Eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollar, ictiosis laminar.
Grupo heterogéneo de genodermatosis raras de origen autosómico recesivo que se manifiestan en el momento del nacimiento por eritrodermia ictiosiforme, y luego ictiosis laminar, por grandes escamas laminares que no respetan pliegues de flexión; dura toda la vida. Las formas sindrómicas se acompañan de alteraciones en otros órganos.
Es la más rara, se presenta en ambos sexos; se informa 1 caso por cada 100 000 a 300 000 nacimientos.
La herencia es autosómica recesiva con expresión variable. A menudo existe consanguinidad en los progenitores. La membrana adherente en el bebé colodión (véase más adelante) parece originarse por disfunción de la queratinización epidérmica. Se menciona alteración de la transglutaminasa 1 (TGM1) y TGM4 (EI) por mutaciones en 14q11.
Si el trastorno se manifiesta como feto arlequín (véase más adelante), el niño muere poco después de nacer (fig. 56-8). En 80 a 90% de los casos hay bebé colodión (véase más adelante), que puede evolucionar hacia eritrodermia generalizada (eritrodermia ictiosiforme) congénita, la cual no respeta los pliegues de flexión y se acompaña de descamación difusa, de intensidad y distribución variables (fig. 56-9); en otros sobreviene ictiosis laminar, que se caracteriza por escamas grandes, de tipo laminar, sueltas o despegadas en su periferia y adheridas por el centro, de color blanco-amarillento o castaño (fig. 56-7). Es posible que el eritema sea leve o que no exista. En casos graves el engrosamiento y la rigidez de la piel producen ectropión; puede haber eclabio, alopecia cicatrizal, distrofia ungueal e hipohidrosis. Se presenta queratodermia palmoplantar (PP).
El padecimiento dura de por vida; la cara suele ser eritematosa y brillante, y los pabellones auriculares tienen aspecto momificado; con la edad desaparece el eritema y quedan descamación y un engrosamiento de la piel con aspecto verrugoso en el cuello, la cicatriz umbilical o las aréolas; puede haber mejorías transitorias. Se observan alteraciones ungueales y de la piel cabelluda, como eritema, escamas y pelo seco. La sudoración está disminuida y puede haber hiperpirexia, pero puede estar aumentada en las palmas, las plantas y los pliegues. En general se observa intolerancia al calor. Se ha encontrado relación con alteraciones oculares, talla baja, retraso mental y malformaciones esqueléticas y viscerales.
La eritrodermia ictiosiforme e ictiosis laminar son expresiones fenotípicas que se encuentran en los extremos del espectro de la ictiosis congénita autosómica recesiva.
El trastorno llamado bebé colodión (fig. 56-6) se transmite de manera autosómica recesiva (TGM1); en 8% hay antecedentes de consanguinidad; predomina en varones y se caracteriza por presentarse en el momento del nacimiento una membrana translúcida, brillante, color rosado-amarillento o rojo castaño; da aspecto de un niño barnizado con colodión o envuelto en papel celofán o plástico; al desecarse se torna rígida y limita los movimientos; existe ectropión y eclabio. Estos niños están inmóviles y son inexpresivos. La descamación ocurre en grandes láminas, y se completa en 3 a 10 semanas; deja eritema y descamación fina; entonces mejora con rapidez el estado general. Un porcentaje alto de estos niños (30%) muere a los pocos días, por prematuridad o infecciones agregadas.
Lo habitual es que esta enfermedad transitoria evolucione hacia un tipo definido de ictiosis, en 80 a 90% hacia la laminar; la inteligencia generalmente es normal, pero la mayoría de los enfermos tiene poco desarrollo intelectual por el rechazo social. Cuando la curación es completa se denomina exfoliación laminar del recién nacido.
El feto arlequín, ictiosis arlequín o fetal (fig. 56-8), quizá se transmite de un modo autosómico recesivo con expresividad variable (ABCA12); puede haber deleción del cromosoma 18q21; estos casos corresponden a prematuros de 6 a 7 meses de gestación; predomina en varones; es la forma más grave de las ictiosis congénitas. La cara adopta aspecto de payaso, con boca grande, ovalada, labios gruesos y en eversión (boca de sapo o pescado); se observa ectropión, nariz y pabellones auriculares aplastados o inexistentes; en todo el cuerpo aparecen placas hiperqueratósicas romboides que semejan un traje de arlequín, una armadura o caparazón. Si se hace biopsia se encuentra hiperqueratosis excesiva y orificios foliculares dilatados. La muerte ocurre en horas o días, por inanición, insuficiencia respiratoria e infecciones bacterianas.
Hiperqueratosis ortoqueratósica, tapones córneos y focos de paraqueratosis (en la EI las alteraciones son más acentuadas); se presenta acantosis con aspecto psoriasiforme; la granulosa está aumentada, y muestra células vacuoladas que también se observan en la capa espinosa, y las mitosis abundantes.
Se observa edema leve del colágeno, con infiltrados inflamatorios perivasculares linfocíticos; las glándulas sebáceas son normales y las sudoríparas están disminuidas o son hipotróficas. La microscopia electrónica revela gránulos de queratohialina pequeños y escasos. Se puede hacer diagnóstico prenatal mediante fetoscopia y biopsia.
56a Hiperqueratosis epidermolíticas Sinonimia
Ictiosis hystrix de Curth y Macklin, eritrodermia ictiosiforme congénita ampollar, nevus unius lateris.
Definición Genodermatosis con displasia dermoepidérmica que se manifiesta por eritrodermia ictiosiforme ampollar, lesiones hiperqueratósicas o verrugosas, o queratodermia palmoplantar; la biopsia se caracteriza por hiperqueratosis, degeneración vacuolar de la capa granulosa y células acantolíticas. Tradicionalmente se estudia entre las ictiosis, porque al principio se describió dentro de este grupo de genodermatosis.
Datos epidemiológicos La prevalencia es de 1 en 200 000 a 300 000 habitantes. Afecta a ambos sexos.
Etiopatogenia La herencia es autosómica dominante, con expresión variable. Hay mutaciones genéticas en las bandas cromosómicas 12q y 17q que codifican las queratinas K1 y K10, respectivamente; esto produce fragilidad epidérmica, anormalidad de proteínas y lisis de células suprabasales, y da lugar a las ampollas. Se encuentran mutaciones en K9 en formas limitadas en las palmas y plantas (Vörner). En ictiosis hystrix existen mutaciones en KRT1 alteraciones de K1 y la clínica varia de queratodermia palmoplantar a aspecto de puerco espín.
Clasificación Véase en el cuadro 56-1, III. Hiperqueratosis epidermolíticas.
Como se observa en la clasificación, su heterogeneidad clínica se ha dividido en fenotipos de acuerdo con la extensión, eritrodermia, calidad de las escamas, contracturas digitales, anormalidades en la marcha y presencia de queratodermia palmoplantar (PP) o ausencia de la misma (NPP).
Cuadro clínico En el momento del nacimiento no hay lesiones o se observa eritema generalizado. Después aparecen ampollas flácidas de tamaño variable, que predominan en el tronco y las extremidades. Se presenta eritrodermia persistente e hiperqueratosis difusa que en los pliegues adopta aspecto verrugoso (fig. 56-10); las ampollas se acompañan de infección agregada y mal olor. Los brotes ampollares se hacen menos frecuentes y más circunscritos; continúan en adultos en 20%. Puede haber hiperqueratosis palmoplantar, distrofia ungueal y ectropión (fig. 56-11).
Las formas eritematoampollar y eritematoqueratósica o verrugosa (ictiosis hystrix) son congénitas (fig. 56-12); la primera es estática y la segunda evoluciona por brotes esporádicos, con ampollas. Las formas lineal verrugosa, en placas y palmoplantar empiezan meses después del nacimiento; la primera origina placas indistinguibles de nevos verrugosos, es lineal, sigue los dermatomas (sistematizada) y se relaciona con malformaciones o alteraciones neuropsiquiátricas (fig. 56-13); las formas en placas y palmoplantar son muy verrugosas. La última es indistinguible de otras queratodermias palmoplantares (fig. 57-1).
Datos histopatológicos Hiperqueratosis compacta y acantosis, capa granulosa muy engrosada, con gránulos de queratohialina irregulares; en ésta y en el estrato espinoso se observa vacuolización (espacios claros alrededor de los núcleos de las células acantolíticas); se forman grietas, y las mitosis están aumentadas. Hay incremento de las glándulas sudoríparas en la dermis, y en las formas ampollares, vesículas intraepidérmicas (fig. 56-14). Puede realizarse diagnóstico prenatal mediante fetoscopia y biopsia fetal.
Diagnóstico diferencial Epidermólisis ampollar (fig. 58-1), incontinentia pigmenti (fig. 60-1), enfermedad de Ritter (fig. 78-2), sífilis prenatal (fig. 51-20), pitiriasis rubra pilar (fig. 46-1), queratodermias palmoplantares (fig. 57-1), xerosis y otros estados ictiosiformes.
Tratamiento En la mayor parte de los casos el estudio histopatológico no ayuda al diagnóstico; es más orientador el estudio inmunohistoquímico. No están disponibles los estudios moleculares, pero son la base de una adecuada clasificación que puede permitir el consejo genético y un diagnóstico prenatal. Es importante la interacción con otros especialistas. En la ictiosis ligada a X debe efectuarse examen testicular periódico.
Con ningún tratamiento se logra involución definitiva. En las fases iniciales a veces se requiere hospitalización para control de la temperatura y la humedad del ambiente. En casos de bebé colodión no debe eliminarse mecánicamente la membrana, para evitar daño de la epidermis subyacente. Se aconseja la incubadora, con cifras altas de humedad y oxígeno, profilaxis con penicilina, lavados con antisépticos, lubricación de los ojos y aplicación local de cremas con urea al 10%. Se aplican medidas similares en el feto arlequín, en el cual se ha señalado sólo un caso con buena respuesta al etretinato.
La terapéutica es permanente; por ello se ofrece una instrucción adecuada al enfermo y se le recomiendan baños de agua tibia, y evitar o limitar el uso de detergentes y jabones. El tratamiento local es por tiempo indefinido, y paliativo; está enfocado a controlar la hiperqueratosis y conservar la piel hidratada; se prefieren ungüentos hidrófilos. Se puede utilizar cold cream o propilenglicol con ácido salicílico a 1 o 3%; cuando se aplican en grandes extensiones pueden absorberse y son tóxicas. También se usan enjuagues diarios con agua con sal o bicarbonato, soluciones o cremas con urea a 10 o 30%; α-hidroxiácidos al 5%, como ácidos láctico, cítrico, tartárico y otros; en ocasiones son útiles las cremas con ácido retinoico al 0.1 o 0.01% (véase cap. 169), tretinoína al 0.1%, o tazaroteno al 0.05% y adapaleno. El calcipotriol (vitamina D3) produce mejoría; no deben aplicarse más de 100 g por semana (véase cap. 169); su absorción puede causar alteraciones del metabolismo del calcio.
Cuando estaba disponible, por vía oral se utilizaba el etretinato, 1 a 2 mg/kg/día durante semanas o meses; la dosis de sostén era de 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal/día; los efectos secundarios eran queilitis, dermatitis facial, xerosis, fragilidad capilar, conjuntivitis y resequedad de mucosas, y cierre prematuro de cartílagos de crecimiento. En la actualidad se usa acitretina, 0.5 a 0.9 mg/kg/día, que ha mostrado eficacia similar. El efecto de la isotretinoína es menor. En mujeres junto con los retinoides deben administrarse anticonceptivos (véase cap. 169), y hasta un año después de suspender aquéllos. Prácticamente ningún tratamiento resulta eficaz contra la queratodermia palmoplantar (cap. 2). El liarozol, sigue en estudio, ya que es un inhibidor del metabolismo del ácido retinoico que bloquea la actividad de citocromo P450 aumentando las concentraciones naturales de retinoides (véase cap. 169).
En la hiperqueratosis epidermolítica los brotes disminuyen con antibióticos como la penicilina; también puede usarse etretinato o acitretina, los cuales deben utilizarse al principio en dosis bajas, para evitar la formación de ampollas. En ciertos pacientes puede recurrirse a la terapéutica quirúrgica por medio de abrasión, escisión o injertos.
En todos los casos es fundamental el apoyo psicológico y la información sobre organizaciones y fundaciones. Una promesa futura es la terapia génica especialmente en padecimientos monogénicos recesivos, pero deberán enfrentarse los efectos colaterales y las regulaciones éticas.