CAPÍTULO 5: Dermatitis atópica

Neurodermatitis, prurigo de Besnier, eccema atópico.

Dermatosis reactiva pruriginosa, crónica y recidivante, la cual se manifiesta por una dermatitis aguda (eccema) o crónica que afecta los pliegues, mejillas, párpados, cuello y manos principalmente, dependiendo de la edad de afección; inicia durante la lactancia, tiende a mejorar después de ésta, y reaparece en escolares; es más rara en adultos. Es multifactorial por interacción de factores genéticos, inmunitarios y ambientales. Suelen encontrarse antecedentes personales o familiares de atopia (sensibilización mediada por anticuerpos IgE, en respuesta a dosis bajas de alergenos) y alteración de la barrera epidérmica que culmina en piel seca, junto con aparición de asma o rinoconjuntivitis. También intervienen factores constitucionales, metabólicos, infecciosos, neuroendocrinos y psicológicos.

Dermatosis frecuente, afecta a 3 a 20% de la población general, y a personas de cualquier raza. Figura entre los 10 primeros lugares de la consulta dermatológica; predomina en niños y adolescentes; en 60% de los enfermos empieza en el transcurso del primer año de edad, y en 85%, en el de los primeros cinco. En la consulta pediátrica por problemas de la piel está entre los cinco primeros lugares (en México, 13 a 17%); es un poco más frecuente en mujeres.

En una piel con predisposición genética, seca e hipersensible, actúan factores inmunitarios y de otros tipos que determinan reacciones anormales a múltiples estímulos endógenos y ambientales, que a continuación se señalan:

1. Constitucionales y genéticos. Suele ser familiar, pero no se ha precisado el mecanismo de herencia. En pacientes atópicos, es decir, con hipersensibilidad tipo I, se han encontrado los antígenos de histocompatibilidad HL-A9, HL-A3, HL-B12 y HL-Bw40. La bibliografía registra una frecuencia de 40 a 70% de antecedentes familiares de atopia como asma, rinitis y dermatitis atópica. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es de 77% y en dicigóticos de 15%.

   Se han asociado diversos loci en los cromosomas 3q21, 1q21, 16q, 17q25, 20p y 3p26. La región que tiene mayor influencia en el desarrollo de dermatitis atópica (DA) es el cromosoma 1q21, que codifica para el complejo de diferenciación epidérmica. El cromosoma 5q31-33 codifica para citocinas involucradas en regular la síntesis de IgE como interleucina (IL) 4, IL-5, IL-12, IL-13 y GM-CSF.

   La filagrina, una proteína fibrilar hallada en los gránulos de queratohialina, tiene una función crucial en el desarrollo de atopia, actúa como molde para montar filamentos de queratina en el citoesqueleto, proceso esencial para la formación del estrato córneo normal, la diferenciación epidérmica y la hidratación de la piel. La mutación del gen que codifica para la filagrina (FLG) ocurre principalmente en los estadios tempranos de la dermatitis atópica, lo que predispone al asma; estas mutaciones ocurren en 50% de los casos y se conocen más de 40, por ejemplo, una mutación aumenta el riesgo de DA hasta seis veces y si se tienen dos, el riesgo se incrementa a 150.

2. Inmunitarios. En 80% de los enfermos hay cifras altas de IgE que orientan hacia el origen atópico. Se ha encontrado relación entre reactividad de IgE y cromosoma 11q. Muchos de los afectados presentan disminución transitoria de IgA durante los primeros meses de vida. Respecto a la inmunidad celular se ha notado disminución de linfocitos T; por ello, estos enfermos presentan gran susceptibilidad a infecciones. Existe una alteración en el equilibrio Th1-Th2, con predominio de respuesta Th2 (interleucina [IL] 4, IL-5, IL-10, IL-13 y factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos [GM-CSF]) en la fase aguda, que estimula la producción de IgE; en contraste hay respuesta Th1 (IL-12 e IFN-γ) en la fase crónica, que suprime la producción de IgE y estimula la producción de anticuerpos IgG, importantes en la regulación del proceso inflamatorio. Esto afecta la maduración de células B y favorece el cambio funcional de IgM a IgE. Han quedado implicadas en la atopia las mutaciones que afectan la función de la región promotora de quimosinas RANTES (17q11) y los polimorfismos que aumentan la función en la subunidad α del receptor de la IL-4 (16q12).

   Se observan muchos cambios funcionales en diferentes células: de Langerhans, queratinocitos, eosinófilos y mastocitos. Se desconoce cuáles son los mediadores pruritógenos; es probable que la estimulación excesiva de los linfocitos T produzca el aumento de la IL-4 y la IL-31 que es la citocina pruritógena más importante y principal factor en la génesis del prurito en DA. Hay prurito nocturno en todas las fases del sueño, y se sugiere que neuropéptidos como la sustancia P podrían liberar mediadores de los mastocitos, capaces de producir vasodilatación y prurito.

3. Neurovegetativos. Se han demostrado las alteraciones vegetativas que siguen: a) dermografismo blanco en 75%, generado por frotación con un instrumento romo y dependiente de respuesta tisular anormal a la acetilcolina; b) blanqueamiento o fenómeno de palidez tardía, que se presenta en 70% y se produce por inyección de acetilcolina o derivados de la misma; c) la prueba de la histamina desencadena exacerbación o prurito, trastornos por vasoconstricción, y vasodilatación periférica.

4. Metabólicos. La deficiencia de algunos minerales, o las cifras altas de noradrenalina, conducen a cambios electroencefalográficos.

5. Psicológicos. Se consideran factores de gran importancia; los enfermos son inteligentes, aprensivos, hiperactivos, posesivos, lábiles a diversos estímulos emocionales y con tendencia a la depresión; en pruebas psicológicas se ha demostrado autoagresión. Se ha encontrado que muchas madres de los pacientes son ambivalentes, sobreprotectoras, rígidas, dominantes y perfeccionistas. Por otra parte, el comportamiento del atópico es normal cuando está libre de lesiones.

6. Barrera cutánea. Las alteraciones de esta barrera epidérmica se deben a la espongiosis y apoptosis de queratinocitos, así como a cambios de la síntesis de proteínas como involucrina y loricrina; la disminución o anormalidad de lípidos en el estrato córneo conlleva pérdida de agua y entrada de toxinas ambientales, microbios, irritantes y alergenos, que explican la presencia de piel reseca e irritable.

Hay factores que agravan el padecimiento, como calor, frío y cambios de temperatura; algunas telas sintéticas y de lana; jabones y detergentes, y sudoración excesiva. También se han considerado factores predisponentes algunos alimentos (leche, nueces, huevo), algunos colorantes como la tartracina, y los ácaros del polvo. Es probable que Staphylococcus aureus inicie la inflamación al liberar toxinas que activan queratinocitos para que expresen ICAM-1 y secreten IL-1 e IL-3, que pueden inducir quimiotaxis de células inflamatorias. El aumento de S. aureus se debe a defectos de la inmunidad innata, puesto que se ha demostrado una deficiencia de péptidos antimicrobianos (catelicidinas [IL-37]) y defensinas β; se ha observado que las cifras bajas de esfingosina se relacionan con aumento de la colonización bacteriana en el estrato córneo. También se considera factor predisponente Malassezia sp., y contribuyen el ejercicio, la exposición a la luz solar o al calor, la fatiga, el estrés, emociones y vendajes elásticos.

La aparición secuencial de dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma se conoce como marcha atópica. El tratamiento adecuado de la primera evitaría la aparición de rinitis alérgica y asma, y la gravedad de la dermatosis incrementa el riesgo de presentar asma.

Se había observado que después del uso de corticosteroides en niños la frecuencia de DA en adultos había aumentado; según publicaciones recientes, 10% de algunas poblaciones europeas tiene mutaciones en el gen FGL y la pérdida de la función de la filagrina se ha relacionado con: aumento en las líneas de las palmas (hiperlinealidad palmar); ictiosis vulgar; mayor riesgo de padecer asma y DA; persistencia en la vida adulta; mayor frecuencia de alergias sistémicas y asociación con dermatitis por contacto.

Hay tres fases cronológicas: del lactante, del escolar y del adulto (esquema 5-1).

1. La fase del lactante empieza en la cara, entre las primeras semanas y los dos meses de edad; predomina en las mejillas y respeta el triángulo central de la cara; hay eritema, pápulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemáticas (figs. 5-1 y 5-2). Puede extenderse a piel cabelluda (descamación seborreica), pliegues retroauriculares y de flexión, tronco y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes; en general, las lesiones desaparecen a los dos años de edad sin dejar huella.

2. La fase del escolar o infantil sobreviene de los 4 a 14 años, edad en que cede de manera espontánea; las lesiones afectan los pliegues de flexión de los codos, los huecos poplíteos, el cuello, muñecas, párpados o región perioral; existen placas eccematosas o liquenificadas (figs. 5-3 y 5-4); se puede presentar dermatitis plantar juvenil que se manifiesta por eritema y descamación que afectan las plantas, los pulpejos y el dorso de los dedos

   El prurito es intenso y la dermatosis evoluciona por brotes, y desaparece o progresa hacia la última fase. Puede haber adenopatías múltiples, eritrodermia con dificultad para regular la temperatura corporal, insomnio e irritabilidad.

3. La fase del adulto es menos frecuente; ocurre de los 15 a los 23 años de edad; se observa incluso durante la senectud; se manifiesta en superficies de flexión de las extremidades, el cuello, la nuca, dorso de las manos o genitales; hay placas de liquenificación o eccema (fig. 5-5). Hay formas que simulan eccema numular, prurigo, dermatitis seborreica o eritrodermia.

El padecimiento comienza durante la lactancia en 80% de los afectados, pero no siempre se observan todas las fases, ni sigue la secuencia mencionada; la gravedad y la extensión varían con el paciente. También se puede manifestar por dermatitis perioral, fotosensibilidad, dermatitis numular (fig. 9-2), liquen simple crónico (fig. 6-1) o eccema dishidrótico palmoplantar (cap. 43). La tríada atópica se caracteriza por dermatitis, rinitis y asma (60 a 80%). En la fase aguda predomina el eccema, y en las crónicas, la liquenificación como consecuencia del rascado. En 90% de los enfermos la evolución natural tiende a la mejoría o curación en el momento de la pubertad.

El diagnóstico se sustenta en estos datos y se apoya en los antecedentes familiares, piel muy seca, prurito recidivante e infecciones cutáneas secundarias (criterios de Hanifin y Rajka) (cuadros 5-1 y 5-2). Estos criterios siguen siendo el estándar para el diagnóstico de DA; sin embargo, no son absolutos, son difíciles de utilizar durante la consulta de rutina y son complejos para realizar estudios epidemiológicos. En 2003, en la Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis de la American Academy of Dermatology se sugirieron los criterios universales; aunque todavía no están validados, son más aplicables para niños y diversas etnias, y son una excelente herramienta para realizar el diagnóstico de manera práctica y confiable.

El grado de afección puede expresarse numéricamente utilizando el índice de gravedad de dermatitis atópica (Atopic Dermatitis Severity Index [ADSI]); se valoran: prurito, eritema, exudación, excoriación y liquenificación en una escala de 0 a 5, con una puntuación de 0 a 15. El Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) es otro método que mide la intensidad con base en criterios objetivos y subjetivos estandarizados; valora la extensión (por la regla de los 9), la intensidad de los signos clínicos: eritema, edema/pápulas, excoriaciones, exudación/costras, liquenificación y resequedad de la piel no afectada; cada uno se evalúa en una escala de 0 a 3, además de los síntomas como prurito y pérdida de sueño valorados por una escala análoga visual de 0 a 10. La puntuación máxima es 83, si hay eccema grave en la cara y las manos se otorgan 10 puntos más. La escala TIS (Three-item severity) es un sistema rápido que evalúa la intensidad de tres signos del índice SCORAD; eritema, edema y excoriaciones; otorga una puntuación de 0 a 3 para cada lesión. Según la puntuación obtenida, cada escala clasifica la dermatitis atópica como leve, moderada o grave (cuadro 5-3).

Se presenta como una dermatitis espongiforme y depende del estado agudo o crónico de la enfermedad. En el primer estadio predomina la espongiosis, y en el segundo, la acantosis, con infiltrado inflamatorio dérmico de diferente intensidad, compuesto por linfocitos, mastocitos y eosinófilos. Se han considerado muy orientadores una epidermis psoriasiforme y espongiosis en la parte profunda de la capa espinosa.

Infecciones bacterianas secundarias (S. aureus) o dermatitis por contacto; corticoestropeo, corticorrebote y eritrodermia, por uso indebido de glucocorticoides locales o sistémicos (cap. 16). En 10% de los pacientes se ha registrado dermatofitosis relacionada; se han encontrado especies de Candida en 20% de estos enfermos. Son frecuentes las infecciones virales como las verrugas y el molusco contagioso. Es muy rara la erupción variceliforme de Kaposi (fig. 5-6), producida por el virus de la vacuna (vaccinia) o del herpes, y caracterizada por abundantes vesiculopústulas en toda la superficie cutánea, aunadas a malestar general e hipertermia. Son raras las cataratas, la queratoconjuntivitis (4%) y el queratocono.

Dermatitis seborreica (fig. 8-3), dermatitis por contacto (fig. 4-2), histiocitosis X, acrodermatitis enteropática (fig. 63-1), ictiosis (figs. 56-1 a 56-6). Las manifestaciones cutáneas son muy semejantes en la hipergammaglobulinemia (fig. 5-7), y en los síndromes de Wiskott-Aldrich, de Netherton o de Leiner.

Se explica a los padres que la enfermedad se puede controlar, pero no curar. Las técnicas de manejo del estrés y la modificación del comportamiento pueden reducir las exacerbaciones causadas por el prurito, de ahí la necesidad de valorar al paciente en su entorno familiar así como la relación de éste con su familia nuclear. Los pacientes padecen de insomnio por el intenso prurito nocturno, motivo por el cual se puede sugerir terapia de apoyo psicológico y pueden agregarse además antihistamínicos, ansiolíticos o sedantes nocturnos por vía oral. Se recomienda permanencia en un clima templado y seco, uso de ropa holgada de algodón, y no usar ropa de lana o fibras sintéticas; la ropa en contacto con la piel debe lavarse con jabón, sin usar detergentes, blanqueadores ni suavizantes; deben promoverse las relaciones interpersonales adecuadas; muchos mejoran con el cambio de ambiente; es necesario evitar la exposición excesiva a la luz solar, pero sobre todo a jabones, pomadas y cosméticos. Los pacientes pueden bañarse, pero sólo con agua tibia y sustitutos de jabón; no debe friccionarse la piel; pueden recomendarse aceites hidromiscibles para el agua de la bañera o para la piel húmeda; si se va a una piscina es recomendable tomar una ducha y luego aplicar aceite o crema hidrosoluble. Hay controversia respecto a la participación de la alimentación, y la dieta de exclusión sólo se justifica ante hipersensibilidad a alimentos; en algunos estudios los probióticos o lactobacilos han resultado útiles.

Como medidas locales en piel eccematosa se emplean fomentos con agua de vegeto (subacetato de plomo a partes iguales con agua destilada) o solución de Burow; después se aplica una pasta al agua. En piel reseca y liquenificada es indispensable el uso de lubricantes, hidratantes y emolientes; se utilizan pastas oleosas o linimento oleocalcáreo, cold cream, cremas con urea, o bien pomadas con alquitrán de hulla al 1 o 2% en periodos breves, de 4 o 6 semanas. Se pueden probar los productos comerciales y seleccionar el más adecuado para cada paciente. Se utilizan con buenos resultados ungüentos y cremas con propiedades reparadoras de la barrera lipídica, como palmidrol y bloqueadores de selectinas. Existen múltiples reparadores de barrera cutánea, con suplemento de ceramidas, colesterol y ácidos grasos principalmente, son productos que evitan la pérdida transepidérmica de agua y mantienen la proporción adecuada de lípidos. Su aplicación es fácil, sin conservadores, olores ni surfactantes que afectan la piel atópica. Se consideran la primera línea de tratamiento tópico en esta enfermedad.

Para el prurito deben administrarse antihistamínicos por vía sistémica; se usan los de primera generación por su efecto sedante, como difenhidramina, 50 a 100 mg, 3 veces al día; clorfeniramina, 4 a 8 mg, 3 a 6 veces al día; hidroxicina, 25 mg (1 a 2 mg/kg, 2-3 veces al día), o ciproheptadina, 4 a 8 mg, 2 a 4 veces al día; también puede utilizarse loratadina, cetirizina o acrivastina, 10 mg una vez al día, principalmente en adultos para evitar el efecto sedante. En algunos enfermos pueden ser útiles los tranquilizantes menores como el diazepam, 5 mg 1 a 2 veces al día, y en otros, la imipramina, 10 a 25 mg tres veces al día. Estos medicamentos deben valorarse con mucho juicio y por el especialista, es preciso cortar las uñas dos veces por semana. Ante lesiones diseminadas puede utilizarse un antibiótico sistémico, como la dicloxacilina o la eritromicina, durante una semana.

Los glucocorticoides son los fármacos más usados por la mejoría rápida y notoria que producen (véase cap. 169), pero la gran cantidad de efectos adversos y el empeoramiento posterior constituyen una de sus más importantes contraindicaciones; podrían usarse en pacientes seleccionados, y en manos expertas, en especial los de baja potencia, como la hidrocortisona al 0.5, 1 o 2% durante periodos de no más de dos semanas con una sola aplicación al día; se deben disminuir de manera progresiva, y en niños no deben aplicarse en la cara. En pocas ocasiones se usan los glucocorticoides de mediana potencia como butirato de hidrocortisona, dexametasona al 0.01%, metilprednisolona al 0.25% o propionato de fluticasona al 0.05% (véase cap. 169).

Cuando hay corticoestropeo, la talidomida da excelente resultado en dosis iniciales de 100 a 200 mg una vez al día (véase cap. 169), de preferencia por la noche con disminución progresiva de la dosis; se evita su uso en mujeres en edad de reproducción; se recomienda que el propio médico administre un anovulatorio por vía intramuscular. También se utilizan inmunomoduladores como ciclosporina A (3 a 5 mg/kg/día) (véase cap. 169), azatioprina (2.5 mg/kg/día) (véase cap. 169), micofenolato de mofetilo (1 g dos veces al día), interferones, timoestimulinas e interleucinas, y la doxepina por vía tópica al 5%. Después del control de fase aguda se pueden utilizar inhibidores de calcineurina, como tacrolimus o pimecrolimus, que suprimen selectivamente la activación de células T y, por tanto, de citocinas inflamatorias. El primero es un macrólido obtenido a partir de Streptomyces tsukubaensis, del cual se dispone de una presentación en crema al 0.03 y 0.1%, y el segundo es un derivado macrolactámico de ascomicina que se presenta en crema a 1%; se aplican dos veces al día. El pimecrolimus se usa desde bebés de tres meses de edad, en cualquier topografía, está indicado principalmente en dermatitis atópica leve y moderada, el tacrolimus al 0.03% está indicado en pacientes desde los dos hasta los 15 años y al 0.1% en mayores de 15 años, es muy útil en DA moderada y severa. La fototerapia reduce los síntomas. Es motivo de controversia el uso de citotóxicos, aceites poliinsaturados, hierbas chinas, cromoglicato disódico y papaverina.

En casos graves se hospitaliza al paciente; están en estudio los agentes biológicos como omalizumab que es un anticuerpo monoclonal IgE (véase cap. 169). En el cuadro 5-4 se resumen opciones de tratamiento en adultos.