemplo, en algunos hospitales, los protocolos para la CT de la columna cervical utilizan un aparato helicoidal para obtener imágenes axiales por la mejor calidad en la resolución de la imagen de esta región anatómica.

Con el advenimiento de la CT helicoidal, surgió un tema importante en relación a lo que constituye un archivo adecuado del estudio. En vista del espacio tan grande necesario para almacenar toda la información, la mayor parte de los tomógrafos borra los datos poco después de obtener el estudio. Por lo tanto, es importante seleccionar rápidamente el intervalo de reconstrucción para no perder la oportunidad de solicitar otras imágenes reformateadas antes de que se borren los datos.

Uno de los principales avances en la tecnología de la CT helicoidal es la incorporación de multidetectores para sustituir los sistemas de un solo corte. Muchos de los tomógrafos de cortes múltiples (MDCT, multidetector CT) poseen hasta 64, 128 y 256 canales simultáneos para adquirir datos, lo que permite obtener imágenes en distancias largas utilizando una colimación muy fina, que es más rápida que la que se obtiene con la CT helicoidal tradicional. Cuando se combina con una velocidad más rápida de rotación del aro (0.5 segundos para una rotación de 360°), el MDCT permite rastrear todo el abdomen y la pelvis utilizando una colimación de 1 mm y deteniendo sólo una vez la respiración durante 30 a 35 segundos. ⁸

La adquisición más veloz de datos del MDCT ha permitido realizar estudios más especializados con medio de contraste, incluidas las fases arteriales temprana y tardía, la fase parenquimatosa y la fase tardía después de administrar un bolo IV de medio de contraste. Por ejemplo, la MDCT para obtener imágenes de la aorta torácica genera imágenes de mayor calidad puesto que el rastreo se adquiere con un menor espesor de corte y en un periodo más breve. Además, el rastreo breve reduce considerablemente la cantidad de medio de contraste necesario. Asimismo, la tecnología del MDCT y los elementos sofisticados de programación de la computadora para observar los datos y llevar a cabo el análisis, han permitido reconstruir en planos múltiples y tridimensionales, dibujar objetos tridimensionales de superficie y volumen y obtener imágenes tridimensionales de la perspectiva interna ( fig. 299.2-8 ). ⁵

Gracias al advenimiento de los tomógrafos con 64 o más filas de detectores, las oportunidades e inquietudes en relación con el uso de esta tecnología se han incrementado considerablemente. La posibilidad de una adquisición rápida combinada con detalles mucho mejores en todas las dimensiones han permitido la obtención de imágenes tanto cardiacas como vasculares que están cambiando el abordaje fundamental de ciertas técnicas diagnósticas. ⁹ La MDCT obliga a mejorar la calidad de la infraestructura, incluida la memoria de la estación de trabajo, el espacio del disco y el ancho de banda local ( fig. 299.2-9 ).

Los tomógrafos MDCT no modifican de manera fundamental la dosis de radiaciones frente a la CT helicoidal. Sin embargo, cuando se adquieren cortes más delgados es necesario incrementar la dosis de radiación para mantener una proporción favorable entre señal y ruido. ⁵ Esto significa básicamente que la exposición a las radiaciones es mayor con la MDCT y es incluso mayor para las imágenes vasculares cardiacas y otras imágenes vasculares donde se necesitan varios rastreos del mismo corte anatómico para generar imágenes de cuatro dimensiones y funcionales. ⁹ Es importante tomar en consideración las dosis de radiaciones cuando se contemplan los riesgos y beneficios de las distintas técnicas imagenológicas, lo que resulta particularmente preocupante con los tomógrafos multidetectores.

Con frecuencia se utilizan medios de contraste para mejorar la sensibilidad y especificidad de la CT. Estos medios de contraste se administran por vía oral, rectal, intravenosa, intraarterial, intraarticular o intratecal y su aplicación varía según el tipo de estudio deseado. En general, en urgencias la administración de medio de contraste se realiza por vía oral, rectal y/o intravenosa. La vía de administración y el tipo de fármaco dependen de la interrogante clínica, la tolerancia del paciente al medio de contraste, las contraindicaciones específicas y la capacidad del radiólogo local para interpretar los estudios sin medio de contraste.

MEDIOS DE CONTRASTE PARA APARATO DIGESTIVO

Para muchas CT de abdomen y pelvis se utiliza un medio de contraste por vía oral para mejorar la opacificación y distensión del intestino. Existen estudios cuestionando qué tanto aumenta la precisión con el medio de contraste oral, pero muchos radiólogos prefieren interpretar los estudios utilizando medio de contraste para resaltar el aspecto de la pared intestinal y observar hematomas, edema, tumores o laceraciones. Esto se logra con medios de contraste positivos, como yodo y bario. Sin embargo, algunas veces es mejor utilizar un medio de contraste negativo en la porción superior del aparato digestivo con una preparación a base de agua. Esto es efectivo, por ejemplo, cuando la indicación para realizar la CT abdominal es evaluar el páncreas en un paciente con ictericia. Por lo general es conveniente discutir la mejor técnica con el radiólogo en caso de que existan circunstancias raras en relación con el paciente o el propósito del estudio.

Los medios de contraste a base de yodo son hidrosolubles y menos tóxicos cuando se filtran de la luz intestinal, por lo que es mucho más frecuente administrar estas sustancias a los pacientes de urgencias para evitar complicaciones por la extravasación de bario. El medio de contraste tarda entre 60 y 90 minutos en atravesar el aparato digestivo y distribuirse adecuadamente en el intestino. No resulta sorprendente observar que los medios de contraste por vía oral han alargado la estancia de los pacientes en urgencias. En un estudio se observó que la estancia en urgencias se alargó 173 minutos ¹⁰ al utilizar medio de contraste oral para una CT abdominopélvica comparada con los pacientes que no recibían medio de contraste. En otros estudios se ha investigado el uso de medios de contraste orales neutros como manitol, 11 sustancias de tránsito rápido como polietilenglicol, ¹² y leche. ¹³ Estos estudios también han demostrado que su sensibilidad y especificidad con y sin medio de contraste es bastante similar. ^14,15 En un artículo se demuestra una sensibilidad similar (95% frente a 92%, no significativa) y una especificidad mucho mayor (97% frente a 94%, p <.001) y precisión (96% frente a 92%; p <.0001) en el diagnóstico de apendicitis sin medio de contraste oral/rectal en 3 474 pacientes en 23 estudios retrospectivos y prospectivos. ¹⁶ Puesto que esta es una revisión de la bibliografía, está sujeta a sesgos de publicación y quizá la eliminación del medio de contraste sea prematura antes de llevar a cabo un estudio clínico comparativo y aleatorizado grande.

Algunas veces el medio de contraste yodado para el aparato digestivo produce reacciones moderadas o graves. Se absorbe un pequeño porcentaje (de 1 a 2%) de este medio de contraste, pero las reacciones anafilácticas no dependen de la dosis y teóricamente pueden ocurrir incluso con cantidades mínimas que se absorben a partir del aparato digestivo. ¹⁷ Sin embargo, resulta tranquilizante observar que las reacciones anafilácticas por medio de contraste en el aparato digestivo son muy raras, ^18,19 y el médico debe comparar los riesgos y beneficios antes de utilizar este tipo de medio de contraste en un paciente con sospecha de alergias o alergias conocidas.

MEDIO DE CONSTRASTE INTRAVENOSO

Para delimitar mejor las estructuras vasculares se utiliza yodo (peso atómico de 127) como medio de contraste radiopaco intravenoso. Las diversas presentaciones actúan como acarreadores de yodo para incrementar su solubilidad y reducir los efectos adversos de la molécula. Las presentaciones se dividen en iónica o no iónica y monómeno o dímero ( fig. 299.2-10 ). Los compuestos iónicos son sales cuyo catión es el sodio o la meglumina (N-metilglucamina) y el anión es la molécula yodada. Las sustancias iónicas se disocian formando iones cuando se disuelven en agua, por lo que las sustancias iónicas tienen una osmolalidad mayor a la de la sangre. Los medios de contraste no iónicos tienen una osmolalidad de la mitad puesto que no se disocian en iones cuando se disuelven en agua. La clase de monómeros posee un anillo de triyodobenceno, mientras que los dímeros poseen dos anillos de triyodobenceno. Estas moléculas son muy hidrófilas, tienen una afinidad reducida por las proteínas y sus efectos secundarios son mínimos. Los medios de contraste con mayor osmolaridad provocan más reacciones secundarias y complicaciones que los de la osmolalidad reducida. ²⁰

Cuando se introdujeron en 1988, las sustancias no iónicas de osmolalidad reducida eran mucho más caras, aproximadamente de 1 dólar/ml en 1990, frente a 0.25 a 0.30 de dólar/ml en el año 2008. ²¹

El contenido total de yodo en el cuerpo es de 0.01 g y se ubica principalmente en la tiroides. Una angiografía cardiaca requiere de 70 g o más de yodo. Esta gran cantidad de yodo permanece almacenada en las moléculas del medio de contraste y por lo general no interfiere con los depósitos corporales de yodo.

Tipos de reacciones adversas a los medios de contraste intravenosos • Reacciones anafilácticas idiosincrásicas La complicación más grave y letal del medio de contraste IV es una reacción anafiláctica idiosincrásica. Esta reacción tiene lugar sin aviso, no se puede pronosticar en forma confiable ni se puede prevenir en la actualidad. Por lo general se produce durante la inyección de medio de contraste IV o inmediatamente después, no depende de la dosis y se han publicado casos de hipotensión pronunciada después de una dosis de prueba IV de 1 ml ²² y la muerte con una dosis completa después de aplicar una dosis de prueba y que ésta fuera negativa. ²³ Las reacciones adversas son más frecuentes en los pacientes que han padecido otras reacciones adversas previamente, asmáticos, diabéticos, pacientes que reciben bloqueadores β o metformina, pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, extremos de la edad y pacientes con alergias o atopias (cuadro 299.2-2).

Reacciones no idiosincrásicas A diferencia de las reacciones idiosincrásicas, las reacciones no idiosincrásicas son aquellas que están sujetas a la dosis y que son secundarias a la composición química, la concentración del medio de contraste, el volumen de la dosis, la velocidad con que se administra y las dosis repetidas. Las reacciones hiperosmolares son secundarias a la gran osmolalidad de ciertos medios de contraste como los monómeros iónicos. Si bien el cuerpo y sus células tienen una osmolalidad de 300 mOsm/kg, los monómeros iónicos son muy hipertónicos, con una osmolalidad de 1 600 mOsm/kg. Las reacciones hiperosmolares dañan tanto a los eritrocitos como a las células endoteliales. Este riesgo se reduce utilizando monómeros no iónicos o dímeros. Las reacciones no idiosincrásicas comprenden sensación de calor, sabor metálico, bradicardia, reacciones vasovagales y neuropatía. ²⁴

Gravedad de las reacciones alérgicas • Reacciones menores La probabilidad de que un monómero iónico produzca rubor, náusea, prurito, urticaria leve, dolor del brazo, vómito y cefalea es de 5 a 10%, mientras que la probabilidad de que un monómero no iónico produzca estas reacciones adversas es menor de 2 a 4%. ²⁵ Estas reacciones por lo general se autolimitan, son breves y de corta duración, y no requieren de intervenciones específicas más allá de tranquilizar al paciente. Algunas veces se utilizan antihistamínicos, benzodiazepinas o analgésicos por vía oral.

Reacciones intermedias La probabilidad de que un monómero iónico genere hipotensión o broncoespasmo, así como un grado mayor de una reacción leve es de 0.5 a 2%. La probabilidad de que un monómero no iónico lo haga, es de 25% menos que los monómeros iónicos. Estas reacciones, si bien son inquietantes, por lo general responden al tratamiento adecuado que comprende epinefrina con esteroides para el broncoespasmo pronunciado, albuterol para el broncoespasmo moderado, antihistamínicos para la urticaria y benzodiazepinas para la ansiedad.

Reacciones graves o peligrosas Las reacciones adversas más graves tienen lugar en 0.2% de las aplicaciones de monómeros iónicos y 0.04% de las de monómeros no iónicos. Estas reacciones comprenden broncoespasmo pronunciado, edema laríngeo, edema pulmonar, disritmias cardiacas y paro respiratorio o cardiaco. Entre 94 y 100% de las reacciones graves y mortales se producen en los primeros 20 minutos después de inyectar el medio de contraste. Para contrarrestarla, es necesario llevar a cabo una serie de acciones de urgencia. En primer lugar se despejan las vías respiratorias y se utiliza el desfibrilador, si es necesario. La respuesta más rápida de los síntomas anafilactoides graves se produce con epinefrina subcutánea o intramuscular (0.3 a 0.5 ml de una solución al 1:1 000 para adultos; 0.01 ml/kg para niños hasta un máximo de 0.5 ml). Los agonistas β₂ inhalados también son útiles para el broncoespasmo y, aunque los corticoesteroides tardan varias horas en alcanzar su eficacia máxima, se deben administrar de inmediato. Los antihistamínicos son útiles casi para todas las reacciones alérgicas o anafilactoides. La base del tratamiento para invertir la hipotensión es la administración de líquidos y vasopresores por vía intravenosa, mientras que los diuréticos son útiles para el edema pulmonar. Para las convulsiones se utilizan benzodiazepinas y barbitúricos. ¹⁷ El tratamiento ulterior de las reacciones peligrosas sigue los protocolos ACLS.

Muerte Muchos pacientes mueren, incluso con el tratamiento urgente y adecuado de las reacciones graves. El riesgo de cualquier otra reacción adversa es menor con el medio de contraste no iónico que con el iónico, pero el riesgo de una reacción letal es similar con ambos y se calcula que es de 1 por cada 170 000 inyecciones intravenosas. ²⁵

Factores de riesgo para pronosticar reacciones al medio de contraste IV No hay un método preciso para pronosticar una reacción al medio de contraste. El principal factor de riesgo para padecer reacción anafilactoide es una reacción previa a un medio de contraste y se calcula que la frecuencia de las reacciones recurrentes está entre 8 a 25%. ²⁴ Los pacientes con antecedente de alergias múltiples tienen mayor riesgo de padecer reacciones anafilactoides, pero la magnitud se desconoce. En un estudio importante de casi 33 000 pacientes canalizados para una urografía excretora a la Clínica Mayo, se observaron reacciones agudas en 1.72% de ellos y éstas iban de urticaria y broncoespasmo a hipotensión, choque y muerte (una muerte en todo el grupo). Al estudiar a un subgrupo grande de estos pacientes, los autores observaron que la frecuencia de reacciones en los pacientes con antecedente de alergia frente a los que no tenían este antecedente, era de 3 y 1.3%, respectivamente. Sin embargo, la magnitud de las reacciones era muy similar en ambos grupos y los autores concluyeron que ni el antecedente de una alergia específica ni el antecedente de una reacción leve o moderada previa constituyen contraindicaciones absolutas para recibir medio de contraste intravenoso. En otros estudios se ha confirmado un mayor número de reacciones en los pacientes con diversas alergias, incluidas asma, alergia a los mariscos, huevos, leche, chocolates, penicilina y fiebre del heno. Vale la pena mencionar que no existe bibliografía confirmando que la alergia a los mariscos constituya una contraindicación para utilizar medio de contraste intravenoso. ^26,27 Se sabe que puede haber reacciones graves y peligrosas sin ningún factor de riesgo específico y con cualquier tipo de medio de contraste, pero éstas son raras.

Por lo general se recomienda administrar antihistamínicos y corticoesteroides a los pacientes con antecedente de una reacción anafilactoide previa a un medio de contraste, alergias múltiples o asma frecuente o grave. El tratamiento preliminar reduce el riesgo de una reacción por un factor de 10 en algunos estudios, pero no existe ningún régimen que prevenga por completo las reacciones adversas. ²⁴ La mayor parte de los regímenes en la literatura recomiendan dos o tres dosis de esteroides empezando entre 12 y 18 horas antes de administrar el medio de contraste y administrando la última dosis entre una y dos horas antes de inyectar el medio de contraste con 50 mg de difenhidramina. 28 Una revisión sugiere que se debe administrar un corticoesteroide por lo menos seis horas antes del estudio. Incluso este régimen permitiría un plan de tratamiento preliminar óptimo bajo circunstancias singulares en urgencias. ²⁴

Extravasación del medio de contraste Las lesiones por la extravasación del medio de contraste IV varían desde dolor urente leve y edema hasta un daño pronunciado de los tejidos con ampollas, descamación de la piel y síndrome compartimental. En ocasiones es necesario solicitar una interconsulta con el cirujano plástico cuando el volumen del medio de contraste extravasado es mayor de 30 ml de medio iónico o 100 ml de medio no iónico. ²⁹

Otras complicaciones • Nefropatía por medio de contraste Las personas bien hidratadas con función renal normal, toleran bien el medio de contraste IV, pero los pacientes con insuficiencia renal, nefropatía diabética preexistente o que reciben fármacos nefrotóxicos (diuréticos, AINES, antibióticos nefrotóxicos, tratamientos citotóxicos) tienen mayor riesgo de padecer nefropatía por el medio de contraste (CIN, contrast-induced nephropathy ). Se han identificado varios factores de riesgo para esta nefropatía, incluidas nefropatía crónica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, edad avanzada, hipertensión, anemia, hipotensión y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor de 40%. ³⁰ Sin embargo, los que tienen mayor riesgo de padecer este tipo de nefropatía son los pacientes con diabetes y nefropatía crónica; su riesgo es cuatro veces mayor que el de los individuos sin estos problemas. El volumen de medio de contraste IV que se administra también constituye otro factor de riesgo para nefropatía por el medio de contraste. En los pacientes con disfunción renal, el hecho de incrementar el volumen del medio de contraste aumenta la probabilidad de padecer esta nefropatía. ²⁷

La causa de la nefropatía por el medio de contraste se desconoce, pero probablemente es secundaria a una reducción de la perfusión renal que tiene como resultado hipoxia regional y lesión tubular directa. ³⁰ Por lo general la creatinina sérica se eleva durante las primeras 24 horas, alcanzando su cifra máxima entre tres y siete días después y posteriormente se restablece la cifra basal en una o dos semanas. ²⁴ El riesgo de nefropatía por medio de contraste que provoca diálisis es directamente proporcional a la gravedad de la insuficiencia renal de fondo. En un estudio sobre los datos registrados se encontró que la incidencia de nefropatía por medio de contraste que requiere de diálisis es de aproximadamente 0.4%. ³¹ Al igual que con otras reacciones adversas, los monómeros iónicos tienen mayor probabilidad de provocar nefropatía por medio de contraste que los monómeros no iónicos.

Prevención de la nefropatía por medio de contraste No existen estudios clínicos comparativos aleatorizados hasta la fecha examinando los beneficios de la hidratación aislada pero el consenso es que ésta constituye el primer paso para prevenir la nefropatía por medio de contraste en los pacientes con riesgo. Todavía no se conoce la mejor vía de administración, el tipo, el volumen y la cronología de la hidratación, pero existe un estudio indicando que es mejor utilizar solución salina que solución salina al 0.45%. ³² En urgencias, a menos que esté contraindicado, se debe utilizar solución salina para hidratar a los pacientes según toleren desde el punto de vista clínico y dentro de los límites de tiempo. Además, existe un estudio indicando que la solución isotónica de bicarbonato de sodio es mejor que la solución salina normal. ³³ La solución estudiada se elaboró sustituyendo 150 ml de una bolsa de un litro de dextrosa al 5% por tres ámpulas de bicarbonato de sodio al 8.4%. Posteriormente los pacientes recibieron 3 ml/kg durante una hora antes de realizar el estudio con medio de contraste y 1 ml/kg durante seis horas después del estudio. La frecuencia de nefropatía por medio de contraste en el grupo que recibió bicarbonato fue de 1.7%, frente a 13.6% en el grupo que recibió solución salina normal.

Se han investigado muchas otras estrategias para prevenir la nefropatía por medio de contraste. Una sustancia prometedora pero que no se ha comprobado que sea eficaz es la N-acetilcisteína (NAC). La NAC es un compuesto de tiol con propiedades tanto antioxidantes como vasodilatadoras. Se cree que la nefropatía por medio de contraste es producida por daño de radicales libres y vasoconstricción renal, por lo que supuestamente la NAC sería útil para prevenir este tipo de nefropatía. Se han llevado a cabo varios estudios clínicos con NAC por vías oral e IV y los resultados han sido contradictorios. ³⁰ Casi en todos los estudios se utiliza un régimen de NAC empezando un día antes del estudio con medio de contraste o cuando menos seis horas antes, por lo que es imposible aprovechar la NAC en urgencias. Sin embargo, en un estudio se utilizó un protocolo rápido antes de un cateterismo cardiaco y es prometedor en relación con su aplicación en urgencias. Los pacientes recibieron 150 mg/kg de NAC intravenosa o solución salina isotónica 30 minutos antes del cateterismo cardiaco y se observó nefropatía en 2 de 41 pacientes del grupo que recibió NAC frente a 8 de los 39 que recibieron solución salina [p = .045, IC 95% (0.08 a 0.98%)]. ³⁴ La NAC es inocua y barata pero se necesitan más estudios para establecer su función en el régimen profiláctico de los pacientes de urgencias.

También se ha estudiado el ácido ascórbico como posible sustancia profiláctica. En varios estudios la información indica que el ácido ascórbico posee propiedades protectoras del riñón, pero en otros se ha demostrado que la vitamina C carece de más beneficios que la solución salina IV y NAC. La vitamina C es barata y probablemente inocua, pero se necesitan más estudios para demostrar sus beneficios confiables para reducir la nefropatía por medio de contraste.

Acumulación de metformina La metformina es una biguanida oral que se ha utilizado en la diabetes mellitus tipo 2 para reducir la producción de glucosa, disminuir la absorción intestinal de glucosa y aumentar la sensibilidad insulínica. Se excreta por vía renal, por lo que los pacientes con insuficiencia renal excretan una menor cantidad del fármaco después de recibir medio de contraste. Esta acumulación de metformina tiene como resultado acidosis láctica potencialmente letal. Según las normas de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) los pacientes que reciben medio de contraste IV deben suspender la metformina antes de recibir el medio de contraste y durante 48 horas después, reiniciándolo después de valorar la función renal. El American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media ¹⁷ examinó las normas de la U.S. Food and Drug Administration y el peso de la evidencia para sugerir las categorías siguientes como guía práctica:

• Categoría I: Los pacientes con una función renal normal y sin otras enfermedades no necesitan suspender la metformina ni repetir la creatinina después del estudio.

• Categoría II: Los pacientes con función renal normal y otras enfermedades ( cuadro 299.2-3 ) deben suspender la metformina en el momento en que se administra el medio de contraste IV y durante 48 horas después. Se debe revalorar la función renal por medio de la creatinina sérica, tener al paciente bajo observación o concluir la hidratación. Si el paciente permanece estable desde el punto de vista clínico y no recibe otras agresiones de la función renal (tratamiento con aminoglucósidos, cirugía mayor, insuficiencia cardiaca, septicemia, dosis grandes y repetidas de medio de contraste IV), la metformina se vuelve a administrar sin repetir la creatinina sérica.

• Categoría III: Los pacientes con disfunción renal conocida deben suspender la metformina en el momento en el que se inyecta el medio de contraste y posteriormente se vigila la función renal hasta garantizar que es seguro volver a instituir la metformina.

Necesidad de utilizar medio de contraste IV El medio de contraste radiográfico IV, al igual que el medio de contraste oral, se ha convertido en parte de la CT sistemática ( fig. 299.2-11 ). El medio de contraste se empezó a utilizar cuando la resolución del aparato era menor que la actual. ³⁵ En un estudio se analizaron 164 pacientes consecutivos con dolor abdominal no traumático, obteniendo CT de abdomen sin medio de contraste. Se estableció el diagnóstico definitivo en 71 de 164 pacientes. Los 93 pacientes restantes se estudiaron de nuevo con medio de contraste. Los radiólogos experimentados interpretaron los estudios con y sin medio de contraste a ciegas. En un caso los radiólogos pudieron establecer otro diagnóstico pero este estudio fue limitado, puesto que el criterio de referencia es el diagnóstico de las enfermedades con la CT. Claramente en los pacientes con contraindicaciones para recibir medio de contraste la CT sin medio de contraste sigue siendo muy útil.

La CT se ha convertido en una herramienta diagnóstica fundamental en el arsenal imagenológico médico y es complemento de las radiografías simples, la ecografía y la resonancia magnética. Los detalles más específicos sobre ciertas aplicaciones diagnósticas de la CT se describen en los capítulos de este libro dedicados a aparatos, sistemas o enfermedades específicos.

NEUROLOGÍA

La CT casi siempre constituye el primer estudio imagenológico que se obtiene para detectar de inmediato una hemorragia intracraneal o una fractura de cráneo y cara, distinguir entre una apoplejía hemorrágica y una isquémica y evaluar tumores, infecciones o hidrocefalia. En circunstancias que no sean las de urgencias, la CT se utiliza para planear la radioterapia, guiar la aguja para una biopsia, evaluar los senos paranasales, buscar aneurismas o malformaciones arteriovenosas y evaluar enfermedades óseas, principalmente del hueso temporal en caso de sordera. La angiografía por CT permite rastrear toda la cabeza y cuello después de administrar un medio de contraste IV para realizar la reconstrucción tridimensional de la anatomía vascular. La perfusión dinámica por CT permite evaluar el flujo sanguíneo regional por medio de imágenes de áreas limitadas mientras se administra medio de contraste IV. La CT sin medio de contraste para descartar una hemorragia aguda seguida de una angiografía por CT permite confinar una estenosis u obstrucción y posteriormente la perfusión dinámica por CT confirma isquemia y constituye el primer estudio en caso de sospecha de isquemia cerebral antes de administrar trombolíticos para apoplejía. ³⁶ La hemorragia aguda en la CT adquiere una densidad mucho mayor que el tejido cerebral normal o el líquido cefalorraquídeo, pero en la resonancia magnética su aspecto es variable o inespecífico ( fig. 299.2-12 ).

Una de las principales limitaciones de la CT de cráneo es obtener una imagen de la fosa posterior. A causa de la gran diferencia en la atenuación del rayo entre el hueso denso del cráneo y el tejido cerebral menos denso, el “endurecimiento del rayo” crea estrías que se proyectan a través del tallo cerebral enmascarando el tejido de fondo.

NEUMOLOGÍA

La CT es especialmente útil para evaluar el parénquima pulmonar puesto que ofrece mayor resolución que los rayos X bidimensionales y posee menos artificios de movimiento que la resonancia magnética. Las enfermedades intersticiales crónicas como enfisema y fibrosis suelen estudiarse con una CT tradicional y una CT de alta resolución que muestra cortes delgados del pulmón. La CT también es útil para valorar ciertas enfermedades agudas como neumonía o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Cuando existe la posibilidad de cáncer se agrega medio de contraste IV, así como cuando se desea examinar algún hallazgo accidental en la radiografía de tórax en los grandes vasos o el mediastino. Las embolias pulmonares se estudian por medio de una CT con medio de contraste IV programado para resaltar los vasos pulmonares. El uso de angiografía pulmonar por CT (CTPA, CT pulmonary angiopraphy) ha aumentado desde la introducción de la CT de cortes múltiples, probablemente porque facilita la adquisición de imágenes. Asimismo, la disección aórtica por lo general se examina por medio de una CT con medio de contraste IV programado adecuadamente.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Véase el capítulo e299.1, Estudios de imágenes miocárdicas sin penetración corporal, para obtener los detalles de las aplicaciones cardiacas de la tecnología por CT.

ABDOMEN Y PELVIS

La CT es de gran utilidad para evaluar varias enfermedades abdominales como apendicitis, pancreatitis, aneurisma aórtico abdominal, obstrucción intestinal, cálculos renales y traumatismos de órganos sólidos ( fig. 299.2-13 ). Es importante señalar que, mientras el medio de contraste por vías oral e IV es útil en la mayor parte de los rastreos abdominopélvicos, la excepción es la circunstancia en la que se buscan cálculos renales. Los riñones concentran activamente medio de contraste IV, por lo que los cálculos son enmascarados por el medio de contraste. La ecografía es una herramienta diagnóstica mejor para evaluar la vesícula biliar y constituye el estudio de elección en el caso de torsión ovárica o testicular y para valorar un embarazo ectópico frente a uno intrauterino.

EXTREMIDADES

La CT se utiliza a menudo para evaluar fracturas complejas o diagnosticar fracturas que no se observan en las radiografías simples, pero donde el índice de sospecha es elevado (como sucede con las fracturas de la meseta tibial o cadera).

CT DE CUERPO COMPLETO

El estudio de cuerpo completo en pacientes asintomáticos es cada vez más frecuente pese a su naturaleza controversial. Hasta ahora, no existe evidencia demostrando que este procedimiento valga la pena y además los riesgos de las radiaciones no son triviales. Se calcula que en un hombre de 45 años de edad sometido cada año a una tomografía computarizada hasta los 75 años de edad, aumenta el riesgo de cáncer a 1.9% (uno de cada 50). ³⁷

Al aumentar el potencial diagnóstico y la disponibilidad de la CT, este estudio se ha convertido en una herramienta indispensable para el médico de urgencias. Reunienda a todas las especialidades, en Estados Unidos se realizaron aproximadamente 63 millones de estudios en el año 2005, lo que representa un incremento de 80% desde el año 2000. ⁹ Sin embargo, esta aplicación extendida de la CT ha despertado algunas inquietudes sobre el contacto con radiaciones y la necesidad urgente de realizar más investigaciones sobre este tema. Además, el uso extendido de la MDCT ha despertado preocupación puesto que la dosis de radiaciones con este estudio es 27% mayor que la del tomógrafo con un solo detector y esta dosis aumenta conforme disminuye el espesor de los cortes. ³⁸

Los conocimientos de los riesgos de las radiaciones se basan en gran variedad de información, pero principalmente de los datos obtenidos entre los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki en 1945. La información epidemiológica más reciente sobre los cánceres de Hiroshima y Nagasaki, además de la información nueva obtenida a partir de estudios de personas expuestas por razones médicas y personas que trabajan con energía nuclear, ha sido analizada y utilizada para crear los cálculos más actualizados del riesgo de cáncer por exposición a radiaciones ionizantes de bajo nivel. Esta publicación, BEIR VII (Biologic Effects of Ionizing Radiation) define como una dosis reducida a aquella en el rango hasta de 100 mSv (0.1 Sv). ³⁹ Las personas en Estados Unidos se exponen a un nivel de radiaciones promedio anual de aproximadamente 3 mSv. Una radiografía de tórax genera exposición aproximada de 0.1 mSv, mientras que la CT de cuerpo completo es de aproximadamente 10 mSv ( cuadro 299.2-4 ). ³⁹

La publicación BEIR VII concluye que la relación entre la exposición a radiaciones ionizantes y la aparición de un cáncer sólido es una relación lineal de dosis-respuesta y es poco probable que exista un umbral debajo del cual no genere cáncer. Sin embargo, a dosis reducidas, el número de cánceres inducidos por las radiaciones es pequeño. El modelo pronostica que aproximadamente una de cada 100 personas padecerá cáncer (sólido o leucemia) con una dosis de 100 mSv, mientras que 42 de 100 personas padecerán cáncer por otras causas. Las dosis reducidas generan un riesgo también reducido. Por ejemplo, los cálculos pronostican que una de cada 1000 personas padecerá cáncer con una exposición a 10 mSv. ³⁹

El riesgo de las radiaciones por una CT depende de la edad, sexo, fenotipo y estado de salud. Además, la exposición a radiaciones también depende de numerosos factores que se pueden regular, incluido el protocolo del estudio y una serie de avances tecnológicos en los aparatos diseñados por los fabricantes. Hace poco se llevó a cabo una investigación utilizando modelos de simulación para establecer el riesgo de incidencia de cáncer asociado con la angiografía coronaria por CT de 64 cortes y para evaluar la influencia de la edad, el sexo y protocolo del estudio sobre el riesgo de cáncer. ⁴⁰ Los autores no sólo encontraron que el riesgo de cáncer por un solo estudio es “insignificante”, sino que el riesgo es mayor entre mujeres, jóvenes y con los protocolos combinados cardiacos y aórticos. El riesgo de padecer cáncer varió de 1 en 143 para una mujer de 20 años de edad hasta 1 en 3 261 para un hombre de 80 años. Este riesgo disminuyó utilizando una modulación de la corriente regulada por el ECG y aumentó utilizando un rastreo combinado de corazón y aorta frente al rastreo aislado de corazón.

Los niños son los que tienen mayor riesgo al exponerse a las radiaciones. En una publicación se calcula que la mortalidad de por vida por cáncer en un niño de un año de edad es de 0.18% para la CT abdominal y de 0.07% para la CT de cráneo. ⁴¹ Estos cálculos en un niño de un año de edad son de un orden de magnitud mayores que el cálculo de la mortalidad para los adultos con el mismo estudio. Según los cálculos de Brenner, para las 600 000 tomografías de abdomen y cráneo anuales realizadas en niños, 500 pacientes pueden morir por cáncer secundario a las radiaciones de la tomografía. ⁴¹ Si bien este riesgo adicional es reducido (0.35%) frente al índice basal de mortalidad por cáncer (23%), no es de cero. El beneficio de la aplicación sensata de la tomografía en los niños supera los riesgos.

Es importante informar a los padres sobre los beneficios del estudio además de los riesgos de las radiaciones. ⁴²

En vista del consenso de que no existe una dosis inocua de radiaciones, surgió el principio de mantener las dosis lo más bajas posible (as low as reasonably achievable, ALARA). Las inquietudes sobre la exposición a las radiaciones exigen una responsabilidad conjunta: el médico de urgencias sopesa la proporción entre riesgo y beneficio en cada paciente y para cada estudio que solicita; el radiólogo ofrece protocolos con dosis efectivas; y los fabricantes de tomógrafos siguen creando elementos físicos e informáticos de las computadoras que limiten la exposición a las radiaciones lo más posible.

Es importante hacer lo posible para reducir o eliminar las radiaciones en la embarazada. Siempre que sea posible se prefiere utilizar una ecografía o resonancia magnética pero en ocasiones es necesario recurrir a la tomografía para diagnosticar una enfermedad urgente en la embarazada. También siempre que sea posible es necesario cubrir el abdomen y la pelvis para reducir las radiaciones que recibe el feto.

Un dilema frecuente en urgencias es la atención de la embarazada con una posible embolia pulmonar. En una revisión reciente sobre este tema, se habla de una estrategia práctica que empieza con una ecografía con compresión para buscar trombosis venosa profunda y, si resulta negativa, se realiza una CTPA o gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión (V̇/Q̇).⁴³ Los autores señalan que el gammagrama de V̇/Q̇ suministra una dosis mayor al feto que la CTPA, mientras que la CTPA suministra una dosis mayor a la madre ( cuadros 229.2-5 y 299.2-6 ). Los autores señalan específicamente que el gammagrama V̇/Q̇ conlleva un mayor riesgo de cáncer infantil en los hijos que la CTPA (1 caso en 280 000 frente a <1 en 1 000 000), pero conlleva un menor riesgo de cáncer mamario en la madre, con un riesgo de por vida hasta 13% mayor con CTPA que con V̇/Q̇. En algunos hospitales ya se están utilizando protecciones en las mamas ⁴⁴ y se ha demostrado que reducen hasta en 57% la exposición de las mamas a las radiaciones. ⁴⁵