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Se agrupa en esta categoría un conjunto de dermatosis cuya causa primaria es un trastorno emocional, por lo que pueden considerarse padecimientos psiquiátricos ocasionados por mecanismos neurobiológicos con manifestaciones cutáneas. Éstas son consecuencia de ansiedad, depresión, trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y del control de los impulsos (TCI). En estos últimos se manifiesta una sensación de tensión previa y posterior de gratificación; en los TOC no existe sensación placentera.

La obsesión es una idea intrusiva, recurrente, ansiogénica y egodistónica y la compulsión es un hábito repetitivo que busca mitigar la ansiedad causada por las obsesiones. Cuando se trata de neurosis el paciente está consciente de la enfermedad, no así si se trata de una verdadera psicosis.

Los TOC comprenden excoriaciones neuróticas,* lesiones por movimientos compulsivos, tricotilomanía,* onicofagia, delirio de dismorfosis; los TCI incluyen acné excoriada, excoriaciones neuróticas* y tricotilomanía.* Otras psicodermatosis son: síndromes automutilantes como la dermatitis facticia, fobias, eritrofobia, delirio de parasitosis, hiperhidrosis y prurito psicopático.

50a Excoriaciones psicogénicas Sinonimia

Excoriaciones neuróticas, dermatotilomanía, síndrome del arrancamiento cutáneo.

Definición

Neurosis de angustia; predomina en mujeres, quienes se infligen excoriaciones en partes accesibles a las uñas, principalmente extremidades, tronco y cara; al sanar dejan cicatrices lenticulares.

Datos epidemiológicos

Se observa de los 15 a 45 años de edad. Predomina en mujeres jóvenes; en clínicas dermatológicas ocupa 2%, y 4% si el paciente es estudiante.

Etiopatogenia

Neurosis de angustia, ansiedad o depresión, que suscita el deseo compulsivo y ritual de quitarse alguna elevación de la piel, y determina un prurito intenso que aumenta antes de acostarse. Se ha relacionado con agresión y suicidio; se relaciona sobre todo con depresión y trastorno bipolar, algunos lo consideran un trastorno del control de los impulsos.

Cuadro clínico

La dermatosis se ubica en zonas accesibles a las uñas, como los brazos, los antebrazos, los muslos, piernas y parte alta del tronco, y en la cara; hay excoriaciones pequeñas y un poco elevadas, ovaladas o alargadas, cubiertas de una pequeña costra hemática; a veces se observan infecciones agregadas (figs. 50-1 y 50-2); la evolución es muy crónica y casi siempre dejan cicatrices lenticulares pigmentadas. El acné excoriada es una variedad que se observa en mujeres jóvenes, y algunos consideran el prurigo nodular una variante extrema. Las lesiones pueden iniciar en una cicatriz o picadura de insecto, y rara vez como prurito psicopático. Se pueden relacionar con trastorno dismórfico corporal o de la alimentación.

Diagnóstico diferencial

Acné (fig. 2-1), protoporfiria eritropoyética (fig. 120-1), hidroa vacuniforme (fig. 121-1).

Tratamiento

Es muy difícil ayudar al paciente a vencer este hábito, aun con tratamiento psiquiátrico. Se observa respuesta a la administración de antidepresivos tricíclicos (doxepina o clomipramina). Se ha utilizado mirtazapina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o escitalopram. El uso de antipsicóticos, como la olanzapina, puede llegar a ser útil para disminuir la impulsividad.

50b Lesiones por movimientos compulsivos

Son muy variadas, desde engrosamiento, liquenificación e hiperpigmentación hasta la formación de “nódulos hipertróficos”, sectores de hipertricosis y deformidades de uñas o eponiquio por onicofagia.

50c Dermatitis facticia Sinonimia

Dermatitis artefacta, patomimias.

Definición

Lesiones autoinfligidas por pacientes con psicosis manifiesta; se localizan en zonas accesibles a las manos; son ulceraciones de formas caprichosas, muchas veces con necrosis y hasta mutilaciones verdaderas. Los trastornos facticios pueden incluir los labios, el pelo, las uñas y el tejido celular subcutáneo, e incluso se aceptan los causados por personas que cuidan a enfermos, en especial a niños.

Datos epidemiológicos

Predomina en mujeres adultas, es rara en niños y adolescentes.

Etiopatogenia

Parece relacionarse con la función serotoninérgica, personalidad limítrofe y trastornos de la alimentación; en sujetos con personalidad impulsiva y agresiva se produce el deseo de autocastigo con beneficio psicológico, pero sin ganancia secundaria. La fisiopatología varía desde retraso mental hasta psicosis; se ha señalado el abuso sexual como factor desencadenante. El paciente se mutila con las manos, instrumentos cortantes, agentes físicos o sustancias químicas, como ácidos fuertes; suele haber amnesia disociativa para este autocastigo, por lo que el paciente no admite que él se causa las lesiones. Algunos llaman dermatitis paraartefacta a un trastorno del control de los impulsos, donde se reconoce la automutilación de una dermatosis preexistente.

Cuadro clínico

Las lesiones se localizan en partes accesibles a las manos. En general se caracterizan por ulceraciones que miden milímetros a centímetros, de formas caprichosas o geométricas, con bordes bien definidos, cubiertas muchas veces por zonas de necrosis; puede haber ampollas, úlceras y equimosis (figs. 50-3 y 50-4). A veces se producen automutilaciones verdaderas en la nariz, los pabellones auriculares, el pene o los pezones.

El síndrome de Münchhausen es la forma más grave de este grupo. Así lo llamó Asher en 1951 en honor al barón von Münchhausen; estos pacientes van de ciudad en ciudad y de hospital en hospital con una seudología fantástica. Las alteraciones pueden ser abscesos cutáneos, manifestaciones de coagulopatía, hipoglucemia, trastornos de líquido y electrólitos, gastrointestinales, y en huesos y articulaciones.

Diagnóstico diferencial

Vasculitis (fig. 168-3), púrpuras (figs. 168-10 y 168-11), y casos de automutilación con ganancia secundaria o ritos culturales y religiosos.

Tratamiento

Para confirmar el diagnóstico puede ser necesario colocar un vendaje oclusivo o un aparato de yeso, dado que esta simple medida hace desaparecer la lesión.

Debe ser psiquiátrico, pero incluso éste muchas veces resulta ineficaz. Se puede intentar un ansiolítico. Se ha utilizado sertralina, fenfluramina o fluoxetina.

50d Fobias

Se trata de síntomas neuróticos, a menudo transitorios, en personas que viven con el temor de adquirir una enfermedad, pero están conscientes de que no la tienen.

El ejemplo más clásico es la acarofobia o parasitofobia; consiste en un miedo morboso a infestarse por parásitos; también existen fobias a padecer lepra, sífilis, tuberculosis y otras enfermedades casi siempre estigmatizantes.

La eritrofobia se incluye indebidamente en este grupo, ya que se acompaña de síntomas; consta de rubor y sensación de calor en cara y cuello en cualquier situación de angustia; predomina en jóvenes y en mujeres; desaparece con el tiempo, pero a veces tiende a persistir.

50e Delirio de parasitosis Sinonimia

Delusión de parasitosis,* disestesia seudoparasitaria, síndrome de Ekbom, psicosis hipocondriaca monosintomática, formicación.

Definición

Psicosis de delirio de parasitosis que se presenta en mujeres de 40 a 60 años de edad, quienes se causan excoriaciones en la piel y guardan restos y escamas como prueba de su supuesta parasitosis.

Datos epidemiológicos

Es casi exclusiva de mujeres entre el quinto y el séptimo decenios de la vida.

Etiopatogenia

Es una psicosis franca, con un convencimiento auténtico de tener parasitosis, que obliga a las pacientes a recluirse y rechazar los contactos sociales por temor al contagio, a un grado tan extremo que los familiares llegan a convencerse. Puede presentarse como una alteración psicótica primaria o ser consecutiva a un padecimiento neurológico o psiquiátrico orgánico, como demencia, enfermedad maligna, enfermedad cerebrovascular, deficiencia de vitamina B12 y otras causas.

Cuadro clínico

La enferma insiste en tener “bichos”, microbios o insectos que caminan en la piel y, aunque no se encuentran signos objetivos para sostener esta afirmación, los familiares están de acuerdo; los franceses han denominado locura de dos (folie à deux, folie à famille) a este “contagio del convencimiento”. Casi nunca se presentan lesiones, pero pueden observarse huellas de rascado, excoriaciones o excavaciones asimétricas, al alcance de las manos, y que pueden presentar infección agregada. La paciente se convence a sí misma, al médico y a los demás al guardar en frascos o cajitas los supuestos parásitos, que son escamas, pequeños fragmentos de piel, basuras, azúcar, tierra o fragmentos de pelo, lo cual puede incluir artrópodos (fig. 50-5), que vistos al microscopio hacen dudar del diagnóstico de delirio. También hay delirio de bromhidrosis (mal olor corporal) y cromhidrosis (secreción de sudor coloreado).

Diagnóstico diferencial

Escabiasis (fig. 88-5); dermatitis por contacto (fig. 4-2); trastornos cutáneos sensoriales o dermatosis producidas por partículas pequeñas transportadas por el aire, como el vidrio; prurito por enfermedades internas.

Tratamiento

Es difícil decir la verdad, y a menudo inútil, porque no la aceptan ni los familiares ni el paciente; se da más crédito a la convicción de este último que a la del dermatólogo.

Es indispensable el envío al psiquiatra, pero debe hacerse con cautela y con el convencimiento de la paciente; de otro modo, es mejor que el dermatólogo continúe la terapéutica. Hay resistencia a la remisión con el psiquiatra, o a los psicotrópicos.

Hasta hace poco no se disponía de tratamiento; el pronóstico ha mejorado con la administración de pimozida, 1 a 12 mg/día por vía oral; se comienza con 1 mg/día y se aumenta la dosis cada 5 a 7 días; puede tener efectos cardiovasculares al bloquear los canales del calcio, y en dosis altas produce síndrome extrapiramidal; no se encuentra disponible en México. Otra opción son los antipsicóticos de segunda generación como amisulprida, risperidona u olanzapina.

50f Hiperhidrosis

La hiperhidrosis localizada de palmas (fig. 50-6), plantas o axilas por lo general es de origen emocional, ya que los estímulos térmicos no causan sudoración apreciable en estas áreas. Puede complicarse con bromhidrosis, infecciones bacterianas o micóticas e hiperqueratosis reaccional.

Se recomiendan polvos secantes con talco y óxido de cinc. También soluciones locales de cloruro de aluminio al 20%, 2 a 3 veces al día, aunque conllevan el riesgo de producir dermatitis por contacto. No son aconsejables los sedantes ni los derivados de la belladona, porque producen poca mejoría en comparación con los efectos adversos. Algunos recomiendan también la indometacina. En casos graves puede utilizarse toxina botulínica cada 6 a 9 meses, o incluso iontoforesis, glicopirrolato y clonidina a veces en casos extremos se ha llegado a la intervención quirúrgica del tipo de la simpatectomía endoscópica torácica.

50g Tricotilomanía Sinonimia

Alopecia neuromecánica.

Definición

Neurosis compulsiva que se manifiesta por autoarrancamiento de pelos de cualquier área, que da una placa seudoalopécica de forma geométrica con pelos sanos de diferente tamaño.

Es recurrente, con sensación de tensión previa y bienestar posterior.

Datos epidemiológicos

Es más frecuente en niños y en mujeres, predomina entre los 5 y 12 años de edad y en adolescentes. La prevalencia estimada es de 0.6%. La frecuencia de afección familiar es de 5 a 8%. En universitarios o niños tratados por trastornos psiquiátricos se presenta en 1 en 1 200 y 1 en 2 000, respectivamente.

Etiopatogenia

Neurosis compulsiva de angustia o ansiedad, en la cual la persona se tira de los cabellos, a menudo de manera ritual. El cabello constituye para el paciente un objeto transicional, casi siempre de manera inconsciente. Se relaciona con problemas familiares y, en adultos, con estrés psicosocial, personalidad impulsiva o limítrofe, o con esquizofrenia; en casos de depresión grave puede haber suicidio. Algunos la han considerado un trastorno obsesivo-compulsivo con expresión dermatológica y, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed., de la American Psychiatric Association), es un trastorno del espectro obsesivo-compulsivo. Cuando ocurre en adultos, algunos la consideran dermatosis facticia.

Cuadro clínico

Suele ubicarse en piel cabelluda (fig. 50-7) en zonas accesibles, pero puede afectar cualquier zona pilosa de la superficie cutánea, como cejas, barba, bigote y vello axilar o púbico; se caracteriza por placas seudoalopécicas de uno a varios centímetros de diámetro, de forma geométrica, con pelos sanos cortados a diferentes niveles: “signo de la tonsura de monje”.

Se observan dos formas clínicas, una precoz o infantil, que aparece antes de los siete años de edad, de evolución breve y autolimitada, y una forma tardía o del adulto, que empieza después de los 12 años y es más frecuente en mujeres. Por lo general es de evolución crónica, pero puede ser episódica.

Algunos pacientes tienen además la manía de deglutir los pelos (tricofagia), origen de un síndrome obstructivo grave: el tricobezoar. Se puede relacionar con el hábito de morderse las uñas: onicotilomanía.

Una forma neurótica limítrofe es el hábito de muchas personas de jugar con su pelo, halándolo y enroscándolo entre los dedos, lo que puede dejar ciertas zonas alopécicas. El frotamiento que deja alopecia se conoce como tricotilomanía, el hábito de cortarse o rasurarse, tricotemnomanía, y el de tragarse el pelo, tricodaganomanía.

En escolares pueden observarse zonas alopécicas por arrancamiento de pelo que a veces no realiza el paciente sino compañeros de mayor edad.

Datos histopatológicos

En casos de difícil diagnóstico se puede hacer biopsia. En casos crónicos se observan número aumentado de folículos en catágeno, tapones foliculares, vainas peripilares pigmentadas, bulbos traumatizados y folículos vacíos; existen hemorragias y vainas plegadas.

Tratamiento

En los niños no es un problema importante; mejoran si el médico hace comprender el problema a los padres. En los adultos el pronóstico es más sombrío; deben ser atendidos por un psiquiatra; algunos muestran respuesta a la clomipramina, clorpromazina, fluoxetina y paroxetina; se han utilizado el neuroléptico atípico risperidona, 0.5 a 3 mg/día y el ácido valproico. No son útiles los inhibidores de la recaptación de serotonina. Pueden ser útiles el uso de guantes para dormir y las curas oclusivas.

50h Onicofagia

Es el hábito de morderse o comerse las uñas. Predomina en niños y adolescentes varones. En escolares puede ser muy frecuente (28 a 33%). Para algunos es la expresión de una fijación en la etapa oral, o complejo de Edipo no resuelto. Muchas veces suple el hábito de chuparse el dedo y se acompaña de ansiedad. Se manifiesta por uñas muy cortas y paroniquia. Se puede observar daño de la cutícula, onicólisis y distrofia ungueal. Por lo general se resuelve sola. Puede tratarse con antidepresivos como imipramina y una explicación amplia; en casos graves se requiere intervención psicofarmacológica.

Se ha propuesto el término queratinofagia para la manía de morder o comer las porciones superficiales de la epidermis alrededor de dedos, manos y labios. En adolescentes el término de dermatofagia o dermatodaxia se utiliza para el hábito de morderse la piel, por lo regular en nudillos. Se observan cicatrices, pigmentación, callosidades o hipertricosis. También el hábito de morderse las mejillas o labios puede dar lugar a hiperqueratosis o dermatitis perioral.

50i Trastorno dismórfico corporal

También se denomina delirio de dismorfosis o dismorfofobia. En la población general su frecuencia es de 2%, en la consulta dermatológica de 8.5 a 15%, y entre los que buscan tratamientos cosméticos varía de 2.9 a 53.6%. Es la preocupación exagerada por defectos imaginarios en una persona de aspecto normal. No se trata de un delirio absoluto, pero los pacientes emplean horas pensando en la percepción de su imagen, se ven constantemente en el espejo, se maquillan en exceso y pueden aislarse socialmente. A menudo el paciente se queja de lesiones en la cara, y en ocasiones presenta lesiones de acné casi imperceptibles. Algunos pacientes empeoran con medicamentos como ciproheptadina o consumo de marihuana. Por lo general consultan con dermatólogos y cirujanos plásticos. Puede haber respuesta a antidepresivos como clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina o citalopram, y en casos graves, a neurolépticos como la pimozida. No se debe ceder a las presiones del paciente para efectuar tratamientos injustificados, quirúrgicos o de otros tipos, dado que el enfermo quedará insatisfecho. Es una enfermedad que depende de la importancia que la sociedad contemporánea le da al aspecto corporal, por lo que se debe ser muy cauto en saber si el paciente en realidad necesita un procedimiento cosmético o una consulta psiquiátrica.

50j Prurito psicopático

Se presenta sin causa orgánica conocida, sea dermatológica o sistémica. Se ha explicado por falta de satisfacción sexual, impulsos masoquistas, expresión de vergüenza, culpa o exhibicionismo. Puede ser general o local; predomina en las áreas anogenital y periorbitaria, así como en el conducto auditivo externo y las fosas nasales. Las manifestaciones dermatológicas son excoriaciones, pelos rotos, uñas desgastadas y pigmentación. El prurito se intensifica ante estados de estrés y ansiedad, y si es intenso y recurrente puede inducir cambios de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

Escabiasis (fig. 88-1), pediculosis (fig. 87-7), dermatitis ocasionada por contacto, piel seca, prurito por uso de medicamentos, linfomas, leucemias, diabetes, mastocitosis (figs. 61-1 y 61-2) y enfermedades tiroideas o renales.

50k Dinias

Se estudian dentro de los trastornos sensoriales cutáneos; los más frecuentes son vulvodinia, orodinia, glosodinia, escrotodinia y coccidinia (dolor anal crónico).

Vulvodinia. Síndrome de quemazón o carne viva. Hay una forma disestésica que se presenta en posmenopáusicas, con dolor constante quemante, que persiste día y noche, o al sentarse, se acompaña de dispareunia y abstinencia. En la otra forma o vestibulitis vulvar, hay dolor a la penetración durante el coito o tras la inserción de tampón. Existe eritema en parches con puntos de hipersensibilidad.

Orodinia. Síndrome de la boca ardorosa, en 90% se presenta en mujeres solitarias de 50 a 70 años de edad. Hay dolor y quemazón en la mucosa oral, las encías y los labios; aparece al levantarse y no impide el sueño. Se relaciona a fobia al cáncer, estrés marital y depresión. Es necesario excluir síndrome de Sjögren.

El tratamiento es interdisciplinario, con manejo sintomático y apoyo psiquiátrico.

50l Trastornos de la conducta alimentaria

Son, fundamentalmente, anorexia y bulimia. Se presentan en mujeres de 15 a 25 años de edad. En la población general la prevalencia es de 0.5 a 1.5%, y 3%, respectivamente.

Es un miedo intenso a subir de peso, por una alteración de la percepción de la silueta corporal. Hay un tipo restrictivo por dietas y otro purgativo-compulsivo por inducción de vómito. Se observa negación de peligro y puede haber desnutrición y alteraciones multiorgánicas.

Los signos y síntomas son muy variados y muchos son inespecíficos, como fatiga, mareo, astenia y adinamia. Las alteraciones cutáneas incluyen xerosis, pérdida de grasa subcutánea, vello corporal fino y carotenodermia (carotenemia). Se observan “callosidades” en el dorso de la mano dominante o en los nudillos (signo de Russell), pérdida del esmalte dental y crecimiento de las glándulas salivales, ocasionados por inducción del vómito por comportamiento purgativo. Se dividen en cuatro grupos:

  1. Secundarios a la dieta o por falta de ingestión de alimentos: xerosis, hipertricosis lanuginosa, fragilidad de pelo y uñas, carotenodermia, edema de extremidades inferiores, alopecia, dermatitis, púrpura, pelagra, escorbuto y disminución en la densidad ósea.

  2. Secundarios a la autoinducción del vómito: signo de Russell, gingivitis, caries, perimilólisis, síndrome de Sjögren, enfisema subcutáneo, púrpura facial transitoria y deficiencia de vitamina K.

  3. Secundarios al abuso de laxantes o diuréticos: eritema pigmentado fijo, fotosensibilidad, síndrome parecido a dermatomiositis.

  4. Matosis autoinducidas, dermatitis facticia, dermatitis debida al lavado excesivo de manos, acné excoriada y tricotilomanía (fig. 50-3).

* Es muy frecuente el uso del anglicismo “delusión”.

FIGURA 50-2.

Excoriaciones neuróticas, manchas residuales.

FIGURA 50-3.

A. Dermatitis facticia. B. Dermatitis facticia y trastorno de la alimentación.

FIGURA 50-5.

Partículas reunidas por pacientes con delirio de parasitosis.

FIGURA 50-6.

A. Hiperhidrosis palmar. B. Hiperhidrosis, evidenciada con Lugol.

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