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La latencia varía de algunos meses a más de 10 años. La fase inicial se caracteriza por fiebre inexplicable, diarrea, pérdida de peso (síndrome de desgaste) (40 a 68%), adenopatías, prurito y otras manifestaciones dependientes de la inmunosupresión celular (fig. 53-1).
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Se ha descrito un síndrome retroviral agudo por HIV, asintomático hasta en 50 a 80%, y en esta etapa es más infeccioso. Tiene un periodo de incubación de 3 a 6 semanas; se manifiesta por una erupción maculopapular, papuloescamosa o vesicular que predomina en tronco, palmas y plantas de los pies. Cursa con síntomas generales, como fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, diarrea y poliadenopatías. Dura cinco días y se observa resolución espontánea. En 10 a 12% se presenta un síndrome de tipo mononucleosis.
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En el complejo relacionado con SIDA (AIDS related complex [ARC]) aparecen enfermedades neurológicas o sistémicas, infecciones por oportunistas como candidosis oral y herpes zoster multidermatómico, leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica, y afecciones intraoculares; es posible que haya empeoramiento de dermatosis previas, como dermatitis atópica, psoriasis y síndrome de Reiter.
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Al establecerse el SIDA pueden presentarse: SK (7 a 50%); linfoma de Hodgkin y no Hodgkin; neumonía por P. jiroveci (74%) que origina infiltrados alveolares bilaterales observados en las radiografías; micobacteriosis típicas y atípicas (tuberculosis) (17.1%); criptococosis meníngea; toxoplasmosis cerebral; infecciones intestinales por Cryptosporidium sp., que se manifiestan por diarrea profusa y acuosa a veces con sangre, dolor epigástrico, náuseas, vómito y anorexia, con grandes pérdidas de líquido (hasta 3 L diarios) y tendencia a la cronicidad; candidosis extensa de mucosas, e infecciones diseminadas por citomegalovirus (CMV) y por el virus de Epstein-Barr (EBV), herpes simple crónico, aspergilosis y leucoencefalopatía progresiva multifocal por papovavirus.
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Las manifestaciones cutáneas y sus causas son muy variadas y generan síntomas propios (cuadros 53-2 y 53-3).
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La erupción papular pruriginosa afecta la cabeza, cuello, tronco y extremidades superiores; las pápulas miden 2 a 5 mm (fig. 53-2).
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La foliculitis eosinofílica es una dermatosis crónica de causa desconocida que indica enfermedad avanzada, muestra vínculo con una reacción inmunitaria tipo 2 a un antígeno desconocido y con frecuencia se relaciona con SIRI. Se caracteriza por pápulas foliculares milimétricas, eritematosas y pruriginosas que predominan en el tronco y la porción proximal de las extremidades (figs. 53-3 y 53-4).
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El exantema maculopapular que dura 1 a 2 semanas es dependiente de CMV y EBV.
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El sarcoma de Kaposi (SK), variedad epidémica, es de evolución rápida y asintomática; se manifiesta por lesiones desde 1 mm hasta varios centímetros de diámetro (figs. 53-1, 53-5 a 53-7) que predominan en el tronco y la cabeza. Existen lesiones maculares, papulares o francamente tumorales de aspecto angiomatoso (cap. 150); se divide en tres estadios: mancha, placa y nódulo (tumoral). Se relaciona con infección por VHS-8 y es exclusivo de HSH. Su frecuencia ha disminuido con la terapia antirretroviral.
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La leucoplasia vellosa, que ha mostrado vínculo con el EBV, predomina en los bordes laterales de la lengua; carece de valor pronóstico (fig. 53-8).
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El herpes simple, bucal, genital y perianal se caracteriza por tener una evolución prolongada, recurrente y grandes ulceraciones (37.9%) (cap. 105, fig. 53-9).
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La varicela puede dar formas progresivas y verrugosas y se puede acompañar de neumonía, encefalitis y lesiones viscerales; es grave y diseminada, con necrosis y neuritis (8%).
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El molusco contagioso predomina en cara y genitales; las lesiones pueden ser de gran tamaño, y por lo regular son abundantes (fig. 53-10). También son frecuentes como manifestación del SIRI.
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La infección por el virus del papiloma humano (HPV), como condilomas y papulosis bowenoide, se manifiesta por lesiones muy diseminadas y múltiples que dan lugar a grandes placas vegetantes; pueden tener localizaciones atípicas. Existe el riesgo aumentado de aparición de carcinoma epidermoide (cap. 113). Las verrugas vulgares (fig. 53-10B), sobre todo en las manos y los pies, son más comunes que en la población abierta del mismo grupo de edad.
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En 10 a 25% se presenta afección cutánea por CMV, que puede manifestarse por erupciones maculopapulares, purpúricas, úlceras o vesículas.
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En la mucosa oral son frecuentes las aftas, que pueden ser mayores o menores, y son dolorosas, muy recurrentes y de larga duración. Se correlacionan con progresión de la enfermedad (cap. 105).
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La candidosis se observa en 50%, y afecta la orofaringe y el esófago; puede ser diseminada (fig. 53-11).
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Las dermatofitosis se manifiestan por queratodermia por Trichophyton rubrum, infecciones extensas en la piel y las ingles, y onicomicosis subungueal distal y lateral, o con menor frecuencia blanca superficial o blanca proximal subungueal (fig. 53-12).
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La criptococosis es una micosis oportunista causada por la levadura encapsulada Cryptococcus neoformans (cap. 104). Se adquiere por vía respiratoria y es pulmonar en 90%; puede afectar cualquier víscera, músculo, huesos o mucosas, o todos o una combinación de los anteriores; muestra gran afinidad por el sistema nervioso central, y ocasiona meningitis y encefalitis. La evolución es aguda, subaguda o crónica, y en la piel depende de diseminación sistémica; hay celulitis, úlceras, abscesos, papulopústulas, lesiones vegetantes o de tipo moluscoide o parecidas a pioderma gangrenoso, o una combinación de los anteriores.
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La histoplasmosis, una micosis pulmonar, figura entre las enfermedades concurrentes más comunes del SIDA; se presenta en 11 a 75% en áreas endémicas y se relaciona con exposición a guano de murciélago. Se manifiesta por fiebre, pérdida de peso, tos y disnea, y en 20% se observa encefalitis o meningitis. En Latinoamérica se ha observado cierto tropismo de Histoplasma capsulatum por la piel (fig. 53-13). Puede haber erupciones maculopapulares, papulopustulosas, moluscoides, rosaceiformes, psoriasiformes o vegetantes, celulitis y eritema nudoso o multiforme (fig. 53-14).
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Se han observado otras micosis profundas en zonas endémicas, como coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis y, en estadios avanzados, aspergilosis.
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En la sífilis se acorta el periodo de latencia; puede observarse neurosífilis antes de dos años. Hasta en 25% puede haber neurosífilis asintomática, por lo que en la infección por HIV el examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) debe realizarse en el momento del diagnóstico (cap. 51, fig. 53-15).
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Pueden presentarse también junto con manifestaciones atípicas otras infecciones de transmisión sexual, como chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal (cap. 52).
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Las micobacteriosis tienen manifestaciones cutáneas inespecíficas, con pápulas, pústulas, ectima y celulitis (fig. 53-16); los microorganismos aislados con mayor frecuencia son M. avium-intracellulare, M. marinum y M. fortuitum. Puede haber tuberculosis pulmonar o ganglionar (cap. 83, fig. 53-17).
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La escabiasis es atípica o existen formas costrosas (cap. 88). Puede haber infecciones extensas por Demodex sp. y Acanthamoeba sp.
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En ocasiones aparece carcinoma basocelular o epidermoide.
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La angiomatosis bacilar o epitelioide se origina por Bartonella henselae, un bacilo semejante al que produce la enfermedad por arañazo de gato; las lesiones son de aspecto papulonodular, de color rojo-violáceo, escasas o abundantes, parecidas al SK, y pueden degenerar en afección sistémica o resolverse con antibióticos (cap. 150, fig. 53-1).
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La desnutrición se relaciona a las enfermedades crónicas y debilitantes, infecciones agregadas y diarrea. Se manifiesta por xerosis, cambios pelagroides, manifestaciones de deficiencia de cinc, fragilidad de uñas, caída de pelo y cambios de color tanto del pelo como de la piel.
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Las reacciones a medicamentos principalmente dependen de trimetoprim-sulfametoxazol; hay erupción maculopapular con citopenia periférica, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, reacciones purpúricas, así como pigmentación (fig. 53-18). Se han descrito dermatosis relacionadas con el tratamiento antirretroviral: alopecia difusa o areata, hipertricosis, paroniquia, lesiones tipo granuloma piógeno, exantemas morbiliformes o urticariformes, síndrome de hipersensibilidad, hiperpigmentación mucocutánea y ungueal por AZT (fig. 53-19), vasculitis y el síndrome de lipodistrofia vinculada con el tratamiento prolongado con inhibidores de proteasas (16%).
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La dermatitis seborreica se presenta hasta en 80% de los pacientes; es grave, extensa y muy recurrente; también pueden observarse síndrome de las uñas amarillas, piodermias y tricomegalia de las pestañas. La frecuencia de psoriasis es más alta, así como de porfiria cutánea tarda o aumento asintomático de porfirinas (fig. 53-20).
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Para todas las enfermedades dermatológicas presentes en el SIDA, véanse los capítulos respectivos.
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Se consideran dermatosis altamente indicativas de estudio serológico para HIV: exantema del síndrome retroviral agudo, onicomicosis blanca superficial y subungueal proximal, úlceras herpetiformes crónicas, leucoplasia vellosa oral, SK, foliculitis eosinofílica y molusco contagioso genital o en la cara.
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El SIRI es consecuencia del tratamiento con TAR y consiste en la aparición, reactivación o empeoramiento de procesos inflamatorios o de otras enfermedades asociadas con SIDA y que es atribuible a la recuperación de las células del sistema inmunitario y sus funciones; tiene una incidencia de entre 14.3 y 31.7%, y más de la mitad de los afectados tiene manifestaciones dermatológicas, principalmente herpes zoster y herpes simple, molusco contagioso, SK, e infecciones por HPV, por micobacterias y por hongos.