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Sinonimia

Síndrome de Lyell o de Brocq-Lyell, síndrome del gran quemado, necrosis aguda diseminada epidérmica de tipo 3, necrosis apoptósica tóxica.

Definición

Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos y rara vez por infecciones. Se manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos epidérmicos por necrosis que dejan la piel denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal. Dentro del espectro de síndrome de Stevens-Johnson-necrólisis epidérmica tóxica (SSJ-NET), algunos consideran que es síndrome de Stevens-Johnson si afecta <10% de superficie corporal, síndrome intermedio, transicional, de solapamiento o de sobreposición entre 10 y 30% y necrólisis epidérmica tóxica si afecta >30%.

Datos epidemiológicos

Es poco frecuente: un caso por millón de habitantes por año; afecta a todas las razas y es más frecuente en poblaciones con mayor consumo de fármacos, como ancianos y mujeres. La necrólisis epidérmica tóxica (NET) relacionada con sulfas es más frecuente en varones seropositivos para HIV. La mortalidad de 80% ha disminuido a 30%, y es más alta en ancianos (70%).

Etiopatogenia

Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, en especial con el haplotipo HLA-B12 y con genotipo de acetiladores lentos; recientemente la necrólisis epidérmica tóxica por carbamazepina se ha relacionado con el HLA-B*1502 en la población asiática. A menudo es una reacción idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77%), no dependiente de la dosis; incluso se ha desencadenado por la acción de medicamentos tópicos y en gotas oftálmicas. El periodo de incubación varía desde 24 a 48 horas hasta 1 a 3 semanas.

La hipersensibilidad cutánea inducida por fármacos produce necrosis de la membrana basal y quizá también de los puentes de fijación, por un proceso de citotoxicidad de queratinocitos dependiente de anticuerpos, lo cual ocasiona separación extensa de la epidermis.

La presencia de una linfopenia inicial (de linfocitos T auxiliares) sugiere que la fisiopatogenia de este cuadro es similar a la reacción de injerto contra huésped. El fármaco o sus metabolitos generan el queratinocito activado (QA), que expresa antígenos como HLA-DR y una molécula de adherencia (ICAM-1) que reclutan linfocitos T citotóxicos (CDS+) y que liberan citocina lítica (perforina) contra QA. Por otro lado, hay disminución de células de Langerhans y quedan sustituidas por macrófagos productores de TNF-α, que también causa necrosis del queratinocito e induce la expresión de ICAM-1. Uno de los posibles marcadores de SSJ/NET es la granulisina (producida por las células naturales asesinas), que muestra acción citotóxica y desempeña una importante función en la defensa contra distintos patógenos, induciendo apoptosis de las células diana mediante un mecanismo que implica entre otros a las caspasas. Es la molécula citotóxica más potente en el fluido de las ampollas y en el suero de los pacientes de SSJ/NET, y quizá, el marcador más precoz de estas reacciones. Recientemente se ha señalado que, más que necrosis, se trata de un proceso de apoptosis mediado por Fas y su ligando.

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