CAPÍTULO e299.4: Ecografía de urgencia

Las aplicaciones de la ecografía en el servicio de urgencias (ED, emergency department) cada vez son más amplias y su proliferación ha sido rápida en Estados Unidos y diversas naciones. Los clínicos que laboran en el ED, en el entorno de cuidados intensivos y otros medios similares, reconocen con claridad la capacidad que tiene la ecografía de urgencias, en forma directa a la cabecera del enfermo, para mejorar y acelerar su atención. Las indicaciones de urgencia para practicar dicha técnica en el ED se orientan a detectar e identificar traumatismos o neumotórax, paro cardiaco, aneurismas de la aorta abdominal (AAA, abdominal aortic aneurysm) y embarazo ectópico, además de auxiliar en los intentos de penetración a vasos. Las indicaciones de urgencia para dicha técnica en el ED incluyen la detección sistemática de vesiculopatía o nefropatía, así como de trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis). La ecografía también es útil en la detección y drenaje de abscesos de partes blandas. Tiene otras aplicaciones más, como cirugía general, procedimientos en testículos, ojos y otras áreas, pero rebasan los límites de este capítulo.

TRAUMATISMOS

La valoración “enfocada” de traumatismos por medio de ecografía (FAST, focused assessment with sonography for trauma) es un instrumento de aplicación directa a la cabecera del enfermo que auxilia a los clínicos para identificar líquido intratorácico o intraperitoneal libre. El sustento teórico del uso de la FAST establece que algunas lesiones muy graves se acompañan de líquido libre que se acumula en áreas declives o inferiores. La FAST se diseñó como una forma de exploración ecográfica limitada orientada más bien al reconocimiento de líquido libre, y no para identificar todas las alteraciones detectables con ella. Algunos grupos clínicos han agregado recomendaciones o modificaciones a la FAST estándar, como la capacidad de valorar al paciente en busca de neumotórax, cuantificar el líquido intraperitoneal presente o vigilar la acumulación de líquido libre, pero el objetivo primario de este estudio es aún la identificación de signos y anomalías que puedan interpretar los clínicos dentro de un contexto idóneo.

La ecografía ofrece algunas ventajas en comparación con el lavado peritoneal diagnóstico y la tomografía computarizada. Innumerables estudios han demostrado que la FAST es un instrumento preciso de detección sistemática de traumatismos abdominales.^1-9 Las ventajas de la FAST son su exactitud, rapidez, carácter no penetrante, reproducibilidad, desplazamiento fácil y una nula necesidad de emplear material nefrotóxico de contraste o radiación para el paciente. Existe un limitado riesgo en el caso de las embarazadas, personas con coagulopatías u otras sometidas a operaciones de abdomen. El lapso promedio para realizar una FAST completa de las cavidades torácica y abdominal es de 2.1¹⁰ a 4.0 min.⁴ Además, los investigadores han demostrado que es posible detectar con rapidez un hemoperitoneo masivo con una sola proyección de la bolsa de Morison en 82 a 90% de sujetos hipotensos cuya hemorragia se localiza en el abdomen.^8,11 Una ventaja importante de la FAST es la capacidad de reconocer líquido pericárdico y pleural libre. Entre las desventajas de esta técnica figuran su incapacidad para identificar el origen preciso del líquido intraperitoneal libre y el carácter propio de la exploración, el cual depende del operador. Otras desventajas posibles de la FAST son la dificultad para interpretar las imágenes en sujetos obesos o que tienen aire subcutáneo o gas intestinal excesivo, y la imposibilidad de diferenciar entre hemorragia intraperitoneal y ascitis.¹² Por medio de la FAST no se puede identificar el plano retroperitoneal con la misma precisión que la CT.

En los centros traumatológicos de nivel 1, la FAST se ha utilizado de forma predominante para el reconocimiento rápido de líquido intraperitoneal libre en individuos que han sufrido traumatismo intenso no penetrante en la mitad superior del cuerpo. Esta técnica es en particular útil en personas que: 1) muestran una inestabilidad hemodinámica extraordinaria como para retirarlas de la sala de urgencias para someterlas a CT; 2) tienen en la exploración física datos imprecisos porque los pacientes pueden mostrar intoxicación por fármacos, lesiones que “distraen” o daño del sistema nervioso central, o 3) sufren hipotensión inexplicada y los datos de la exploración física son equívocos. Un protocolo traumatológico en el caso de sujetos con sospecha de traumatismo de la mitad superior del cuerpo, que incluyó FAST, acortó en grado notable el periodo que medió hasta la operación quirúrgica, mejoró la utilización de recursos y generó menores gastos.¹³

En el caso de pacientes con traumatismos penetrantes hay que realizar FAST cuando no hay certidumbre de la necesidad de practicar una cirugía de urgencia. En personas con múltiples heridas debe indicarse la FAST para cuantificar y localizar el punto de la hemorragia interna. Si no hay certeza de la trayectoria de una herida penetrante, por medio de FAST es posible identificar dicho trayecto por la presencia de líquido libre dentro de los compartimientos afectados;¹⁴ lo anterior es en particular útil cuando el sitio de penetración se halla en la zona precordial, mitad inferior del tórax o el epigastrio. Se ha señalado que en 44% de los pacientes con heridas en múltiples cavidades corporales se establece una “secuencia” quirúrgica inapropiada.¹⁵ En la revisión de víctimas con lesiones de las cavidades torácica y abdominal, los investigadores lamentaron haber utilizado en escasa medida la FAST en la fase temprana para dirigir la “secuencia” quirúrgica, y recomendaron sin duda alguna utilizarla con mayor amplitud en la valoración inicial del paciente.¹⁵ Por las razones anteriores, es preciso utilizar la FAST para establecer prioridades en las intervenciones vitales, como en pericardiocentesis, pericardiotomía, toracostomía, toracotomía, laparotomía o esternotomía. La FAST es útil para valorar a individuos víctimas de heridas punzocortantes del abdomen, en quienes la exploración local de éstas señala que se ha transgredido la capa mioaponeurótica superficial. Asimismo, la FAST puede ser útil para confirmar la negatividad de una exploración física cuando la situación incluye heridas tangenciales o de la mitad inferior del tórax.

En centros traumatológicos distintos del nivel 1, la posibilidad de practicar en forma directa a la cabecera del enfermo la ecografía y contar con médicos entrenados para realizar FAST mejoró en grado significativo la valoración del paciente, el tratamiento inicial, la consulta y el transporte oportuno de las víctimas a centros traumatológicos, cuando así convenía. Cuando por medio de la FAST se demuestra líquido intracavitario en las situaciones mencionadas, es posible consultar de inmediato a los cirujanos y el personal de quirófano, iniciar las medidas para transportar a un centro traumatológico de nivel 1, o emprender ambos tipos de acción. Si el personal de imagenología diagnóstica y los cirujanos están fuera del hospital y no se reconoce sobre bases clínicas la gravedad de las lesiones de la víctima, la positividad de la FAST puede ahorrar incluso una hora o más hasta que se realice el tratamiento operatorio definitivo.^16-18

Detección del líquido intraperitoneal libre Diversos estudios prospectivos (muchos de ellos con >100 pacientes) se han orientado hacia la práctica de la FAST en busca de líquido intraperitoneal libre sólo en sujetos con traumatismos abdominales no penetrantes. Según estas investigaciones, su sensibilidad y especificidad varían de 69 a 90% y de 95 a 100%, respectivamente.^1-9 Los médicos de salas de urgencias han demostrado en forma prospectiva que la FAST también es un instrumento diagnóstico, sensible, específico y preciso para detectar líquido intraperitoneal y torácico libre en individuos que han sufrido un gran traumatismo penetrante o no penetrante. En forma global, la FAST tiene una sensibilidad de 90%, especificidad de 99% y exactitud de 99%.⁴ Además, se observó que dicha técnica tenía sensibilidad, especificidad y precisión iguales en el caso de traumatismos penetrantes y no penetrantes de la mitad superior del cuerpo. Los sujetos con traumatismos penetrantes pueden beneficiarse de la información rápida y precisa generada por la ecografía.^4,5,8 La identificación y la localización de la hemorragia profusa en quienes han sufrido traumatismos penetrantes permiten a los médicos “establecer prioridades en cuanto a recursos para reanimación y valoración”.²

La bolsa de Morison, que es el espacio potencial entre el hígado y el riñón derecho, es un sitio común donde se acumula la sangre después de una lesión de cualquier víscera intraabdominal sólida. El líquido libre proyecta una imagen en forma de franja anecoica en dicha bolsa (fig. 299.4-1) o en la acanaladura paracólica derecha (junto al polo inferior del riñón derecho; fig. 299.4-2).

En la región periesplénica, el aspecto y el sitio del líquido libre son similares a los que se observan en el área perihepática (fig. 299.4-3). El líquido intraperitoneal libre tiene el aspecto de una franja anecoica en el espacio subdiafragmático, en la fosita esplenorrenal y la acanaladura cólica izquierda. La fosita esplenorrenal no es el sitio en que se acumula con mayor frecuencia líquido intraperitoneal libre en el cuadrante superior izquierdo, y por esa razón es esencial visualizar el hemidiafragma izquierdo y el espacio subfrénico del mismo lado.

El líquido intraperitoneal libre suele acumularse en la pelvis porque es la zona más baja de la cavidad peritoneal (fig. 299.4-4). La sangre o el líquido de ascitis flota por arriba de las asas intestinales y se sitúa junto a la vejiga y el peritoneo anterior. Los coágulos de sangre en la pelvis se localizan en el fondo de saco y pueden deformar el contorno de la vejiga (fig. 299.4-5).

Hemopericardio En el sujeto hipotenso al que se infligió una herida penetrante en la mitad superior del cuerpo, el segmento ecocardiográfico de la FAST puede ser el elemento más beneficioso. La ecocardiografía es todavía el método corriente “normativo” para detectar derrames pericárdicos. Los métodos oportunos en el ED y el transporte expedito del paciente al quirófano pueden realizarse por medio del diagnóstico ecográfico de hemopericardio. El líquido pericárdico libre se identifica en la forma de una franja anecoica que rodea al corazón dentro de las capas parietal y visceral del saco pericárdico, brillante e hiperecoico (fig. 299.4-6).

Se ha analizado el efecto que tiene la ecocardiografía a la cabecera del enfermo realizada por médicos de urgencias en el pronóstico de personas con lesiones penetrantes del corazón. En comparación con los datos de un grupo testigo retrospectivo, el uso de ecocardiografía a la cabecera del enfermo acortó en grado significativo el lapso hasta el diagnóstico y el envío al quirófano, de 42.4 ± 21.7 min a 15.5 ± 11.4 min, en tanto que la cifra de supervivencia real mejoró de 57.1 a 100%.¹⁹ Otra investigación indicó que las ecografías pericárdicas tuvieron una sensibilidad de 100%, especificidad de 96.9% y una exactitud de 97.3%, lo cual demostró todavía más que dicho método puede ser la modalidad inicial para valorar a individuos con heridas penetrantes en el área precordial, dado que es preciso y rápido.²⁰

Líquido pleural libre Las víctimas de una lesión traumática grave llegan de manera sistemática al ED inmovilizadas en un gran tablón de columna, razón por la cual los clínicos pueden enfrentar dificultades para identificar hemotórax en ambos lados o un pequeño hemotórax unilateral en la radiografía inicial de tórax con el sujeto en decúbito dorsal. La FAST detecta el hemotórax antes de que se complete la realización de la radiografía de tórax, o puede utilizarse como elemento adicional la información si los datos de dicha radiografía son equívocos. El hemidiafragma derecho o izquierdo adopta la forma de una estructura hiperecoica brillante; el líquido pleural libre se identifica como una franja anecoica por arriba del diafragma (fig. 299.4-7).

Se ha demostrado que la FAST puede ser un instrumento diagnóstico sensible, específico y preciso para reconocer hemotórax en sujetos con traumatismos graves. Al comparar la FAST y las radiografías de tórax con definiciones corrientes de criterios, los dos estudios tuvieron igual sensibilidad (96.2%), especificidad (100%) y precisión (99.6%) para la identificación de líquido pleural.²¹ La FAST puede complementar los datos de la radiografía de tórax al reconocer de modo inmediato hemotórax en el individuo en decúbito dorsal. Al utilizar la FAST para identificar el hemotórax de forma inicial, puede realizarse la radiografía habitual de tórax en el paciente traumatizado después de toracostomía con sonda y así se evita la exposición adicional a la radiación.

Traumatismos en mujeres embarazadas Las pacientes gestantes imponen problemas diagnósticos y terapéuticos especiales al médico de urgencias y al cirujano traumatológico. El choque de la gestante tiene una cifra grande de mortalidad fetal. Están en riesgo dos vidas, pero la valoración y la estabilización apropiadas de la mujer aportan la mayor oportunidad para obtener estabilidad del producto. Por tal razón es esencial una valoración rápida de la embarazada traumatizada para la identificación oportuna de lesiones mortales. La FAST es útil indudablemente en la valoración oportuna de las mujeres embarazadas que han sufrido traumatismos.^22-24

En este contexto, la ecografía tiene algunas ventajas en comparación con la CT del abdomen y el lavado peritoneal diagnóstico. La FAST puede facilitar la identificación precisa de las embarazadas traumatizadas que necesitan laparotomía exploratoria inmediata y puede ser un método útil para evitar retrasos en el tratamiento mientras se realizan otros estudios diagnósticos. La técnica se puede efectuar en forma directa en la cabecera de la paciente y no entraña el uso de material de contraste ni radiación que pudiera dañar a la madre o al feto. Por medio de la ecografía se valora a la paciente embarazada y víctima de traumatismo, en busca de hemoperitoneo y hemorragia intratorácica, y es posible identificar los ruidos cardiacos, la actividad y la edad gestacional aproximada del feto. Por medio de la ecografía se pueden reconocer los ruidos del corazón fetal y los movimientos del pequeño, pero no tiene la misma exactitud para diagnosticar rotura del útero o desprendimiento prematuro de placenta y puede ser más difícil en términos técnicos si el embarazo está en fase avanzada del tercer trimestre.²⁵

La identificación del líquido intraperitoneal libre puede vincularse con la hemorragia de órganos sólidos lesionados o líquido amniótico proveniente de rotura uterina, o ambas entidades. Hay que considerar que la ecografía no es un método fiable para la identificación específica de la rotura uterina. Sin embargo, reconocer un hematoma intrauterino organizado, oligohidramnios o ambas anomalías puede sugerir el diagnóstico. Por último, a pesar de que la ecografía se utiliza para confirmar la viabilidad fetal inmediata, no se puede emplear para descartar el daño de la unidad fetoplacentaria. La ecografía se utiliza como complemento para el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, pero no es sensible en grado suficiente para descartar dicho diagnóstico.²⁵ Debe realizarse la vigilancia cardiotocográfica continua en la fase más temprana posible en todas las mujeres embarazadas víctimas de traumatismo no penetrante intenso;²⁶ de esa manera puede detectarse con toda precisión el desprendimiento prematuro grave de placenta.²⁶

DETECCIÓN DE NEUMOTÓRAX

La FAST tiene la capacidad de identificar un hemotórax y también un neumotórax antes del término de la radiografía de tórax; esto representa una importancia especial porque la fracción notificada de neumotórax ocultos, en comparación con los que se identifican con certeza en la radiografía de tórax, varía de 29 a 72%.^27-30 El concepto de usar la ecografía para descartar la presencia de un neumotórax depende de la simple presuposición de que si las dos superficies pleurales están normalmente en aposición, el cúmulo intrapleural de aire (neumotórax) no puede separarlas. El objetivo central es identificar la contigüidad de las pleuras visceral y parietal, para lo cual deben analizarse los signos ecográficos simples y descartar así la presencia de un neumotórax. Dicho método diagnóstico se considera una FAST extendida (EFAST). Con experiencia es posible descartar de manera expedita un neumotórax en la mayor parte de los casos.

El reconocimiento de un neumotórax por medio de ecografía parece en el comienzo una paradoja, dado que el aire posee la máxima impedancia acústica entre las sustancias normales del cuerpo, con una reflectancia casi completa de las ondas sonoras en las frecuencias más utilizadas. De este modo, sólo se identificarían en condiciones normales artefactos en un plano profundo de la contigüidad pleural en el pulmón normal. Sin embargo, los hemotórax y los neumotórax son cuadros superficiales de la pleura y en consecuencia pueden tratarse por medio del estudio ecográfico.

Salvo que existan adherencias pleurales por enfermedades o lesiones previas (situación que reduce el peligro de neumotórax), en la respiración normal hay un deslizamiento fisiológico de las dos superficies pleurales entre sí. El signo normal más observado en la ecografía que descarta la presencia de un neumotórax es el deslizamiento pulmonar.²⁹ En cuanto a este “deslizamiento fisiológico” en la proximidad de las pleuras visceral/parietal, es importante que las dos superficies sean accesibles para la detección imagenológica y deben estar contiguas o separadas por una capa de líquido.^28,29 Tal movimiento se visualiza mejor en la base del pulmón y con menor precisión en los vértices. La notable excepción a lo anterior es la situación en la que el enfisema subcutáneo se superpone entre la piel y la pleura parietal, situación clínica que representa una especificidad de 98% de que exista un neumotórax subyacente.³¹ La exploración de las zonas limítrofes pleurales con Doppler a color puede mejorar la identificación del movimiento de deslizamiento o la capacidad del Doppler de detectar el movimiento, hecho que se ha denominado “deslizamiento de potencia”.²⁷ El Doppler de potencia (fig. 299.4-8) es mejor que el Doppler regular a color para identificar la presencia o ausencia de flujo, a expensas de la dirección y la información de la velocidad, y de este modo puede reconocer el flujo de escasa velocidad y bajo volumen (o movimiento).²⁷ También documenta un proceso fisiológico en tiempo real en una sola imagen y ello permite archivarla y teletransmitirla en forma más sencilla. De modo similar, el empleo de la modalidad M corrobora la presencia del deslizamiento pulmonar (“signo de la playa”) o su ausencia en caso de neumotórax (“signo de la estratosfera”) porque el movimiento pleural genera por lo regular un perfil granuloso homogéneo en esta modalidad.³² Un signo intermedio corroborado mejor por la modalidad M es el signo del “punto pulmonar” que se visualiza cuando el pulmón establece contacto de manera intermitente con la pleura parietal, con la inspiración, y de esta manera alterna entre los signos de la playa y de la estratosfera.

Otro signo normal es el artefacto en cola de cometa, una reverberación originada en los tabiques interlobulillares llenos de agua y distendidos debajo de la pleura visceral. Dichos artefactos (fig. 299.4-9) son al parecer los equivalentes ecocardiográficos de las líneas B de Kerley en las radiografías de tórax.³³ Estas entidades, tal vez por su relación con la pleura visceral, se identifican sólo cuando la pleura visceral se encuentra en aposición respecto de la pleura parietal. En caso de haber neumotórax, el aire intrapleural separa las dos capas pleurales y no se identifican los signos “normales”; en vez de ellos, la única imagen que aparece está muy por debajo de dicho nivel y son los artefactos de reverberación horizontal, que se advierten a menudo en la forma de “imagen en espejo” de la pared del tórax. En caso de detectar el deslizamiento pulmonar y los artefactos de cola de cometa, el clínico puede descartar con seguridad la presencia de un neumotórax. Si no son visibles los dos signos referidos, el explorador debe sospechar la existencia de un neumotórax.^34,35

Como consecuencia de los principios básicos, la técnica EFAST tiene ventajas propias en comparación con la radiografía de tórax, a causa del comportamiento fisiológico del neumotórax en el sujeto en decúbito dorsal. El pulmón en dicho individuo, por el efecto de la fuerza de gravedad, tiende a “girar” en sentido dorsal y el aire libre se acumula en el plano anteromedial. Se ha informado que el neumotórax con la persona en decúbito dorsal se sitúa más a menudo en las zonas anterior (84%), el vértice (57%), las bases (41%), la interna (27%) y la externa (24%) en el pulmón y nunca en el plano posterior (0%).³⁶ Los sitios anatómicos habituales para la práctica de EFAST se seleccionaron de tal modo que correspondan a los puntos de auscultación recomendados, según la ATLS.

A pesar de que los neumotórax son casi siempre procesos dinámicos, el tratamiento clínico se basa por lo general en la magnitud percibida de tal situación anormal. Después de tomar en consideración otros factores, como la necesidad de transporte y ventilación con presión positiva, muchos neumotórax pequeños se tratan a la expectativa, en tanto que en los de mayor tamaño se lleva a cabo un drenaje. En consecuencia, es pertinente plantearse si la ecografía puede ser útil para valorar el tamaño de los neumotórax. Alguna vez se pensó que la ecografía no era útil para cuantificar el volumen de un neumotórax, pero en la actualidad se sugiere que puede ser útil para identificar la presencia de un cuadro patológico y también para determinar su magnitud real. La aparición del signo del “punto pulmonar” no sólo tiene especificidad de 100% en relación con el neumotórax, sino que el sitio en que aparece el signo muestra una relación general con el tamaño radiográfico de dicha alteración.³⁵ Se ha descrito el signo de “deslizamiento parcial” que representa el mismo fenómeno, en el caso de que se detecten neumotórax de menor tamaño u ocultos.³⁷ También se ha reconocido una correlación satisfactoria entre las estimaciones del tamaño del neumotórax y los datos de la CT, mediante el empleo de la topografía torácica relativa del deslizamiento pulmonar.³⁸

CORAZÓN

La ecocardiografía practicada a la cabecera del enfermo es de extraordinaria utilidad para la reanimación de personas con actividad eléctrica “asfígmica” (PEA, pulseless electrical activity). Se ha señalado que 86% de los individuos con PEA tiene contracciones mecánicas del corazón.³⁹ La palpación de los pulsos es un signo no fiable para valorar la función cardiaca y la presión sanguínea. En un estudio se plantearon cuestionamientos respecto de si los pulsos carotídeos, femorales o radiales guardaban relación con algunas mediciones de la presión sanguínea.⁴⁰ La ecocardiografía a la cabecera del enfermo permite a los clínicos visualizar de manera directa el corazón y conocer la presencia y las características de la función mecánica de dicha víscera durante un paro cardiaco. Si no se identifica pulso carotídeo, pero en la ecocardiografía se detecta función mecánica cardiaca razonable, el clínico debe emprender las medidas de reanimación intensivas.

Los datos sugieren que cuando la ecocardiografía señala “paro” cardiaco, puede ser razonable que el clínico considere dar por terminados sus intentos de reanimación.⁴¹ En la práctica real, muchos médicos de la sala de urgencias utilizan la ecocardiografía para confirmar que se produjo el paro cardiaco antes de terminar la reanimación en todos los casos de tal accidente. Además de anticipar los resultados de la reanimación, la ecocardiografía es esencial para identificar con rapidez la causa del paro cardiaco, ya que la PEA suele acompañarse de estados clínicos específicos que pueden “revertirse” o corregirse con facilidad si se identifican y tratan de manera apropiada. Las causas más comunes de PEA son hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipopotasemia o hiperpotasemia, hipoglucemia, hipotermia, sobredosis de fármacos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, infarto masivo del miocardio y embolia pulmonar masiva (PE, pulmonary embolism).⁴² Con la ecocardiografía directa es posible reconocer hipovolemia, taponamiento cardiaco, PE masiva e infarto del miocardio y sobre tal base se puede instituir el tratamiento intensivo y temprano de estas anomalías.

El primer dilema por solucionar con el uso de la ecocardiografía a la cabecera del enfermo consiste en saber si el paro provino del corazón o de un elemento extracardiaco. Los individuos en paro cardiaco que ha sido resultado de hipovolemia profunda tienen un corazón pequeño, “hueco”, en la ecocardiografía directa. Los ventrículos derecho e izquierdo tienen llenado insuficiente y está casi colapsado el ventrículo derecho. Por lo regular, el ventrículo izquierdo es vigoroso. La aplicación más directa de la ecocardiografía en estas circunstancias durante el paro cardiaco es la valoración en busca de derrame pericárdico. La pericardiocentesis puede salvar la vida y la extracción incluso de un pequeño volumen de líquido puede mejorar en grado significativo el gasto cardiaco. El empleo sistemático de la ecocardiografía en la cabecera del enfermo en casos de paro cardiaco permite la detección inmediata de PE masiva, incluso en los casos en que no se sospecha el diagnóstico sobre bases clínicas.^43,44 Es importante identificar de inmediato que la PE es la causa de un paro cardiaco, ya que la administración temprana de trombolíticos mejora en proporción notable la posibilidad de que reaparezca la circulación espontánea.⁴⁵

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

Contar con la ecocardiografía en forma directa ha permitido a los médicos de las salas de urgencias cambiar sus conductas para atender a sujetos en peligro de rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA, abdominal aortic aneurysm). En la actualidad se practica en forma directa una ecocardiografía como método de detección inicial en individuos >50 años cuyo cuadro inicial incluye dolor en el abdomen, el dorso, el flanco o la ingle y en aquellos que también tienen de forma inicial mareo, síncope, hipotensión inexplicada o paro cardiaco. La práctica anterior es análoga a la realización inmediata de un ECG para todos los pacientes con posible infarto del miocardio. La ecografía en este contexto salva muchas vidas, de tal forma que dicha aplicación constituye uno de los beneficios indisputables de practicarla en forma directa en el servicio de urgencias.⁴⁶

Muchos individuos con AAA no tienen síntomas hasta que se rompe el vaso. La mortalidad global en esta situación anómala es de 80%, en promedio. Se ha demostrado que la cifra de mortalidad decrece con el diagnóstico rápido y el tratamiento quirúrgico temprano.^47,48 Por desgracia, en 30 a 60% de las personas en quienes se rompe un AAA el diagnóstico inicial puede ser equívoco.⁴⁹ El diagnóstico tardío o erróneo se produce porque los síntomas pueden simular otros cuadros frecuentes como cólico renal, diverticulitis, hemorragia del tubo digestivo, septicemia o un síndrome coronario agudo. No siempre aparece desde el comienzo la “tríada típica” de dolor abdominal o dorsalgia, hipotensión y una masa palpable en el abdomen.

Los médicos de la sala de urgencias atienden de forma sistemática a grandes números de individuos mayores de 50 años de edad que tienen manifestaciones que podrían ser consistentes con AAA roto. Muchos de ellos no tienen tal entidad clínica, pero es necesario establecer el diagnóstico de inmediato. Por tal razón es necesario un método exacto de detección diagnóstica inicial para usarlo de modo eficaz en una gran proporción de pacientes. Dicho método debe ser rápido y de realización fácil, de tal forma que no haya mucha vacilación para utilizarlo. El único procedimiento de este tipo acorde a la descripción anterior es la ecografía a la cabecera del enfermo efectuada por un médico que ya lo atendía poco antes. La CT es muy precisa para identificar AAA, pero expone al paciente a la radiación ionizante y es un método muy costoso. Aún más, algunas veces es difícil reanimar en la sala de CT a los sujetos con inestabilidad hemodinámica. El empleo de la ecografía a la cabecera del enfermo realizada por clínicos que la han estudiado en extenso tiene una precisión cercana al 100% para reconocer o descartar AAA.^50,51

Los datos de dos estudios prospectivos indicaron que los médicos de la sala de urgencias que tienen poca preparación pueden diagnosticar AAA con sensibilidad y especificidad cercanas a 100%.^52,53 Un estudio analizó a 68 enfermos >50 años que acudieron al ED con síntomas que suscitaban preocupación de rotura de AAA.⁵⁴ Los médicos de la sala de urgencias que acudieron a un curso de tres días sobre entrenamiento ecográfico en caso de urgencia practicaron este método en forma directa, pero no habían tenido experiencia en la realización o la interpretación del ecograma. Detectaron 26 AAA con sensibilidad y especificidad de 100% en comparación con los métodos diagnósticos estándar “normativos”. Concluyeron que los clínicos con escasa experiencia en ecografía pueden efectuar con precisión exploraciones aórticas con este método. Un estudio prospectivo analizó a 114 pacientes que acudieron al ED con síntomas que sugerían rotura de AAA.⁵⁵ Los médicos de urgencias y los residentes de esta especialidad de la medicina llevaron a cabo las exploraciones ecográficas directas. Los investigadores diagnosticaron AAA en 29 personas, con una sensibilidad de 100% y especificidad de 98%, en comparación con métodos confirmatorios, y concluyeron que los médicos de la sala de urgencias podían utilizar la ecografía directa para diagnosticar o descartar la rotura del aneurisma. En otro estudio se valoró a 238 enfermos que acudieron por primera vez al ED con manifestaciones que sugerían una rotura de AAA.⁵⁶ Los ecogramas se realizaron por residentes de tercer año en la especialidad de medicina de urgencias entrenados de acuerdo con las directrices del American College of Emergency Physicians. Diagnosticaron 36 “anormalidades” aórticas con sensibilidad y especificidad de 100% en relación con este punto final en comparación con datos de métodos diagnósticos regulares “normativos”. En 34 de 36 pacientes midieron con toda precisión el diámetro del AAA y en los dos restantes la medición fue inexacta pero reconocieron la disección en un caso y un coágulo intraluminal en el otro. Los investigadores concluyeron que los residentes de medicina de urgencias preparados de forma adecuada pueden identificar con precisión la existencia del AAA.

En un estudio se revisaron los expedientes clínicos de 50 pacientes consecutivos que acudieron por primera vez al ED con rotura de AAA. En 25 sujetos en quienes se practicó inmediatamente la exploración ecográfica directa, el lapso promedio hasta el diagnóstico fue de 5.4 min y una mediana hasta la canalización para la intervención quirúrgica de 12 min. Se observó que 25 personas en las que no se practicó inmediatamente la exploración ecográfica directa tuvieron un lapso promedio hasta el diagnóstico de 83 min y una mediana hasta la canalización para intervención quirúrgica de 90 min. El hallazgo más importante fue que los pacientes en quienes se realizó en fase temprana la ecografía directa tuvieron una mortalidad de 40% en comparación con la de 72% de aquellos en quienes no se efectuó la exploración ecográfica.⁴⁸

La anomalía primaria es el agrandamiento aneurísmico de la aorta abdominal; esta alteración se identifica más a menudo en la proyección transversa, en la cual este gran vaso tiene >3.0 cm de diámetro (figs. 299.4-10 y 299.4-11). La dilatación aneurísmica es casi siempre fusiforme y así se produce una hipertrofia concéntrica uniforme de la circunferencia. La “evaginación” localizada de un segmento de la pared aórtica da lugar a la formación de un aneurisma sacciforme que es menos común. La dilatación aneurísmica suele circunscribirse a la aorta infrarrenal y terminar en un punto proximal a la bifurcación. El aneurisma toracoabdominal contiguo se observa en un número reducido de casos (2%) y abarca la aorta torácica además del segmento abdominal, que incluye aquel en el que se encuentran el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior y las renales. En algunos individuos con AAA hay afectación de las arterias iliacas y algunas veces se forman aneurismas en dichos vasos, de manera aislada. Más de 90% de los AAA aparece en la zona distal de la aorta abdominal en sentido inferior a las arterias renales.

EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE

La ecografía es la modalidad imagenológica primaria que se utiliza en el embarazo. Si la mujer en el primer trimestre acude al ED con metrorragia o dolor abdominal cabe recurrir a la ecografía para diferenciar entre embarazo ectópico, amenaza de aborto u óbito embrionario. El objetivo primario de la ecografía de urgencia de la pelvis en el primer trimestre es identificar un embarazo intrauterino, lo que descarta en esencia la posibilidad de gestación ectópica.⁵⁷ Objetivos secundarios son reconocer signos extrauterinos de un embarazo ectópico, determinar la viabilidad de un embarazo intrauterino y definir otras causas de dolor pélvico y metrorragia. Además, la detección ecográfica del líquido libre fuera de la pelvis es útil para que el médico de la sala de urgencias apresure la atención de una mujer en la que se produjo la rotura del embarazo ectópico. La ecografía directa como método de urgencia no tiene como finalidad inmediata definir toda la variedad de alteraciones pélvicas y ginecológicas al principio del embarazo. La ecografía integral pélvica como método de vigilancia está indicada después de la primera exploración directa y “particularizada”; la fecha en la cual se practica depende de la situación clínica.

La creación de métodos sensibles para detectar embarazo ha hecho poco probable que pase inadvertido en sus comienzos. Los métodos actuales cuantitativos para identificar la subunidad β de gonadotropina coriónica humana en orina (β-hCG, human chorionic gonadotropin β) tienen un “umbral” aproximado de 20 UI/L y permiten reconocer el embarazo incluso desde una semana después de la concepción (tres semanas de edad gestacional). Algunas veces surgen resultados falsos negativos en la orina cuando este líquido está muy diluido (densidad <1.010) y en tales casos es preciso considerar la cuantificación de β-hCG sérica.⁵⁸

Una vez que se identifica el embarazo en una mujer sintomática o de alto riesgo es necesario pensar en las complicaciones de la gestación temprana, en particular el embarazo ectópico. Es posible recurrir a innumerables métodos diagnósticos para identificar complicaciones del embarazo en su fase inicial. Se obtiene moderada información con la medición de las concentraciones séricas de β-hCG y de progesterona y con la laparoscopia, pero ninguno de ellos identifica la diversidad de anomalías como lo hace la ecografía pélvica.

Los trofoblastos producen la hormona β-hCG al principio del embarazo; sus cifras en suero aumentan de manera exponencial en el inicio de la gestación y se las puede utilizar como marcador para “fechar” los embarazos normales. Sin embargo, los embarazos anormales muestran una gran heterogeneidad de cantidades de β-hCG, de tal modo que es imposible con una sola concentración diferenciar un embarazo intrauterino normal de otro ectópico, o de otra anomalía.⁵⁹

El cuerpo amarillo libera progesterona en los comienzos del embarazo y sus cifras séricas permanecen relativamente elevadas durante la gestación normal. Las concentraciones séricas son casi siempre menores en embarazos anormales, incluidos los ectópicos, y disminuyen en casos de insuficiencia gravídica. Los clínicos que no pueden practicar de inmediato la ecografía a la cabecera de la enferma han utilizado las cantidades de progesterona para diferenciar entre gestación normal y un posible embarazo ectópico, con algunos buenos resultados.⁶⁰ Sin embargo, los modelos mencionados no han sido tan eficientes ni tan exactos como protocolos que incorporen la ecografía transvaginal inicial. Señalamientos preliminares sugieren que la progesterona puede ser útil para clasificar mejor a las mujeres que tienen datos iniciales indeterminados de la ecografía transvaginal. En un estudio se advirtió que las mujeres con una concentración de progesterona ≥11 nanogramos/ml tenían una posibilidad muchísimo mayor de mostrar un embarazo intrauterino temprano y no ectópico o aborto (sensibilidad de 91% y especificidad de 84%).⁶¹ En otra investigación se observó que las cifras de progesterona menores de 5 nanogramos/ml tenían una sensibilidad de 88% (aunque tan sólo especificidad de 40%) para detectar un embarazo ectópico en el contexto de datos indeterminados de la ecografía⁶² (líquido libre inespecífico o útero vacío).

El uso de la ecografía en el primer trimestre de la gestación representa múltiples ventajas. Es un instrumento diagnóstico ideal en la situación mencionada, ya que visualiza el contenido intrauterino y las alteraciones pélvicas extrauterinas. Dicho método, si se utiliza de forma juiciosa, carece de efectos adversos en el embrión y se puede repetir su práctica según se necesite. Por medio de esta técnica se identifica inmediatamente un embarazo anormal o se valora la viabilidad fetal. Asimismo, con la ecografía se puede precisar la edad gestacional de un embarazo. Por último, las mujeres con embarazo ectópico pueden estadificarse en relación con el riesgo, mediante empleo de la ecografía, y para ello se determinan el tamaño de la masa extrauterina o el volumen de la sangre intraperitoneal libre. Por medio de la ecografía transvaginal es posible reconocer un embrión extrauterino vivo con actividad cardiaca incluso en 15 a 20% de los embarazos ectópicos (fig. 299.4-12). La presencia de un saco gestacional extrauterino que en su interior contiene un embrión o un saco vitelino es un signo diagnóstico y se identifica en un porcentaje significativo de gestaciones ectópicas (fig. 299.4-13).

La desventaja de realizar ecografía al principio del embarazo es que entre las tres y las cinco semanas tal vez no sea visible la gestación. En ese lapso son positivas en orina las pruebas sensibles de embarazo, pero la gestación es demasiado pequeña para identificarse incluso con ecografía transvaginal. Otra desventaja es que es un método que depende del equipo y el operador. Los clínicos que toman decisiones importantes en el tratamiento con base en los resultados ecográficos deben conocer las limitaciones de cada estudio, y para ello tomar en consideración al experto que realiza el examen y el tipo de equipo utilizado.

Los algoritmos que incorporan la ecografía transvaginal y la zona discriminatoria de β-hCG han mejorado la precisión diagnóstica y reducido la incidencia de personas que reciben el alta para regresar más tarde con un embarazo ectópico roto.⁶³ Un algoritmo emplea la ecografía transvaginal directa como método de urgencia como el procedimiento diagnóstico inicial en todas las mujeres en peligro de mostrar un embarazo ectópico, antes de solicitar un estudio cuantitativo de β-hCG en suero (fig. 299.4-14). Por medio de la ecografía transvaginal es posible corroborar el diagnóstico de embarazo intrauterino o gestación ectópica en 75% de las mujeres para la fecha en que acuden por primera vez a los servicios médicos.⁶⁴ Si en la ecografía se identifica un embarazo intrauterino u otro ectópico entonces se completan las investigaciones. Si no se reconocen los dos tipos de embarazo se califica la ecografía directa como indeterminada, y en ese punto es preciso efectuar la cuantificación sérica de la concentración de β-hCG, además de una exploración ecográfica pélvica integral. Una vez más, si en el estudio integral de ese tipo se detecta un embarazo intrauterino u otro ectópico, se completa la investigación. Si en el estudio directo o el integral se identifican signos inespecíficos de un embarazo ectópico, el riesgo de que exista es muy grande. En consecuencia, esta situación debe tratarse en la misma forma que un embarazo ectópico y es necesario contar con un obstetra para la consulta. Si en uno u otro ecograma no se detecta embarazo intrauterino o ectópico, entonces el tratamiento depende de la concentración sérica de β-hCG. Se presupone que las mujeres con datos indeterminados en la ecografía y una cifra de β-hCG por arriba de la zona discriminatoria (β-hCG >1 000 mUI/ml) tienen un embarazo ectópico o un óbito embrionario, y necesitan consulta inmediata con el obstetra. Las mujeres con signos inespecíficos en la ecografía y una cantidad de β-hCG por debajo de la zona discriminatoria (β-hCG <1 000 mUI/ml) pueden tener un embarazo ectópico pequeño, uno intrauterino en fecha muy temprana o un óbito embrionario. Una paciente estable en términos hemodinámicos, cuyos datos de la exploración física no son notables, se la puede egresar para que vuelva a su hogar sin necesidad de la consulta del obstetra, pero se le proporcionan instrucciones precisas en cuanto al embarazo ectópico y se la programa para retornar en un plazo de dos días para repetir la ecografía y medir la concentración sérica de β-hCG.⁶⁵

β-hCG sérica cuantitativa y zona discriminatoria Las cifras séricas de la β-hCG aumentan de manera exponencial y previsible en las primeras seis a ocho semanas del embarazo, para alcanzar su máximo de 100 000 mUI/ml en el embarazo normal. Las mediciones seriadas de las concentraciones de β-hCG son útiles para diferenciar entre los embarazos normales y los anormales. La cifra sérica debe incrementarse como mínimo 66%, multiplicando por 1.6 cada 48 h, e incluso se puede duplicar entre las 36 y las 48 h. El incremento anormalmente lento de la concentración de β-hCG señala un embarazo anormal que puede ser ectópico o un óbito embrionario. Sin embargo, el aumento normal o previsto de β-hCG no descarta en todos los casos la existencia de un embarazo ectópico. En la actualidad, las mediciones cuantitativas de β-hCG se han estandarizado en relación con el Preparado Internacional de Referencia.

Una medición aislada de β-hCG sérica no tiene la misma utilidad que la seriada, dado que no permite diferenciar un embarazo intrauterino temprano y normal de otro ectópico.⁶⁶ Un concepto erróneo frecuente es que las cifras bajísimas de β-hCG descartan la posibilidad de embarazo ectópico. Los estudios han indicado que, en promedio, 40% de las gestaciones ectópicas tiene una concentración de β-hCG <1 000 mUI/ml, y en promedio 20% de ellos muestra como manifestación inicial una cantidad de β-hCG <500 mUI/ml.^64,67 En realidad, las mujeres que tienen al principio una concentración de β-hCG <1 000 mUI/ml poseen un mayor riesgo de embarazo ectópico que otras pacientes.^64,68,69 Además, la cantidad baja de dicha gonadotropina no anticipa que la evolución sea benigna. Se sabe que 30 a 40% de los embarazos ectópicos con una concentración de β-hCG <1 000 mUI/ml terminan por romperse para la fecha del diagnóstico.^64,67,68

La “zona discriminatoria” es un concepto que se ideó para permitir el empleo complementario de la ecografía pélvica y una sola medición sérica de β-hCG, y así conocer la posibilidad de que exista un embarazo ectópico. La zona discriminatoria es la cifra de β-hCG por arriba de la cual un embarazo intrauterino debe visualizarse consistentemente por medio de la ecografía pélvica. Las mujeres con una concentración de β-hCG por arriba de la zona discriminatoria, que no revelan embarazo intrauterino en la ecografía, tienen un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario. El concepto anterior permitió el empleo de la zona discriminatoria en algoritmos previos de embarazos ectópicos. Los algoritmos anteriores utilizaban la zona discriminatoria de β-hCG para limitar el uso de la ecografía pélvica porque se pensaba que solamente las mujeres con cifras >1 000 mUI/ml se beneficiaban del estudio ecográfico. Sin embargo, si se aplican algoritmos obsoletos, no se identifica un porcentaje considerable de embarazos ectópicos.⁷⁰

Los estudios señalan con claridad el beneficio de la ecografía pélvica en todas las mujeres con un posible embarazo ectópico, cualquiera que sea la cifra de β-hCG.^64,67,68,71 Las más de las veces no se visualiza el embarazo normal cuando es muy pequeña la concentración de β-hCG, pero muchos embarazos ectópicos se identifican con facilidad si la cifra de β-hCG es <1 000 mUI/ml. En realidad, por medio de la ecografía transvaginal se puede detectar casi la mitad de embarazos ectópicos con cantidades de β-hCG <1 000 mUI/ml.^64,67,68,71

En el algoritmo incluido en este capítulo se utiliza la zona discriminatoria de la cifra sérica de β-hCG para orientar en el tratamiento de mujeres con ecografías pélvicas indeterminadas. Se eligió la zona discriminatoria de la concentración de β-hCG de 1 000 mUI/ml porque dicho parámetro es el que se encuentra por arriba de la concentración en la cual el embarazo intrauterino se puede visualizar consistentemente por ecografía transvaginal integral.⁶⁷ Los hospitales y las clínicas deben establecer su propia zona discriminatoria en colaboración con obstetras consultores y con los encargados de realizar los estudios ecográficos integrales (muchos fluctúan entre 1 000 y 2 000 mUI/ml).

Ecografías indeterminadas Los datos de una ecografía “indeterminada” en la fase inicial del embarazo no orientan hacia la posibilidad de embarazo intrauterino o ectópico. En un estudio se intentó subclasificar a mujeres con resultados inespecíficos en la ecografía con base en los hallazgos intrauterinos.⁷² Las mujeres con el útero por completo vacío y una franja delgada normal en la línea media tuvieron posibilidad de 27% de mostrar un embarazo ectópico y 10% de una gestación intrauterina. Las que tuvieron un cúmulo inespecífico de líquido endometrial revelaron una posibilidad de 13% de embarazo ectópico y otra de 25% de gestación intrauterina. Las pacientes con material ecógeno intrauterino registraron 5% de posibilidades de tener un embarazo ectópico y ninguna tuvo una gestación intrauterina.

Se han identificado algunos hallazgos ecográficos inespecíficos que no tienen carácter diagnóstico, pero que sugieren con solidez la posibilidad de un embarazo ectópico en mujeres con útero vacío (cuadro 299.4-1).^73,74 Algunos de los hallazgos son sutiles y pasan inadvertidos con facilidad, en particular si no se cuenta con ecografía transvaginal o queda en manos de un operador inexperto. En consecuencia, los médicos de la sala de urgencias deben ordenar la práctica de una exploración ecográfica integral si no se identifican con la ecografía de urgencia y directa embarazos intrauterinos o ectópicos.

El hallazgo ecográfico más frecuente en caso de embarazo ectópico es una masa compleja en los anexos (figs. 299.4-15 y 299.4-16). Dicha masa puede representar un hematoma de las trompas, tejido trofoblástico ectópico o el contenido distorsionado de un saco gestacional ectópico. La masa contiene una mezcla de componentes quísticos y sólidos; es un signo ecográfico sensible de embarazo ectópico. Cuando un operador experto realiza una ecografía transvaginal, algunas veces se la identifica hasta en 85% de los casos.⁷⁵ Sin embargo, las características de la masa compleja pueden ser sutiles y no identificarse con facilidad. La masa se “confunde” en ocasiones con las estructuras contiguas de carácter ecógeno similar y puede generar una imagen semejante a la de las masas intestinales o los ovarios.

Algunos signos ecográficos son útiles para diferenciar entre una masa compleja y las estructuras pélvicas próximas. La mejor técnica para localizar la masa en los anexos consiste en identificar los ovarios y después diferenciar entre ellos y el útero. Para diferenciar entre la masa y otras estructuras pélvicas, los ecógrafos deben “comprimir” la mitad inferior del vientre de la mujer con su mano libre durante la detección transvaginal, tal y como se efectúa un tacto ginecológico bimanual; esta maniobra desplaza las estructuras pélvicas de su relación y el ecógrafo puede identificar la masa como estructura independiente que se mueve por sí sola, lejos del ovario y los intestinos. Asimismo, si se mantiene en inmovilidad la sonda transvaginal, se identifica el peristaltismo intestinal, lo cual establece la diferencia con otras estructuras de la pelvis.

El Doppler a color se ha utilizado en un intento por distinguir estructuras contiguas y la masa en los anexos. En ocasiones se reconocen el flujo bajo de impedancia trofoblástica y de alta velocidad alrededor del saco ectópico, signo calificado de “anillo de fuego”. Algunos autores sugieren que con el Doppler a color se obtiene escasa información adicional y no más exacta que la obtenida con ecografía de escala gris para dilucidar si una masa de los anexos es un embarazo ectópico,⁷⁶ pero algunos estudios sugieren que la asimetría de los anexos en el Doppler con flujo a color es un signo útil.^77,78

El anillo tubario implica la certeza casi diagnóstica de que existe un embarazo ectópico;⁷⁵ es una estructura hipoecoica concéntrica que se identifica en los anexos (fig. 299.4-17). Es efecto del trofoblasto del embarazo ectópico que rodea al saco coriónico y es equivalente al saco gestacional. En términos generales, el anillo tubario muestra una imagen ecográfica diferente de la del cuerpo amarillo o de otros quistes ováricos, dado que posee una pared simétrica, redonda, de brillantez ecógena y relativamente gruesa. Los quistes ováricos tienen pared de espesor variable y están rodeados por folículos ováricos normales. Con la ecografía transvaginal es posible algunas veces identificar un anillo tubario en >60% de los embarazos ectópicos; al aparecer el anillo la posibilidad de que exista un embarazo ectópico es >95%.⁷⁵

ACCESOS VASCULARES

En lo que se refiere al acceso en una vena central, la práctica habitual ha sido la de tomar como guía un punto anatómico de referencia. En una situación de urgencia, los intentos de lograr el acceso en un vaso central con puntos externos de referencia insatisfactorios suele resolverse por medio de un cálculo “aproximado” del sitio en que está el vaso; ello da lugar en ocasiones a la introducción de la aguja muchas veces hasta localizar el vaso. Algunas de las posibles complicaciones de lograr el acceso en un vaso central son hemorragia excesiva, punción arterial inadvertida, desgarro del vaso, neumotórax y hemotórax. La incidencia de complicaciones aumenta cuando se necesitan múltiples intentos para la canulación.⁷⁹ En personas con una coagulopatía subyacente (patológica o terapéutica), los intentos múltiples implican complicaciones graves causadas por la hemorragia.⁸⁰

La introducción de un aparato portátil para la ecografía directa ha sido muy eficaz para mejorar la colocación de los catéteres en la vena central. En comparación con la técnica del punto anatómico de referencia externo, la canulación de la vena yugular interna orientada por ecografía genera menos complicaciones y es más eficaz en el lapso que media hasta la canulación y consigue el acceso desde el primer intento.^79,81,82 En lo que toca a la canulación de la vena femoral, se observó que la técnica orientada por ecografía proporcionaba resultados mucho mejores que la técnica del punto anatómico de referencia en individuos atendidos por paro cardiaco.⁸²

El acceso venoso periférico es menos penetrante y se utiliza más a menudo en el ED que el acceso central. La imposibilidad de contar con una vena periférica adecuada obliga por lo general al clínico a pensar en que el acceso se realice en una vena central. Por lo regular, la canulación acertada en una vena periférica exige en primer lugar la visualización o la palpación de ese vaso. Algunas venas periféricas que no se manifiestan con claridad en la superficie cutánea se visualizan con precisión por medio de la ecografía y con ello se ahorra al paciente la necesidad de un acceso central.⁸² Las venas basílica y cefálica del brazo son superficiales y no se las identifica en términos generales, pero se canulan fácilmente con la orientación ecográfica. Se ha demostrado que la canulación de la vena basílica se logra en el ED en sujetos en quienes era difícil obtener otros accesos vasculares periféricos.⁸³ Es fácil realizar la canulación de la vena basílica, incluso en manos de clínicos inexpertos.⁸⁴ Como aspecto adicional, se han canulado venas basílicas por medio de ecografía en personas que necesitan por largo tiempo un acceso intravenoso extrahospitalario.

Han sido abrumadoras las pruebas en favor del uso de la ecografía para identificar el acceso vascular. En 2001, la notificación publicada por la Agency for Healthcare Research and Quality respecto de la seguridad del paciente con las medidas asistenciales incluyó un capítulo que recomendaba decididamente utilizar la ecografía para el cateterismo de la vena central.⁸⁵ Las posiciones científicas y normativas resultantes se inclinaron por el empleo de dicha técnica para el acceso venoso central y tuvieron un peso mucho mayor que el de otra aplicación ecográfica de urgencia. En Estados Unidos el National Institute for Clinical Excellence también recomendó colocar los catéteres en la vena central bajo guía ecográfica.⁸⁶

La confirmación del sitio del vaso antes de realizar el procedimiento basado en puntos anatómicos de referencia, en el caso de la ecografía para el acceso intravenoso, ha recibido el nombre de técnica estática. Se coloca al paciente en la posición idónea y se aplica al transductor ecográfico encima de él para confirmar la anatomía prevista de puntos de referencia. A continuación se elimina el transductor y se prepara en forma aséptica la piel para acceso vascular, para lo cual se usa una técnica regular basada en puntos definitorios. Todo lo anterior lo puede llevar a cabo un solo operador y no necesita equipo complementario adicional, como un manguito estéril para el transductor. La técnica anterior es en particular útil cuando la persona no puede adoptar la posición habitual para la canulación y el operador desea confirmar el sitio del vaso.

Recibe el nombre de técnica dinámica la canulación de un vaso sanguíneo bajo visualización ecográfica directa. En este caso se introduce el transductor ecográfico en un manguito estéril y se coloca en el paciente después de la preparación cutánea estéril. En este momento, el operador puede revisar la aguja que penetra en el vaso bajo orientación en tiempo real. La técnica anterior puede obligar a la participación de uno o dos operadores y en este último caso es posible conservar la visualización del vaso en tiempo real durante todo el método. Si se cuenta con un solo operador se puede colocar el transductor antes de introducir el alambre guía, para tener así libre la mano no dominante. La técnica anterior aprovecha todos los beneficios de la introducción de una cánula en un vaso, auxiliada por ecografía. La técnica dinámica es la recomendada por la Agency for Healthcare Research and Quality. El método puede necesitar un tiempo de preparación mayor, pero ahorra minutos invaluables cuando no son evidentes los puntos anatómicos de referencia en un sujeto en estado crítico o lesionado.

Las técnicas que utilizan la canulación venosa auxiliada por ecografía pueden variar con base en la situación clínica y la disponibilidad de asistencia, además de la necesidad de seguir una técnica estéril estricta. La ventaja de la técnica dinámica es que permite la observación de la posición de la aguja y estructuras vasculares por identificar en tiempo real. La sencillez logística de la técnica estática puede ser ventajosa en caso de identificar directamente los puntos anatómicos de referencia. La técnica estática permite una inspección breve y la confirmación del sitio del vaso, sin depender de un segundo operador. Las dos técnicas han sido mejores que la conducta habitual basada en puntos anatómicos de referencia.⁸¹

VÍAS BILIARES

El diagnóstico de colecistitis aguda no se confirma por ningún conjunto de técnicas de exploración física ni de hallazgos de laboratorio. La falta de sensibilidad clínica hace que el diagnóstico preciso de tal entidad patológica dependa por completo de los estudios imagenológicos. En términos generales, se piensa que la ecografía tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 84% para identificar los casos de colecistitis aguda.⁸⁷ Se sabe que 95 a 99% de quienes padecen colecistitis aguda tienen litiasis vesicular.⁸⁸ El signo de Murphy ecográfico (dolor desencadenado al comprimir el fondo de la vesícula con una sonda ecográfica) puede identificarse en 98.8% de los casos, pero por sí mismo no es específico de colecistitis. La sensibilidad de este signo ecográfico en cuanto a la colecistitis fue de 75% en manos de médicos de la sala de urgencias que realizaron la prueba a la cabecera del enfermo, en comparación con 45% de las exploraciones ecográficas formales.^89,90 A pesar de todo, el signo de Murphy ecográfico es útil para localizar el punto de origen del dolor abdominal y, si es positivo junto con una ecografía que muestre la presencia de cálculos vesiculares, indica que el paciente, como mínimo, tiene un cólico vesicular (fig. 299.4-18). Ningún hallazgo ecográfico aislado permite anticipar la colecistitis con precisión suficiente para que el diagnóstico sea definitivo, pero algunos estudios han señalado que una combinación de hallazgos positivos mejora la precisión de la ecografía en el diagnóstico. La combinación de los cálculos vesiculares y el signo de Murphy ecográfico tiene valor predictivo positivo (PPV, positive predictive value) de 92.2%, en tanto que la combinación de cálculos vesiculares y engrosamiento de la pared de la vesícula tiene PPV de 95.2% en relación con la colecistitis.⁸⁸

Los médicos de la sala de urgencias muy a menudo utilizan la ecografía para detectar cálculos vesiculares y colecistitis aguda. El aspecto típico de los cálculos es el de focos ecógenos con sombras acústicas detrás de cada concreción. Su tamaño varía desde el de una pelota de golf hasta el de partículas de arena (figs. 299.4-19 y 299.4-20), pero más de 66% posee >5 mm de diámetro. La sombra es efecto de las ondas ecográficas reflejadas con intensidad por el cálculo. Es posible que las sombras no aparezcan si el diámetro del cálculo es <4 mm, según sean el transductor utilizado, su frecuencia y la capacidad de resolución. Salvo que el cálculo vesicular esté impactado en el cuello de la vesícula, los cálculos “se depositan” en la región más baja de la vesícula y se desplazan conforme el paciente cambia de posición. Lo anterior es importante porque, por lo demás, los cálculos sin sombra son difíciles de diferenciar de los cálculos o pólipos de colesterol ecógenos pero sin sombras.

En individuos con colelitiasis y un cuadro clínico apropiado, figuran entre los hallazgos ecográficos adicionales consistentes con colecistitis uno o más de los siguientes: espesor de la pared >4 mm; líquido pericolecístico y presencia del signo de Murphy ecográfico. Se sabe que 92% de las personas con colecistitis muestra engrosamiento de la pared vesicular >3 mm. Sin embargo, dicho engrosamiento puede observarse en diversos cuadros y situaciones, como pancreatitis, ascitis y hepatitis alcohólica; a pesar de que es un signo sensible de colecistitis aguda, el engrosamiento de la pared vesicular no puede considerarse como un signo patognomónico.^91,92 La cifra media de la pared vesicular en individuos con colecistitis aguda es casi siempre de 9 mm; en casos de colecistitis crónica, la cifra es de 5 mm. Las dimensiones de 3 a 5 mm son anormales, pero no tienen certeza diagnóstica. El líquido pericolecístico es un signo menos frecuente, pero cuando aparece es muy específico de colecistitis.⁹³ El tamaño de la vesícula no tiene la sensibilidad suficiente para depender de él. Como aspecto a destacar: ningún signo ecográfico aislado tiene la sensibilidad suficiente para confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda y un porcentaje pequeño de pacientes tal vez no tenga al principio manifestaciones ecográficas de la enfermedad.⁸⁸ El médico debe considerar el cuadro inicial del paciente y algunas veces necesita estudios complementarios o tener una sólida sospecha clínica para determinar el diagnóstico definitivo de estos casos.

Por último, el signo de la sombra del eco parietal suele observarse en vesículas llenas de cálculos; tal signo surge cuando la vesícula está contraída alrededor de muchos cálculos y no tiene en su interior bilis, en su mayor parte. El signo de la sombra ecógena parietal consiste en una línea ecógena anterior que surge de la pared cercana de la vesícula como una franja anecoica intermedia generada por la bilis, cuando está presente, y otra línea ecógena brillante posterior que representa el material litiásico, seguido de una sombra acústica posterior notable (fig. 299.4-21).

RIÑONES

El objetivo principal de practicar ecografía renal en la sala de urgencias ha sido reconocer la presencia o la ausencia de hidronefrosis. La hidronefrosis o el hidrouréter unilaterales, en caso de hematuria y dolor agudo del flanco, son muy sensibles en cuanto a la presencia de un cálculo ureteral,^94,95 aunque no aporta información sobre la función renal. Aún más, el grado de hidronefrosis en combinación con los datos de la anamnesis es útil para valorar la necesidad de consulta urgente con un urólogo. En este sentido, con la ecografía a la cabecera del enfermo se obtiene a menudo información suficiente para orientar con eficiencia el tratamiento y la canalización del paciente. El individuo con hidronefrosis leve o moderada puede tratarse, salvo en escasísimas excepciones, en forma extrahospitalaria, pero la presencia de hidronefrosis grave debe obligar a la consulta urgente y la definición ulterior de la obstrucción por medio de la tomografía computarizada.

Dentro del seno renal ecógeno con hidronefrosis se identifican grandes zonas anecoicas que representan orina. El grado de la hidronefrosis es un continuo, aunque muchas veces se utilizan designaciones un poco arbitrarias, como hidronefrosis leve, moderada y grave (figs. 299.4-22 y 299.4-23). La designación de hidronefrosis grave suele reservarse para riñones que muestran algún grado de adelgazamiento cortical. La obstrucción ureteral aguda rompe en ocasiones los cálices. Algunas veces, la obstrucción intensísima con hidronefrosis puede culminar en la presencia de líquido perinéfrico, indicativo de rotura de un cáliz.

Los cálculos se identifican a menudo dentro del propio riñón y, a semejanza de los de la vesícula, tienen una imagen ecógena clara y producen sombras acústicas (fig. 299.4-24). Los cálculos pocas veces se visualizan en la zona central del uréter, pero en ocasiones se los detecta en la unión ureteropélvica o ureterovesical, que son dos sitios comunes de obstrucción.

El diagnóstico diferencial en sujetos con dolor del flanco o abdomen abarca otros órganos visualizados con precisión por la ecografía a la cabecera del enfermo, razón por la cual es posible obtener datos adicionales utilísimos con el empleo de esta modalidad imagenológica. De forma específica, si en la ecografía no se identifica hidronefrosis, el médico lleva a cabo la visualización de la vesícula, el colédoco y la aorta abdominal.

Una de las principales ventajas de la ecografía a la cabecera del enfermo es que puede realizarse de manera directa en el punto de atención sin la necesidad de trasladar a la persona a la sala de radiología. Urólogos que valoran a enfermos en el ED han practicado ecografía y ésta también ha sido útil en sitios remotos o austeros en los que no se dispone de otras técnicas imagenológicas.^96,97

Tal y como ocurre con otras áreas de la ecografía de urgencia, los médicos que emplean dicha modalidad para este objetivo específico han explorado nuevas indicaciones para estudiar las vías urinarias. Dos ejemplos de ello son la cuantificación del volumen vesical y la valoración del llenado de la vejiga antes del sondeo.^98,99

DETECCIÓN DE ABSCESOS OCULTOS

La capacidad de la ecografía para identificar abscesos en partes blandas y orientar la incisión y el drenaje ulteriores se reconoció desde el decenio de 1980. En informes provenientes de usuarios, en particular personas que tenían lesiones inflamatorias de la ingle, se pudo diferenciar por medio de la ecografía la celulitis de los abscesos, además de que fue útil para detectar adenitis, tromboflebitis séptica y seudoaneurismas.^100,101 También ha sido útil para el diagnóstico y el tratamiento de abscesos odontógenos faciales.¹⁰²

Las investigaciones han explorado el efecto de la evaluación ecográfica en el ED sobre la precisión del diagnóstico de abscesos, e incluyeron la estratificación de casos por medio de la posibilidad, anterior a las pruebas, de que existiera un absceso.^103,104 En forma global, la valoración ecográfica permitió cambiar el tratamiento en 17 a 56% de los casos. Un signo consistente fue que, entre los casos clasificados como improbables de tener un absceso, la ecografía descubrió a menudo un depósito insospechado de pus, situación confirmada por un drenaje (esto se observó en 14 a 58% de los casos en los que era “pequeña” tal posibilidad). Se ha demostrado que la ecografía es útil cuando en el comienzo se advierte que quizá haya un absceso y, en tales situaciones, la valoración ecográfica negativa con frecuencia descarta de manera correcta el absceso y evita así un método innecesario de drenaje. Con la adición de la ecografía a la simple exploración física, el PPV aumentó de 81 a 93% y el valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) de 77 a 97%.

El conocimiento detallado de la imagen ecográfica de la celulitis, a pesar de que es inespecífica, es importante por dos causas. En primer lugar, casi siempre hay una franja de tejido celulítico alrededor de la cavidad del absceso y, en segundo lugar, la celulitis suele ser el diagnóstico de exclusión cuando se realiza ecografía en la infección indiferenciada de la piel y de partes blandas. La celulitis es la infección difusa de la piel y tejido subcutáneo, y en ella los signos ecográficos dependen tal vez de la acumulación del líquido de edema. Entre los signos figuran los siguientes: piel engrosada y anormalmente hiperecoica, hinchazón y ecogenicidad mayor y difusa del tejido subcutáneo y zonas de edema hipoecoico que atraviesan la grasa subcutánea con un patrón reticulado (fig. 299.4-25).^105,106 La comparación con el lado indemne puede ser útil para identificar hallazgos sutiles; hay que destacar que los signos ecográficos en la celulitis son indicativos tan sólo de edema y por tal razón inespecíficos; el aspecto ecográfico de la celulitis es muy similar al de la fascitis necrosante y del tejido inflamado que circunda a un absceso.

Un absceso subcutáneo puede tener varias imágenes ecográficas que casi siempre están rodeadas por un borde de tejido blando edematoso o celulitis que tiene aspecto hiperecoico en relación con el tejido subcutáneo normal (fig. 299.4-26). Con mucha frecuencia las cavidades del absceso son esféricas o elípticas y el contenido licuado de dicha cavidad muestra de manera característica intensificación acústica posterior (fig. 299.4-27). Sin embargo, el aspecto de los abscesos puede ser en ocasiones irregular o lobulado y su cavidad puede interdigitar planos tisulares o asumir una vía irregular dentro de los tejidos celulíticos hiperecoicos contiguos. El contenido de la cavidad del absceso puede mostrar perfiles ecográficos muy diversos, pero muy a menudo son hipoecoicos o anecoicos en relación con los tejidos próximos. A pesar de ello, en algunos casos el contenido purulento de una cavidad abscedada puede ser isoecoico o hiperecoico, lo cual dificulta más la identificación del cúmulo. Los abscesos pueden contener restos hiperecoicos, tabiques o gases, y estos últimos semejan regiones hiperecoicas brillantes dentro de la cavidad del absceso, con un artefacto “anular” o de reverberación. La presión suave con el transductor sobre el absceso puede inducir movimiento de material purulento dentro de su cavidad y confirmar así la naturaleza líquida del material que se intenta identificar, en particular en casos en que el contenido del absceso muestra un carácter relativamente isoecoico con el tejido o músculo contiguo. Por medio de Doppler a color se puede demostrar hiperemia junto a la cavidad del absceso y con ello confirmar que en su interior no hay flujo.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (DVT)

La ecografía en la sala de urgencias posibilita de manera expedita el diagnóstico de DVT. Es indispensable recordar que los pacientes de riesgo moderado o grande, que necesitan una ecografía de la extremidad pélvica para excluir DVT, deben someterse a un nuevo estudio en un lapso de cinco a siete días para confirmar el diagnóstico de DVT, si evoluciona en sentido proximal un trombo distal (uno en la propia pantorrilla); tal situación ocurre en casi 20% de los casos de DVT distal.¹⁰⁷

En términos generales, no se recomienda la práctica de la ecografía en forma directa en el ED para diagnosticar DVT circunscrita a la pantorrilla o el tarso. Los índices de buenos resultados pueden ser incluso de 40% con los técnicos vasculares más expertos; en caso de que surja edema o una talla corporal grande como complicaciones, dichos índices son menores.¹⁰⁸ Muchos laboratorios vasculares no rastrean por debajo de la pantorrilla y prefieren repetir la exploración del paciente o practicar una venografía si existe una gran sospecha de DVT en la pantorrilla.

La imposibilidad de colapsar una vena durante la ecografía indica la presencia de trombos dentro de ella (fig. 299.4-28). Lo anterior no es válido en el caso de arterias que son difíciles de colapsar. El operador debe tener acceso adecuado a la vena para probar su colapsabilidad. La aplicación de presión en un ángulo o en un área en que las estructuras suprayacentes pueden distribuirla y alejarla del interior del vaso puede inducir hallazgos falsos positivos.

El propio coágulo puede identificarse como una zona ecógena en el interior de un vaso, y la vena no se colapsa del todo cuando se comprime. Las proyecciones longitudinales de una vena pueden ser útiles para definir la forma y la magnitud del coágulo. La compresión casi total de la vena no basta para descartar DVT. El interior del vaso debe “desaparecer” del todo para descartar la presencia de un coágulo. Un trombo evidente que flota al parecer con libertad o no está unido a la pared de los vasos no debe comprimirse de modo innecesario si el diagnóstico es obvio. A pesar de que no se han publicado casos de embolización durante la valoración ecográfica, el trombo flotante supone el máximo riesgo de transformarse en émbolo.

Reconocimiento: los autores agradecen a James Mateer, Andrew Kirkpatrick, Scott Joing, Thomas Cook, Dave Plummer, Daniel Theodoro, Stuart Swadron, Diku Mandavia, Michael Blaivas, Andreas Dewitz, Bradley Frazee, John Rose, Aaron Bair y Aman Parikh sus valiosas contribuciones a este capítulo, a través de los capítulos respectivos de los que son autores en el texto Emergency Ultrasound, 2nd edition, McGraw-Hill, Inc., 2008.