CAPÍTULO 9: Eccema numular

Dermatitis numular, dermatitis microbiana, eccema microbiano.

Dermatosis que predomina en las extremidades y se caracteriza por placas eccematosas o liquenificadas en forma de moneda, de diferente tamaño, evolución crónica, recidivantes y resistentes al tratamiento. Se desencadena por factores múltiples, como dermatitis atópica, piel seca, clima frío y quizá dependa de sensibilización a un foco infeccioso bacteriano primario o un metal.

Es de distribución mundial. Afecta a ambos sexos, con predominio leve en varones, niños y jóvenes o en adultos de 55 a 65 años de edad. Se observa más a menudo en climas fríos. La frecuencia en la consulta dermatológica en Estados Unidos y en Suecia es de 0.1 a 0.2%, en Sudáfrica de 9.1%, y en México de 0.5 a 6%.

Para algunos es desconocida, para otros es múltiple; la génesis bacteriana es la que cuenta con más adeptos; al parecer existe una falta de regulación de proteinasas presentes en los mastocitos aumentados en la dermis superficial, los cuales favorecen la inflamación; en niños se han encontrado concentraciones altas de triptasa. En algunos estudios se han encontrado neuropéptidos que contribuyen a la formación de las placas eccematosas y la persistencia de las mismas. Con base en biopsias no parece que haya aumento de fibrillas nerviosas. Parecen intervenir la autosensibilización, los alergenos, el fenómeno ide (autoeccematización), la piel reseca, o una infección bacteriana crónica, nasofaríngea o cutánea, en un terreno atópico, principalmente por Staphylococcus aureus. Contribuyen el clima frío, las sustancias irritantes, el estrés físico y emocional, y la insuficiencia venosa; parecen influir un poco las deficiencias nutricionales, la higiene inadecuada y el alcoholismo. Hay dos formas de inicio: una local después de una herida o traumatismo, y otra, al parecer hematógena, que empieza con resequedad de piel en la cara anterior de las piernas, particularmente en ancianos.

Se ha cuestionado su existencia como enfermedad separada; algunos consideran que se relaciona con dermatitis atópica o dermatitis (eccema) de las amas de casa por contacto. Se han implicado derivados químicos de goma, formaldehído, neomicina, níquel (18-63%) y mercurio de las amalgamas; en ancianos se presentan pruebas al parche positivas a Dermatophagoides farinae.

1. Eccema numular verdadero: eccema numular debido a estasis, dishidrosis, autoeccematización, erupción pustulosa crónica recurrente de palmas y plantas, otras.

2. Dermatitis numular de la niñez.

El eccema numular es circunscrito, pero casi siempre diseminado; afecta principalmente las caras de extensión de las extremidades, en especial el dorso de las manos (61%), piernas (92%) y pies, el tronco (31%) y, rara vez, la cara y cuello (15%). Las lesiones pueden tener cierta simetría, y las recurrencias tienden a ocurrir en el mismo sitio. Es frecuente el inicio en piernas, con diseminación ulterior (fig. 9-1). La dermatosis está constituida por placas en forma de moneda (numulares) de 1 a 3 cm de diámetro (figs. 9-2 a 9-4); en etapas tempranas o en fase de agudización se observa eritema, pápulas, vesículas, costras melicéricas y hemáticas que dan aspecto eccematoso; en etapas crónicas hay engrosamiento de la piel, liquenificación e hiperpigmentación; una vez establecidas tienden a permanecer del mismo tamaño. El prurito es intenso, constante y molesto. Se ha informado fenómeno isomórfico.

Las lesiones aparecen con rapidez, en 1 a 2 semanas, pero la evolución es crónica, de 1 a 5 años en promedio, con mejorías transitorias. Las complicaciones son infección agregada y dermatitis por contacto, lo que contribuye a la gravedad, cronicidad y mala calidad de vida. En la mayoría de los pacientes se encuentra un foco infeccioso extracutáneo (faringoamigdalitis, caries y otros).

Comprenden dermatitis aguda con edema intercelular, intracelular o de ambos tipos, o espongiosis y formación de vesículas intraepidérmicas. Infiltrado linfocítico perivascular moderado a intenso. Puede haber hiperqueratosis y paraqueratosis, acantosis irregular y exocitosis.

Las antiestreptolisinas están normales o un poco aumentadas. Los títulos de IgE son normales; hay disminución de IgM e IgG, y aumento de IgA y aglutininas contra estafilococo. Los linfocitos T y B son normales. Ante sospecha de dermatitis por contacto se sugieren pruebas al parche.

Dermatitis atópica (fig. 5-5), liquen crónico simple (fig. 6-1), dermatitis por contacto (fig. 4-2), eccema de piernas, erupciones causadas por fármacos (fig. 11-7), impétigo (fig. 72-1), psoriasis (fig. 48-1), tiña del cuerpo (figs. 94-9 y 94-11), enfermedad de Bowen (fig. 151-4), micosis fungoide (figs. 157-1 a 157-3).

La calidad de vida se afecta más en jóvenes, oficinistas, ante lesiones en tronco o extensas. Debe restringirse el agua caliente y tallado de la piel, así como el uso de jabones e irritantes físicos y químicos. La piel debe limpiarse con sustitutos del jabón y aceites para baño; han de aplicarse en abundancia emolientes, al menos dos veces al día. En la fase eccematosa, fomentos con subacetato de plomo y agua destilada a partes iguales o bien con una solución de Burow y aplicación de pastas secantes.

Los glucocorticoides locales se administran con cautela (véase cap. 169), y la potencia debe seleccionarse según el grado de inflamación (cap. 1). Algunos recomiendan valerato de betametasona o prednicarbato, mientras que otros prefieren los de baja potencia; siempre deben usarse durante periodos muy breves; se pueden combinar con yodoclorohidroxiquinoleína (clioquinol [Vioformo^®]), fusidato sódico (ácido fusídico) o mupirocina. Pueden administrarse preparados como alquitrán de hulla puro o al 4% por 3 a 6 semanas, con protección estricta contra las radiaciones solares; por vía sistémica, antihistamínicos o sedantes leves.

Si se confirman focos infecciosos deben erradicarse con antibióticos específicos, como penicilina procaínica y dicloxacilina. A veces también es útil la dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169) e incluso se ha usado metotrexato, 7.5 mg cada semana por vía oral.