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Sinonimia

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Síndrome de Lyell o de Brocq-Lyell, síndrome del gran quemado, necrosis aguda diseminada epidérmica de tipo 3, necrosis apoptósica tóxica.

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Definición

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Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos y rara vez por infecciones. Se manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos epidérmicos por necrosis que dejan la piel denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal. Dentro del espectro de síndrome de Stevens-Johnson-necrólisis epidérmica tóxica (SSJ-NET), algunos consideran que es síndrome de Stevens-Johnson si afecta <10% de superficie corporal, síndrome intermedio, transicional, de solapamiento o de sobreposición entre 10 y 30% y necrólisis epidérmica tóxica si afecta >30%.

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Datos epidemiológicos

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Es poco frecuente: un caso por millón de habitantes por año; afecta a todas las razas y es más frecuente en poblaciones con mayor consumo de fármacos, como ancianos y mujeres. La necrólisis epidérmica tóxica (NET) relacionada con sulfas es más frecuente en varones seropositivos para HIV. La mortalidad de 80% ha disminuido a 30%, y es más alta en ancianos (70%).

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Etiopatogenia

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Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, en especial con el haplotipo HLA-B12 y con genotipo de acetiladores lentos; recientemente la necrólisis epidérmica tóxica por carbamazepina se ha relacionado con el HLA-B*1502 en la población asiática. A menudo es una reacción idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77%), no dependiente de la dosis; incluso se ha desencadenado por la acción de medicamentos tópicos y en gotas oftálmicas. El periodo de incubación varía desde 24 a 48 horas hasta 1 a 3 semanas.

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La hipersensibilidad cutánea inducida por fármacos produce necrosis de la membrana basal y quizá también de los puentes de fijación, por un proceso de citotoxicidad de queratinocitos dependiente de anticuerpos, lo cual ocasiona separación extensa de la epidermis.

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La presencia de una linfopenia inicial (de linfocitos T auxiliares) sugiere que la fisiopatogenia de este cuadro es similar a la reacción de injerto contra huésped. El fármaco o sus metabolitos generan el queratinocito activado (QA), que expresa antígenos como HLA-DR y una molécula de adherencia (ICAM-1) que reclutan linfocitos T citotóxicos (CDS+) y que liberan citocina lítica (perforina) contra QA. Por otro lado, hay disminución de células de Langerhans y quedan sustituidas por macrófagos productores de TNF-α, que también causa necrosis del queratinocito e induce la expresión de ICAM-1. Uno de los posibles marcadores de SSJ/NET es la granulisina (producida por las células naturales asesinas), que muestra acción citotóxica y desempeña una importante función en la defensa contra distintos patógenos, induciendo apoptosis de las células diana mediante un mecanismo que implica entre otros a las caspasas. Es la molécula citotóxica más potente en el fluido de las ampollas y en el suero de los pacientes de SSJ/NET, y quizá, el marcador más precoz de estas reacciones. Recientemente se ha señalado que, más que necrosis, se trata de un proceso de apoptosis mediado por Fas y su ligando.

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