CAPÍTULO 34: Dermatomiositis

Polimiositis aguda progresiva.

Trastorno inflamatorio difuso del tejido conjuntivo, de origen desconocido, quizá autoinmune. Afecta múltiples sistemas y se caracteriza por polimiositis del músculo estriado, bilateral, simétrica, extensora y proximal, acompañada de trastornos cutáneos. A veces evoluciona sin miositis o es sólo “espejo” de una enfermedad paraneoplásica.

La separación entre dermatomiositis y polimiositis parece más académica que práctica, porque esta última enfermedad debería estudiarse, en realidad, entre las miopatías inflamatorias idiopáticas.

Se señalan 1 a 6 casos por millón de habitantes. Predomina en las mujeres, con una proporción de 2.5:1; es más frecuente en jóvenes y niños o alrededor del quinto decenio de la vida, y en afroestadounidenses. En los servicios de dermatología se atiende de 10 a 20% de los casos, y en Singapur hasta 46%. La incidencia anual es de 2 a 10 casos por millón, y la prevalencia es de 5 a 8 casos por 100 000 habitantes. La forma amiopática se presenta en 2 a 18% de las dermatomiositis (300 casos).

Se desconoce la causa. La patogenia ha involucrado factores infecciosos, virales, endocrinos, genéticos, autoinmunes y, en ocasiones, un porcentaje significativo de pacientes, estimado entre 15 y 25%, presentan un proceso neoplásico subyacente. No se ha logrado aislar un agente infeccioso viral; sólo existe vinculación con retrovirus y virus coxsackie B, que invaden los músculos, dañan el endotelio vascular y causan liberación de citocinas que, a su vez, inducen expresión de genes del complejo mayor de histocompatibilidad, y si existen genes de susceptibilidad (HLA-DRB1*0301, HLA-DRB1*0501 y el haplotipo HLA-B8/DR3/DR52/DQ2) activan una respuesta inmunitaria mediada por células T CD8 citotóxicas que dañan el músculo. Por otra parte, en 60 a 80% de los pacientes se detectan autoanticuerpos nucleares y citoplasmáticos específicos o relacionados con miositis, como anti-Jo-1 (tRNA sintetasa), Mi2, contra componentes de la partícula de reconocimiento de señal (SRP), el PM/Scl, anti-Ku y contra ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNP). La asociación con neoplasia debe tomarse en cuenta y ante sospecha clínica debe realizarse la búsqueda intencionada. La miositis es parenquimatosa y secundariamente intersticial. Hay depósitos de inmunoglobulinas y complemento en vasos sanguíneos de músculos esqueléticos; la forma infantil podría considerarse una angiopatía sistémica.

Cuando sólo ocurre inflamación del músculo se denomina polimiositis; si también existe afección de piel, dermatomiositis, y cuando la afección del músculo es escasa o transitoria, dermatomiositis amiopática. Hay seis tipos clínicos.

I. Miositis sin lesiones cutáneas (polimiositis).

II. Polimiositis y lesiones cutáneas (dermatomiositis clásica).

III. Polimiositis o dermatomiositis acompañada de neoplasia (paraneoplásica).

IV. Polimiositis o dermatomiositis infantil o juvenil (mortal o benigna).

V. Polimiositis o dermatomiositis relacionada con otra enfermedad del tejido conjuntivo, como lupus eritematoso sistémico o esclerosis sistémica progresiva (síndrome de superposición o enfermedad mixta del tejido conjuntivo).

VI. Dermatomiositis sin miositis (dermatomiositis amiopática).

La forma paraneoplásica ocurre en 10 a 20%; se observa después de los 40 a 50 años de edad y predomina en varones. El cáncer interno aparece, en orden de frecuencia, en pulmón, mama, ovario, estómago, ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, colon y recto, útero, próstata y, rara vez, en la piel. La forma juvenil predomina entre los 4 y 10 años de edad. Se encuentra calcinosis en 23 a 70%. Se ha clasificado en: de Banker, con afección grave del estado general, vasculitis intestinal y mal pronóstico, y de Brunsting, de evolución más benigna. En la dermatomiositis amiopática se observa la erupción cutánea típica, pero no enfermedad muscular. Se ha dividido en tres tipos: I, sólo enfermedad cutánea; II, debilidad y mialgias además de lo anterior, y III, sin datos clínicos de daño muscular, pero con anormalidades transitorias en las pruebas de laboratorio. Por lo general, antes de clasificar la miositis se esperan dos años para comprobar si aparece o no el daño muscular.

Es posible que el inicio sea repentino y que ocurra luego de una amigdalectomía o exodoncia, con astenia y debilidad muscular; después sobrevienen con rapidez los síntomas cutáneos y generales que pueden llevar a la muerte. Cuando el principio es insidioso, aparecen primero las lesiones en la piel y luego las manifestaciones musculares; la evolución es crónica y lentamente invalidante.

Manifestaciones dermatológicas. En los párpados, frente, regiones malares y dorso de la nariz se observa eritema violáceo, con edema leve y descamación, llamado —por su situación y coloración— halo heliotropo (74%) (figs. 34-1 y 34-2). En el cuello, la piel adquiere un aspecto poiquilodérmico (fig. 34-3), es decir, con eritema, atrofia, pigmentación y telangiectasias (fig. 34-4). En codos, rodillas y otras articulaciones hay placas eritematoescamosas y atróficas. El signo de las pistoleras (chaparreras) consiste en eritema violáceo en la cara lateral de los muslos, que coincide con la zona de apoyo de unas imaginarias pistoleras (fig. 34-5). En las palmas pueden observarse fenómeno de Raynaud, lesiones de vasculitis e hiperqueratosis palmar o “manos de mecánico”. En el tipo VI las manifestaciones cutáneas son similares. Los signos más característicos y que permiten distinguir la dermatomiositis del lupus eritematoso son la coloración violácea del eritema y la tendencia de las lesiones a distribuirse en torno a los ojos y en las zonas extensoras.

También es posible que aparezcan pigmentación acentuada, ampollas, lesiones hiperqueratósicas periungueales, paniculitis, afección de la piel cabelluda incluso alopecia, telangiectasias gingivales, o estomatitis inespecífica y calcinosis; esta última puede afectar la piel (calcinosis cutis), articulaciones (calcinosis circumscripta) y fascia muscular (calcinosis universalis) que pueden causar incapacidad. El eritema flagelado (zebra-like stripe eruption o centri petal flagellate erythema) se caracteriza por lesiones pruriginosas lineales eritematosas y edematosas, semejantes a arañazos o latigazos, localizables en zona dorsolumbar o en la raíz de las extremidades, con distribución centrípeta. La edad media de aparición es de aproximadamente 50 años y es más frecuente en mujeres.

Los signos cutáneos se dividen en:

Patognomónicos

1. Pápulas de Gottron (fig. 34-5).

2. Signo de Gottron: eritema violáceo simétrico, con o sin edema de las articulaciones interfalángicas de manos, codos, rodillas y maléolos.

Característicos

1. Eritema en heliotropo.

2. Telangiectasia periungueal, con cutículas distróficas.

3. Eritema violáceo del dorso de manos, antebrazos, brazos, región deltoidea, hombros (signo del chal), V del escote, cuello, pecho y frente.

4. Hiperqueratosis confluente, bilateral y simétrica (manos de mecánico).

Compatibles

1. Poiquilodermia atrófica vascular (poiquilodermatomiositis).

2. Erosiones y ampollas subepidérmicas.

3. Calcinosis cutis.

En la actualidad se ha reconocido la utilidad de efectuar la capilaroscopia para obtener el diagnóstico, tanto en la base del plato ungueal como en las encías. En el caso específico de la dermatomiositis, algunos hallazgos importantes son: distrofia cuticular y pliegue ungueal con telangiectasias. Las cutículas son “irregulares” y en la matriz proximal hay vasos capilares dilatados que se alternan con pérdida de inserción del bucle vascular, atrofia e hipopigmentación.

Manifestaciones musculares. Afecta los músculos estriados; hay mialgias, miastenia e incapacidad de movimiento, con más frecuencia en la cintura escapulohumeral y pelvifemoral, lo que dificulta levantar los brazos y las piernas, lo cual suscita la marcha anserina (“de pato”) característica. En pacientes graves se presenta imposibilidad para todos los movimientos. Puede afectar los músculos oculares, faríngeos, laríngeos e intercostales, con la minusvalidez correspondiente. La disfagia depende de la debilidad del músculo estriado cricofaríngeo o del esfínter esofágico superior.

Manifestaciones sistémicas. Al principio es probable que haya síntomas prodrómicos, como astenia, pérdida de peso, febrícula, anorexia, edema y artralgias. En el aparato digestivo pueden sobrevenir disfagia, seudodivertículos (sobre todo en formas que se acompañan de esclerosis sistémica progresiva), diarrea, estreñimiento y hemorragias por ulceración de mucosa y submucosa. La afectación cardiaca se ha descrito hasta en 50%, pero sólo una pequeña proporción manifiesta síntomas como taquicardia, arritmias y lesión miocárdica. La afección gastrointestinal es más frecuente en las formas juveniles. En el ámbito pleuropulmonar es posible que haya alteraciones de la difusión de gases por enfermedad ventilatoria restrictiva, neumonitis intersticial y fibrosis. Rara vez aparece insuficiencia renal por depósitos de mioglobina; en fases muy avanzadas se observa disminución de reflejos tendinosos o falta de los mismos.

En la piel, epidermis con hiperqueratosis leve y zonas de atrofia, así como licuefacción de la basal (daño de interfaz); en la dermis, edema del tejido conjuntivo, necrosis fibrinoide del colágeno y vasodilatación con infiltrados linfocíticos perivasculares. En fibras musculares hay alteración de la cromofilia e infiltrados linfocíticos perivasculares, así como pérdida de la estriación normal por la presencia de sustancia fibrinoide; puede haber necrosis, atrofia y degeneración de dichas fibras (fig. 34-6).

Hay aumento de enzimas séricas indicativas de lesión muscular, como aspartato y alanina aminotransferasas (TGO y TGP), creatina fosfocinasa (CPK), deshidrogenasa láctica (isoenzimas 1 y 2) y aldolasa; la CPK es la más sensible y específica. En orina de 24 h se encuentra creatina, muchas veces alta. La sedimentación eritrocítica está acelerada. La biometría hemática y el examen general de orina resultan normales.

En los últimos años la tendencia pasa por establecer una clasificación basada en la presencia de determinados anticuerpos. El hallazgo de algunos anticuerpos parece definir grupos homogéneos de pacientes que presentan características epidemiológicas, clínicas y un pronóstico similar. Se encuentran anticuerpos antinucleares en 75% de los pacientes (anti-Jo-1, 20%; Mi-1 y Mi-2, 15%), además de hipergammaglobulinemia e hipercrioglobulinemia. Se relaciona con autoanticuerpos específicos y relacionados con miositis.

Son muy importantes la biopsia de músculo (afectado, con electromiografía [EMG] positiva) y la EMG; esta última muestra potenciales de unidad motora pequeños, breves y polifásicos; fibrilaciones; contracciones positivas e irritabilidad excesiva ante la inserción del electrodo, así como descargas positivas abigarradas y de alta frecuencia. La serie esofagogastroduodenal muestra dismotilidad esofágica, escape faríngeo nasal y dilatación del tercio proximal o medio del esófago. Puede ser útil la resonancia magnética.

1. Debilidad muscular proximal simétrica, con disfagia o sin ella, o afección muscular respiratoria.

2. Datos anormales en la biopsia muscular.

3. Aumento de las enzimas del músculo estriado.

4. Datos anormales en la EMG.

5. Erupción cutánea típica.

La presencia del criterio número 5 proporciona certeza diagnóstica; con 3 o 4 de los restantes es definitivo; con dos, probable, y con uno, posible. Los criterios clásicos de Bohan y Peter incluyen el exantema típico además de tres de los cuatro signos siguientes: debilidad proximal simétrica, evidencia de miopatía inflamatoria en la EMG, aumento de enzimas séricas musculares y miositis inflamatoria en la biopsia.

Lupus eritematoso sistémico (fig. 32-1), esclerosis sistémica progresiva (figs. 36-3 y 36-5), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (figs. 37-1 y 37-2), fotosensibilidad; dermatitis por contacto (fig. 4-6), enfermedades neurológicas inflamatorias o degenerativas; alteraciones musculares hereditarias; enfermedades que cursan con miositis, como triquinosis, esquistosomiasis y tripanosomiasis; miastenia grave y miopatías por intoxicación. Hay medicamentos, como las estatinas e hidroxiurea, que pueden producir cambios de la piel que recuerdan dermatomiositis.

La mortalidad es de 25%; puede controlarse con tratamiento adecuado, que logra supervivencia en 85% de los casos. El pronóstico es mejor en las formas amiopáticas, porque por lo general no avanza a miopatía, aunque puede vincularse con enfermedad maligna. La forma juvenil remite en promedio en cinco años y son predictivas de evolución más crónica la persistencia de las pápulas de Gottron, la calcinosis y las anormalidades del pliegue ungueal. Los casos con más complicaciones son aquellos relacionados con cáncer (paraneoplasia) y cuando existe compromiso cardiopulmonar. Los factores de riesgo independientes para presentar una neoplasia subyacente son: edad >52 años en el momento del diagnóstico, inicio abrupto y rápido de las lesiones cutáneas y de la debilidad muscular, presencia de lesiones necróticas y/o eritema periungueal y niveles bajos de C4.

El paciente debe ser evaluado cuidadosamente al valorar la gravedad de la enfermedad, la presencia de afección sistémica con participaciones pulmonar, cardiacas y gastrointestinales, o la presencia de malignidad. El objetivo es revertir la debilidad y permitir a la persona volver a su estado funcional normal. La prevención de las contracturas es relevante en la prevención o el tratamiento de calcinosis y es un reto en el manejo de niños y adolescentes.

Los pacientes con enfermedad cutánea manifiestan como problemas principales el prurito intenso y el aspecto de su piel. Los medicamentos de base son los glucocorticoides como prednisona, 1 a 2 mg/kg/día (véase cap. 169), al comienzo; pueden administrarse junto con inmunosupresores como azatioprina (véase cap. 169) o ciclofosfamida, 1 a 3 mg/kg/día (véase cap. 169); esta última también se administra de manera intermitente; metotrexato, 15 a 25 mg a la semana (véase cap. 169). En la dermatomiositis juvenil, algunos instalan un tratamiento enérgico para disminuir la incidencia de calcinosis y secuelas, mediante administración intermitente de metilprednisolona por vía intravenosa.

Las manifestaciones dermatológicas parecen disminuir con dosis bajas de hidroxicloroquina o cloroquina durante periodos breves; la warfarina, 1 a 2 mg/día o el diltiazem 5 mg/kg/día, parece que logran disminuir las zonas de calcinosis. Hay poca experiencia con leflunomida, clorambucilo y 6-mercaptopurina, ciclosporina A (véase cap. 169) y plasmaféresis. Se investiga el uso de biológicos, como rituximab (contra CD20) (véase cap. 169) y terapia contra factor de necrosis tumoral (TNF), como etanercept e infliximab. También se usan inmunoglobulina por vía intravenosa (IVIG), trasplante de células madre, sirolimus y tacrolimus. Se prescriben fisioterapia y rehabilitación cuando se requieren. Si la enfermedad es paraneoplásica, las manifestaciones desaparecerán cuando se elimina la neoplasia. Son complementarios los antidepresivos, los antihistamínicos y la extracción quirúrgica de depósitos de calcio.