49a Liquen trópico solar Sinonimia
Liquen plano actínico, melanodermatitis liquenoide, liquen plano atrófico anular, erupción actínica liquenoide.
Definición Predomina en climas tropicales, en niños y mujeres jóvenes, y afecta partes expuestas a la luz solar. Hay pápulas confluentes que forman placas anulares de pigmentación violácea (fig. 49-19). Se señala como desencadenante la luz solar, y se distinguen tres formas clínicas: anular, pigmentada y discrómica. El estudio histológico revela atrofia epidérmica, vacuolización de la basal, infiltrados leves y caída del pigmento. Se trata con cloroquinas y protectores solares.
49b Liquen escleroso Antes llamado liquen escleroso y atrófico, es una dermatosis mediada por linfocitos, probablemente autoinmunitaria. No se ha encontrado relación con Borrelia spp. en Estados Unidos, pero el tema es controversial en Europa. Puede haber autoanticuerpos IgG (67%) contra proteína 1 de la matriz extracelular, y relación con HLA-DQ7. Es más frecuente en mujeres, con un máximo bimodal: durante la niñez (15%) y después de la menopausia. También existe controversia respecto a su vínculo con liquen y esclerodermia; algunos lo consideran una forma de esta última, con la que puede coexistir. Tiene predilección por el tronco, regiones mamarias, abdomen y muslos; se caracteriza por placas de esclerosis y pápulas blancas y brillantes; las placas hipocrómicas a veces están rodeadas por un halo pigmentado, y en etapas avanzadas adoptan aspecto atrófico (fig. 49-20). Cuando afecta los genitales ocasiona craurosis vulvar (atrofia, retracción vulvar y sinequias de los labios menores) o balanitis xerótica obliterante (afecta glande y prepucio, con dificultad para la retracción y dolor con la erección). En mujeres se localiza en la región anoperineal con una distribución típica en 8, alrededor de labios menores y el ano, sin afectar la vagina ni el himen; se manifiesta por prurito, disuria y dispareunia; y sobre todo en niñas el dolor al defecar causa estreñimiento. Se ha relacionado con carcinoma espinocelular (4 a 8%), introito estrecho, seudoquistes en el clítoris, fimosis y estenosis de meato, trastornos sensoriales, disfunción sexual y problemas psicosexuales.
Salvo en las mucosas, hay hiperqueratosis con tapones foliculares y atrofia de la epidermis, con vacuolización de la capa basal; en lesiones recientes se observa un infiltrado linfocitario en banda, que en las tardías se desplaza hacia la dermis media por edema y homogeneización del colágeno. El estudio inmunohistoquímico resulta positivo para colágeno tipos I y III, y para elastina.
Se recomiendan glucocorticoides potentes por vía tópica, como clobetasol, durante cuatro semanas, y se continúa con otros de menor potencia, o con inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus, calcipotriol o sólo lubricantes y emolientes. También se han usado estrógenos por vía tópica, propionato de testosterona al 2%, tracolimus 0.1%, ciclosporina, retinoides, paraaminobenzoato de potasio, así como criocirugía, láser de CO2, PUVA, UVB, UVA1 y terapia fotodinámica. Se requiere vigilancia por el riesgo de transformación maligna. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica; en varones se ha usado circuncisión. No debe usarse radioterapia.
49c Liquen estriado Sinonimia BLAISE (Blaschko lineal acquired inflammatory skin eruption).
Definición Se ha sugerido una causa infecciosa, quizá viral. Se presenta en forma de erupción lineal en el tronco o las extremidades, que habitualmente sigue las líneas de Blaschko (cap. 60); predomina en niños y jóvenes, y es más frecuente en mujeres. Al principio aparecen pápulas rosadas, las que se agrupan en placas lineales de varios centímetros o afectan toda la extremidad (figs. 49-21 y 49-22); rara vez es bilateral. No hay prurito; el padecimiento cura solo, y al evolucionar, en un promedio de seis meses, deja manchas hipocrómicas lenticulares. El estudio histológico muestra una dermatitis crónica con espongiosis y dermatitis de interfase liquenoide con un infiltrado inflamatorio profundo perianexial, colecciones de histiocitos en dermis papilar y espongiosis epidérmica con exocitosis. Se denominó “blaschkitis” a una variedad de adultos, localizada en el tronco, multilineal, pápulo-vesicular, recurrente, con prurito intenso, de resolución más rápida y caracterizada por espongiosis más que patrón liquenoide con datos histopatológicos similares, y con un infiltrado dérmico perivascular y perianexial. Debido a su semejanza clínica e histológica, se intenta unificarlas en el término: erupción cutánea lineal inflamatoria adquirida de Blaschko (BLAISE). Desaparecen de manera espontánea; se recomienda fototerapia con luz ultravioleta B (UVB) de banda angosta, tacrolimus o la combinación de un retinoide como tazaroteno y un esteroide local.
49d Liquen nitidus Erupción rara de aspecto miliar, sin predilección por sexo, edad o raza. Se caracteriza por pápulas brillantes de 1 a 2 mm, del color de la piel, de evolución crónica en el dorso de las manos, en el pene, así como en las caras externas de los brazos, y en el abdomen, o bien, generalizadas (fig. 49-23). Desde el punto de vista histológico puede haber queratólisis y engrosamiento de la basal, infiltrado linfohistiocitario nodular pegado a la epidermis, la cual emite una prolongación que abraza el infiltrado; es posible que haya células gigantes de tipo Langhans (fig. 49-24).
Puede ser de utilidad el tratamiento con glucocorticoides tópicos o sistémicos, PUVA (psoraleno-luz ultravioleta A), UVB de banda angosta, tacrolimus en crema, o incluso administración de acitretina e itraconazol por vía oral.
49e Reacción liquenoide Este término se emplea en clínica para designar una erupción papular que semeja liquen plano (fig. 49-25). En el estudio histopatológico se hace referencia a una dermatitis de interfase, con un infiltrado inflamatorio en banda más profundo; se observa paraqueratosis y no hay hipergranulosis. Las lesiones son más extensas, psoriasiformes o pitiriasiformes; respeta las mucosas, predomina en ancianos y se relaciona con la enfermedad de injerto contra huésped crónica, y con diferentes fármacos: como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, tiazidas, cloroquinas, β-bloqueadores, sales de oro y penicilamina. En la boca las amalgamas pueden generar reacciones liquenoides (cap. 4).
Sifílides papulares (figs. 51-7 y 51-11), verrugas planas (figs. 113-7 y 113-8), tuberculosis micronodular (fig. 83-12), psoriasis en gotas (fig. 48-13), erupción liquenoide por fármacos (fig. 49-25) y reacción liquenoide de enfermedad de injerto contra huésped. En el estudio histológico debe diferenciarse del lupus eritematoso. En genitales es importante diferenciar estas lesiones de la escabiasis y del secundarismo sifilítico.