CAPÍTULO 40: Penfigoide

Penfigoide ampollar, penfigoide buloso.

Enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria, caracterizada por ampollas grandes y tensas, y por lesiones urticariales. Predomina en ancianos y afecta el tronco y extremidades, y rara vez cabeza, cuello y mucosas; no deja cicatrices atróficas. La evolución es crónica, por brotes. Hay una ampolla subepidérmica con eosinófilos, y se detectan IgG y C3 en la zona de la membrana basal. Los anticuerpos se dirigen contra antígenos que están en el hemidesmosoma que une el queratinocito a la membrana basal.

No hay predilección por raza o sexo, se estiman 7 a 14 casos por millón de personas, y del penfigoide cicatrizal, un caso por millón. Predomina en mayores de 60 años de edad, pero puede observarse en adultos relativamente jóvenes e incluso en niños; la mortalidad es baja. En Escocia la incidencia es muy alta en mayores de 85 años.

Es un padecimiento autoinmunitario. El análisis inmunogenético de pacientes con penfigoide ha identificado un incremento del haplotipo DQB1*0301 del HLA. En esta enfermedad los anticuerpos están dirigidos contra el antígeno del penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), proteína que es miembro de la familia de las plaquinas, un componente intracelular del hemidesmosoma, mientras que el BPAg2 (BP180) es una glucoproteína transmembranal colágeno (tipo XVII). Las lesiones aparecen después de que los anticuerpos IgG se unen a la membrana basal, activan y fijan complemento, y promueven la producción de mediadores inflamatorios (quimiocinas), lo que origina reclutamiento de células, principalmente eosinófilos, que liberan proteasas, degradan las proteínas del hemidesmosoma y favorecen la formación de ampollas. Por otra parte, se incrementa la permeabilidad vascular, lo que contribuye a la formación del edema papilar.

Algunos consideran fortuita la relación ocasional con otras enfermedades inmunitarias o con neoplasias malignas (5.8 a 23%); esto último ocurre principalmente en personas de 65 a 70 años de edad, particularmente en casos de cáncer gástrico.

La presencia de anticuerpos contra varios antígenos propios en el penfigoide cicatrizal sugiere que se trata más de un fenotipo que de una enfermedad nosológica.

La dermatosis por IgA lineal (LAD) es una enfermedad autoinmunitaria vesiculoampollar subepidérmica que puede ser idiopática o inducida por fármacos. Hay depósitos inmunitarios de IgA en la lámina lúcida de la membrana basal, y los anticuerpos se dirigen contra una proteína de 97 kilodaltones (kDa); esta proteína forma parte del BPAg2.

I. Penfigoide ampollar: generalizado, localizado, polimorfo, vegetante y nodular.

II. Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo.

La dermatosis puede ser local o diseminada; predomina en abdomen, muslos y caras de flexión de las extremidades (figs. 40-1 a 40-3). La lesión fundamental es la ampolla, que aparece sobre una base eritematosa o edematosa; hay placas urticariales pruriginosas y dolorosas; las ampollas son claras o hemorrágicas, de tamaño variable, a menudo grandes y extendidas, poco frágiles; cuando se rompen quedan cubiertas de costras melicéricas o melicericosanguíneas (figs. 40-1 y 40-4). No se observa signo de Nikolsky, es decir, la piel no se desprende al frotar con el dedo. Puede afectar las mucosas. Es de inicio repentino, y su evolución es crónica, por brotes; en ocasiones remite de manera espontánea. La mortalidad es de menos de 6%, y está más relacionada con la edad y las condiciones generales.

La coexistencia del penfigoide con el liquen plano se conoce como lichen planus pemphigoides. Ha mostrado vínculo con enfermedad maligna, y ésta es más frecuente cuando el estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) resulta negativo.

El penfigoide ampollar generalizado de Lever se manifiesta por una dermatosis que afecta áreas muy extensas de cualquier región; las ampollas son tensas y suelen afectar las mucosas. Evoluciona con remisiones y exacerbaciones.

El penfigoide ampollar circunscrito es menos frecuente; origina ampollas tensas en la cabeza y las extremidades. La variedad polimorfa causa una erupción generalizada, con pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosa, que predominan en superficies de extensión, el dorso y las nalgas. En la forma vegetante se observan ampollas, escamas y lesiones vegetantes en áreas intertriginosas, la cabeza, el dorso y las extremidades. El nodular es una variedad rara caracterizada por lesiones hiperqueratósicas de aspecto nodular y pruriginosas, que pueden preceder por años a las ampollas.

El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutáneo, llamado benigno mucoso de Lortat-Jacob u ocular, afecta las mucosas, principalmente la oral, conjuntival, laríngea, genital, rectal y esofágica (fig. 158-4A y B).

Las ampollas dejan cicatrices retráctiles, sinequias, y puede haber ceguera, dificultad respiratoria y estenosis esofágica. Las lesiones cutáneas son raras. En el penfigoide cutáneo cicatrizal, o de Brunsting-Perry, se observan lesiones cutáneas sólo en la cabeza y el cuello, que dejan cicatrices atróficas. Se han descrito dos formas muy raras: vegetante y nodular.

La biopsia debe obtenerse de una ampolla incipiente. Se observan ampollas subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que contienen fibrina y pocas células. Hay infiltrados dérmicos, con predominio de eosinófilos (figs. 40-5 y 40-6). Puede haber espongiosis eosinofílica.

En las variedades vegetante y nodular se presentan hiperplasia seudoepiteliomatosa, e hiperqueratosis y acantosis notorias, respectivamente.

La microscopia electrónica muestra que la ampolla se localiza en la lámina lúcida entre la membrana basal, y el antígeno se localiza en el hemidesmosoma que une el queratinocito basal a la membrana basal. Estos datos no son exclusivos del penfigoide (fig. 40-7). Para diferenciarlo se realiza la técnica de separación de la epidermis (salt split skin), que pone de manifiesto los depósitos en el techo de la ampolla, característicos de penfigoide, mientras que su presencia en la base de la ampolla indica epidermólisis ampollar adquirida (fig. 40-8).

Inmunofluorescencia indirecta. Se detectan anticuerpos circulantes en el suero del enfermo. Son fijadores de complemento y los títulos no se correlacionan con la actividad del padecimiento.

Inmunoelectrotransferencia Western blot. Se usa para determinar la especificidad fina de estos anticuerpos, y aproximadamente 75% reacciona contra el antígeno PB230, mientras que sólo 50% reconoce el antígeno de 180 kDa. Las pacientes que presentan herpes gestacional tienen anticuerpos contra BPAg180.

Se han creado pruebas ELISA (ensayo inmunoenzimático) con las proteínas recombinantes PB230 y BP180.

Eosinofilia en sangre periférica, y en 50% aumento de IgE.

Pénfigo (fig. 38-1), dermatitis herpetiforme (fig. 42-1), dermatosis ampollar crónica de la niñez, eritema polimorfo (fig. 12-1), dermatosis medicamentosas (fig. 11-2), prurigo nodular de Hyde (fig. 19-1), porfiria cutánea tarda (fig. 120-4), epidermólisis ampollar (fig. 58-1) y liquen plano (figs. 49-1 y 49-2).

El manejo debe ser multidisciplinario. Se administra corticoterapia sistémica, 1 mg/kg/día de prednisolona o prednisona; la dosis de sostén es de alrededor de 10 mg/día. Pocas veces se requieren otros inmunosupresores como azatioprina (véase cap. 169), metotrexato (véase cap. 169), ciclofosfamida (véase cap. 169), ciclosporina A (véase cap. 169) o micofenolato de mofetilo. Recientemente se han empleado corticosteroides tópicos potentes, como propionato de clobetasol, 40 g/día, con reducción de los efectos secundarios, las complicaciones y la hospitalización. Sin embargo, en formas extensas es un tratamiento costoso. Otras alternativas son la dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169), las tetraciclinas, la eritromicina y la nicotinamida, y en casos graves y resistentes, el rituximab.

En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado eficacia el micofenolato de mofetilo, pero ha sido útil la inmunoglobulina por vía intravenosa, 1 g/kg de peso corporal, en dos días consecutivos cada cuatro semanas. Se aconseja el uso local de glucocorticoides (véase cap. 169) e inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus, que especialmente podrían usarse en casos localizados.