52a Linfogranuloma venéreo o inguinal Sinonimia
Linfogranuloma inguinal, enfermedad de Nicolás y Favre, bubón venéreo.
Definición Infección sistémica de transmisión sexual genital, anogenital o faríngea, causada por Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 (L2a, L2b, L2c, L2d, L2e, L2f, L2g) y L3, afecta a cualquier raza, ambos sexos, en el sitio de inoculación se presenta una pápula o úlcera de genitales externos, se puede acompañar de dolor anal y secreción mucosa o sanguinolenta, adenopatía inguinal unilateral dolorosa, adenopatía cervical, odinofagia, puede ser intrauretral, cervical, rectal y provocar uretritis asintomática, cervicitis o proctitis, se relaciona con infección por HIV en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y otras infecciones de transmisión sexual, de notificación obligatoria en el Sector Salud en México.
Epidemiología Es endémica en partes de oriente y occidente de África, India y el sudeste de Asia, América del Sur, y el Caribe, en los países industrializados antes del 2003 era poco frecuente y los casos se consideran importados de zonas endémicas, en 2003 se identificó una nueva cepa L2b en Rotterdam en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, de 1990 al 2009 se reportaron 1 810 casos de linfogranuloma venéreo en este grupo en los Países Bajos, Francia, Bélgica, Suiza, Reino Unido, España, Australia, Canadá, Alemania, Suecia, Austria y Portugal; el 75% eran HIV positivos y el 7% con hepatitis C.
En 2013 se reportaron los primeros cuatro casos en faringe en Londres y en 2014 el primer caso faríngeo y anal en Italia. Desde la introducción del tratamiento antirretroviral se ha observado un aumento de las prácticas sexuales sin protección en todo el mundo entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres HIV-positivo y negativos, que podría haber contribuido a facilitar la propagación del linfogranuloma venéreo en este grupo de sujetos, por otro lado, la naturaleza ulcerosa del linfogranuloma podría mejorar la transmisión y adquisición del HIV y otras enfermedades de transmisión sexual, así como la hepatitis C.
En México de 2009 a 2013 se registraron 1 431 casos, 68% en el sexo femenino y 32% en el masculino; el mayor número, 35% entre los 25 y 44 años de edad. La incidencia nacional en 2013 fue de 0.39 por 100 000 habitantes, los cinco estados con la mayor incidencia son Sonora (2.25), Chiapas (1.90), Tabasco (1.81), Guerrero (1.40) y Zacatecas (1.21).
Cuadro clínico La incubación varía de 3 a 30 días y se presentan tres estadios. En el primario, o chancro, existe una pápula o pústula asintomática en el sitio de la inoculación que da lugar a ulceración; cura en una semana, la infección inicial también puede ser intrauretral, cervical o rectal, ocasionando uretritis, cervicitis o proctitis. En el estadio secundario, 2 a 6 semanas después, hay una adenopatía inflamatoria y dolorosa que puede ulcerarse (bubón) (fig. 52-4). Hasta en 44% de los pacientes sobreviene el síndrome inguinal (signo de la muesca o del reloj de arena), que consta de adenopatías separadas en dos por el ligamento de Poupart (fig. 52-5). Puede haber síntomas generales, artritis, neumonía o hepatitis. En el tercer estadio aparece el llamado síndrome genitorrectal, más frecuente en mujeres en general y en varones homosexuales; puede haber proctocolitis, abscesos, fístulas o estenosis del recto; linfedema, linforroides o elefantiasis, que dan lugar al pene en saxofón.
En aquellos hombres que tienen relaciones con hombres con linfogranuloma venéreo se ha documentado un síndrome con proctitis ulcerosa moderada a grave o proctocolitis con descarga mucopurulenta, dolor rectal, secreción rectal con sangre, estreñimiento y tenesmo, fiebre y malestar general y pérdida de peso.
Datos de laboratorio Hasta principios de la década de 1980 a 1989, el “estándar de oro” era el aislamiento de Chlamydia en cultivo. Desde mediados del decenio de 1990 a 1999, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) se han convertido en la elección para el diagnóstico, se pueden utilizar procedimientos moleculares para genotipificación por PCR. También pruebas serológicas como la fijación de complemento se considera positiva con títulos >1:64. Ensayos de detección de antígeno la inmunofluorescencia directa y la inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA).
Diagnóstico El diagnóstico de linfogranuloma venéreo se confirma mediante la detección del DNA de C. trachomatis y serotipo específico, en el material de úlcera de lesiones primarias anogenitales, en los casos sospechosos de linfogranuloma anorrectal con hisopos anorrectales tomados de preferencia de la mucosa bajo visión proctoscópica, alternativamente, un hisopo anorrectal ciego puede ser suficiente, o aspirado de los bubones en los casos sospechosos inguinales; el linfogranuloma históricamente ha sido difícil de aislar de los aspirados de bubones en estudios de cultivos.
Tratamiento La guía europea 2013 para el tratamiento de linfogranuloma venéreo y las guías de tratamiento 2010 de enfermedades de transmisión sexual de los CDC de Estados Unidos recomiendan como medicamento de primera línea doxiciclina 100 mg dos veces al día por vía oral durante 21 días. De segunda línea eritromicina 500 mg cuatro veces al día por vía oral durante 21 días. La azitromicina en regímenes de dosis única o múltiple también se ha propuesto. La doxiciclina está contraindicada en el embarazo y la lactancia. Si aparecen bubones deben ser aspirados a través de la piel adyacente sana. La incisión quirúrgica de bubones no se recomienda debido a posibles complicaciones. Los pacientes con lesiones o fístulas fibróticas residuales no se benefician con más ciclos de antibióticos, se debe de considerar la reparación quirúrgica, incluyendo la cirugía genital reconstructiva. Sólo se efectuará drenaje por aspiración de los ganglios afectados cuando la rotura sea inminente.
Se debe hacer seguimiento de todos los pacientes hasta el final del tratamiento, para asegurar la resolución de los síntomas y signos de la infección, para ofrecer pruebas serológicas para HIV y hepatitis C después de transcurridos los periodos de ventana en aquellos pacientes que se justifique. Se debe de promover el uso del condón.
52b Granuloma inguinal Sinonimia Enfermedad de Donovan, donovanosis.
Definición Enfermedad bacteriana, crónica causada por una bacteria gramnegativa intracelular Klebsiella granulomatis (antes Calymmatobacterium granulomatis), de baja infectividad, se transmite principalmente por vía sexual, afecta piel, mucosas, sistema linfático de los genitales y el área perineal, se manifiesta clínicamente en forma de úlceras progresivas e indoloras sin linfadenopatía regional. Las lesiones tienen una alta vascularización y pueden sangrar con facilidad al tacto. Se pueden formar nuevas lesiones por autoinoculación, puede extenderse por vía hematógena a huesos, articulaciones e hígado. Es de notificación obligatoria por el Sector Salud en México.
Epidemiología Es endémico en algunas zonas tropicales y subtropicales como la India, Indonesia, Papúa-Nueva Guinea, el centro de Australia y el sur de África, algunos casos han sido reportados en España, Perú, Argentina, Guyana Francesa, Brasil y Paraguay. Es más frecuente en varones de 20 a 40 años de edad, es raro en niños y adolescentes, hoy día se observa en zonas templadas, como resultado del movimiento poblacional derivado de los viajes por turismo y las migraciones; en México al 2013 no se registran casos en los anuarios de morbilidad de la Secretaría de Salud.
Cuadro clínico Es en esencia benigno, poco contagioso, pero autoinoculable, con un periodo de incubación de 1 a 16 semanas. En el sitio de infección que suele ser genital, oral o anal aparecen múltiples chancros papulonodulares que dan lugar a una ulceración no dolorosa, friable y sangrante con márgenes enrollados. Se presentan formas ulcerovegetativas o ulcerogranulomatosas, con aspecto de condilomas, que destruyen de manera progresiva la piel y las mucosas, si no se administra tratamiento, la enfermedad puede diseminarse localmente y más tarde puede dar lugar a cicatrices, linfedema y elefantiasis de genitales (fig. 52-6). Produce mutilación local; rara vez hay síntomas generales y diseminación hematógena a huesos e hígado.
El diagnóstico se confirma al observar cuerpos de Donovan, que son inclusiones intracitoplasmáticas cilíndricas bipolares, presentes en los frotis del tejido de granulación o biopsia, y que se tiñen con colorantes de Wright o Giemsa. El cultivo no es fiable; se puede realizar PCR si está disponible. Se considera caso confirmado a todo paciente con una úlcera en los genitales que sangre con facilidad, en quien se demuestren cuerpos de Donovan por medio de biopsia o impronta.
Tratamiento Las guías de tratamiento para enfermedades de transmisión sexual 2010 de los CDC de Estados Unidos recomiendan doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante al menos tres semanas y hasta que todas las lesiones han sanado por completo. Los regímenes alternativos son azitromicina 1 g por vía oral una vez a la semana, o ciprofloxacina 750 mg por vía oral dos veces al día, o eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día, o trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 mg) un comprimido por vía oral dos veces al día durante al menos tres semanas; si no existe mejoría dentro de los primeros cinco días de terapia o si el paciente esta coinfectado por HIV. Se recomienda agregar un aminoglucósido como gentamicina 1 mg/kg IV por cada ocho horas, el tratamiento debe continuar hasta lograr la epitelización completa de todas las lesiones. Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratados con eritromicina, la doxiciclina y ciprofloxacina están contraindicadas. Es útil la corrección quirúrgica.
Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente con granuloma inguinal dentro de los 60 días antes del inicio de los síntomas del paciente, deben ser examinadas, el valor de la terapia empírica en la ausencia de signos clínicos y síntomas no se ha establecido.