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Con frecuencia se utilizan medios de contraste para mejorar la sensibilidad y especificidad de la CT. Estos medios de contraste se administran por vía oral, rectal, intravenosa, intraarterial, intraarticular o intratecal y su aplicación varía según el tipo de estudio deseado. En general, en urgencias la administración de medio de contraste se realiza por vía oral, rectal y/o intravenosa. La vía de administración y el tipo de fármaco dependen de la interrogante clínica, la tolerancia del paciente al medio de contraste, las contraindicaciones específicas y la capacidad del radiólogo local para interpretar los estudios sin medio de contraste.
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MEDIOS DE CONTRASTE PARA APARATO DIGESTIVO
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Para muchas CT de abdomen y pelvis se utiliza un medio de contraste por vía oral para mejorar la opacificación y distensión del intestino. Existen estudios cuestionando qué tanto aumenta la precisión con el medio de contraste oral, pero muchos radiólogos prefieren interpretar los estudios utilizando medio de contraste para resaltar el aspecto de la pared intestinal y observar hematomas, edema, tumores o laceraciones. Esto se logra con medios de contraste positivos, como yodo y bario. Sin embargo, algunas veces es mejor utilizar un medio de contraste negativo en la porción superior del aparato digestivo con una preparación a base de agua. Esto es efectivo, por ejemplo, cuando la indicación para realizar la CT abdominal es evaluar el páncreas en un paciente con ictericia. Por lo general es conveniente discutir la mejor técnica con el radiólogo en caso de que existan circunstancias raras en relación con el paciente o el propósito del estudio.
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Los medios de contraste a base de yodo son hidrosolubles y menos tóxicos cuando se filtran de la luz intestinal, por lo que es mucho más frecuente administrar estas sustancias a los pacientes de urgencias para evitar complicaciones por la extravasación de bario. El medio de contraste tarda entre 60 y 90 minutos en atravesar el aparato digestivo y distribuirse adecuadamente en el intestino. No resulta sorprendente observar que los medios de contraste por vía oral han alargado la estancia de los pacientes en urgencias. En un estudio se observó que la estancia en urgencias se alargó 173 minutos 10 al utilizar medio de contraste oral para una CT abdominopélvica comparada con los pacientes que no recibían medio de contraste. En otros estudios se ha investigado el uso de medios de contraste orales neutros como manitol, 11 sustancias de tránsito rápido como polietilenglicol, 12 y leche. 13 Estos estudios también han demostrado que su sensibilidad y especificidad con y sin medio de contraste es bastante similar. 14,15 En un artículo se demuestra una sensibilidad similar (95% frente a 92%, no significativa) y una especificidad mucho mayor (97% frente a 94%, p <.001) y precisión (96% frente a 92%; p <.0001) en el diagnóstico de apendicitis sin medio de contraste oral/rectal en 3 474 pacientes en 23 estudios retrospectivos y prospectivos. 16 Puesto que esta es una revisión de la bibliografía, está sujeta a sesgos de publicación y quizá la eliminación del medio de contraste sea prematura antes de llevar a cabo un estudio clínico comparativo y aleatorizado grande.
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Algunas veces el medio de contraste yodado para el aparato digestivo produce reacciones moderadas o graves. Se absorbe un pequeño porcentaje (de 1 a 2%) de este medio de contraste, pero las reacciones anafilácticas no dependen de la dosis y teóricamente pueden ocurrir incluso con cantidades mínimas que se absorben a partir del aparato digestivo. 17 Sin embargo, resulta tranquilizante observar que las reacciones anafilácticas por medio de contraste en el aparato digestivo son muy raras, 18,19 y el médico debe comparar los riesgos y beneficios antes de utilizar este tipo de medio de contraste en un paciente con sospecha de alergias o alergias conocidas.
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MEDIO DE CONSTRASTE INTRAVENOSO
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Para delimitar mejor las estructuras vasculares se utiliza yodo (peso atómico de 127) como medio de contraste radiopaco intravenoso. Las diversas presentaciones actúan como acarreadores de yodo para incrementar su solubilidad y reducir los efectos adversos de la molécula. Las presentaciones se dividen en iónica o no iónica y monómeno o dímero ( fig. 299.2-10 ). Los compuestos iónicos son sales cuyo catión es el sodio o la meglumina (N-metilglucamina) y el anión es la molécula yodada. Las sustancias iónicas se disocian formando iones cuando se disuelven en agua, por lo que las sustancias iónicas tienen una osmolalidad mayor a la de la sangre. Los medios de contraste no iónicos tienen una osmolalidad de la mitad puesto que no se disocian en iones cuando se disuelven en agua. La clase de monómeros posee un anillo de triyodobenceno, mientras que los dímeros poseen dos anillos de triyodobenceno. Estas moléculas son muy hidrófilas, tienen una afinidad reducida por las proteínas y sus efectos secundarios son mínimos. Los medios de contraste con mayor osmolaridad provocan más reacciones secundarias y complicaciones que los de la osmolalidad reducida. 20
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Cuando se introdujeron en 1988, las sustancias no iónicas de osmolalidad reducida eran mucho más caras, aproximadamente de 1 dólar/ml en 1990, frente a 0.25 a 0.30 de dólar/ml en el año 2008. 21
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El contenido total de yodo en el cuerpo es de 0.01 g y se ubica principalmente en la tiroides. Una angiografía cardiaca requiere de 70 g o más de yodo. Esta gran cantidad de yodo permanece almacenada en las moléculas del medio de contraste y por lo general no interfiere con los depósitos corporales de yodo.
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Tipos de reacciones adversas a los medios de contraste intravenosos • Reacciones anafilácticas idiosincrásicas La complicación más grave y letal del medio de contraste IV es una reacción anafiláctica idiosincrásica. Esta reacción tiene lugar sin aviso, no se puede pronosticar en forma confiable ni se puede prevenir en la actualidad. Por lo general se produce durante la inyección de medio de contraste IV o inmediatamente después, no depende de la dosis y se han publicado casos de hipotensión pronunciada después de una dosis de prueba IV de 1 ml 22 y la muerte con una dosis completa después de aplicar una dosis de prueba y que ésta fuera negativa. 23 Las reacciones adversas son más frecuentes en los pacientes que han padecido otras reacciones adversas previamente, asmáticos, diabéticos, pacientes que reciben bloqueadores β o metformina, pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, extremos de la edad y pacientes con alergias o atopias (cuadro 299.2-2).
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Reacciones no idiosincrásicas A diferencia de las reacciones idiosincrásicas, las reacciones no idiosincrásicas son aquellas que están sujetas a la dosis y que son secundarias a la composición química, la concentración del medio de contraste, el volumen de la dosis, la velocidad con que se administra y las dosis repetidas. Las reacciones hiperosmolares son secundarias a la gran osmolalidad de ciertos medios de contraste como los monómeros iónicos. Si bien el cuerpo y sus células tienen una osmolalidad de 300 mOsm/kg, los monómeros iónicos son muy hipertónicos, con una osmolalidad de 1 600 mOsm/kg. Las reacciones hiperosmolares dañan tanto a los eritrocitos como a las células endoteliales. Este riesgo se reduce utilizando monómeros no iónicos o dímeros. Las reacciones no idiosincrásicas comprenden sensación de calor, sabor metálico, bradicardia, reacciones vasovagales y neuropatía. 24
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Gravedad de las reacciones alérgicas • Reacciones menores La probabilidad de que un monómero iónico produzca rubor, náusea, prurito, urticaria leve, dolor del brazo, vómito y cefalea es de 5 a 10%, mientras que la probabilidad de que un monómero no iónico produzca estas reacciones adversas es menor de 2 a 4%. 25 Estas reacciones por lo general se autolimitan, son breves y de corta duración, y no requieren de intervenciones específicas más allá de tranquilizar al paciente. Algunas veces se utilizan antihistamínicos, benzodiazepinas o analgésicos por vía oral.
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Reacciones intermedias La probabilidad de que un monómero iónico genere hipotensión o broncoespasmo, así como un grado mayor de una reacción leve es de 0.5 a 2%. La probabilidad de que un monómero no iónico lo haga, es de 25% menos que los monómeros iónicos. Estas reacciones, si bien son inquietantes, por lo general responden al tratamiento adecuado que comprende epinefrina con esteroides para el broncoespasmo pronunciado, albuterol para el broncoespasmo moderado, antihistamínicos para la urticaria y benzodiazepinas para la ansiedad.
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Reacciones graves o peligrosas Las reacciones adversas más graves tienen lugar en 0.2% de las aplicaciones de monómeros iónicos y 0.04% de las de monómeros no iónicos. Estas reacciones comprenden broncoespasmo pronunciado, edema laríngeo, edema pulmonar, disritmias cardiacas y paro respiratorio o cardiaco. Entre 94 y 100% de las reacciones graves y mortales se producen en los primeros 20 minutos después de inyectar el medio de contraste. Para contrarrestarla, es necesario llevar a cabo una serie de acciones de urgencia. En primer lugar se despejan las vías respiratorias y se utiliza el desfibrilador, si es necesario. La respuesta más rápida de los síntomas anafilactoides graves se produce con epinefrina subcutánea o intramuscular (0.3 a 0.5 ml de una solución al 1:1 000 para adultos; 0.01 ml/kg para niños hasta un máximo de 0.5 ml). Los agonistas β2 inhalados también son útiles para el broncoespasmo y, aunque los corticoesteroides tardan varias horas en alcanzar su eficacia máxima, se deben administrar de inmediato. Los antihistamínicos son útiles casi para todas las reacciones alérgicas o anafilactoides. La base del tratamiento para invertir la hipotensión es la administración de líquidos y vasopresores por vía intravenosa, mientras que los diuréticos son útiles para el edema pulmonar. Para las convulsiones se utilizan benzodiazepinas y barbitúricos. 17 El tratamiento ulterior de las reacciones peligrosas sigue los protocolos ACLS.
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Muerte Muchos pacientes mueren, incluso con el tratamiento urgente y adecuado de las reacciones graves. El riesgo de cualquier otra reacción adversa es menor con el medio de contraste no iónico que con el iónico, pero el riesgo de una reacción letal es similar con ambos y se calcula que es de 1 por cada 170 000 inyecciones intravenosas. 25
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Factores de riesgo para pronosticar reacciones al medio de contraste IV No hay un método preciso para pronosticar una reacción al medio de contraste. El principal factor de riesgo para padecer reacción anafilactoide es una reacción previa a un medio de contraste y se calcula que la frecuencia de las reacciones recurrentes está entre 8 a 25%. 24 Los pacientes con antecedente de alergias múltiples tienen mayor riesgo de padecer reacciones anafilactoides, pero la magnitud se desconoce. En un estudio importante de casi 33 000 pacientes canalizados para una urografía excretora a la Clínica Mayo, se observaron reacciones agudas en 1.72% de ellos y éstas iban de urticaria y broncoespasmo a hipotensión, choque y muerte (una muerte en todo el grupo). Al estudiar a un subgrupo grande de estos pacientes, los autores observaron que la frecuencia de reacciones en los pacientes con antecedente de alergia frente a los que no tenían este antecedente, era de 3 y 1.3%, respectivamente. Sin embargo, la magnitud de las reacciones era muy similar en ambos grupos y los autores concluyeron que ni el antecedente de una alergia específica ni el antecedente de una reacción leve o moderada previa constituyen contraindicaciones absolutas para recibir medio de contraste intravenoso. En otros estudios se ha confirmado un mayor número de reacciones en los pacientes con diversas alergias, incluidas asma, alergia a los mariscos, huevos, leche, chocolates, penicilina y fiebre del heno. Vale la pena mencionar que no existe bibliografía confirmando que la alergia a los mariscos constituya una contraindicación para utilizar medio de contraste intravenoso. 26,27 Se sabe que puede haber reacciones graves y peligrosas sin ningún factor de riesgo específico y con cualquier tipo de medio de contraste, pero éstas son raras.
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Por lo general se recomienda administrar antihistamínicos y corticoesteroides a los pacientes con antecedente de una reacción anafilactoide previa a un medio de contraste, alergias múltiples o asma frecuente o grave. El tratamiento preliminar reduce el riesgo de una reacción por un factor de 10 en algunos estudios, pero no existe ningún régimen que prevenga por completo las reacciones adversas. 24 La mayor parte de los regímenes en la literatura recomiendan dos o tres dosis de esteroides empezando entre 12 y 18 horas antes de administrar el medio de contraste y administrando la última dosis entre una y dos horas antes de inyectar el medio de contraste con 50 mg de difenhidramina. 28 Una revisión sugiere que se debe administrar un corticoesteroide por lo menos seis horas antes del estudio. Incluso este régimen permitiría un plan de tratamiento preliminar óptimo bajo circunstancias singulares en urgencias. 24
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Extravasación del medio de contraste Las lesiones por la extravasación del medio de contraste IV varían desde dolor urente leve y edema hasta un daño pronunciado de los tejidos con ampollas, descamación de la piel y síndrome compartimental. En ocasiones es necesario solicitar una interconsulta con el cirujano plástico cuando el volumen del medio de contraste extravasado es mayor de 30 ml de medio iónico o 100 ml de medio no iónico. 29
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Otras complicaciones • Nefropatía por medio de contraste Las personas bien hidratadas con función renal normal, toleran bien el medio de contraste IV, pero los pacientes con insuficiencia renal, nefropatía diabética preexistente o que reciben fármacos nefrotóxicos (diuréticos, AINES, antibióticos nefrotóxicos, tratamientos citotóxicos) tienen mayor riesgo de padecer nefropatía por el medio de contraste (CIN, contrast-induced nephropathy ). Se han identificado varios factores de riesgo para esta nefropatía, incluidas nefropatía crónica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, edad avanzada, hipertensión, anemia, hipotensión y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor de 40%. 30 Sin embargo, los que tienen mayor riesgo de padecer este tipo de nefropatía son los pacientes con diabetes y nefropatía crónica; su riesgo es cuatro veces mayor que el de los individuos sin estos problemas. El volumen de medio de contraste IV que se administra también constituye otro factor de riesgo para nefropatía por el medio de contraste. En los pacientes con disfunción renal, el hecho de incrementar el volumen del medio de contraste aumenta la probabilidad de padecer esta nefropatía. 27
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La causa de la nefropatía por el medio de contraste se desconoce, pero probablemente es secundaria a una reducción de la perfusión renal que tiene como resultado hipoxia regional y lesión tubular directa. 30 Por lo general la creatinina sérica se eleva durante las primeras 24 horas, alcanzando su cifra máxima entre tres y siete días después y posteriormente se restablece la cifra basal en una o dos semanas. 24 El riesgo de nefropatía por medio de contraste que provoca diálisis es directamente proporcional a la gravedad de la insuficiencia renal de fondo. En un estudio sobre los datos registrados se encontró que la incidencia de nefropatía por medio de contraste que requiere de diálisis es de aproximadamente 0.4%. 31 Al igual que con otras reacciones adversas, los monómeros iónicos tienen mayor probabilidad de provocar nefropatía por medio de contraste que los monómeros no iónicos.
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Prevención de la nefropatía por medio de contraste No existen estudios clínicos comparativos aleatorizados hasta la fecha examinando los beneficios de la hidratación aislada pero el consenso es que ésta constituye el primer paso para prevenir la nefropatía por medio de contraste en los pacientes con riesgo. Todavía no se conoce la mejor vía de administración, el tipo, el volumen y la cronología de la hidratación, pero existe un estudio indicando que es mejor utilizar solución salina que solución salina al 0.45%. 32 En urgencias, a menos que esté contraindicado, se debe utilizar solución salina para hidratar a los pacientes según toleren desde el punto de vista clínico y dentro de los límites de tiempo. Además, existe un estudio indicando que la solución isotónica de bicarbonato de sodio es mejor que la solución salina normal. 33 La solución estudiada se elaboró sustituyendo 150 ml de una bolsa de un litro de dextrosa al 5% por tres ámpulas de bicarbonato de sodio al 8.4%. Posteriormente los pacientes recibieron 3 ml/kg durante una hora antes de realizar el estudio con medio de contraste y 1 ml/kg durante seis horas después del estudio. La frecuencia de nefropatía por medio de contraste en el grupo que recibió bicarbonato fue de 1.7%, frente a 13.6% en el grupo que recibió solución salina normal.
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Se han investigado muchas otras estrategias para prevenir la nefropatía por medio de contraste. Una sustancia prometedora pero que no se ha comprobado que sea eficaz es la N-acetilcisteína (NAC). La NAC es un compuesto de tiol con propiedades tanto antioxidantes como vasodilatadoras. Se cree que la nefropatía por medio de contraste es producida por daño de radicales libres y vasoconstricción renal, por lo que supuestamente la NAC sería útil para prevenir este tipo de nefropatía. Se han llevado a cabo varios estudios clínicos con NAC por vías oral e IV y los resultados han sido contradictorios. 30 Casi en todos los estudios se utiliza un régimen de NAC empezando un día antes del estudio con medio de contraste o cuando menos seis horas antes, por lo que es imposible aprovechar la NAC en urgencias. Sin embargo, en un estudio se utilizó un protocolo rápido antes de un cateterismo cardiaco y es prometedor en relación con su aplicación en urgencias. Los pacientes recibieron 150 mg/kg de NAC intravenosa o solución salina isotónica 30 minutos antes del cateterismo cardiaco y se observó nefropatía en 2 de 41 pacientes del grupo que recibió NAC frente a 8 de los 39 que recibieron solución salina [p = .045, IC 95% (0.08 a 0.98%)]. 34 La NAC es inocua y barata pero se necesitan más estudios para establecer su función en el régimen profiláctico de los pacientes de urgencias.
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También se ha estudiado el ácido ascórbico como posible sustancia profiláctica. En varios estudios la información indica que el ácido ascórbico posee propiedades protectoras del riñón, pero en otros se ha demostrado que la vitamina C carece de más beneficios que la solución salina IV y NAC. La vitamina C es barata y probablemente inocua, pero se necesitan más estudios para demostrar sus beneficios confiables para reducir la nefropatía por medio de contraste.
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Acumulación de metformina La metformina es una biguanida oral que se ha utilizado en la diabetes mellitus tipo 2 para reducir la producción de glucosa, disminuir la absorción intestinal de glucosa y aumentar la sensibilidad insulínica. Se excreta por vía renal, por lo que los pacientes con insuficiencia renal excretan una menor cantidad del fármaco después de recibir medio de contraste. Esta acumulación de metformina tiene como resultado acidosis láctica potencialmente letal. Según las normas de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) los pacientes que reciben medio de contraste IV deben suspender la metformina antes de recibir el medio de contraste y durante 48 horas después, reiniciándolo después de valorar la función renal. El American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media 17 examinó las normas de la U.S. Food and Drug Administration y el peso de la evidencia para sugerir las categorías siguientes como guía práctica:
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Categoría I: Los pacientes con una función renal normal y sin otras enfermedades no necesitan suspender la metformina ni repetir la creatinina después del estudio.
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Categoría II: Los pacientes con función renal normal y otras enfermedades ( cuadro 299.2-3 ) deben suspender la metformina en el momento en que se administra el medio de contraste IV y durante 48 horas después. Se debe revalorar la función renal por medio de la creatinina sérica, tener al paciente bajo observación o concluir la hidratación. Si el paciente permanece estable desde el punto de vista clínico y no recibe otras agresiones de la función renal (tratamiento con aminoglucósidos, cirugía mayor, insuficiencia cardiaca, septicemia, dosis grandes y repetidas de medio de contraste IV), la metformina se vuelve a administrar sin repetir la creatinina sérica.
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Categoría III: Los pacientes con disfunción renal conocida deben suspender la metformina en el momento en el que se inyecta el medio de contraste y posteriormente se vigila la función renal hasta garantizar que es seguro volver a instituir la metformina.
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Necesidad de utilizar medio de contraste IV El medio de contraste radiográfico IV, al igual que el medio de contraste oral, se ha convertido en parte de la CT sistemática ( fig. 299.2-11 ). El medio de contraste se empezó a utilizar cuando la resolución del aparato era menor que la actual. 35 En un estudio se analizaron 164 pacientes consecutivos con dolor abdominal no traumático, obteniendo CT de abdomen sin medio de contraste. Se estableció el diagnóstico definitivo en 71 de 164 pacientes. Los 93 pacientes restantes se estudiaron de nuevo con medio de contraste. Los radiólogos experimentados interpretaron los estudios con y sin medio de contraste a ciegas. En un caso los radiólogos pudieron establecer otro diagnóstico pero este estudio fue limitado, puesto que el criterio de referencia es el diagnóstico de las enfermedades con la CT. Claramente en los pacientes con contraindicaciones para recibir medio de contraste la CT sin medio de contraste sigue siendo muy útil.
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