CAPÍTULO 36: Esclerosis sistémica progresiva

Sinonimia

Esclerodermia generalizada o difusa.

Definición

La esclerodermia (del gr. skleros = “duro”, y dermis = “piel”) es una enfermedad crónica del tejido conjuntivo-vascular, de origen desconocido, caracterizada por alteraciones inflamatorias y fibrosis de la piel, articulaciones, músculos y órganos internos, como el tubo digestivo, pulmones, riñones y corazón; suele haber fenómeno de Raynaud y acroesclerosis.

Existe una forma limitada (CREST; calcinosis, fenómeno de Raynaud, fibrosis esofágica, esclerodactilia [sclerodactyly], telangiectasias) de mejor pronóstico, y una forma difusa de evolución crónica y progresiva que casi siempre origina minusvalidez, y en ocasiones lleva a la muerte. Hasta en 20% de los pacientes se observan manifestaciones superpuestas con otros procesos autoinmunitarios, conocidos como “síndromes de solapamiento” u “overlap” (fig. 37-2).

Datos epidemiológicos

Es rara; se presentan 2.6 a 12 casos por millón de habitantes, pero también se señalan cifras de 19 a 75 por 100 000; en México se registran 1.7 a 2.6 casos por cada 10 000 pacientes nuevos con enfermedades de la piel. Afecta a todas las razas; en la tribu Choctaw de Oklahoma, Estados Unidos, la prevalencia es de hasta 469 por 100 000; más de 90% comienza en la edad adulta, principalmente entre los 30 y 40 años de edad. Predomina en mujeres, con una proporción promedio de 2 a 4:1.

Etiopatogenia

Se desconoce el origen; es considerada como multifactorial. Algunos datos orientan hacia autoinmunidad y se ha relacionado con HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5 y HLA-DQA2, así como con otros antígenos (en los indígenas Choctaw se relaciona con los haplotipos HLA-DQ7 y HLADR2). Se ha encontrado incidencia alta en mineros y en personas expuestas a solventes orgánicos usados en las pinturas, en el polvo de sílice (en los pacientes con silicosis, la probabilidad de desarrollar esclerosis sistémica es casi 200 veces mayor que en una persona normal y recibe el nombre de “síndrome de Erasmus”), cloruro de polivinilo, resinas epóxicas, o hidrocarburos aromáticos y complementos sintéticos como el L-triptófano; también se ha relacionado con infección por Borrelia spp., traumatismos, alteraciones inmunitarias y microquimerismo; el vínculo con mamoplastia de aumento no es concluyente y tampoco lo es la participación del citomegalovirus.

Se ha demostrado activación y proliferación de células T y macrófagos, que pueden interactuar directamente con fibroblastos por medio de moléculas de adherencia, citocinas (IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral-α [TNF-α]) y factores de crecimiento (factor de crecimiento transformante β [TGF-β]). Intervienen en la patogenia los fibroblastos estimulados por células T auxiliares, y las proteínas quimioatrayentes MCP-1 y MCP-3 que estimulan la síntesis y acumulación de fibronectina, tenascina, fibrilina-1 y glucosaminoglucanos de matriz extracelular, lo que da por resultado fibrosis y esclerosis en varios órganos, y una respuesta inmunitaria secundaria la cual podría contribuir a perpetuar el proceso. Al mismo tiempo, ...