CAPÍTULO e299.3: Resonancia magnética

La resonancia magnética tiene algunas grandes ventajas en comparación con otras modalidades imagenológicas.

En primer lugar, a diferencia de la tomografía computarizada y de otros métodos radiográficos que generan efectos carcinógenos a largo plazo por la radiación ionizante, la resonancia por sí misma no tiene consecuencias adversas sabidas a corto o largo plazo (el empleo del gadolinio es un tema aparte). La resonancia, por su mejor perfil de inocuidad, suele ser preferible a la CT, especialmente en niños y mujeres en edad de procreación.

En segundo lugar, con la resonancia magnética se logra una mayor resolución de contraste y discriminación tisular y es posible ajustar los parámetros de “rastreo” para generar imágenes con contraste histológico adecuadas a las bases clínicas teóricas para los estudios de esta índole. Por todo lo expuesto, la resonancia magnética suele ser la modalidad más indicada para visualizar el cerebro, la médula espinal, la médula ósea, los músculos, los ligamentos, los tendones, el corazón, los vasos y las vísceras abdominales y pélvicas sólidas.

En tercer lugar, la resonancia magnética permite obtener “cortes” bidimensionales de espesor variable en cualquier orientación de todas las regiones corporales de interés, y ello permite la valoración óptima de las relaciones anatómicas entre estructuras diversas.

La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) se basa en el principio de la resonancia magnética de los núcleos en que las emisiones de energía de ellos, en presencia de un campo magnético externo y aplicado, se detectan después de estimularlos con ondas de radio de la misma frecuencia (o resonantes) que los propios núcleos. Desde que comenzó a perfeccionarse esta técnica se abandonó el adjetivo “nuclear”, por las connotaciones negativas en la época de la guerra fría; sin embargo, la técnica comprende el “sondeo” de núcleos y el aprovechamiento de diferencias en su reacción a estímulos de pulsos de radiofrecuencia (RF, radiofrequency) con base en su entorno molecular variable en el interior del organismo.

A diferencia de ello, la radiología y la tomografía computarizada dependen de interacciones entre los rayos X y la nube de electrones que está por fuera del núcleo. El átomo de máximo interés en MRI es el hidrógeno, por su abundancia en el interior del cuerpo, que llega a más de 10²⁰ núcleos por centímetro cúbico de tejido. Los núcleos de hidrógeno no contienen neutrones y por ello se les denomina a menudo protones.

Los protones poseen un eje magnético y se les ha comparado con pequeños imanes de barra con polos positivos y negativos. Cuando los protones se colocan en un campo magnético externo se alinean por sí mismos y giran alrededor de un eje paralelo al campo, con una frecuencia que es directamente proporcional a la potencia de dicho campo, lo que ha recibido el nombre de frecuencia resonante. Al hacerlo, generan campos magnéticos secundarios conocidos en conjunto como “magnetización neta”. En el equilibrio la magnetización tisular neta se alinea con el principal campo magnético y es “empequeñecida” por él. Para que la magnetización neta genere imágenes es necesario excitar a los protones para que generen un pulso de RF en su frecuencia resonante y con ello anulen la magnetización neta del plano longitudinal (paralelo al campo principal) y la incorporen al plano transversal (perpendicular al campo principal).

Conforme los protones retornan a su estado de equilibrio, fenómeno llamado relajación, emiten su propia señal de RF, es decir un “eco” del pulso RF excitatorio. Al generar una ventana dentro del entorno molecular particular de los protones que resuenan, los datos reunidos de los ecos constituyen la base de las imágenes en la MR. La relajación protónica se caracteriza por dos parámetros cronológicos que son T1 y T2, que denotan procesos independientes de la recuperación de la magnetización neta en el plano longitudinal y la declinación de dicha magnetización en el plano transverso, respectivamente. Los dos procesos son influidos extraordinariamente por la naturaleza del tejido en que residen los protones. Por ejemplo, el agua libre tiene cifras de T1 y T2 largas, en tanto que la grasa presenta T1 corta y cifras de T2 relativamente cortas. Las señales de radiofrecuencia emitidas por los protones al resonar son débiles y se necesita enorme ingenio clínico para generar imágenes significativas con una proporción adecuada señal/ruido. Por lo regular es necesario estimular repetidas veces al tejido de interés con una serie de pulsos de RF para reunir datos suficientes y así generar una imagen. Las secuencias de pulsos especifican el perfil, la duración y la potencia de los pulsos de RF excitatorios y también de los gradientes de localización, que son campos magnéticos complementarios utilizados para crear variación espacial transitoria en la potencia de los campos y así identificar el origen de los ecos dentro del paciente. Es precisamente la activación de tres antenas de gradiente, una para cada dirección, lo que genera los ruidos de golpeteo o de click, que suelen percibirse durante la práctica de MRI.

Se conocen dos tipos básicos de secuencias de pulsos. Las secuencias de eco del espín utilizan un pulso de RF adicional que está en el punto medio entre el pulso de RF excitatorio y la “adquisición” de datos y que sirve para “reenfocar” el eco. Las secuencias del eco del espín por lo común producen las imágenes de mejor calidad, pero necesitan un tiempo relativamente largo (minutos y no segundos) y por ello pueden resentir la limitación del movimiento o de procesos fisiológicos cronosensibles, en particular con mayores volúmenes imagenológicos. Las secuencias del eco del gradiente son mucho más rápidas y utilizan pulsos de RF excitatorios más débiles en sucesión rápida y al mismo tiempo, reenfocamiento de los pulsos de RF siguientes. Su velocidad es aplacada por ser vulnerable a la heterogeneidad del campo magnético, situación que suele ser nociva porque se acompaña de degradación de la imagen o de artificios incómodos, aunque a veces se puede aprovechar en clínica, por ejemplo, para identificar los productos de degradación de hemorragias, con abundante hierro. La figura 299.3-1 señala la extraordinaria sensibilidad del eco de gradientes para identificar hemorragias de petequias, que acompañan al daño axónico difuso en un sujeto traumatizado.

Las secuencias del eco del espín y eco del gradiente tienen parámetros ajustables que modifican la imagen y el contenido informativo de las imágenes obtenidas. El intervalo entre los pulsos de RF excitadores ha sido llamado tiempo hasta la repetición; es un lapso mucho más breve en el caso del eco del gradiente, que en el de la secuencia del eco del espín, y esta es la razón por la cual las imágenes de eco de gradiente son más rápidas. El intervalo entre cada pulso excitatorio de RF y la adquisición de datos ha sido llamado tiempo hasta la aparición del eco. La potencia de un pulso de RF se clasifica con su ángulo de alejamiento que se mide en grados de rotación de la magnetización neta y su alejamiento del plano longitudinal. En lo que se refiere a las secuencias de eco de gradiente el ángulo de alejamiento es menor de 90°, lo cual significa que cada pulso de RF anula sólo una fracción de la magnetización neta en el plano transverso, sitio en el cual se puede detectar. El tiempo específico entre la repetición, es decir, el tiempo hasta el eco y las cifras del ángulo de alejamiento (en el caso de las secuencias de eco de gradiente) controlan la “ponderación” del contraste que es el elemento que rige las intensidades relativas de tipos diferentes de tejidos en una imagen.

Por lo regular se clasifican las secuencias de pulsos en “ponderadas en T1 o T2” según el componente de la relajación que influye en forma predominante en la intensidad tisular (fig. 299.3-2). Suele considerarse a las imágenes con ponderación en T1 como rastreos “anatómicos” porque definen con claridad los límites entre los planos tisulares diferentes. Los líquidos generan una imagen muy oscura; los órganos sólidos y los músculos, son grises, y la grasa (incluida la médula ósea grasa) es muy brillante. También se escoge la ponderación en T1 para imágenes con contraste porque el gadolinio que es el agente más utilizado en la MRI para ese fin, genera una imagen brillante por su efecto de acortamiento de T1. En las imágenes con ponderación en T2 el líquido es muy brillante, en tanto que muchos otros tejidos son grises u oscuros. Se considera que dichas imágenes son patológicas porque los cúmulos anormales de líquido y tejido edematoso son brillantes y se destacan contra el fondo más oscuro de tejido normal. En las secuencias (de intensificación) del contraste y ponderación de T2 se advierte con mayor nitidez el tejido normal al suprimir la señal “de fondo” de la grasa y para ello se utilizan de manera clínicamente selectiva los puntos de saturación de grasa (o en combinación con la ponderación en T2) secuencias de recuperación de la inversión.

En el centro de cada sistema de MR está un imán o magneto potentísimo que genera un campo estático uniforme cuya potencia se mide en teslas (T). En la actualidad la mayor parte de los nuevos sistemas clínicos tienen 1.5 o 3.0 T, aunque todavía se usan muchos sistemas con campos menos potentes, y a veces siguen un diseño de espacio abierto (por ejemplo “magneto abierto”). El campo magnético del sistema de 1.5 teslas es 30 000 veces más potente que el de la Tierra. El principal peligro del campo magnético estático es consecuencia de una atracción ferromagnética y su capacidad de transformar objetos metálicos en proyectiles de alta velocidad. En teoría, la proporción señal/ruido aumenta de manera lineal con la potencia del campo, aunque en la práctica tal “ganancia” quizá sea rebasada o anulada por otros factores técnicos. Otros componentes del sistema de MRI incluyen el transmisor de RF o las antenas receptoras, las antenas de gradiente mencionadas y el sistema de ordenador y consola en la estancia de control.

Los avances tecnológicos en MRI y la experiencia cada vez más amplia en su interpretación han ampliado sus posibles aplicaciones, particularmente en el campo de la neurorradiología. Las dos indicaciones más frecuentes para realizar MRI en la sala de urgencias son la sospecha de compresión de médula espinal y fracturas del cuello femoral o intertrocantéricas ocultas en la imagen radiográfica, pero hay otras muchas indicaciones que pueden ser útiles para el médico que trabaja en esa sala.

COMPRESIÓN DE MÉDULA ESPINAL

Por su resolución de contraste mucho mejor, la MRI muestra gran ventaja en comparación con la CT en la investigación de la compresión de la médula espinal causada por metástasis cancerosas, traumatismos (figs. 299.3-3 y 299.3-4) o infección (fig. 299.3-5). La mielografía por medio de CT permite también definir las lesiones que surgen en la compresión medular, pero conlleva más riesgos como son molestias al paciente, infección secundaria, hemorragia, reacción al medio de contraste y exacerbación de la compresión al extraer el líquido cefalorraquídeo.¹ Es más fácil practicar la resonancia magnética, su riesgo es pequeño y en el caso de las metástasis, puede detectar múltiples lesiones con un solo rastreo. En la mielopatía postraumática se complementan la MRI y la CT. Las radiografías simples o CT permitirán identificar fracturas y pueden sugerir alguna lesión medular, aunque la MRI permite la definición directa de la afectación de la médula espinal que va desde el edema y el hematoma hasta la sección completa.

FRACTURAS OCULTAS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

Con MRI es posible detectar algunas fracturas que no se identifican en las radiografías simples o en CT, en particular cuadros iniciales y tempranos de fracturas pequeñas o no desplazadas, y fracturas por fatiga o insuficiencia del hueso osteopénico (fig. 299.3-6). En la sala de urgencias un problema diagnóstico frecuente es el caso del anciano que tiene dolor coxal, y cualquier retraso para identificar una fractura del cuello femoral o intertrocantérica puede tener consecuencias graves en términos de la morbilidad y de los costos globales de la asistencia médica.² La MRI es muy sensible para diagnosticar tales lesiones³ y hay que realizarla siempre que el médico sospeche decididamente tal posibilidad y no se obtengan datos con otros estudios.

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES

La MRI, en combinación con venografía por resonancia magnética es un procedimiento excelente en el caso de sospecha de trombosis de senos venosos cerebrales. La CT de la cabeza sin medio de contraste puede generar un “signo delta” causado por el trombo en el seno longitudinal superior o un “signo del cordón” por trombosis de venas corticales, en tanto que con CT con medios de contraste se puede identificar un “signo delta negativo” al tener mayor contraste las hojas durales alrededor del trombo. La CT también puede aportar datos indirectos de trombosis de seno venoso, como edema o hemorragia del parénquima. Sin embargo, los signos en cuestión no son sensibles ni específicos y dependen netamente del sitio y “carácter agudo” del trombo, calidad de la imagen y experiencia del radiólogo.^4,5 La MRI posee mayor sensibilidad y con ella se puede diferenciar entre un coágulo y la sangre normal en el seno venoso, e indicar mayor contraste de las paredes vasculares alrededor del coágulo. La adición de la venografía por la cual se puede detectar ausencia del flujo sanguíneo normal en los senos permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo, un factor “desventajoso” de la mayor sensibilidad, sería la posibilidad de resultados positivos falsos por la presencia de algún artefacto o variantes anatómicas normales, que incluyen la ausencia congénita o la hipoplasia de un seno transverso, “espacios muertos” en el flujo de estos últimos senos, o la proyección de vellosidades aracnoideas en el interior de un seno venoso dural.⁶

DISECCIÓN DE ARTERIAS CARÓTIDA Y VERTEBRAL

La MRI, con angiografía por MR (MRI/MRA) permite diagnosticar con precisión la disección de las arterias carótidas y vertebrales^7,8 y se ha vuelto una alternativa aceptada y no penetrante en vez de la angiografía corriente con medio de contraste, pues esta última conlleva riesgos de embolia, hemorragia y reacciones adversas al medio yodado de contraste. Además de que con la angiografía se intenta detectar la típica anormalidad intraluminal de una disección, por medio de MRI/MRA se visualiza directamente el trombo intramural (al detectar la metahemoglobina dentro del hematoma), y aporta datos sobre la magnitud de la disección y el daño isquémico acompañante, al cerebro (fig. 299.3-7). Son escasas las publicaciones sobre el uso de angiografía CT/CT con multidetector para la investigación de la disección supraaórtica, pero tal técnica es promisoria, como una modalidad similar o complementaria de MRI/MRA.^9,10 La CT tiene la ventaja de que se le puede practicar fácilmente en casi todas las instituciones, razón por la cual se puede usar de manera preferente en vez de MRI/MRA en la realidad.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA

La CT de cabeza (sin medio de contraste) ha sido y sigue siendo el único estudio imagenológico que se practica antes de administrar trombolíticos en muchos hospitales y se le practica más bien para descartar contraindicaciones en dicho tratamiento (como la hemorragia intracraneal). Sin embargo, el uso de MRI moderna y multimodal es equivalente de CT para detectar enfermedad hemorrágica aguda¹¹ (apoplejía), visualiza mejor la fosa posterior y tiene una mayor sensibilidad para detectar la enfermedad isquémica aguda (apoplejía) en particular con protocolos de imágenes ponderadas por difusión que detectan anormalidades en el parénquima cerebral por el daño isquémico, en cuestión de minutos (figs. 299.3-8 y 299.3-9).^11-13 Además, la MR por perfusión es una técnica nueva que permite identificar el tejido viable en peligro de mostrar infarto, pero que puede ser salvado (la llamada “penumbra isquémica”) para valorar si la trombólisis puede mejorar el pronóstico clínico. En un estudio prospectivo se observó que la aplicación inmediata de un protocolo de MRI para casos de apoplejía era una alternativa inocua y precisa en vez de CT para tratar enfermedad cerebrovascular aguda, con resultados similares, a pesar de pequeños retrasos en el tiempo, hasta la administración de trombolíticos.¹⁴ Es probable que la MRI a breve plazo tenga mayor participación en el diagnóstico de hemorragias subaracnoideas.¹⁵ Sin embargo, no es grande la disponibilidad inmediata de MRI ni de radiólogos expertos en nuevas técnicas neuroimagenológicas¹⁶ y el empleo sistemático es factible hoy día en centros especializados en la atención de enfermedad cerebrovascular aguda.

APENDICITIS EN EL EMBARAZO

La MRI ha sido un método útil en la valoración de apendicitis en embarazadas atendidas en el ED (fig. 299-3.10). Se ha señalado que la resonancia puede tener NPV (valor predictivo negativo) de 100% y exactitud de 94% para el diagnóstico de apendicitis en embarazadas.¹⁷ El protocolo para apendicitis no necesita de material de contraste IV. Cuando los signos obtenidos por US no son diagnósticos, o no se puede practicar esta técnica, constituye el segundo método diagnóstico apropiado.

DISECCIÓN AÓRTICA Y EMBOLIA PULMONAR

La MRI es una técnica exacta para detectar disección aórtica (fig. 299.3-11). Es capaz de delinear el sitio de entrada e identificar signos acompañantes, como serían el trombo en la luz falsa, afectación de ramas vasculares y regurgitación aórtica.¹⁸

La angiografía pulmonar con resonancia magnética muestra la presencia de émbolos centrales (fig. 299.3-12), pero hasta la fecha ha sido poca su sensibilidad para detectar émbolos en vasos pulmonares subsegmentarios, si bien ha sido cuestionada la importancia clínica de los émbolos periféricos de ese tipo.¹⁹ Cabe considerar a la MRI como una opción en la investigación de la embolia pulmonar en sujetos que no pueden ser sometidos a CT o a un gammagrama de ventilación/riego²⁰ y es posible que su utilidad en caso de sospecha de embolia pulmonar se amplíe cada vez más, conforme se cuente con nuevas técnicas de resonancia magnética.²¹

En las dos indicaciones mencionadas, las desventajas de la MRI son el tiempo necesario para realizar el estudio, la apnea duradera necesaria para la obtención de imágenes óptimas y el escaso acceso al paciente durante el rastreo. A pesar de ello, la resonancia sigue siendo una opción para personas clínicamente estables que no pueden recibir medios yodados de contraste y que no tienen contraindicaciones para recibir gadolinio (consúltense Contraindicaciones para realizar MRI y Efectos adversos, en párrafos siguientes). Conforme se disponga de más equipos compatibles con MR de apoyo vital y vigilancia y se construyan más salas de MRI en el interior del ED o cerca de éste, es posible que se amplíe la utilidad de la resonancia para valorar la embolia pulmonar y disección aórtica.

La búsqueda cada vez mayor de certeza diagnóstica posiblemente ampliará la noción de la utilización apropiada de MRI en el ED para abarcar indicaciones que no se consideraban como una urgencia. La MRI tiene gran sensibilidad para detectar anormalidades de médula ósea que acompañan a la osteomielitis temprana^22,23 y la necrosis avascular,²⁴ y también para descartar tales entidades cuando no hay certeza del cuadro clínico. La resonancia detecta fracturas por fatiga y otras ocultas en los huesos de la mano y el carpo, notoriamente difíciles de visualizar con radiografías, como serían las fracturas del navicular o del semilunar (fig. 299.3-13). Las lesiones de partes blandas que incluyen desgarro muscular, rotura tendinosa o de ligamentos, daño de nervios, hemorragias, inflamaciones y edema, se diagnostican mejor por medio de MRI (fig. 299.3-14). La resonancia también constituye el método imagenológico más indicado en sujetos con sospecha de hernia discal y síntomas radiculares de suficiente intensidad como para ser incapacitantes y que requieren intervención quirúrgica (fig. 299.3-15).²⁵

Las contraindicaciones para realizar MRI se dividen en categorías como: 1) dispositivos implantados y cuerpos extraños; 2) enfermos clínicamente inestables; 3) embarazadas, y 4) intolerancia del enfermo o incompatibilidad con la MRI.

DISPOSITIVOS IMPLANTADOS Y CUERPOS EXTRAÑOS

El peligro de los dispositivos implantados y los cuerpos extraños proviene del movimiento o desalojo por acción de los campos magnéticos estáticos y el calor o la generación de corrientes eléctricas a partir de la energía de RF. Los gradientes de campos magnéticos también pueden ocasionar corrientes eléctricas en alambres conductores (por ejemplo, cables del marcapaso y con ello inducir arritmias).

En 2006, la American Society for Testing and Material International introdujo un nuevo sistema de clasificación de dispositivos clínicos implantados, que en la actualidad ha sido respaldado en Estados Unidos por la U.S. Food and Drug Administration. En el sistema mencionado “la seguridad en MR” denota artículos no magnéticos, no metálicos y no conductores que no imponen peligros sabidos en todos los entornos de MRI. Se ha demostrado que los productos “condicionales de MR” no imponen peligros sabidos en un entorno especificado de MRI con condiciones especificadas de uso como serían “seguro con 2.0 T” o “evitar campos de alto gradiente que rebasen 20 T/s”. Pueden ser importantes instrucciones adicionales con especificidad de aparato, y por lo común se les señala en la información que viene con cada producto. Los aspectos “inseguros en MR” son los que conllevan peligros en todos los entornos en que se practica MRI.

En Estados Unidos la American Heart Association ha publicado una declaración sobre la seguridad de la MRI en sujetos con dispositivos cardiovasculares²⁶ que señala, en resumen, que:

• Casi todos los dispositivos cardiovasculares implantados (aunque no todos) no son ferromagnéticos (por ejemplo, son de titanio, aleación de titanio o nitinol) o lo son débilmente.

• En teoría, el proceso de cicatrización tisular confiere estabilidad adicional a un dispositivo implantado, débilmente ferromagnético, de tal forma que si la MRI no se practica sobre bases de emergencia, habrá que diferirla unas 6 semanas. Sin embargo, en casos de emergencia (como sospecha de compresión medular), los beneficios de la MRI por lo común son mayores que los riesgos.

• Casi todas las endoprótesis de arteria coronaria y vasos periféricos no son ferromagnéticos o lo son débilmente, e incluso las endoprótesis nuevas de elución farmacológica al parecer son seguras en lo que toca a la resonancia magnética inmediatamente después de colocadas, sin manifestaciones que sugieran reacciones adversas del calor o la migración de la endoprótesis.

• Algunas prótesis valvulares del corazón contienen componentes de acero inoxidable casi magnéticos, sometidos a potentes fuerzas cuando se sitúan dentro de campos magnéticos. Sin embargo, las grandes fuerzas impuestas en la válvula por la gravedad y por el propio corazón rebasan las generadas incluso por imanes muy potentes (campo grande). De este modo, suelen considerarse como inocuas o seguras en lo que toca a la resonancia magnética, las prótesis valvulares y los anillos de anuloplastia.

• Los catéteres de monitoreo hemodinámico/termodilución de arteria pulmonar (como el de Swan-Ganz) y dispositivos transvenosos de estimulación, son considerados inseguros en cuanto a la resonancia magnética, por la posibilidad de que se generen corrientes eléctricas o calor. Además, el entorno de la MRI puede originar desperfectos de los sistemas de estimulación exógena.

• Los marcapasos actuales y los desfibriladores implantables pueden desplazarse, presentar cambios en su programación, estimulación asincrónica, activación inapropiada o inducción de los impulsos de salida y calentamiento de las corrientes de electrodos. Se recomienda ser cauto en el uso de la resonancia magnética en pacientes que los tienen colocados, y este método se utilizará cuando no se cuente con otras modalidades imagenológicas, cuando sus beneficios rebasan, con mucho, sus riesgos, y si se cuenta con un médico con experiencia en electrofisiología.

• Se consideran inseguros en lo que se refiere a la resonancia magnética, dispositivos de apoyo hemodinámico como bombas con globo intraaórtico y auxilio ventricular, por la posibilidad de que muestren afectación directa y también de que el equipo acompañante pueda averiarse y presentar disfunción en el marco de la MRI.

• Los aparatos son probados en circunstancias específicas, de tal forma que hay que considerar dentro del contexto, las recomendaciones de seguridad. En caso de duda pueden obtenerse de la información del fabricante, detalles sobre el uso de MRI en lo que toca a algún dispositivo o también del sitio web o del manual de referencia

Muy dive rsos dispositivos metálicos y cuerpos extraños pueden desplazarse o calentarse durante la MRI y su empleo constituye una contraindicación absoluta para usar durante tal técnica.

Algunos tipos de clips de aneurismas cerebrales también se desalojan y ocasionan hemorragias. Pueden presentar averías los implantes cocleares y lesionar al oído por sus “remolinos” en las corrientes calóricas. Los dispositivos programados como los neuroestimuladores y los que estimulan el crecimiento óseo pueden funcionar inadecuadamente en presencia de grandes campos magnéticos y originar lesión por el sobrecalentamiento o por corrientes eléctricas.^27,28

Los clínicos también deben considerar la presencia de cuerpos extraños metálicos de los que no se hayan percatado los propios pacientes. Astillas de acero pequeñas dentro del ojo, que a veces se identifican en trabajadores o soldadores asintomáticos que manipulan láminas de metal, pueden dañar la retina y ocasionar ceguera; si los antecedentes ocupacionales sugieren la posibilidad de tal situación, cabe realizar una radiografía simple de las órbitas en busca de signos del metal retenido. La tinta demasiado oscura de tatuajes puede contener grandes cantidades de óxido de hierro, que es magnética y conductora eléctrica. Las oscilaciones de los gradientes de las corrientes eléctricas inducidas por RF pueden calentar el tatuaje, aumentar la temperatura del agua intracelular de la piel y ocasionar una quemadura.²⁹

Una consideración adicional es saber si el paciente tiene un dispositivo metálico o prótesis en la región de la anormalidad. Las corrientes de RF o la heterogeneidad del campo magnético por los metales, induce la aparición de artefactos en MRI que pudieran anular la utilidad del rastreo, particularmente en técnicas de eco de gradiente.

PACIENTES CLÍNICAMENTE INESTABLES

El médico debe decidir, sobre bases individuales, el carácter apropiado de la MRI en sujetos clínicamente inestables o que tal vez muestren inestabilidad. Las instalaciones de MRI suelen ser parte del hospital distante del personal y los servicios de cuidados intensivos. El propio rastreo es una operación lenta y se necesita más tiempo y personal para disponer y preparar el equipo de monitoreo compatible con MRI, bombas de infusión de fármacos y otro equipo. El equipo para apoyo vital y reanimación puede contener componentes magnéticos y es imposible llevarlo al interior de la sala junto con el paciente. En términos generales, será mejor no utilizar MRI en individuos en estado crítico, salvo que exista una indicación clínica de gran peso y no se cuente con otras técnicas para ese caso.

EMBARAZADAS

No se sabe que la práctica de MRI se acompañe de riesgos identificados corroborados, pero no hay pruebas definitivas de que no se produzcan efectos teratógenos o acústicos (por los ruidos intensos generados por el aparato de MRI en el feto). En Estados Unidos el American College of Radiology recomienda “revalorar” los posibles riesgos en comparación con los beneficios del estudio por practicar, para así saber si la realización de la exploración de resonancia magnética solicitada puede esperar “inocuamente hasta el final del embarazo”.³⁰ Sin embargo, en términos generales, se considera preferible la resonancia magnética y no la radiación ionizante en particular entre la segunda y las 20 semanas de la gestación en que el embrión y feto son más susceptibles a la teratogénesis.³¹ Será mejor no realizar estudios con gadolinio en las embarazadas (consúltese Efectos adversos, párrafos adelante).

INTOLERANCIA DEL PACIENTE O INCOMPATIBILIDAD

La realización de MRI completa puede durar incluso 60 minutos y obliga a interrumpir todos los movimientos (excepto la respiración) por lapsos que van de segundos a 15 minutos cada vez, según la secuencia particular de pulsos; la situación anterior es difícil de sobrellevar en individuos que presentan dolor o son claustrofóbicos. Los problemas comentados por lo común se tratan eficazmente con fármacos por vía IV o PO en la medida en que el personal prevea las necesidades con antelación, incluida la necesidad de repetir dosis durante resonancias más largas. En forma típica se necesita sedar para la atención de resonancia a los niños de corta edad y a los adultos agitados, porque los movimientos degradan la imagen. La sedación es más segura y se puede practicar con mayor frecuencia, gracias a los oxímetros de pulso compatibles con resonancia magnética y los monitores de la tensión arterial.

Las personas que pesan más de 140 kg o con una circunferencia abdominal muy amplia pueden rebasar los límites ponderales o de talla de casi todos los aparatos de gran campo (>0.5 T). Ellos pueden acomodarse en aparatos de campo pequeño con arquitectura abierta en caso de que se cuente en la localidad con ellos,³² aunque a costa de una menor sensibilidad diagnóstica.

PRECAUCIONES GENERALES

Cualquier objeto de acero ferromagnético suele transformarse en un proyectil letal si se introduce en el cuarto magnetizado. Un aspecto importante por recordar es que los escáneres de resonancia magnética siempre están “activados”, incluso si el aparato no rastrea directamente al paciente, de tal forma que dentro de la sala de resonancia nunca se introducirán objetos ferromagnéticos. Las tarjetas de plástico con códigos magnéticos como las de crédito, de efectivo y de estacionamiento pueden averiarse si están a alguna distancia del campo magnético. También pueden dañarse algunos relojes con partes de acero y prótesis auditivas (y sus baterías). Otro peligro para los pacientes es el ruido intenso generado por las antenas de gradiente que tienen la capacidad de originar hipoacusia por largo tiempo. Los riesgos se disminuyen si se utilizan tapones para oído u otros dispositivos para atenuar ruidos.

Los efectos adversos sabidos con el uso de MRI dependen del empleo de agentes de contraste a base de gadolinio. Aparecen alergias más bien en individuos con el antecedente de asma y múltiples alergias.^33,34 Sin embargo, las reacciones son mucho menos comunes que las que aparecen con medios de contraste yodados, y rara vez culminan en la muerte.

Por costumbre, la MRI con medio de contraste se ha utilizado como el estudio transversal “alternativo” en individuos en insuficiencia renal que no pueden recibir medios yodados de contraste para practicar una CT. Sin embargo, hay datos de que el gadolinio también puede originar una nefropatía por medio de contraste, particularmente si se administra en grandes dosis.^35,36 Sin embargo, es poco probable que surja nefropatía inducida por el medio de contraste, con las dosis corrientes de agentes a base de gadolinio.

En contadas ocasiones aparece fibrosis sistémica nefrógena en individuos en insuficiencia renal expuestos a medios de contraste a base de gadolinio. Es un cuadro poco conocido no tratable que se caracteriza por fibrosis cutánea intensa y progresiva y contracturas articulares que culminan a veces en discapacidad funcional, afectación de múltiples órganos e incluso la muerte.^37,38 Según señalamientos, surge fibrosis sistémica nefrógena en casos de insuficiencia renal grave, crónica o aguda (filtración glomerular <30 ml/min/1.73 m²), disfunción renal por el síndrome hepatorrenal, o en el lapso anterior o ulterior al trasplante de hígado. Muchos casos se han observado en individuos en insuficiencia renal terminal, que han recibido dosis relativamente grandes o múltiples de gadolinio (>0.1 mmol/kg) o en quienes hayan coexistido ambas situaciones. En Estados Unidos, la U.S. Food and Drug Administration ha difundido un señalamiento de alerta para los médicos en cuanto al empleo de agentes de contraste a base de gadolinio en sujetos en insuficiencia renal aguda o crónica grave.³⁹

No hay certidumbre de los riesgos impuestos al feto, pero el gadolinio puede cruzar la placenta, penetrar en la circulación fetal y ser filtrado por el riñón del nonato al líquido amniótico, sitio en el cual puede permanecer por algún tiempo antes de ser resorbido poco a poco y ser eliminado. Por esa razón, el feto en desarrollo puede tener una exposición larga al gadolinio con efectos adversos desconocidos.^30,31 Será mejor no administrar a la embarazada un medio de contraste a base de gadolinio, salvo que exista una indicación muy clara y sólo después de que se ha señalado a la mujer todo lo referente a posibles riesgos.

Las características típicas de la MRI que la han vuelto un método diagnóstico ideal en muchas situaciones clínicas, incluyen mayor resolución del material de contraste, la posibilidad de adaptarla para dilucidar dudas clínicas específicas y la ausencia de radiación ionizante. Entre las limitaciones tradicionales para su empleo está el hecho de que se le pueda practicar en situaciones de emergencia, y las contraindicaciones para pacientes con dispositivos implantados o cuerpos extraños. Nuevos aspectos de riesgo en cuanto a los efectos adversos de productos con gadolinio, en particular la fibrosis sistémica nefrógena pueden limitar su empleo en protocolos que requieran de medios de contraste IV. A pesar de ello, conforme las instituciones amplíen su capacidad de contar con esta técnica y los médicos y los radiólogos conozcan con mayor detalle su uso en diversas situaciones clínicas, seguramente se acrecentará la utilidad e importancia de la MRI en las salas de urgencias.

Reconocimiento: los autores agradecen en lo que valen las contribuciones del Dr. Irwin D. Weisman, el autor de este capítulo en la edición anterior.