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Los avances tecnológicos en MRI y la experiencia cada vez más amplia en su interpretación han ampliado sus posibles aplicaciones, particularmente en el campo de la neurorradiología. Las dos indicaciones más frecuentes para realizar MRI en la sala de urgencias son la sospecha de compresión de médula espinal y fracturas del cuello femoral o intertrocantéricas ocultas en la imagen radiográfica, pero hay otras muchas indicaciones que pueden ser útiles para el médico que trabaja en esa sala.
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COMPRESIÓN DE MÉDULA ESPINAL
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Por su resolución de contraste mucho mejor, la MRI muestra gran ventaja en comparación con la CT en la investigación de la compresión de la médula espinal causada por metástasis cancerosas, traumatismos (figs. 299.3-3 y 299.3-4) o infección (fig. 299.3-5). La mielografía por medio de CT permite también definir las lesiones que surgen en la compresión medular, pero conlleva más riesgos como son molestias al paciente, infección secundaria, hemorragia, reacción al medio de contraste y exacerbación de la compresión al extraer el líquido cefalorraquídeo.1 Es más fácil practicar la resonancia magnética, su riesgo es pequeño y en el caso de las metástasis, puede detectar múltiples lesiones con un solo rastreo. En la mielopatía postraumática se complementan la MRI y la CT. Las radiografías simples o CT permitirán identificar fracturas y pueden sugerir alguna lesión medular, aunque la MRI permite la definición directa de la afectación de la médula espinal que va desde el edema y el hematoma hasta la sección completa.
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FRACTURAS OCULTAS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
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Con MRI es posible detectar algunas fracturas que no se identifican en las radiografías simples o en CT, en particular cuadros iniciales y tempranos de fracturas pequeñas o no desplazadas, y fracturas por fatiga o insuficiencia del hueso osteopénico (fig. 299.3-6). En la sala de urgencias un problema diagnóstico frecuente es el caso del anciano que tiene dolor coxal, y cualquier retraso para identificar una fractura del cuello femoral o intertrocantérica puede tener consecuencias graves en términos de la morbilidad y de los costos globales de la asistencia médica.2 La MRI es muy sensible para diagnosticar tales lesiones3 y hay que realizarla siempre que el médico sospeche decididamente tal posibilidad y no se obtengan datos con otros estudios.
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TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES
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La MRI, en combinación con venografía por resonancia magnética es un procedimiento excelente en el caso de sospecha de trombosis de senos venosos cerebrales. La CT de la cabeza sin medio de contraste puede generar un “signo delta” causado por el trombo en el seno longitudinal superior o un “signo del cordón” por trombosis de venas corticales, en tanto que con CT con medios de contraste se puede identificar un “signo delta negativo” al tener mayor contraste las hojas durales alrededor del trombo. La CT también puede aportar datos indirectos de trombosis de seno venoso, como edema o hemorragia del parénquima. Sin embargo, los signos en cuestión no son sensibles ni específicos y dependen netamente del sitio y “carácter agudo” del trombo, calidad de la imagen y experiencia del radiólogo.4,5 La MRI posee mayor sensibilidad y con ella se puede diferenciar entre un coágulo y la sangre normal en el seno venoso, e indicar mayor contraste de las paredes vasculares alrededor del coágulo. La adición de la venografía por la cual se puede detectar ausencia del flujo sanguíneo normal en los senos permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo, un factor “desventajoso” de la mayor sensibilidad, sería la posibilidad de resultados positivos falsos por la presencia de algún artefacto o variantes anatómicas normales, que incluyen la ausencia congénita o la hipoplasia de un seno transverso, “espacios muertos” en el flujo de estos últimos senos, o la proyección de vellosidades aracnoideas en el interior de un seno venoso dural.6
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DISECCIÓN DE ARTERIAS CARÓTIDA Y VERTEBRAL
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La MRI, con angiografía por MR (MRI/MRA) permite diagnosticar con precisión la disección de las arterias carótidas y vertebrales7,8 y se ha vuelto una alternativa aceptada y no penetrante en vez de la angiografía corriente con medio de contraste, pues esta última conlleva riesgos de embolia, hemorragia y reacciones adversas al medio yodado de contraste. Además de que con la angiografía se intenta detectar la típica anormalidad intraluminal de una disección, por medio de MRI/MRA se visualiza directamente el trombo intramural (al detectar la metahemoglobina dentro del hematoma), y aporta datos sobre la magnitud de la disección y el daño isquémico acompañante, al cerebro (fig. 299.3-7). Son escasas las publicaciones sobre el uso de angiografía CT/CT con multidetector para la investigación de la disección supraaórtica, pero tal técnica es promisoria, como una modalidad similar o complementaria de MRI/MRA.9,10 La CT tiene la ventaja de que se le puede practicar fácilmente en casi todas las instituciones, razón por la cual se puede usar de manera preferente en vez de MRI/MRA en la realidad.
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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La CT de cabeza (sin medio de contraste) ha sido y sigue siendo el único estudio imagenológico que se practica antes de administrar trombolíticos en muchos hospitales y se le practica más bien para descartar contraindicaciones en dicho tratamiento (como la hemorragia intracraneal). Sin embargo, el uso de MRI moderna y multimodal es equivalente de CT para detectar enfermedad hemorrágica aguda11 (apoplejía), visualiza mejor la fosa posterior y tiene una mayor sensibilidad para detectar la enfermedad isquémica aguda (apoplejía) en particular con protocolos de imágenes ponderadas por difusión que detectan anormalidades en el parénquima cerebral por el daño isquémico, en cuestión de minutos (figs. 299.3-8 y 299.3-9).11-13 Además, la MR por perfusión es una técnica nueva que permite identificar el tejido viable en peligro de mostrar infarto, pero que puede ser salvado (la llamada “penumbra isquémica”) para valorar si la trombólisis puede mejorar el pronóstico clínico. En un estudio prospectivo se observó que la aplicación inmediata de un protocolo de MRI para casos de apoplejía era una alternativa inocua y precisa en vez de CT para tratar enfermedad cerebrovascular aguda, con resultados similares, a pesar de pequeños retrasos en el tiempo, hasta la administración de trombolíticos.14 Es probable que la MRI a breve plazo tenga mayor participación en el diagnóstico de hemorragias subaracnoideas.15 Sin embargo, no es grande la disponibilidad inmediata de MRI ni de radiólogos expertos en nuevas técnicas neuroimagenológicas16 y el empleo sistemático es factible hoy día en centros especializados en la atención de enfermedad cerebrovascular aguda.
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APENDICITIS EN EL EMBARAZO
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La MRI ha sido un método útil en la valoración de apendicitis en embarazadas atendidas en el ED (fig. 299-3.10). Se ha señalado que la resonancia puede tener NPV (valor predictivo negativo) de 100% y exactitud de 94% para el diagnóstico de apendicitis en embarazadas.17 El protocolo para apendicitis no necesita de material de contraste IV. Cuando los signos obtenidos por US no son diagnósticos, o no se puede practicar esta técnica, constituye el segundo método diagnóstico apropiado.
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DISECCIÓN AÓRTICA Y EMBOLIA PULMONAR
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La MRI es una técnica exacta para detectar disección aórtica (fig. 299.3-11). Es capaz de delinear el sitio de entrada e identificar signos acompañantes, como serían el trombo en la luz falsa, afectación de ramas vasculares y regurgitación aórtica.18
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La angiografía pulmonar con resonancia magnética muestra la presencia de émbolos centrales (fig. 299.3-12), pero hasta la fecha ha sido poca su sensibilidad para detectar émbolos en vasos pulmonares subsegmentarios, si bien ha sido cuestionada la importancia clínica de los émbolos periféricos de ese tipo.19 Cabe considerar a la MRI como una opción en la investigación de la embolia pulmonar en sujetos que no pueden ser sometidos a CT o a un gammagrama de ventilación/riego20 y es posible que su utilidad en caso de sospecha de embolia pulmonar se amplíe cada vez más, conforme se cuente con nuevas técnicas de resonancia magnética.21
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En las dos indicaciones mencionadas, las desventajas de la MRI son el tiempo necesario para realizar el estudio, la apnea duradera necesaria para la obtención de imágenes óptimas y el escaso acceso al paciente durante el rastreo. A pesar de ello, la resonancia sigue siendo una opción para personas clínicamente estables que no pueden recibir medios yodados de contraste y que no tienen contraindicaciones para recibir gadolinio (consúltense Contraindicaciones para realizar MRI y Efectos adversos, en párrafos siguientes). Conforme se disponga de más equipos compatibles con MR de apoyo vital y vigilancia y se construyan más salas de MRI en el interior del ED o cerca de éste, es posible que se amplíe la utilidad de la resonancia para valorar la embolia pulmonar y disección aórtica.