CAPÍTULO 37: Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Síndrome de Sharp.

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo* es el síndrome reumático caracterizado por la combinación de datos clínicos y de laboratorio de lupus eritematoso sistémico (LES), dermatomiositis/polimiositis, esclerosis sistémica o síndrome de Sjögren, así como títulos altos de anticuerpos contra ribonucleoproteína (U1-RNP). Se ha señalado baja frecuencia de daño renal, evolución más benigna y buena respuesta a los glucocorticoides.

Es más frecuente en mujeres que en hombres (16:1). La mayoría de los pacientes comienzan a presentar los síntomas entre la segunda y la tercera décadas. No existe predominio racial o étnico.

Se desconoce, pero se cree que existen factores genéticos e inmunitarios y relación del complejo mayor de histocompatibilidad y alteraciones del cromosoma 6 y algunas regiones del 3. Hay riesgo relativo en pacientes con HLA-DR4. Los siguientes son considerados como factores precipitantes o desencadenantes: radiaciones ultravioleta, sustancias químicas (cloruro de vinilo y sílice), infecciones virales y fármacos. Existen lesiones vasculares que explican las anormalidades pulmonares y renales, pero se desconocen los factores que suscitan la proliferación vascular; al parecer participa un factor citotóxico contra células endoteliales. Hay interacción de las inmunidades innata y adaptativa que da lugar a una enfermedad autoinmunitaria. También se observan alteraciones antigénicas durante la apoptosis u otros mecanismos que permiten producción de anticuerpos IgG contra componentes del espliceosoma, activación de linfocitos B, y participación de linfocitos CD4 y CD8.

La enfermedad mixta suele avanzar hacia esclerosis sistémica; representa un grupo de pacientes con varias enfermedades posibles, pero un anticuerpo específico. Existe controversia respecto a si se trata de una enfermedad diferente de los síndromes de sobreposición, porque en algunos informes se ha señalado incidencia alta de nefropatía (25 a 40%), manifestaciones neuropsiquiátricas y respuesta no uniforme a los glucocorticoides.

Aunque al principio las manifestaciones son inespecíficas, el primer indicio de sospecha diagnóstica está integrado por: edema de manos, artralgias con poliartritis, esclerodactilia y fenómeno de Raynaud. Los criterios de diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad continúan siendo los de Alarcón-Segovia. También se presenta fotosensibilidad cutánea, eritema heliotropo en párpados, alopecia difusa, telangiectasias malares, lesiones de lupus discoide o sólo eritema en 50% (fig. 37-1), hiperpigmentación o hipopigmentación, eritema periungueal y livedo reticularis; artritis o artralgias en 75%, sinovitis y miositis; resequedad de mucosas (7 a 50%); esclerodactilia con dedos aplanados o afilados “en palillo o salchicha”, muy frecuentemente fenómeno de Raynaud y edema de las manos; linfadenopatía; en 70 a 80% se observan anormalidades esofágicas. Las manifestaciones pulmonares son múltiples: derrame pleural, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia alveolar, enfermedad obstructiva crónica, disfunción diafragmática, neumonías por aspiración y vasculitis pulmonar. De éstas, la hipertensión arterial pulmonar es la afectación más grave, que aparece en 13% de los pacientes y suele ser la mayor causa de mortalidad, con frecuencia precedida de enfermedad pulmonar intersticial que condujo paulatinamente a fibrosis; en 66% hay afección cardiaca y sólo en 10% daño renal (la glomerulonefritis membranosa es el hallazgo más común) o alteraciones neurológicas. La evolución es más benigna y por lo general puede controlarse con glucocorticoides.

En niños se manifiesta fundamentalmente como lupus sistémico, por lo que el diagnóstico se basa en la presencia de fenómeno de Raynaud y títulos altos de anticuerpos anti-U1-RNP. Sin embargo, en algunos pacientes se presentan anticuerpos anti-dsDNA, un marcador de esclerosis sistémica, y anticuerpos anti-U1-RNP, un marcador de enfermedad mixta, por lo que es difícil de diferenciar del lupus. Las principales causas de la muerte son: hipertensión arterial pulmonar, miocarditis, hemorragia cerebral e insuficiencia renal.

Las alteraciones dependen del tipo de conjuntivopatías presentes.

Trombocitopenia (50%), anemia y leucopenia (30%); datos de daño renal; hipergammaglobulinemia, hipocomplementemia moderada (25%) y concentraciones altas de anticuerpos fijadores de complemento y antinucleares. El examen más importante es la cuantificación de anticuerpos antinucleares (anti-ENA [extractable nuclear antigen]) de tipo ribonucleoproteína (RNP), cuyos títulos son altos; no hay anticuerpos anti-Sm, y se relacionan con enfermedad renal. Lo más característico de la EMTC es la existencia de ANApositivos con patrón moteado, con altos títulos de anticuerpos anti-U1-RNP.

En la superposición de dermatomiositis aparece una familia específica de anticuerpos antinucleares que incluye anti-Ku y anti-PM-1 (Pm-Scl); la presencia de anticuerpos anticentrómero o anti-Scl-70 (antitopoisomerasa-1) sugiere evolución hacia el grupo de esclerosis sistémica. La prueba de imagen más sensible es la tomografía computarizada de alta resolución.

Enfermedades del colágeno (conjuntivo-vasculares) (figs. 31-1 y 36-5), principalmente las que se muestran a continuación.

Los individuos sin anti-SSA/Ro y anti-SSB/La no desarrollan complicaciones sistémicas ni cambios serológicos. En contraparte, los pacientes que con más frecuencia presentan manifestaciones sistémicas, enfermedad linfoproliferativa y aumento de la mortalidad, son aquellos en quienes se observa vasculitis, hipocomplementemia, crioglobulinemia, hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos y una mayor afección demostrada por gammagrafía de glándulas salivales.

Depende del cuadro clínico; consulte las secciones correspondientes a cada uno de los padecimientos específicos. Ahora se considera que la mortalidad es similar a la del lupus eritematoso, y se ha utilizado tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en dosis altas. El imatinib, un inhibidor de tirosina cinasa, previene la fibrosis pulmonar, cutánea y renal.