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Es conveniente organizar la exploración neurológica conforme a una estructura de subsecciones. En la cabecera del enfermo el médico puede repasar en su mente dicha estructura al tiempo que explora al paciente y elige las pruebas adicionales para examinar las posibilidades sugeridas por los datos de la anamnesis. Algunas de las pruebas agrupadas en una sección permiten valorar varios aspectos de la función del sistema nervioso, y la lista de estudios en una sección particular se seleccionó sólo con fines de organización. El médico debe conservar la organización siempre presente en tanto explora al paciente de manera directa. Por ejemplo, la práctica de campimetría, a pesar de que en términos técnicos es una medida o índice de función cortical superior, se incluye dentro de las pruebas y estudios de pares craneales porque para el médico explorador tal vez sea más fácil valorar los campos visuales durante la sección de la exploración que se ocupa en particular de los pares craneales. Un esquema de organización divide la exploración en ocho elementos:
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Valoración del estado mental
Funciones cerebrales superiores
Pares craneales
Exploración de la función sensitiva
Sistema motor
Reflejos
Valoración de funciones cerebelosas
Marcha y postura
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VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
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Exploración básica La exploración del estado mental, por más informal que sea, siempre forma parte de la relación inicial con el paciente. La observación puede ser breve y descriptiva como: “el paciente está consciente, alerta y se comunica con fluidez” o puede ser muy detallada. En la valoración del estado mental se incluyen las funciones emocionales e intelectuales. Es de suma importancia hacer una valoración sencilla de dicho estado, porque la persona con anomalías no podrá aportar datos exactos en el interrogatorio sobre el problema médico.
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Los principales elementos son la valoración del aspecto del sujeto y la búsqueda de trastornos de la ideación o de un contenido anormal de los pensamientos (como alucinaciones), estado de ánimo, introspección y valoraciones del nivel de conciencia. El nivel de conciencia es un término que denota el conocimiento y la percepción adecuada del estado de conciencia. Las valoraciones del estado de conciencia se abordan con mayor detalle en el capítulo 162, Estado mental alterado y coma.
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Un elemento básico en el análisis del estado mental es la valoración de la atención y la memoria; el primer elemento se realiza mejor con la repetición de números. El adulto medio con inteligencia normal tendrá la capacidad de repetir seis o siete números hacia adelante y cuatro o cinco dígitos hacia atrás. La imposibilidad de hacerlo puede sugerir confusión, delirio o alguna dificultad con la percepción del lenguaje. A menudo ello representa un problema de atención y no de memoria. La memoria es un proceso complejo, pero se le puede subdividir con facilidad en actividades a largo plazo y a corto plazo. La memoria a largo plazo es la recordación de hechos ocurridos meses o años antes. Para valorar la memoria a corto plazo se hacen preguntas sobre hechos que ocurrieron en el mismo día del encuentro o se pide recordar tres objetos, a los 5 min. Se menciona al paciente tres artículos en un tono neutro y se le pide que los repita; la repetición a los 5 min permite conocer en forma general la función de la memoria a corto plazo. La imposibilidad de repetir los artículos inmediatamente después de que se mencionan puede indicar un problema de atención y no de memoria.
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Exploración avanzada En el capítulo 162, Estado mental alterado y coma, se describen los instrumentos de detección como el Miniexamen cognoscitivo y la Escala rápida para valorar confusión. Existen otros métodos para tal finalidad e incluyen los que buscan valorar depresión, abuso de estupefacientes y otros problemas, pero su descripción rebasa los límites de este capítulo.
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Circunstancias especiales En general, los sujetos con anomalías del estado mental, en particular problemas de atención o desorientación, tienen mayor posibilidad de presentar problemas orgánicos o médicos más que funcionales, o causas psiquiátricas.
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FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
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El término funciones cerebrales superiores se refiere a las maniobras para valorar tareas neurológicas que, según se piensa, se localizan en la corteza cerebral. El lenguaje define la función del hemisferio dominante. La mayor parte de la población es diestra; en el 90% de tales pacientes, en el hemisferio izquierdo residen las funciones del lenguaje y por ello se les conoce como personas con dominancia del hemisferio izquierdo. Incluso en los zurdos, queda algún predominio de dicho hemisferio en el lenguaje. Por tal razón, una apoplejía grande en la corteza afecta la del hemisferio dominante (hemisferio izquierdo en muchos sujetos, tengan dominancia izquierda o derecha de su mano) y posiblemente alterará las funciones del lenguaje.
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El hemisferio no dominante se ocupa de las relaciones espaciales. En el servicio de urgencias, a menudo se sospecha un problema en él cuando la persona presenta una falta de atención visual constante al personal que se le acerca desde un lado (por lo común el izquierdo, porque muchos de los pacientes tienen dominancia del hemisferio izquierdo).
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Desde un aspecto pragmático, la función cerebral superior abarca la valoración del lenguaje. Cuando es difícil entender lo que dice el enfermo, habrá que hacer una diferenciación básica entre la presencia de disartria y la disfasia (en la práctica clínica se utilizan de manera indistinta afasia y disfasia). La disartria es un trastorno mecánico del habla que es consecuencia de la dificultad en la generación del sonido por debilidad o incoordinación de músculos de la cara o la boca; ello puede ser consecuencia de un problema del sistema motor (cortical, subcortical, del tronco del encéfalo, de pares craneales o del cerebelo), pero no representa un trastorno de la función cerebral superior. Disfasia es un problema que es resultado de daño de la corteza o del plano subcortical; hay un deterioro en la porción del encéfalo encargada de las tareas de comprensión, procesamiento o generación del lenguaje.
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Se conocen muchos tipos diferentes de afasias y basta un esquema simplificado para la valoración. El esquema descriptivo que subdivide las afasias en las de tipo fluida, no fluida y mixta es suficiente para valorar al enfermo en el servicio de urgencias y para comunicarse con otros médicos.
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Exploración básica Con la conversación normal se valoran respuestas correctas y constituye una exploración inicial común en busca de un trastorno del habla o lenguaje. En caso de sospechar la existencia de tal problema, se emprenderá una serie de estudios que confirmarán y definirán la afasia.
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La comprensión se valora en un principio por la capacidad de cumplir órdenes sencillas. Pedir al sujeto que identifique objetos comunes también puede ser parte del estudio. Se utilizan como estímulos aquellos de fácil uso, como un reloj de pulsera, una pluma o unos anteojos. Hay que preguntarle a la persona los nombres de las partes de los objetos. La imposibilidad de nombrar objetos tiene escaso valor de localización, salvo percatarse del problema de un hemisferio dominante. También se puede pedir a la persona que demuestre la forma de usar un objeto, en el caso de una pluma o un reloj de pulsera. La imposibilidad de demostrar la forma de usarlo, en el supuesto de que las funciones cognitivas y motoras están intactas, puede representar apraxia, que se define como la imposibilidad de realizar un acto voluntario.
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En el caso de la afasia no fluida (un sinónimo aproximado sería afasia motora o expresiva), hay deficiencia de la rapidez del habla y la capacidad de encontrar la palabra correcta. Un ejemplo común es la llamada afasia de Broca, porque se localiza en la zona epónima de la corteza dominante. El habla es claudicante y lenta y median lapsos entre las palabras o sus fragmentos.
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En la afasia fluida (un sinónimo aproximado sería afasia auditiva o receptiva), la cantidad de vocablos generados es normal e incluso mayor. Las frases pueden tener estructura gramatical y ritmo normales, y la entonación puede estar perfectamente articulada. Sin embargo, hay deficiencias del lenguaje y el escucha se desconcierta con peculiaridades de la conversación que quizá no tengan contenido. En las oraciones, el sujeto utiliza palabras incorrectas que tienen una sonoridad similar a las correctas u otras que tienen significados similares, pero incorrectos. La afasia global o mixta comprende elementos de los dos tipos, es decir, fluida y no fluida, y es el tipo que con mayor frecuencia se observa en la práctica clínica.
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El hemisferio no dominante puede presentar problemas de funciones superiores como la discriminación sensitiva o desatención auditiva o visual.
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Exploración avanzada La valoración del estado mental y la función cognitiva obligan a considerar el contexto cultural y las barreras del lenguaje. La valoración más detenida de la comprensión puede incluir el procedimiento en que se muestra al paciente una imagen (algunos estímulos estándar, pero casi cualquier foto de una revista bastará para la prueba) y se le solicita que interprete la imagen y al mismo tiempo se advierte si el contenido fue descrito de manera correcta y si también la estructura de la frase y la selección de las palabras usadas en las descripciones fueron las correctas.
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La valoración de la capacidad del sujeto para repetir una frase puede ser un punto decisivo para definir algunos tipos de afasia fluida. De manera típica, hay mayor deterioro de la capacidad de repetir palabras breves, que la capacidad de repetir otras más largas. La prueba clásica consiste en repetir la frase: “No hay peros, dudas ni largas que valgan”. En un tipo de afasia fluida, la llamada afasia de Wernicke, hay deficiencia de la comprensión y también de la repetición.
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Los errores parafásicos se pueden identificar más en sujetos con afasia fluida. Un error parafásico literal es aquel en que parte de una palabra es sustituida por un sonido incorrecto. El uso de cuadro cuando se intentaba usar cuatro es ejemplo de este error parafásico literal. En ocasiones los errores llegan al punto en que las sustituciones son ininteligibles y surge así un neologismo (un conjunto de sílabas sin significado que ocupa el sitio de una palabra en una conversación). Los errores parafásicos verbales entrañan la sustitución de un término correcto por otro; por ejemplo, la persona quizá desee utilizar la palabra cuatro en una frase y la sustituya por cuadra o incluso catre; es una palabra correcta, pero la frase adquiere un significado erróneo.2
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El individuo afásico en el habla también lo será en la comunicación escrita. En sujetos escogidos, escribir una frase o hacer un dibujo sencillos puede ser muy orientador. La sucesión de órdenes sencillas, como solicitar al paciente que dibuje un círculo y después coloque números en forma correcta en él como si fueran los números de la carátula de un reloj, puede revelar errores de construcción. Una respuesta indicativa de disfunción del hemisferio no dominante podía ser la del paciente que coloca los números de la mitad de la carátula del reloj e interrumpe tal tarea o coloca todos los números alrededor de una mitad del círculo.
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La deficiencia de la percepción sensitiva a nivel cortical puede abarcar la incapacidad de diferenciar objetos por el solo tacto. En esta valoración está implícito el hecho de que están intactas las modalidades sensitivas primarias (percepción de lo puntiagudo, tacto ligero u otros). En el caso de lesiones del hemisferio no dominante, puede haber deficiencia en la capacidad de identificar los objetos colocados en una mano, como una moneda.
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Circunstancias especiales Las afasias fluidas en ocasiones entorpecen la comunicación al grado de que se piensa que el paciente está ebrio o psicótico, por algún cuadro psiquiátrico grave. La atención al patrón del habla puede aportar una primera pista y luego la afasia se identifica por estudios de la construcción o de la elaboración del lenguaje.
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Exploración básica La valoración de los pares craneales es parte de la exploración neurológica, aunque mucha información se puede obtener de manera informal. Se puede observar asimetría facial en el reposo o con el movimiento (VII par craneal). Es posible deducir durante la conversación, si la articulación es satisfactoria, los movimientos de la lengua (XII par) u otros movimientos de la cara. A pesar de ello, se utiliza en la valoración una estrategia más formal. Casi todos los exploradores comienzan la revisión seriada del II par craneal; pocas veces se utilizan en la medicina de urgencias los datos de la valoración del I par (olfatorio).
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El II par craneal es el nervio óptico, con la función aferente de la percepción luminosa visual. Por oftalmoscopia directa se identifica la papila del nervio óptico y en ella se pueden buscar anomalías. Los métodos habituales para valorar la función del nervio óptico incluyen la agudeza visual y la estimulación para valorar la reactividad pupilar. La respuesta a la estimulación con luz brillante comprende respuestas pupilares directa e indirecta (consensual). Este es un arco reflejo, en que el componente aferente es el II par craneal y las interneuronas del tronco del encéfalo, y el componente eferente del arco se sitúa en el III par craneal que lleva las fibras constrictoras de la pupila. La luz brillante que incide en un ojo debe originar la constricción intensa de igual magnitud de las dos pupilas. En la prueba que consiste en oscilar la luz de una lamparilla, se observan las pupilas al tiempo que la luz se desplaza en forma lenta de una pupila a la otra. Una dilatación aparentemente paradójica de una pupila conforme se desplaza la luz al interior de esa pupila puede denotar disfunción del nervio óptico de ese ojo, situación que se conoce como defecto pupilar aferente.
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Las funciones de los pares craneales III, IV y VI incluyen los movimientos de músculos extraoculares. Trazar en el aire una figura en H permite valorar la acción de los pares craneales mencionados. El VI par craneal se distribuye en el músculo recto externo que se ocupa de la abducción del globo y lo desplaza hacia afuera alejándolo de la línea media; este movimiento lateral se deteriora o pierde en el caso de parálisis del VI par. De hecho, la aducción no antagonizada del músculo recto interno que recibe fibras del III par craneal puede originar la aducción de todo el globo. El III par craneal se distribuye en los músculos extraoculares que se ocupan de la aducción de cada ojo, y los que elevan y deprimen el globo. La deficiencia del III par craneal puede indicar algunas anomalías del movimiento extraocular, y ello refleja la debilidad de los músculos inervados. En la paresia completa del III par craneal se dilatará la pupila en un globo desviado hacia abajo y afuera. La debilidad aislada del IV par craneal puede ser difícil de detectar; dicho nervio se distribuye en el músculo oblicuo mayor que eleva el globo y lo gira hacia adentro. A menudo se identifican sólo anomalías sutiles de la elevación.
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El III par craneal también incluye las fibras pupiloconstrictoras parasimpaticomiméticas del ojo; la lesión de ese tronco puede alterar las fibras y con ello surgir una dilatación no antagonizada (por la función de fibras simpáticas que llegan al ojo por una vía de circuito) y una pupila de mayor diámetro que la del ojo sano. Otro dato de la paresia del III par craneal es la ptosis debido a parálisis del músculo elevador de los párpados.
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El V par craneal posee funciones motoras y sensitivas. Se distribuye en los músculos de la masticación y es valorado al cuantificar el volumen del masetero. El componente sensitivo del V par craneal se distribuye en la córnea; el reflejo corneal es un arco reflejo de los pares craneales V a VII. El VII par craneal se distribuye en los músculos del movimiento de la cara y la propiocepción facial.
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El VIII par craneal posee componentes aferentes auditivo y vestibular. Para valorar los pares IX y X, se observan los reflejos de músculos faríngeos y el nauseoso. El XI par se valora por la contracción de los hombros. El XII par controla el movimiento de la lengua; para valorarlo se pide a la persona que saque la lengua y se busca asimetría en sus movimientos.
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Exploración avanzada En cerca del 20% de la población se detecta algún grado de anisocoria fisiológica en el orden de 1 a 2 mm. Las pequeñas diferencias del diámetro pupilar en personas por lo demás asintomáticas quizá represente esta variante normal. La lesión periférica del VII par craneal originará parálisis facial completa del mismo lado de la lesión. La lesión cortical (a menudo apoplejía) origina debilidad de la zona media e inferior de la cara con conservación de la función motora del tercio superior de la misma (“patrón central del VII par”). Esto se debe a la inervación cortical bilateral de la motoneurona superior, de los músculos de la frente, que se observa en muchos enfermos.
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Circunstancias especiales En el comatoso, la midriasis unilateral con la pupila que no reacciona o que lo hace en forma lenta al estímulo luminoso, puede denotar disfunción del III par o paresia por compresión de dicho nervio a nivel de la tienda del cerebelo; tal dato es compatible con el síndrome de hernia del gancho del hipotálamo.
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EXPLORACIÓN SENSITIVA
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Exploración básica Es probable que la valoración sensitiva sea la parte de la exploración general que más tiempo tome, pero es esencial en algunas personas con déficit de tal función. Las principales modalidades sensitivas son tacto leve, respuesta al pinchazo de alfiler, y sensibilidades postural, vibratoria y térmica. Ante las variaciones observadas en la neuroanatomía, en ocasiones se observa disociación de tales modalidades, lo cual permite localizar problemas en áreas anatómicas dentro del sistema nervioso central (SNC).
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En la práctica, en la exploración de detección, la única valoración sensitiva necesaria consiste en establecer que se percibe el sentido del tacto o el pinchazo de alfiler. Sin embargo, en caso de que ambas funciones no estén intactas o si se sospecha lesión de nervios periféricos o médula espinal, por lo regular se necesitan más exploraciones detalladas.
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La valoración postural sirve mejor para detectar neuropatía periférica o afectación de las columnas posteriores de la médula espinal. Las sensibilidades postural y vibratoria son transportadas en las columnas mencionadas, de tal forma que es poco útil valorar las dos modalidades.
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Exploración avanzada Los dermatomas correspondientes a segmentos de médula espinal se ilustran en la figura 158.1-1. Si alguna alteración sensitiva concuerda con un nivel o abarca de manera selectiva dermatomas específicos, quizá sea posible la localización más exacta hasta llegar a un nervio periférico o una raíz nerviosa.
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Si se advierte que están intactas las modalidades sensitivas primarias, entonces se deben valorar las funciones sensitivas superiores, que se exponen en la sección Funciones cerebrales superiores.
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Circunstancias especiales Vale la pena mencionar algunos patrones de hipoestesia. En caso de lesiones o compresión de la médula cervical, suele aparecer un área de demarcación sensitiva evidente por arriba de los pezones o tetillas; dicho nivel sensitivo transversal sugiere una lesión medular en las zonas cervical baja a torácica o dorsal alta. Muchos de los dermatomas cervicales están representados en la extremidad superior y no en el tronco (fig. 158.1-1) y se necesitan estudios complementarios para definir el nivel sensitivo.
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Ante la sospecha de lesión de la médula espinal, es importante valorar la sensación en la zona perineal. Los dermatomas sacros están distribuidos en un patrón de “capas de cebolla” de la piel alrededor del perineo y representados sólo en esa región. Demostrar que una zona o “islote” de sensación persiste alrededor del perineo pudiera ser el único signo de lesión incompleta de la médula espinal que conlleva un pronóstico diferente del de la lesión completa.
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Se pueden hacer algunos comentarios generales en cuanto a los perfiles de alteraciones sensitivas. En términos generales, la hipoestesia o alteración sensitiva hemicorporal sugiere que pudiera haber lesiones corticales o subcorticales. Un problema localizado en una extremidad sugiere alteraciones de un nervio periférico o una raíz nerviosa, aunque quizá existan otros sitios de anomalías en el SNC. Se pueden obtener más datos en una monografía de alteraciones sensitivas reciente.3
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La valoración del sistema motor no se limita tan sólo a la simple medición de la fuerza. Es fundamental valorar el volumen y el tono musculares.
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Exploración básica El tono muscular se puede calificar de normal, disminuido o aumentado. El proceso de valorar el tono incluye el movimiento de grupos musculares y la cuantificación de la resistencia a tal movimiento. Se solicita a la persona que se relaje y que no oponga resistencia. La hipertonía se puede apreciar por una resistencia mayor de lo normal al movimiento pasivo. En ocasiones aumenta la resistencia y el músculo parece detenerse transitoriamente para después quedar libre y moverse (“rueda dentada”). Para valorar el tono axial o troncal hay que colocarse detrás del paciente, tomarle los hombros y con suavidad desplazarlos hacia adelante y hacia atrás. El individuo con tono normal opondrá escasa resistencia a los movimientos repetitivos e incluso se advertirá moderada oscilación espontánea de los brazos. El individuo con mayor tono axial (como ocurre en la enfermedad de Parkinson) puede “moverse en bloque” sin la oscilación de los brazos.
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Un signo muy sensible que denota debilidad de la extremidad superior es pedir simplemente a la persona que sostenga los brazos en extensión con las palmas hacia arriba y observar si hay alguna rotación hacia adentro o hacia abajo (“arrastre de pronadores”); ello también se puede valorar en individuos que no reaccionan (fig. 158.1-2). Si el examinador sostiene ambos brazos en extensión de forma simultánea, se facilita la comparación porque puede observar la extremidad superior de un lado y compararla con la del otro. Se puede hacer una maniobra similar en las extremidades inferiores. Otro método que muestra sensibilidad para detección de hemiparesia sutil es la técnica de rodamiento del antebrazo; en ella se pide al enfermo que mueva los brazos en círculos cerrados, entre sí por delante del tronco; los movimientos deben ser rápidos y pequeños. La asimetría o lentitud de un brazo sugiere debilidad en él.4 La menor velocidad de la percusión de los pies en el piso puede sugerir debilidad y un problema de motoneurona superior.5
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A veces es difícil identificar el temblor sin pruebas electromiográficas, y se conocen varios tipos de él. Los temblores de acción, que no se manifiestan en el reposo sino con la acción o la posición sostenida de una extremidad, incluyen los que aparecen por acción de la cafeína, el hipertiroidismo o la abstinencia de alcohol o un sedante. El temblor familiar esencial también es un temblor de acción. Los temblores de reposo son característicos de la enfermedad de Parkinson y en ella el temblor surge durante el reposo, disminuye con el movimiento voluntario y se reactiva con la nueva posición.
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La valoración y el registro de otros aspectos de la fuerza motora se realizan mejor con la descripción del estímulo y la respuesta a él. Por ejemplo, la posibilidad de que el paciente resista con gran fuerza la extensión o la flexión del codo contra la oposición del explorador es un dato apropiado.
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Exploración avanzada Es importante comparar la masa muscular o el volumen de la zona afectada con los grupos musculares de áreas indemnes. Si ha habido debilidad o parálisis durante algún tiempo, pueden detectarse consunción o atrofia musculares. Las contracciones breves y rápidas de zonas pequeñas de un músculo pueden constituir fasciculaciones que pueden denotar un proceso que afecta las motoneuronas inferiores.
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Existe una escala formal de calificación de la fuerza muscular, pero no es fácil aplicarla. Se asigna una puntuación de 5 a la fuerza normal, y la cifra de 4 denota debilidad y la capacidad de contraer el músculo contra resistencia moderada. De este modo, dentro de los cuatro puntos se cubren muy diversos grados de fuerza; la calificación suele ampliarse en términos generales al agregar 4+ y 4− a los límites de la escala. La calificación de 0 representa la paresia absoluta y la de 1, las contracciones mínimas y pasajeras. La calificación de 2 se asigna al movimiento activo del músculo, con eliminación de la fuerza de gravedad al recolocar la extremidad (p. ej., una situación en que se demuestra la flexión y la contracción del codo por movimientos horizontales y no por verticales). Se asigna un valor de tres puntos si el músculo puede generar movimiento completo y voluntario sólo contra la gravedad. Será mejor que el explorador describa la fuerza del músculo señalando el grado de resistencia, y no recurriendo a una escala poco utilizada o mal aplicada.
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En los cuadros 158.1-1 y 158.1-2 se incluyen datos de inervación de algunos músculos, acciones que deben valorarse y las representaciones de los dermatomas.
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Circunstancias especiales La información en cuanto al tono y la función vesicales en ocasiones son de enorme trascendencia para el explorador, aunque no se describen en forma clásica como parte de la exploración del sistema motor. Por ejemplo, en individuos que se quejan de incontinencia y lumbalgia, identificar una probable vejiga neurógena mediante la demostración de un volumen de orina residual alto con ecografía o después de sondeo, podría ser esencial para establecer el diagnóstico de compresión de médula espinal. Es difícil señalar con certeza lo que constituiría un volumen anormal de orina residual después de la micción, pero, en términos generales, generan preocupación volúmenes >100 ml y sin duda 200 ml.
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Desencadenar reflejos miotáticos es el aspecto menos importante de la exploración neurológica y brinda escasa utilidad si se le valora en forma aislada. Ha sido denominado con precisión reflejo de estiramiento muscular (miotático), el movimiento motor espasmódico o involuntario que sigue a la distensión de fibras intrahusales musculares al percutir con un martillo para reflejos, y advertir la contracción involuntaria muscular que surge con ellos. Los reflejos miotáticos se utilizan más bien con fines comparativos con los datos reunidos de otros aspectos de la anamnesis o la exploración física.
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En función de la potencia del reflejo desencadenado con la percusión del martillo y factores de impacto local, al parecer un reflejo cambia de un momento a otro. El sujeto debe estar relajado y también el músculo que se va a valorar. Se realizan otras percusiones en busca de otros reflejos y la respuesta mejor es la que se registra.
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Exploración básica Los reflejos miotáticos se cuantifican en una escala que va del 1 al 4, que no se ha definido de manera rigurosa, en que el 0 representa la ausencia del reflejo, 2 o 3 la normalidad y el 4, reflejos hiperactivos. Los patrones de las anomalías reflejas (comparaciones entre extremidades superiores e inferiores, mitad izquierda y mitad derecha) pueden sugerir que el problema está dentro del sistema nervioso central o el periférico.
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La respuesta de Babinski se define por el movimiento del dedo gordo del pie hacia arriba en reacción a un estímulo apenas lesivo aplicado en la mitad lateral de la planta o la mitad externa del pie. La aplicación del estímulo no debe ser demasiado fuerte ni violenta. En los adultos, la respuesta normal del primer dedo del pie es hacia abajo con la estimulación plantar. La presencia del signo de Babinski (es decir, un reflejo anormal con el movimiento del dedo gordo hacia arriba y tal vez separación lateral de los otros dedos) es el signo clásico de una lesión de motoneurona superior. Han surgido dudas de la fiabilidad y precisión del reflejo de Babinski.5 En un estudio pequeño se observó que era más exacta la detección de la asimetría con la percusión rápida del pie, un estudio poco utilizado, y la respuesta anormal era la percusión más lenta del pie.5
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Exploración avanzada El clono es la oscilación rítmica de una zona corporal, casi siempre el tobillo, desencadenada por el estiramiento repentino (fig. 158.1-3). A veces se le considera como signo de espasticidad además de la respuesta de Babinski (o percusión más lenta del pie en el piso), de hipertonía muscular o de hiperactividad de reflejos miotáticos. Surge a veces en situaciones de metabolopatías y de disfunción neurológica primaria.
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Circunstancias especiales Los principios de la interpretación señalan que los procesos patológicos que afectan motoneuronas superiores o sus funciones (lesiones corticales o medulares) originan hiperactividad de reflejos, respuesta de Babinski o clono. Los procesos que lesionan las motoneuronas superiores, sus axones, raíces nerviosas periféricas, nervios periféricos o los propios músculos pueden originar hipoactividad de los reflejos. Sin embargo, en caso de lesión de médula espinal o apoplejía a veces los reflejos tardan horas o inclusive días en tornarse hiperactivos, de tal forma que la ausencia de tales signos no tiene utilidad para descartar lesión medular aguda.
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Las urgencias de médula espinal son situaciones clínicas de alto riesgo. A pesar de que se considera que el signo de Babinski y la hiperreflexia son signos cardinales del síndrome de motoneurona superior, el hecho de no detectar tales signos no siempre permite descartar con certeza el diagnóstico de compresión medular y hay que confirmarlo si otros signos de anamnesis o exploración física sugieren la posibilidad de que exista ese diagnóstico trascendental.6,7
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBELOSA
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El cerebelo interviene en las actividades involuntarias del sistema nervioso central y se le considera simplemente como una estructura que permite la uniformidad de movimientos musculares y también ayuda a la coordinación de los mismos. En términos sencillos, se considera que las estructuras cerebelosas centrales controlan la coordinación de la postura y los movimientos del tronco (es decir, coordinación axial). Las estructuras cerebelosas laterales están más coordinadas con movimientos de las extremidades (coordinación apendicular).
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Exploración básica Los movimientos de alternancia rápida se pueden valorar por diversas maniobras. Una de ellas es pedir al paciente que ejecute movimientos de pronación y de supinación rápidas del antebrazo y también palmotee el muslo con cada movimiento. En condiciones normales, los movimientos son pequeños y el golpeteo de la mano debe ser simétrico. La pronación y la supinación rápidas de las manos también permiten conocer distaxias y dismetrías pues deben ser iguales en las dos manos (fig. 158.1-4).
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Exploración avanzada Los movimientos oculares, a pesar de que suelen incluirse en la valoración de los pares craneales, son útiles para conocer la función cerebelosa, y cualquier anomalía puede sugerir disfunción de dicha zona encefálica. Seguir un objeto con la vista debe hacerse con movimientos oculares lentos y uniformes; a veces tales movimientos se interrumpen, lo cual equivale a la descompensación de los movimientos que puede aparecer con cualquier deficiencia cerebelosa aislada. De la misma forma, si se pide al paciente que alterne la mirada entre dos objetos (p. ej., pruebas de dedo-nariz que consisten en que el paciente alterne la mirada entre un dedo en extensión y la nariz del examinador), los ojos pueden cambiar la mirada conjugada hacia el objetivo, sin sobrecorrección.
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Estos movimientos de tipo sacádico rápido son, cuando menos en parte, una imagen de la función cerebelosa. El nistagmo es el término que señala los movimientos involuntarios rápidos de los ojos que pueden aparecer con la mirada de frente, o provocada, dirigida a los extremos de la visión. A veces hay nistagmos manifiestos u otras anomalías de los movimientos oculares en caso de problemas cerebelosos (véase cap. 236, Urgencias oftalmológicas, para conocer datos del nistagmo).
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MARCHA Y EQUILIBRIO ESTÁTICO
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Exploración básica Se ha mencionado que si se pudiera realizar sólo un estudio neurológico, el que aportaría más datos sería el de observar la marcha del enfermo. La postura que el paciente asume cuando está sobre ambos pies define el equilibrio estático. En el capítulo 163, Ataxia y alteraciones de la marcha, se exponen en mayor detalle marchas y posturas anormales y también las técnicas utilizadas para la exploración física.
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Circunstancias especiales Un signo común en muchos sujetos con hemorragia cerebelosa es su incapacidad repentina para caminar. El explorador debe tener en mente la posibilidad de que exista una lesión cerebelosa cuando valore a una persona, si los síntomas comenzaron en forma repentina e incluyen la incapacidad para caminar. Los individuos con hemorragia cerebelosa también pueden tener náusea y vómito intensos y diaforesis masiva. Su estado clínico impide la práctica de cualquier exploración neurológica compleja.
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Reconocimiento: los autores agradecen cumplidamente las aportaciones de los Dres. Greg Henry y Hugh S. Mickel, autores de los capítulos sobre este tema en ediciones anteriores de la guía de estudios. Los capítulos que redactaron permitieron verificar que no faltara información y aprovechar información de los cuadros. J. Stephen Huff agradece la influencia del finado Dr. William DeMyer de la Universidad de Indiana, cuyas orientaciones en la exploración neurológica desde hace años estimularon su interés por este tema.