CAPÍTULO 42: Dermatitis herpetiforme

Enfermedad de Dühring-Brocq, dermatosis polimorfa y dolorosa.

Dermatosis autoinmune con predisposición genética, crónica y por brotes eruptivos, polimorfa, que predomina en las superficies de extensión y suele ser simétrica. Se caracteriza por placas eritematosas con papulovesículas y costras hemáticas, que se acompañan de dolor y prurito. Se manifiesta por una ampolla subepidérmica por microabscesos con neutrófilos, y por depósitos granulares de IgA en la dermis papilar. Se relaciona con enfermedad celiaca y enteropatía por gluten y puede haber respuesta adecuada a la dieta libre de éste, y con tratamiento con sulfonamidas.

La frecuencia mundial es de 1 por 100 000 habitantes. Predomina en la raza blanca y en el norte de Europa; en Suecia es de 40 por 100 000 habitantes; es menos frecuente en la raza negra, y es muy rara en los japoneses. Afecta a ambos sexos, con ligero predominio en varones, es más frecuente al final del segundo al cuarto decenios de la vida y es excepcional en menores de tres años; es familiar en 10 a 15%. En pacientes con enfermedad celiaca, sólo 5% presenta dermatitis herpetiforme a lo largo de su vida.

Se desconoce la causa. Hay una predisposición genética que afecta la función inmunitaria; se ha identificado una transglutaminasa epidérmica como autoantígeno. En 80 a 90% de los pacientes con depósitos granulares en la inmunofluorescencia directa (IFD) y enteropatía por gluten se encuentra HLA-DQ2 (90%) y HLA-DQ8; otros alelos implicados son HLA-DQB1, HLA-DQA1, HLA-DR3, HLA-B8 y HLA-A1; esta relación no existe cuando se presentan depósitos lineales, por lo que los individuos con esta alteración se clasifican ahora en el grupo de enfermedad por IgA lineal. El gluten es un antígeno exógeno capaz de desencadenar las lesiones cutáneas; sin embargo, no se conoce bien el mecanismo por el cual esta proteína (gliadina) suscita la enteropatía y las lesiones cutáneas; no parece ser un efecto tóxico directo contra el intestino, sino un mecanismo endógeno inmunitario (Th2), citotóxico, contra la mucosa intestinal. Se cree que una inmunoglobulina producida por la mucosa podría pasar hacia la piel y causar las lesiones cutáneas, aunque parece que la IgA presente en la dermatitis herpetiforme (DH) no forma parte de la respuesta inmunitaria generada en la mucosa, dado que los anticuerpos IgA contra las proteínas alimenticias contienen subclases IgA1 e IgA2, y los depósitos cutáneos contienen la primera de manera casi exclusiva.

Durante la Segunda Guerra Mundial, un pediatra alemán observó que los pacientes con enfermedad celiaca y dermatitis herpetiforme mejoraron cuando se cortó el suministro de pan, y empeoraron cuando se restauró. Asimismo, se ha postulado la participación de citocinas, como el factor inhibidor de la migración, en la patogenia de lesiones gastrointestinales. En la enfermedad celiaca la transglutaminasa epidérmica parece ser el autoantígeno dominante, que modifica la gliadina que tiene una alta afinidad por las células presentadoras del HLA-DQ2.

Se cree que la IgA activa la vía alterna del complemento, con liberación consiguiente de factores quimiotácticos, que originan infiltrado celular inflamatorio, el cual induce las lesiones dérmicas. La DH puede ser paraneoplásica y relacionarse con neoplasias malignas, entre ellas linfoma.

Se distribuye de manera simétrica en las superficies de extensión; predomina en codos (90%), rodillas (30%), nalgas, regiones sacras, hombros, nuca y piel cabelluda. Las lesiones son eritema, pápulas, placas urticarianas, vesículas o ampollas tensas; se presentan aisladas o agrupadas en placas arciformes; también aparecen costras hemáticas, exulceraciones, costras melicéricas y manchas purpúricas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas secundarias (fig. 42-1). En 60% existe enteropatía por sensibilidad al gluten.

Las lesiones purpúricas en palmas de las manos y lesiones en mucosas genital y oral son presentaciones atípicas.

El padecimiento es crónico, pero no afecta al estado general; hay prurito o ardor; la enfermedad persiste por tiempo indefinido, con intensidad variable y brotes que pueden desencadenarse por yoduro de potasio y traumatismos.

Todos los pacientes presentan sensibilidad al gluten, pero sólo en 13% se observan síntomas digestivos: diarrea y dolor abdominal. La enteropatía no alérgica a las proteínas del gluten ocasiona problemas de malabsorción. Se han informado anormalidades gástricas, como atrofia, hipoclorhidria y aclorhidria. Existe relación con la enfermedad celiaca, hipotiroidismo, otras enfermedades autoinmunes y excepcionalmente con linfoma.

En lesiones tempranas hay infiltrados de neutrófilos en la dermis papilar, que se acompañan de eosinófilos, fibrina y edema; en las dermis media y superior los vasos pueden estar rodeados de infiltrados linfohistiocitarios, con algunos neutrófilos y eosinófilos. En lesiones tardías se presentan vesículas subepidérmicas, con predominio de neutrófilos intravesiculares y en la dermis adyacente (figs. 42-2 y 42-3). En el intestino se encuentran atrofia de las vellosidades e infiltrados linfocitarios (60 a 75%), pero las alteraciones son más leves que en la enfermedad celiaca.

Los estudios ordinarios de laboratorio no son de utilidad para el diagnóstico de la dermatitis herpetiforme. Sin embargo, pueden encontrarse altas las inmunoglobulinas, la sedimentación eritrocítica y los reactantes de fase aguda. En 25 a 35% de los pacientes se observan inmunocomplejos de IgA circulantes, sin relación con la gravedad del trastorno; también pueden encontrarse en la enteropatía sensible al gluten. Los anticuerpos antigliadina son poco específicos. Los anticuerpos IgA antiendomisio (EMA) del músculo liso son más específicos en cuanto a la intolerancia al gluten que en la dermatitis herpetiforme; en niños los EMA son predictivos de enfermedad celiaca. Se han encontrado autoanticuerpos IgA contra transglutaminasa 3 epidérmica (TGe) en la DH y la enfermedad celiaca del adulto (TGt o tisular); no se han encontrado en otras enfermedades ampollares autoinmunitarias. Es útil determinar HLA-DQ2 (90%) y HLA-DQ8.

La inmunofluorescencia directa revela en la dermis papilar y en la unión dermoepidérmica depósitos granulares de IgA (80 a 90%), con o sin C3, y en un menor porcentaje (10 a 15%) una banda lineal que sigue la membrana basal. El criterio estándar para el diagnóstico son los depósitos inmunitarios granulares de IgA en la unión dermoepidérmica de la piel con aspecto normal o perilesional. Por otro lado, en la inmunofluorescencia indirecta se encuentran anticuerpos en títulos bajos. Ante la negatividad de estudios de inmunofluorescencia se puede hacer una prueba de exposición oral con gluten.

Eritema polimorfo (fig. 12-1), penfigoide ampollar (fig. 40-1), pénfigos (fig. 38-1), herpes gestacional (fig. 41-1), dermatosis acantolítica transitoria, excoriaciones neuróticas (fig. 50-2), escabiasis (figs. 88-1 a 88-3) y urticaria (fig. 20-1).

El tratamiento debe ser multidisciplinario. En general se presenta buena respuesta a la dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169), 100 a 200 mg inicialmente, con disminución progresiva hasta encontrar la dosis mínima que evite las lesiones. Antes de su prescripción debe medirse función renal y hepática, y la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (la deficiencia de esta enzima aumenta la probabilidad de efectos colaterales); los efectos adversos más frecuentes son metahemoglobinemia y anemia hemolítica; éstos se reducen con la vinculación de vitamina E, 800 U/día o cimetidina 1.2 a 1.6 g/día. Muchas veces el tratamiento debe durar meses o años para evitar recidivas. Otros utilizan sulfamidas de eliminación lenta, como la sulfapiridina o sulfasalazina (1-2 g por día). Se pueden usar antihistamínicos y glucocorticoides tópicos potentes (clobetasol) para disminuir los síntomas, pero están contraindicados los sistémicos (véase cap. 169); en casos resistentes azatioprina (véase cap. 169), micofenolato de mofetilo, metotrexato (véase cap. 169) y los biológicos, como puede ser rituximab (véase cap. 169).

Una dieta sin gluten (sin trigo ni centeno) de por vida hace desaparecer los síntomas y las secuelas de malabsorción cuando existen, y muchas veces permite disminuir la dosis de los fármacos; se permiten arroz, maíz y avena. Si el prurito es muy intenso puede usarse cualquier antihistamínico. También existen asociaciones y sitios web que dan información a estos pacientes.