CAPÍTULO 29: Argiria

Argirosis.

Cambios pigmentarios producidos por exposición a sales de plata o a la proteína coloidal de este metal; se caracteriza por manchas de color gris-azulado en piel, mucosas y anexos; la forma sistémica afecta cualquier órgano.

La distribución es mundial, sin predilección por sexo o edad. Predomina en quienes emplean plata en labores industriales sin equipo de protección adecuado; por tanto, es una enfermedad ocupacional que se presenta sobre todo en plateros, orfebres y fotógrafos; la intoxicación puede ser terapéutica, accidental o ambiental.

Se debe al contacto directo con sales de plata o su proteína coloidal, mediante exposición de tipo médico o industrial. Penetra por vías cutánea, digestiva o respiratoria. La plata se encuentra en antisépticos locales como nitrato y sulfadiazina de plata, gotas nasales, material odontológico y fotográfico, suturas absorbibles, polvos usados en orfebrería, agujas de acupuntura, fragmentos de espejo y otros; existen formas ungueales y generalizadas, ocasionadas por complementos alimenticios con proteína coloidal de plata que se usan en medicina alternativa. Sin regulaciones claras se emplean desde hace 100 años como partículas biocidas en filtros de agua, aditivos y alguicidas.

Para que exista argiria se requiere una dosis total de 6 g por vía oral o 6.3 g por vía intravenosa, aunque se ha observado con dosis menores. Puede ocurrir argiria sistémica con dosis totales de 25 a 30 g en un lapso de seis meses, ocurre cuando se sobrepasan las capacidades de la excreción renal y hepática, y se acumula en gránulos en la piel, mucosas u órganos internos. La forma local, o tatuaje, se produce por introducción accidental en la dermis con el uso de pendientes, agujas de acupuntura o instrumental de endodoncia. Aun en las formas circunscritas causadas por sustancias tópicas se ha detectado plata en la orina y el suero.

Está en discusión si la hiperpigmentación azul-gris se debe sólo a oscurecimiento del metal depositado, disminución de grupos sulfhidrilo o a pérdida de la inhibición normal de la melanogénesis con aumento de la tirosinasa y síntesis de melanina, o a una reacción química o exacerbación fotomediada.

Mucocutánea y sistémica.

La forma mucocutánea afecta por lo regular cara, cuello, antebrazos y manos; hay pigmentación azul-grisácea uniforme que da la impresión de un “resucitado” (fig. 29-1); es más notable en partes expuestas a la luz solar, que la intensifica. La pigmentación es indeleble, lo que explica el nombre coloquial de “persona azul”. El pronóstico es mejor en niños, por la mayor superficie de distribución del pigmento con el crecimiento.

Pueden pigmentarse las uñas en las lúnulas y los pelos adoptan aspecto metálico. En las encías aparece el ribete de Douget y en las conjuntivas se observa pigmentación gris-azulada o café oscuro; también afecta los párpados, la carúncula, el pliegue semilunar, córnea, cristalino, humor vítreo, retina y disco óptico; no está claro si puede producir glaucoma. Hay formas muy localizadas, como los tatuajes por amalgamas y a veces simulan nevo azul.

La forma sistémica afecta órganos internos, y el metal puede detectarse en sangre y orina; los depósitos viscerales son asintomáticos y puede haber insuficiencia renal.

En la epidermis hay pigmentación de la basal. No existe respuesta inflamatoria; en las papilas se forman complejos de plata-melanina, y se observan melanófagos cargados de pigmento, y gránulos de color café-grisáceo. En la microscopia de campo oscuro y de contraste de fase, la brillantez simula la Vía Láctea, lo que también se observa en músculos, anexos, arteriolas y zona perineural, así como fibras elásticas y anillos de glándulas ecrinas. Los gránulos de plata entre los haces de colágeno seguramente dan lugar a su homogeneización y al aspecto de seudoocronosis.

La microscopia electrónica (ME) de barrido permite seguir la distribución de la plata en el organismo; se observa su fijación a elementos fibrilares del tejido conjuntival. Hay gránulos electrodensos en lisosomas de macrófagos y son extracelulares en lesiones antiguas. La ME con espectroscopia de energía dispersa evalúa elementos químicos en biopsias de piel.

La composición química puede determinarse por: microscopia de campo oscuro, estudio inmunohistoquímico, activación de neutrones, espectrofotometría y análisis con rayos X de energía dispersiva.

En cuanto a la córnea, son muy útiles el microscopio confocal y el especular.

Pigmentación por sustancias químicas o medicamentos como arsénico, mercurio, oro (cririasis), antipalúdicos, amiodarona, minociclina, fenotiazinas (clorpromazina) o quinacrina; enfermedad de Addison (fig. 28-1), ocronosis (fig. 26-4), hemocromatosis, metahemoglobinemia, tatuajes (fig. 1-6), nevo azul (fig. 128-1) y otras melanodermias (fig. 27-4).

Ninguno es eficaz. Se ha intentado la D-penicilamina, sin mayor éxito. Se recomienda el uso de protectores solares como una medida paliativa. Se ha empleado con éxito el láser de neodimio:itrio-aluminio-granate de pulso ultracorto (Nd:YAG Q conmutado, 1 064 nm). El mejor tratamiento es la profilaxis.