CAPÍTULO 20: Urticaria

Síndrome reaccional de la piel y las mucosas, que se caracteriza por ronchas y/o angioedema ocasionados por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la dermis, que dura horas; puede ser recidivante y de origen inmunitario, no inmunitario o desconocido.

La frecuencia en la población general varía de 1 a 2% hasta 20%. Predomina en mujeres de 40 a 50 años de edad. La frecuencia del dermografismo es de 5%. Sólo en 30% de los afectados se encuentra una causa identificable, y en dos terceras partes se autolimita; la urticaria colinérgica predomina después de los 20 años de edad, y se observa en 3.9 a 15.7% de los pacientes con urticaria en general, y en 15.7 a 22.4% de quienes presentan la forma física. En los niños la causa más frecuente son las infecciones virales y bacterianas, hasta en 80%. Coincide con angioedema en 50% y éste se presenta sólo en 11%.

Puede originarse por fármacos, alimentos, alergenos inhalados, infecciones, factores psicológicos, enfermedades generalizadas, sustancias penetrantes y por contacto, picaduras y mordeduras de insectos y artrópodos, procesos que activan el complemento y el depósito de complejos inmunitarios, anormalidades genéticas y agentes físicos. Entre las causas más frecuentes están la ingestión e inyección de productos farmacológicos y químicos, en especial antibióticos como penicilina, analgésicos no esteroideos, laxantes, sedantes, tranquilizantes (narcóticos, relajantes musculares), anticonceptivos, medios de contraste, conservadores o colorantes de alimentos; transfusiones e infecciones bacterianas focales crónicas (Streptococcus, Mycoplasma), infecciones virales (hepatitis A, B y C, HIV) o parasitosis (Schistosoma mansoni, Blastocystis hominis, Ancylostoma, Strongyloides, filarias, Echinococcus, Trichinella, Toxocara, Fasciola y Anisakis simple [sushi]). Las urticarias colinérgicas se desencadenan por el ejercicio, por sobrecalentamiento pasivo (como un baño caliente) o por tensión emocional.

La roncha se origina por vasodilatación localizada, que suscita aumento de la permeabilidad capilar, dependiente de sustancias como la histamina (secretada por los mastocitos o células cebadas), cininas, serotonina, prostaglandinas y acetilcolina; la desgranulación de dichas células es activada por factores del complemento, cininas, fármacos y agentes físicos que pueden actuar por reacciones dependientes de IgE o por mecanismos desconocidos. Hay atracción de eosinófilos por factores quimiotácticos que también parecen intervenir en la patogenia de los casos crónicos, lo mismo que neuropéptidos como la sustancia P. En casos crónicos ocurre aumento de linfocitos auxiliares T CD4.

La urticaria idiopática crónica puede representar un proceso autoinmunitario; en alrededor de 50% de estos casos, se presentan autoanticuerpos liberadores de histamina. El angioedema sin ronchas puede ser una deficiencia de inhibidores de C1-esterasa. Urticaria y angioedema son el mismo proceso, pero que afectan a diferentes niveles los plexos vasculares dérmicos superficial y profundo. También se propone el concepto de urticaria como enfermedad sistémica con manifestaciones preferentemente cutáneas y con una diversidad de agentes etiológicos que van de infecciones, atopia, neoplasias, a enfermedades autoinmunes y metabólicas.

Según el cuadro clínico, se clasifica en urticaria propiamente dicha, dermografismo y edema angioneurótico; por su origen, en inmunitaria y no inmunitaria, y de acuerdo con su evolución, en aguda o crónica.

Con base en el origen.

Inmunitaria

Dependiente de IgE.

Mediada por complemento.

No inmunitaria

Desgranulación directa de mastocitos.

Desgranulación indirecta de mastocitos (ácido acetilsalicílico [aspirina]).

Idiopática

Con base en la evolución.

I. Urticaria aguda (<6 semanas).

II. Urticaria crónica (>6 semanas).

Con base en el cuadro clínico.

I. Urticaria común.

II. Urticaria física (por estímulo desencadenante).

a) Adrenérgica.

b) Acuagénica.

c) Colinérgica.

d) Por frío.

e) Por presión retardada.

f) Dermografismo.

g) Anafilaxia inducida por ejercicio.

h) Localizada a la zona expuesta al calor.

i) Solar.

j) Angioedema vibratorio.

III. Urticaria por contacto (inducida por contacto químico o biológico).

IV. Vasculitis urticariana (demostrable en biopsia).

V. Angioedema (sin ronchas).

La urticaria puede ser circunscrita, diseminada o generalizada; las lesiones son ronchas o habones, es decir, elevaciones mal definidas, de tamaño, forma y número variables; tienen aspecto de piel de naranja, duran minutos u horas, y conllevan prurito intenso (fig. 20-1). La evolución es aguda (menos de seis semanas de duración) o crónica y recidivante. En el dermografismo o urticaria facticia (fig. 20-2) aparecen ronchas lineales o de formas caprichosas al frotar la piel; es la forma de urticaria física más frecuente, y constituye 8 a 10% de las urticarias. Hay curación espontánea en 20% de los enfermos.

El edema angioneurótico también se llama angioedema, edema de Quincke o urticaria gigante; suele afectar cara y extremidades; predomina en párpados y labios y a menudo se acompaña de diversos datos extracutáneos: síntomas gastrointestinales (epigastralgia, náuseas, vómito, diarrea), síntomas respiratorios (rinorrea, estornudos, disnea), síntomas causados por el edema de laringe (disnea y disfonía) y síntomas cardiovasculares por vasodilatación generalizada (taquicardia e hipotensión arterial), y ser adquirido o hereditario.

No todos los casos con habones son urticaria. Algunas enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas, pueden presentarse con lesiones “urticariales”. Tienen como característica: habones de persistencia de más de 24 h, con más ardor que prurito, muestran distribución bilateral y simétrica, resuelven con hiperpigmentación/hipopigmentación o cicatriz y, con frecuencia coexisten con otras lesiones como pápulas, vesículas, púrpura y síntomas sistémicos (fiebre, artralgias, dolor abdominal, síntomas neurológicos). Su ejemplo más clásico es la erupción exantemática por fármacos (toxicodermias).

Una forma menos frecuente es la urticaria por contacto, que por lo general aparece en las manos o alrededor de la boca; suele relacionarse con látex. En la vasculitis urticariana se observan ronchas más ardorosas que pruriginosas, de larga duración (hasta 24 h) y deja pigmentación violácea; se acompaña de fiebre y artropatía, y algunos casos evolucionan a lupus eritematoso (forma hipocomplementémica). Hay una forma figurada de urticaria con lesiones gigantes, por lo general arciformes, la cual se relaciona con la ingestión de medicamentos como furoxona y albendazol, y que cura sola en 7 a 10 días (fig. 11-5). Esta forma también se conoce como urticaria anular aguda o multiforme, y es una reacción de hipersensibilidad a virus, bacterias o fármacos. A veces se observan lesiones hemorrágicas y puede haber dermografismo.

Prurigo por insectos (fig. 17-5), eritema polimorfo (fig. 12-1), eritema anular centrífugo (fig. 162-1), urticaria pigmentaria (fig. 61-1), penfigoide ampollar (fig. 40-2), síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril y aguda) (figs. 164-5, 164-6), exantemas virales (fig. 111-1).

Hay vasodilatación, edema e infiltrado de la dermis con linfocitos, polimorfonucleares y eosinófilos; también puede haber histiocitos; en las fases iniciales puede ser indistinguible de pénfigo y penfigoide. En la vasculitis urticariana se observa vasculitis leucocitoclástica.

La investigación se orienta según la anamnesis y para descartar enfermedades sistémicas, inmunológicas o infecciosas. Pueden ser útiles biometría hemática, examen general de orina, coproparasitoscópico, frotis vaginal, cuantificación de criofibrinógenos. La determinación de IgE sérica sirve para relacionar la urticaria alérgica con otras manifestaciones atópicas y tiene un valor limitado. Las reacciones cutáneas (introduciendo antígenos en la dermis) no tienen fácil interpretación, ya que existen falsos positivos y falsos negativos. Dietas de eliminación, radiografías y pruebas para agentes físicos, como frotamiento de la piel (o uso de dermografómetro) o exposición a la luz, al calor o al frío (fig. 18-3). En ocasiones se requiere una batería más completa (p. ej., serología de virus de hepatitis B y C, para HIV y otros).

Cuando no se encuentra la causa desencadenante es sintomático, ya que es una causa de problemas en el trabajo, la escuela o afecta la calidad de vida de los pacientes. Debe interrumpirse el consumo de ácido acetilsalicílico y alimentos o sustancias sospechosos, como colorantes y conservadores. Verificar la ingestión real (aceptada) o subrepticia de medicamentos y/o remedios. Se utilizan antihistamínicos bloqueadores de los receptores H₁ y H₂. Se recomiendan: difenhidramina, clemastina, clorfeniramina, ciproheptadina, cromoglicato de sodio, ebastina, epinastina, hidroxicina, ketotifeno, terbutalina, mequitazina, mizolastina, oxatomida y rupatadina. El uso de la primera generación de antagonistas H₁ debe ser limitado durante las horas diurnas, debido a la sedación.

Renglón aparte es la doxepina, que es un fármaco antidepresivo/ansiolítico tricíclico, con actividad potente de antihistamínicos H₁ y H₂. Es útil cuando se administra en los casos de urticaria crónica, en dosis que van de 10 a 50 mg/día. La nueva generación de antihistamínicos tiene incidencia baja de efectos adversos, se alcanzan concentraciones plasmáticas 1 h después de su administración y en general basta con una dosis diaria. Se consideran de primera línea en el manejo: loratadina, 10 mg; cetirizina, 10 mg; levocetirizina, 5 mg; fexofenadina, 180 mg, o desloratadina, 5 mg al día.

La mayor parte de los efectos adversos de los antihistamínicos son consecuencia de efectos periféricos y centrales sobre los sistemas colinérgicos, histamínicos, adrenérgicos y serotonérgicos. Destacan: visión borrosa secundaria a midriasis, boca seca, aumento o disminución de la sudoración, estreñimiento y dificultad en la micción/retención urinaria (prostatismo) e íleo paralítico. En ocasiones se han informado efectos cardiotóxicos (arritmias [taquicardia ventricular helicoidal tipo torsades de pointes] con taquicardias de otra índole por prolongación extrema del intervalo QT) e interacciones (por alteraciones en la depuración hepática por CYP 3A4), en particular con derivados azólicos, como astemizol y terfenadina, que ya han sido retirados del mercado.

En la segunda línea se consideran los corticosteroides por tiempo breve y sólo en formas graves ordinarias o de presión retardada; en angioedema o anafilaxia, epinefrina por vía subcutánea 0.3 a 0.5 ml en solución 1:1 000 (dosis pediátrica 0.01 ml/kg). De uso reciente es la mesalazina, antiinflamatorio que inhibe la 5-lipooxigenasa, 500 mg/día, con incremento de la dosis cada semana hasta 1 g/día.

De tercera línea es la inmunoterapia y sólo en urticaria autoinmunitaria grave y resistente a tratamiento; se han usado ciclosporina A (véase cap. 169), plasmaféresis, inmunoglobulina por vía intravenosa, azatioprina (véase cap. 169), metotrexato (véase cap. 169) y micofenolato de mofetilo, anticuerpos monoclonales anti-IgE y antifactor de necrosis tumoral (TNF-α). En angioedema grave y urticaria crónica se propone omalizumab, un anticuerpo antiinmunoglobulina (Ig)-E que ha sido aprobado para el asma, a dosis de 300 mg cada cuatro semanas. Su principal mecanismo de acción es bloqueando la unión de la IgE con el receptor Fc-RI en las células receptoras, que induce secundariamente, una reducción de la IgE libre plasmática, y del número de receptores Fc-RI en la superficie de mastocitos y basófilos. En algunos casos de urticaria idiopática se recomienda eliminación de focos de Candida spp. o de Helicobacter pylori.

En casos de urticaria por frío se recomienda ciproheptadina, y ante la forma colinérgica, cetirizina y mebhidrolina (cap. 1 y Apéndice II). También puede usarse cimetidina, amitriptilina o reserpina, esta última a razón de 1 a 2 mg/día. En la vasculitis urticariana se usan dapsona (diaminodifenilsulfona [DDS]) (véase capítulo 169), colchicina (véase capítulo 169), cloroquina, glucocorticoides (véase capítulo 169) o inmunosupresores. En la urticaria por presión se combinan antihistamínicos y montelukast o se usa también la dapsona (véase capítulo 169).