CAPÍTULO 25: Discromía por hidroquinona

Discromía en confeti de Latapí.

Leucodermia que afecta cualquier parte de la piel; predomina en cara, manos y pies: está constituida por manchas acrómicas lenticulares o en forma irregular, de tamaño variable, a menudo permanentes, que aparecen en el sitio o a distancia de la aplicación de la hidroquinona o sus derivados.

Afecta ambos sexos y aparece a cualquier edad, con predominio entre los 20 y 30 años de edad. Se observa más en la piel pigmentada, quizá por susceptibilidad racial de tipo genético. Es más frecuente en asiáticos y latinoamericanos. Es una enfermedad yatrógena u ocupacional que llegó a representar hasta 0.5% de la consulta dermatológica, pero hoy es poco frecuente debido a las bajas concentraciones en productos dermatológicos. También se ha descrito la ocronosis exógena en pacientes de piel oscura y asiáticos.

Es una leucodermia que se adquiere por contacto con productos fenólicos derivados del benceno, como la hidroquinona, un compuesto hidrosoluble muy inestable, pero principalmente con su éter monobencílico (monofenona), que genera despigmentación irreversible. Estas sustancias se usan en la preparación de guantes de caucho, sandalias y botas de hule, ligas, preservativos, ropa interior como fajas y sostenes, productos para revelado fotográfico, tintas de imprenta, uñas artificiales y cosméticos para manchas cutáneas. Otras sustancias fenólicas y catecoles se encuentran en detergentes, desinfectantes, insecticidas, aceites y resinas.

Al principio se produce una reacción aguda de tipo dermatitis por sensibilizantes, después de lo cual sobrevienen discromía local e ides (autoeccematización). Los productos populares con concentración al 4% tienen posibilidades de generar reacciones a hidroquinona.

Las sustancias actúan sobre el melanocito al interferir con la melanogénesis e impedir el efecto de la tirosinasa para que la tirosina se convierta en DOPA (cap. 1); también actúan en la oxidación; pueden producir destrucción de melanocitos, causada por metabolitos intermediarios que originan muerte celular por vacuolización de citoplasma y alteración de orgánulos. Sólo actúan en la formación de la nueva melanina, y se ha documentado disminución del número de melanosomas e incremento de las células de Langerhans. Esta forma de despigmentación ha tratado de explicarse por la teoría de autodestrucción de melanocitos, o por un mecanismo autoinmunitario. En exposición ocupacional prolongada puede tener efectos genotóxicos y causar cánceres hemolinfáticos como leucemia; en estudios en animales causa cáncer renal.

En la ocronosis los estudios ultraestructurales muestran depósitos de un material amorfo electrodenso en las fibrillas elásticas y degeneración de las mismas.

La distribución depende del sitio de contacto con la sustancia; existen manchas acrómicas pequeñas o grandes que adoptan aspecto vitiligoide. En la cara es típica la despigmentación reticular en manchas lenticulares de 2 a 3 mm, denominada “en confeti” o “en panal de abeja” (fig. 25-1). Casi siempre hay antecedentes de melasma y de uso de una crema blanqueadora (fig. 25-2). En manos, antebrazos, pies, pene u otras regiones, las manchas son de mayor tamaño, de forma irregular, y casi siempre tienen la forma del objeto que las originó: tiras de las sandalias o forma de bota o de calzón; por tanto, tienden a ser bilaterales y simétricas.

En 20% de los enfermos se producen lesiones a distancia; se llaman ides discromiantes hidroquinónicas (hidroquinónides); predominan en manos y son manchas hipocrómicas o acrómicas (fig. 25-3).

La evolución es crónica y la despigmentación suele ser permanente, o puede ocurrir repigmentación en meses o años. En ocasiones es posible observar la etapa inicial, caracterizada por dermatitis aguda con eritema y descamación; si se continúa el uso de la sustancia causal o se usan otras, se presentan lesiones de tipo eccema o de dermatitis crónica con hiperqueratosis y liquenificación. Es rara la ocronosis exógena causada por estos derivados; se manifiesta por lesiones hipercrómicas de color azulado, en ocasiones con aspecto de pimienta (fig. 26-4). En la dermoscopia se observan glóbulos café-grisáceos anulares o arciformes, y en la microscopia confocal, estructuras en banana no refráctiles.

Se observa la imagen de una dermatitis aguda o en regresión, con desaparición del pigmento de las células basales en unas zonas y aumento en otras; no hay melanocitos identificables, y la reacción de DOPA resulta negativa. La microscopia electrónica revela falta de melanocitos y melanosomas. La ocronosis secundaria a hidroquinona se manifiesta en las dermis superficial y media por gránulos finos de color café-amarillento entre los haces de colágeno y elastina, glándulas sudoríparas y macrófagos, o por fibras gruesas y bien definidas, de color ocre, semicirculares, alargadas o vermiformes, con aspecto de “bananos” (fig. 26-5).

Vitiligo (figs. 21-1 y 21-2), pitiriasis alba y dermatitis solar hipocromiante (figs. 24-1 a 24-3), nevos acrómicos (fig. 21-6), pitiriasis versicolor (figs. 95-1 y 95-2), casos indeterminados de lepra (fig. 82-10).

Se retira la sustancia nociva; se evitan la exposición a la luz solar y el uso de jabón. Al principio puede aplicarse una pasta inerte, linimento oleocalcáreo, o una crema emoliente; después sustancias irritantes como las usadas en el vitiligo. Siempre deberá advertirse al paciente la posibilidad de que haya manchas irreversibles. La hidroquinona está contraindicada en el embarazo.