CAPÍTULO 53: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

SIDA, AIDS.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipos HIV-1 y HIV-2 en una fase más avanzada en personas de cualquier edad y sexo, con recuento de linfocitos T CD₄igual o menor a 200 células/ml que puede tardar entre 2 y 15 años en manifestarse con linfadenopatía, síndrome retroviral agudo semejante a la mononucleosis, síndrome de desgaste, linfoma, infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, meningitis por Cryptococcus. Casi siempre existe alguna manifestación cutánea, las dermatosis pueden ser graves y con presentación atípica.

Desde el comienzo de la epidemia del SIDA, más de 78 millones de personas se han infectado por el HIV y 39 millones han muerto. Al 2013 se estiman 35 millones de personas infectadas en el mundo y 19 millones que no conocen su estado de HIV positivo.

El mayor número de casos se encuentran en la región del África subsahariana, 24.7 millones. Asia y el Pacífico 4.8 millones. Europa Occidental, Central y América del Norte 2.3 millones, cinco países representan el 80%, EUA 56%, Francia 8%, España 6%, Reino Unido e Italia 5%. América Latina 1.6 millones, en cinco países se encuentra el 79%, Brasil 47%, México 11%, Colombia 9%, Venezuela 7%, Argentina 5%. Europa oriental y Asia central 1.1 millones. El Caribe, 250 000, el 84% está en cuatro países Haití 51%, Cuba 13%, Jamaica 12%, República Dominicana 8%. Oriente Medio y África del norte 230 000.

El número de casos estimados de niños es de 3.2 millones, el 91% vive en el África subsahariana, 6% en Asia y el Pacífico y el 3% restante se encuentra en el resto del mundo. Los adolescentes son 2.1 millones y 4.2 millones personas de 50 y más años de edad.

En el 2013 había 2.1 millones de nuevas infecciones, una disminución del 38% desde 2001, cuando se registraron 3.4 millones. En 15 países se encuentra más del 75%, en Sudáfrica 16%, Nigeria 10%, Uganda 7%, India 6%, Mozambique, Kenia 5%, la Federación Rusa 4%, República Unida de Tanzania, Zimbabue, China, Zambia 3%, Estados Unidos, Camerún y Brasil 2%.

En 2013, un estimado de 1.5 millones de mujeres embarazadas viven con el HIV, se mantiene prácticamente sin cambios desde 2009. De los 35 millones de personas que viven con el HIV, se estima que de 2 a 4 millones tienen hepatitis B y 4 a 5 millones hepatitis C, la coinfección acelera la progresión de la enfermedad hepática entre estas personas.

El número estimado de personas que se inyectan drogas en el mundo es de 12.7 millones, y alrededor de 1.7 millones (13%) están viviendo con el HIV. Por lo general cuando la inyección de heroína alcanza una nueva comunidad, hay un aumento exponencial de la transmisión del HIV. La prevalencia del HIV entre los jóvenes menores de 25 años de edad que consumen drogas intravenosas fue del 5.2%.

La prevalencia de la infección por el HIV reportada en 110 países es casi 12 veces más alta entre los trabajadores sexuales que en la población general de 15 a 49 años de edad. Del 2009 al 2013, en 12 países se estimó la población de trabajadores sexuales y la proporción que eran HIV positivos, reportándose en Ruanda 12 278 trabajadores sexuales, con 58% positivos, Camerún 38 582 y 36.8% positivos, Burundi 27 546 y 22.5% positivos, Nigeria 236 146 y 24.5% positivos, Camboya 37 000 con 14.7%, Haití 176 400 y 8.4%, Ucrania 80 000 con 7.3%, México 237 798 y 7%, Brasil 546 848 con 4.9%, Tailandia 123 530 y 3.2%, India 868 000 con 2.8%, Marruecos 85 000 y 2%.

En 2013 había 1.5 millones de muertes relacionadas con el SIDA, 1.3 millones en adultos y 190 000 en menores de 15 años de edad, han disminuido un 35% desde 2005, cuando se registró el mayor número. En 15 países se concentra el 74%, Nigeria 14%, Sudáfrica 13%, India 8%, República Unida de Tanzania y Mozambique 5%, Zimbabue, Uganda y Kenia 4%, Malaui, Camerún, Etiopía 3%, China, Federación Rusa, República Democrática del Congo e Indonesia 2%. Las muertes de mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) que viven con el HIV han disminuido a 7 100 en 2013 comparado con 12 000 en 2005.

En México desde 1983 a 2013 se han diagnosticado 167 933 (77.6%) casos de SIDA y 48 587 (22.4%) seropositivos a HIV. Del total de casos de SIDA, 82% son del sexo masculino y 18% femenino. Al 2013 se encuentran vivos 63 340 (38%), fallecieron 93 243 (55%) y en 11 350 (7%) se desconoce su estado. Los cinco estados con la mayor prevalencia fueron Distrito Federal (15.4%), Estado de México (10.5%), Veracruz (9.1%), Jalisco (7.5%) y Chiapas (4.7%). Los grupos de edad más afectados son el de 30 a 34 años (19.5%), 25 a 29 años (17.9%) y de 35 a 39 años (16.2%). En 2013 los cinco estados con mayor incidencia por 100 000 habitantes fueron Campeche (16.6), Guerrero (8.3), Chiapas (8.2), Distrito Federal (8) y Tlaxcala (7.5).

El mecanismo de transmisión se conoce en 118 446 (70%), por vía sexual fueron 111 538 (94.2%), sanguínea que incluye postransfusión y por exposición ocupacional 2 869 (2.4%), transfusión perinatal 2 439 (2%) y usuarios de drogas 1 600 (1.4%).

Los casos seropositivos a HIV de 1983 a 2013 fueron 48 587, corresponden al sexo masculino 74% y femenino 26%. Se reportan vivos 48 216, muertos 18 y en 353 se desconoce su estado. Los cinco estados con la mayor prevalencia son Distrito Federal (21.2%), Veracruz (13.5%), Estado de México (5.4%), Chihuahua (4.5%) y Chiapas (3.9%).

El mayor número de casos se ubica en los grupos etarios de 25 a 29 (21%), de 20 a 24 años (19%) y de 30 a 34 años (17.5%). En 2013 los cinco estados con tasas de incidencia mayor por 100 000 habitantes son Zacatecas (12.1), Quintana Roo (10.5), Yucatán (8.7), Campeche (8.4) y Distrito Federal (7.7). En 47 312 casos (97%) se conoce el mecanismo de transmisión, por vía sexual 45 909 (97.04%), 861 perinatal (1.82%), usuarios de drogas 521 (1.10%) y por transmisión sanguínea 21 (0.04).

En el 2012 las embarazadas que viven con HIV que recibieron medicamentos antirretrovirales para prevenir la transmisión materno-infantil fueron 773. Las defunciones por SIDA de 1990 a 2012 fueron 95 925, la tasa más alta fue en 2008 con 4.6 por 100 000 personas.

Hay varios modelos epidemiológicos de transmisión: el modelo I incluye HSH y varones bisexuales, consumo de drogas por vía intravenosa (IV), hemofílicos, receptores de transfusiones, y las parejas heterosexuales e hijos de personas en estos grupos; el II comprende la población activa joven heterosexual, receptores de transfusiones e hijos de mujeres infectadas. El I se observa en Estados Unidos, Europa occidental, Asia y Australia, y el II en regiones no industrializadas como África y el Caribe, con excepción de Puerto Rico, donde depende del consumo de drogas IV. En Latinoamérica el modelo está cambiando de I a II, y ahora se considera I/II. El modelo III aparece en lugares de reciente introducción, como Europa oriental, norte de África, Oriente Medio y en general Asia y el Pacífico.

En los pacientes con SIDA se han encontrado como antecedentes importantes otras enfermedades de transmisión sexual, entre las que destacan el herpes genital, gonorrea y sífilis, así como las hepatitis B, A y C.

Se han informado manifestaciones cutáneas en más de 90% de los pacientes con SIDA. La incidencia del síndrome inflamatorio de reconstrucción inmune (SIRI) está poco precisada y es muy variable, va del 14.3 al 31.7%.

El agente causal es un retrovirus identificado originalmente como virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) III o virus relacionado con linfadenopatía (LAV), hoy denominado virus de la inmunodeficiencia humana (HIV-1), pertenece a la familia Retroviridae y subfamilia lentivirus, hay dos tipos principales el HIV-1 que se subdivide en tres grupos: M (subtipos A-K), N y O y HIV-2. Su envoltura lipídica contiene dos glucoproteínas, entre ellas la gp120, a la que se unen los linfocitos CD4+ y gp41. La nucleocápside contiene cuatro proteínas: p24, p17, p9 y p7. Después de tres meses los individuos infectados producen anticuerpos contra las proteínas gp120, gp41 y p24. Al penetrar en la célula el virus pierde su cubierta, y por medio de la enzima transcriptasa inversa se hace una copia de DNA a partir del RNA viral. Poco después de la infección primaria, una de cada 100 células T puede contener el virus; disminuyen entonces los mecanismos de defensa, y cuando el número de linfocitos CD4+ cae por abajo de 600 células/µl se inicia el deterioro de la inmunidad celular. Para penetrar en las células del humano el virus requiere el receptor CCR5 y el correceptor CXCR4, y si se presentan mutaciones del receptor CCR5 existe entonces resistencia a la infección. Algunas de las manifestaciones en la piel son consecuencia de la respuesta de Th2, como el sarcoma de Kaposi (SK), que se relaciona con el herpesvirus 8 (VHS-8) que promueve la angiogénesis, o la foliculitis eosinofílica relacionada con antígenos foliculares inocuos, como Malassezia sp. o Demodex sp.

La transmisión está influida por el grado de infecciosidad de la fuente de infección (tamaño del inóculo y antigenemia), estado del huésped (úlceras genitales) y susceptibilidad inducida, quizá genética. Las infecciones oportunistas parecen relacionarse con aumento de la carga viral que podría acelerar el progreso y la transmisión de la infección por HIV.

El virus es citotóxico e infecta preferentemente linfocitos CD4 auxiliares e inductores, y poblaciones de monocitos y macrófagos; puede haber daño directo de células de Langerhans, lo cual origina un grave defecto de la inmunidad mediada por células, así como susceptibilidad a infecciones y a enfermedades malignas. En el sistema nervioso central suele afectar células de la microglia y células neurales.

La seroconversión ocurre 4 a 6 meses después de la infección. En la fase temprana se observa expansión policlonal de células B, y el suero contiene cifras altas de IgG, IgM e IgA; en las etapas finales hay gran decremento de las inmunoglobulinas séricas. Los estudios genéticos han permitido identificar marcadores de susceptibilidad determinantes en su evolución clínica, y han contribuido al esclarecimiento de los controles intracelulares de la replicación del HIV; así, se sabe que APOBEC3G y TRIM5 son bloqueadores y, por tanto, un punto importante en la implementación de terapias antivirales.

Después de la infección se observan signos clínicos transitorios en 10 a 15% de los afectados; luego permanecen asintomáticos durante periodos prolongados o presentan linfadenopatía generalizada persistente. En 10 a 15% de los pacientes los síntomas aparecen a los tres años; en 20 a 25%, en seis, y en 50%, en 10. La evolución natural puede modificarse por los factores que siguen: infecciones de transmisión sexual (ITS), consumo de drogas IV, embarazo y activación celular por diferentes virus o antígenos, y factores diversos, como desnutrición, administración de inmunosupresores y susceptibilidad genética. Algunos antígenos de histocompatibilidad muestran vínculo con avance de la enfermedad. Por ejemplo, el SK se ha relacionado con el HLA-DR5, y la linfadenopatía con el HLA-B35. El SIRI depende de la restauración del sistema inmunitario; ocurre al inicio de la terapia antirretroviral TAR (antes HAART); se ha descrito en enfermedades virales, por micobacterias y hongos, así como en enfermedades no infecciosas.

En África occidental se ha encontrado un serotipo diferente, el HIV-2, que genera un modelo epidemiológico similar al que se observa en el resto de África. La infección se transmite por contacto sexual, transfusión sanguínea y transplacentaria.

En 1993 se propuso una clasificación revisada para adolescentes y adultos, según el recuento de linfocitos T CD4+ indicador de SIDA (cuadro 53-1).

Clasificación inicial de la infección por HIV

1. Infección asintomática.

2. Síndrome de linfadenopatía crónica (pre-SIDA, síndrome gay).

3. Complejo relacionado con SIDA.

4. SIDA completo.

Clasificación para adultos propuesta por los CDC (1992)

Grupo 1. Infección aguda. Síndrome de tipo mononucleosis con meningitis aséptica común o meningitis aséptica relacionada con seroconversión para anticuerpos contra HIV.

Grupo 2. Infección asintomática.

Grupo 3. Linfadenopatía generalizada persistente: ganglios linfáticos palpables de uno o más centímetros en dos o más sitios extragenitales, que persisten más de 3 a 5 meses, en ausencia de enfermedad concomitante diferente de la infección por HIV.

Grupo 4. Otras enfermedades: la linfadenopatía no es prerequisito para su inclusión.

• Subgrupo A. Enfermedad constitucional: fiebre que persiste más de un mes, pérdida de peso mayor de 10%, diarrea que persiste más de un mes.

• Subgrupo B. Enfermedad neurológica: demencia, mielopatía, neuropatía periférica.

• Subgrupo C. Enfermedades infecciosas agregadas.

  Categoría C1. Enfermedades infecciosas específicas agregadas: neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) y toxoplasmosis, candidosis esofágica y bronquial o pulmonar, criptococosis, micobacteriosis por M. avium-intracellulare o M. kansasii, infecciones por citomegalovirus (CMV).

  Categoría C2. Otras enfermedades infecciosas específicas agregadas: leucoplasia vellosa, herpes zoster multidermatómico, candidosis.

• Subgrupo D. Cánceres secundarios, SK, linfoma no Hodgkin, linfoma cerebral primario.

• Subgrupo E. Otros padecimientos: neumonitis crónica linfoide intersticial.

Clasificación propuesta para los trópicos

Las infecciones y otras características clínicas varían según las enfermedades más frecuentes en cada región geográfica.

1. Enfermedades endémicas prevalentes, p. ej., tuberculosis.

2. Infecciones tropicales raras o exóticas, p. ej., Penicillium marneffei y Chromobacterium violaceum.

3. Infecciones de transmisión sexual.

4. Trastornos nutricionales.

5. Sobreposición de manifestaciones observadas en cualquier región geográfica.

La latencia varía de algunos meses a más de 10 años. La fase inicial se caracteriza por fiebre inexplicable, diarrea, pérdida de peso (síndrome de desgaste) (40 a 68%), adenopatías, prurito y otras manifestaciones dependientes de la inmunosupresión celular (fig. 53-1).

Se ha descrito un síndrome retroviral agudo por HIV, asintomático hasta en 50 a 80%, y en esta etapa es más infeccioso. Tiene un periodo de incubación de 3 a 6 semanas; se manifiesta por una erupción maculopapular, papuloescamosa o vesicular que predomina en tronco, palmas y plantas de los pies. Cursa con síntomas generales, como fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, diarrea y poliadenopatías. Dura cinco días y se observa resolución espontánea. En 10 a 12% se presenta un síndrome de tipo mononucleosis.

En el complejo relacionado con SIDA (AIDS related complex [ARC]) aparecen enfermedades neurológicas o sistémicas, infecciones por oportunistas como candidosis oral y herpes zoster multidermatómico, leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica, y afecciones intraoculares; es posible que haya empeoramiento de dermatosis previas, como dermatitis atópica, psoriasis y síndrome de Reiter.

Al establecerse el SIDA pueden presentarse: SK (7 a 50%); linfoma de Hodgkin y no Hodgkin; neumonía por P. jiroveci (74%) que origina infiltrados alveolares bilaterales observados en las radiografías; micobacteriosis típicas y atípicas (tuberculosis) (17.1%); criptococosis meníngea; toxoplasmosis cerebral; infecciones intestinales por Cryptosporidium sp., que se manifiestan por diarrea profusa y acuosa a veces con sangre, dolor epigástrico, náuseas, vómito y anorexia, con grandes pérdidas de líquido (hasta 3 L diarios) y tendencia a la cronicidad; candidosis extensa de mucosas, e infecciones diseminadas por citomegalovirus (CMV) y por el virus de Epstein-Barr (EBV), herpes simple crónico, aspergilosis y leucoencefalopatía progresiva multifocal por papovavirus.

Las manifestaciones cutáneas y sus causas son muy variadas y generan síntomas propios (cuadros 53-2 y 53-3).

La erupción papular pruriginosa afecta la cabeza, cuello, tronco y extremidades superiores; las pápulas miden 2 a 5 mm (fig. 53-2).

La foliculitis eosinofílica es una dermatosis crónica de causa desconocida que indica enfermedad avanzada, muestra vínculo con una reacción inmunitaria tipo 2 a un antígeno desconocido y con frecuencia se relaciona con SIRI. Se caracteriza por pápulas foliculares milimétricas, eritematosas y pruriginosas que predominan en el tronco y la porción proximal de las extremidades (figs. 53-3 y 53-4).

El exantema maculopapular que dura 1 a 2 semanas es dependiente de CMV y EBV.

El sarcoma de Kaposi (SK), variedad epidémica, es de evolución rápida y asintomática; se manifiesta por lesiones desde 1 mm hasta varios centímetros de diámetro (figs. 53-1, 53-5 a 53-7) que predominan en el tronco y la cabeza. Existen lesiones maculares, papulares o francamente tumorales de aspecto angiomatoso (cap. 150); se divide en tres estadios: mancha, placa y nódulo (tumoral). Se relaciona con infección por VHS-8 y es exclusivo de HSH. Su frecuencia ha disminuido con la terapia antirretroviral.

La leucoplasia vellosa, que ha mostrado vínculo con el EBV, predomina en los bordes laterales de la lengua; carece de valor pronóstico (fig. 53-8).

El herpes simple, bucal, genital y perianal se caracteriza por tener una evolución prolongada, recurrente y grandes ulceraciones (37.9%) (cap. 105, fig. 53-9).

La varicela puede dar formas progresivas y verrugosas y se puede acompañar de neumonía, encefalitis y lesiones viscerales; es grave y diseminada, con necrosis y neuritis (8%).

El molusco contagioso predomina en cara y genitales; las lesiones pueden ser de gran tamaño, y por lo regular son abundantes (fig. 53-10). También son frecuentes como manifestación del SIRI.

La infección por el virus del papiloma humano (HPV), como condilomas y papulosis bowenoide, se manifiesta por lesiones muy diseminadas y múltiples que dan lugar a grandes placas vegetantes; pueden tener localizaciones atípicas. Existe el riesgo aumentado de aparición de carcinoma epidermoide (cap. 113). Las verrugas vulgares (fig. 53-10B), sobre todo en las manos y los pies, son más comunes que en la población abierta del mismo grupo de edad.

En 10 a 25% se presenta afección cutánea por CMV, que puede manifestarse por erupciones maculopapulares, purpúricas, úlceras o vesículas.

En la mucosa oral son frecuentes las aftas, que pueden ser mayores o menores, y son dolorosas, muy recurrentes y de larga duración. Se correlacionan con progresión de la enfermedad (cap. 105).

La candidosis se observa en 50%, y afecta la orofaringe y el esófago; puede ser diseminada (fig. 53-11).

Las dermatofitosis se manifiestan por queratodermia por Trichophyton rubrum, infecciones extensas en la piel y las ingles, y onicomicosis subungueal distal y lateral, o con menor frecuencia blanca superficial o blanca proximal subungueal (fig. 53-12).

La criptococosis es una micosis oportunista causada por la levadura encapsulada Cryptococcus neoformans (cap. 104). Se adquiere por vía respiratoria y es pulmonar en 90%; puede afectar cualquier víscera, músculo, huesos o mucosas, o todos o una combinación de los anteriores; muestra gran afinidad por el sistema nervioso central, y ocasiona meningitis y encefalitis. La evolución es aguda, subaguda o crónica, y en la piel depende de diseminación sistémica; hay celulitis, úlceras, abscesos, papulopústulas, lesiones vegetantes o de tipo moluscoide o parecidas a pioderma gangrenoso, o una combinación de los anteriores.

La histoplasmosis, una micosis pulmonar, figura entre las enfermedades concurrentes más comunes del SIDA; se presenta en 11 a 75% en áreas endémicas y se relaciona con exposición a guano de murciélago. Se manifiesta por fiebre, pérdida de peso, tos y disnea, y en 20% se observa encefalitis o meningitis. En Latinoamérica se ha observado cierto tropismo de Histoplasma capsulatum por la piel (fig. 53-13). Puede haber erupciones maculopapulares, papulopustulosas, moluscoides, rosaceiformes, psoriasiformes o vegetantes, celulitis y eritema nudoso o multiforme (fig. 53-14).

Se han observado otras micosis profundas en zonas endémicas, como coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis y, en estadios avanzados, aspergilosis.

En la sífilis se acorta el periodo de latencia; puede observarse neurosífilis antes de dos años. Hasta en 25% puede haber neurosífilis asintomática, por lo que en la infección por HIV el examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) debe realizarse en el momento del diagnóstico (cap. 51, fig. 53-15).

Pueden presentarse también junto con manifestaciones atípicas otras infecciones de transmisión sexual, como chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal (cap. 52).

Las micobacteriosis tienen manifestaciones cutáneas inespecíficas, con pápulas, pústulas, ectima y celulitis (fig. 53-16); los microorganismos aislados con mayor frecuencia son M. avium-intracellulare, M. marinum y M. fortuitum. Puede haber tuberculosis pulmonar o ganglionar (cap. 83, fig. 53-17).

La escabiasis es atípica o existen formas costrosas (cap. 88). Puede haber infecciones extensas por Demodex sp. y Acanthamoeba sp.

En ocasiones aparece carcinoma basocelular o epidermoide.

La angiomatosis bacilar o epitelioide se origina por Bartonella henselae, un bacilo semejante al que produce la enfermedad por arañazo de gato; las lesiones son de aspecto papulonodular, de color rojo-violáceo, escasas o abundantes, parecidas al SK, y pueden degenerar en afección sistémica o resolverse con antibióticos (cap. 150, fig. 53-1).

La desnutrición se relaciona a las enfermedades crónicas y debilitantes, infecciones agregadas y diarrea. Se manifiesta por xerosis, cambios pelagroides, manifestaciones de deficiencia de cinc, fragilidad de uñas, caída de pelo y cambios de color tanto del pelo como de la piel.

Las reacciones a medicamentos principalmente dependen de trimetoprim-sulfametoxazol; hay erupción maculopapular con citopenia periférica, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, reacciones purpúricas, así como pigmentación (fig. 53-18). Se han descrito dermatosis relacionadas con el tratamiento antirretroviral: alopecia difusa o areata, hipertricosis, paroniquia, lesiones tipo granuloma piógeno, exantemas morbiliformes o urticariformes, síndrome de hipersensibilidad, hiperpigmentación mucocutánea y ungueal por AZT (fig. 53-19), vasculitis y el síndrome de lipodistrofia vinculada con el tratamiento prolongado con inhibidores de proteasas (16%).

La dermatitis seborreica se presenta hasta en 80% de los pacientes; es grave, extensa y muy recurrente; también pueden observarse síndrome de las uñas amarillas, piodermias y tricomegalia de las pestañas. La frecuencia de psoriasis es más alta, así como de porfiria cutánea tarda o aumento asintomático de porfirinas (fig. 53-20).

Para todas las enfermedades dermatológicas presentes en el SIDA, véanse los capítulos respectivos.

Se consideran dermatosis altamente indicativas de estudio serológico para HIV: exantema del síndrome retroviral agudo, onicomicosis blanca superficial y subungueal proximal, úlceras herpetiformes crónicas, leucoplasia vellosa oral, SK, foliculitis eosinofílica y molusco contagioso genital o en la cara.

El SIRI es consecuencia del tratamiento con TAR y consiste en la aparición, reactivación o empeoramiento de procesos inflamatorios o de otras enfermedades asociadas con SIDA y que es atribuible a la recuperación de las células del sistema inmunitario y sus funciones; tiene una incidencia de entre 14.3 y 31.7%, y más de la mitad de los afectados tiene manifestaciones dermatológicas, principalmente herpes zoster y herpes simple, molusco contagioso, SK, e infecciones por HPV, por micobacterias y por hongos.

La inmunodeficiencia se manifiesta en el laboratorio por linfopenia, e inversión de la relación de los linfocitos T auxiliares y supresores (CD4/CD8) y anergia cutánea.

La inmunidad humoral es normal o puede haber aumento de IgA.

El diagnóstico definitivo de la infección por el HIV sólo puede establecerse por métodos de laboratorio. Los métodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como proteínas o ácidos nucleicos; éstos incluyen el cultivo del virus, determinación del antígeno p24 en plasma o suero y la demostración del genoma viral mediante técnicas moleculares (reacción en cadena de la polimerasa [PCR], DNA ramificado [branched DNA, bDNA], amplificación basada en la transcripción o TMA [transcription mediated amplification] o amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos o NASBA [nucleic acid sequence based amplification]). Los indirectos reconocen los anticuerpos específicos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infección viral. Entre los indirectos están: a) las pruebas de detección con técnicas inmunoenzimáticas (EIA), que son las más empleadas; los EIA de cuarta generación permiten la detección simultánea del antígeno viral p24 y anticuerpos, y b) técnicas confirmadoras, como inmunoelectrotransferencia Western (Western blot [WB]), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la radioinmunoprecipitación (RIPA); la WB es la más recomendada.

En menores de 18 meses de edad, una prueba positiva no es definitiva, dado que los anticuerpos pueden ser de origen materno. El diagnóstico requiere resultado positivo en la inmunoelectrotransferencia, el cultivo de virus, determinación de antígeno viral (p24) y PCR, o bDNA.

Los indicadores pronósticos de avance son: recuento bajo de CD4+, aumento de las copias de RNA viral y cifras bajas de hemoglobina.

Las pruebas para sífilis VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (fluorescent treponemal antibody absorption [FTA-Abs]) deben solicitarse con diluciones para evitar resultados negativos falsos por el efecto de prozona.

Ante la sospecha de enfermedades por hongos deben efectuarse estudios micológicos. La criptosporidiosis se diagnostica al identificar los ovoquistes en heces por examen directo, o con tinción de Kinyoun modificada, o de Giemsa. Se investiga la detección de antígenos.

En general los exámenes por efectuar y sus resultados dependen de la enfermedad concurrente.

Las biopsias son de gran utilidad en la práctica clínica. Los resultados histológicos dependerán del tipo de lesión que se analice. En general, se toman biopsias para confirmar, corroborar o para hacer el diagnóstico de enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas.

El SK es una neoplasia vascular con gran neoformación capilar y proliferación de tejido conjuntivo perivascular; la tinción de Pearls demuestra hemosiderina. En la angiomatosis bacilar puede haber una imagen semejante a la del SK, pero la tinción de Warthin-Starry revela el agente causal. En la leucoplasia vellosa se presenta hiperqueratosis y paraqueratosis, con acantosis y células balanoides; se han aislado virus y Candida sp. En erupciones papulares pruriginosas la biopsia muestra infiltrado inflamatorio perivascular con eosinófilos.

Puede haber una dermatitis de interfaz, que simula reacción a medicamentos; hay vacuolización de la basal y queratinocitos necróticos sin eosinófilos ni polimorfonucleares.

El tratamiento es multidisciplinario, incluye antirretrovirales de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2013, factores nutricionales, psicológicos, quimioprofilaxis y tratamiento específico para las enfermedades agregadas.

Tratamiento antirretroviral (TAR) en adultos y adolescentes (de 10 a 19 años de edad)

Iniciar el TAR en todos los casos, independientemente del número de células CD4 en una infección grave o avanzada por HIV (estadios clínicos 3 o 4 de la OMS). También en infección por HIV (estadios clínicos 1 o 2 de la OMS) si el número de células CD4 es ≤500/mm³ (prioritario si es ≤500/mm³).

Independientemente del estadio clínico de la OMS y del número de células CD4, se debe iniciar en toda persona que se encuentre en alguna de las situaciones siguientes: infección por HIV y tuberculosis activa; coinfección por HIV y virus de la hepatitis B (HBV) con signos de hepatopatía crónica grave; miembro seropositivo de una pareja serodiscordante, con el fin de reducir la transmisión del HIV al miembro no infectado; embarazadas y mujeres lactantes infectadas por HIV.

El TAR de primera línea para adultos debe consistir en dos inhibidores nucleosídicos de la retrotranscriptasa (INRT) más un inhibidor no nucleosídico de la retrotranscriptasa (INNRT). Se recomienda tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + efavirenz (EFV) en una combinación de dosis fijas; si no están disponibles o existe contraindicación, considerar alguna de las opciones siguientes: zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) o zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP) o tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + nevirapina (NVP). Es necesario que se abandone la utilización de la estavudina (d4T) en los regímenes de primera línea debido a su toxicidad metabólica.

TAR en embarazadas y mujeres lactantes

En toda embarazada o mujer lactante con HIV se debe iniciar un tratamiento con tres antirretrovirales (ARV) (TAR), el cual se mantendrá, como mínimo, mientras dure el riesgo de transmisión materno-infantil del HIV (TMI). Las mujeres que cumplan los criterios para recibir tratamiento seguirán con el TAR de por vida. En algunos países, en mujeres que no cumplan los criterios para recibir TAR por motivos relacionados con su propia salud, se puede considerar la posibilidad de interrumpirlo después de que haya terminado el periodo con riesgo de transmisión materno-infantil del HIV (TMI).

El TAR de primera línea recomendado para mujeres lactantes y embarazadas, incluidas las que se encuentren en el primer trimestre de la gestación, así como para mujeres en edad fértil es una combinación de dosis fijas de tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + efavirenz (EFV) administrada una vez al día. La recomendación se aplica tanto al TAR de por vida como al TAR iniciado con fines de prevención de la transmisión materno-infantil del HIV (PTMI) y más tarde suspendido.

Cuándo iniciar el TAR en niños

Lactantes de menos de 1 año. Debe iniciarse, independientemente del estadio clínico de la OMS y del número de células CD4. Se debe iniciar un TAR en todo niño de menos de 18 meses de edad en el que se haya establecido un diagnóstico clínico de sospecha de infección por HIV. En lactantes alimentados al seno materno cuyas madres estén recibiendo TAR recibirán seis semanas de profilaxis con nevirapina (NVP) una vez al día. Los que estén recibiendo lactancia artificial recibirán 4 a 6 semanas de profilaxis con nevirapina (NVP) una vez al día (o zidovudina [AZT] dos veces al día). La profilaxis para el lactante debe empezar al nacer o una vez que se reconozca la exposición al HIV tras el parto.

Niños de 1 a 5 años de edad. Debe iniciarse, independientemente del estadio clínico de la OMS y del número de células CD4; asimismo, es preciso dar tratamiento a todos los casos (de forma prioritaria a los menores de dos años, a los niños en estadio 3 o 4 de la OMS y a los niños con un número de células CD4 ≤750/mm³ o <25%). El TAR de primera línea para menores de tres años es abacavir (ABC) o zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r), los regímenes alternos son abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). Cuando se pueda determinar repetidamente la carga viral, es necesario considerar la posibilidad de sustituir el lopinavir/ritonavir (LPV/r) por un inhibidor no nucleosídico de la retrotranscriptasa (INNRT), después de que se haya logrado una supresión viral sostenida, la cual se define como una carga viral ≤400 copias/mm³.

En lactantes y niños menores de tres años infectados por HIV que presenten TB mientras estén recibiendo un régimen ARV que contenga nevirapina (NVP) o lopinavir/ritonavir (LPV/r), se recomienda abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + zidovudina (AZT). Una vez que se haya completado el tratamiento de la TB, se detendrá este régimen y se reinstaurará el inicial.

Niños de más de 5 años. Independientemente del estadio clínico de la OMS, se debe iniciar si el número de células CD4 es ≤500/mm³, de forma prioritaria en todo niño con enfermedad clínica por HIV grave o avanzada (estadios clínicos 3 o 4 de la OMS) o ≤350 células CD4/mm³. También debe hacerse así independientemente del número de células CD4 en caso de estadio clínico 3 o 4 de la OMS o tuberculosis activa.

TAR de primera línea para niños mayores de 3 años (incluidos los adolescentes)

En niños de 3 a 10 años (y en adolescentes de peso <35 kg) el régimen de primera línea es abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV). Los regímenes alternativos son: abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV). Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina FTC) + efavirenz (EFV). Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + nevirapina (NVP).

En adolescentes (10 a 19 años de edad) de peso >35 kg, el TAR de primera línea es tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + efavirenz (EFV). Los regímenes alternativos son: zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV). Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) (o emtricitabina, FTC) + nevirapina (NVP). Abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) (o nevirapina (NVP).

El tratamiento adecuado puede generar un efecto paradójico que se ha denominado SIRI (véase antes). En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de la talidomida en el SIDA (véase cap. 169); reduce las úlceras bucales y el síndrome de desgaste, seguramente por su acción inhibidora del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α). También puede inhibir la replicación del HIV, incrementar la producción de interferón-γ (IFN-γ), y alterar la relación de las subpoblaciones Th1 y Th2. Sin embargo, no se recomienda en presencia de neuropatía o encefalopatía, y debe usarse con anticoncepción estricta (cap. 82).

En la actualidad se desarrollan señuelos para las proteínas de la superficie celular, incluidos los correceptores de quimiocinas que participan en el ingreso del virus. Se enfoca la atención en los inhibidores de esta entrada, junto con los inhibidores de fusión del virus, ya que pueden servir de blanco para el armamento de fármacos anti-HIV.

El tratamiento quedará en manos de personal capacitado, y en México se siguen las recomendaciones de la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas que Viven con HIV 2012 y los Lineamientos para el uso de recursos públicos en la aplicación de la Guía de Manejo Antirretroviral para las Personas con HIV.

Es prioritaria, pues la enfermedad no se circunscribe a sujetos de alto riesgo, ni a sectores sociales o áreas geográficas específicas. Se debe recalcar la conveniencia de una relación fiel con una pareja sana, y en el caso de las parejas nuevas, práctica de sexo seguro, con hincapié en el uso de preservativo o condón; evitar compartir agujas o jeringas en el consumo de drogas por vía intravenosa; selección meticulosa de donadores para disminuir el riesgo de transmisión por transfusiones de sangre y sus derivados, y uso adecuado de aparatos de diálisis.

Por ahora, la mejor medida preventiva es la educación, puesto que las posibilidades de un tratamiento curativo o de una vacuna son remotas en un futuro cercano. Se estudia la inmunoterapia con neumococos y bacilo de Calmette-Guérin (BCG).

La notificación y la evaluación de los contactos sexuales son indispensables para poder interrumpir la cadena de transmisión.