CAPÍTULO 63: Acrodermatitis enteropática

Enfermedad de Danbolt-Closs.

Enfermedad rara de herencia autosómica recesiva, causada por un error congénito del metabolismo que da lugar a malabsorción o deficiencia de cinc, caracterizada por lesiones cutaneomucosas, alopecia, diarrea crónica y alteraciones del desarrollo general y psíquico; es mortal sin terapéutica.

Es rara, en Dinamarca se observa un caso por 500 000 habitantes. Hay antecedentes familiares en 65% de los enfermos; no tiene predilección por sexo. Aparece entre las tres semanas y los 10 años de edad, con un promedio de nueve meses. Hasta 1976 se conocían 75 casos en la bibliografía mundial.

Enfermedad con herencia autosómica recesiva, causada por malabsorción o deficiencia de cinc; se han encontrado mutaciones en el gen SLC39A4 del cromosoma 8q24.3 en humanos, y en ratones en el gen SLC30 (ZnT4). Este gen codifica para un transportador de cinc expresado en el duodeno y yeyuno; se han descrito 31 variantes de mutaciones. El cinc es un oligoelemento esencial en la nutrición humana. Se absorbe en el tubo digestivo por un factor de enlace o ligando que es una proteína específica transportadora de cinc, que fija el cinc y facilita su transporte a través de la mucosa intestinal.

Se ha afirmado que en la acrodermatitis este enlace es ineficaz, por lo que se necesitan grandes cantidades de cinc; luego de la absorción el metabolismo es normal. También se cree que en esta enfermedad existe un oligopéptido quelante del cinc, que evita su absorción. Dado que la leche humana tiene ligandos para cinc que facilitan su transporte a las células epiteliales, aparece después del destete, o cuando se consume leche de vaca desde el nacimiento.

Las lesiones cutáneas son periorificiales y acrales; afectan las zonas vecinas a ojos, nariz, ano, codos, rodillas, manos, pies y regiones periungueales; tienen distribución simétrica, y son vesículas, ampollas, pústulas, exulceraciones, costras melicéricas y placas escamosas bien delimitadas (figs. 63-1 y 63-2); más tarde adoptan aspecto psoriasiforme. Las lesiones cutáneas comienzan cuando se interrumpe el amamantamiento, porque en la leche materna hay más cinc, pero carece de un transportador que facilita su absorción.

En las mucosas hay estomatitis, con placas eritematosas, queilitis angular, glositis con edema y lengua sin papilas; rinitis costrosa; blefaritis, conjuntivitis con lagrimeo y fotofobia, vulvitis y balanitis, así como proctitis por candidosis gastrointestinal.

En los anexos se observan alopecia de la piel cabelluda, las cejas y las pestañas, y adelgazamiento del pelo; en las uñas se observan erosiones, depresiones transversales, canaladuras, estriaciones, destrucción del borde libre, cambios pigmentarios y perionixis.

En 90% se observa diarrea crónica, con heces abundantes y esteatorrea, resistente a los tratamientos habituales. Se observan retraso del crecimiento, apatía, tristeza, irritabilidad, agresividad y depresión.

Evoluciona con remisiones y exacerbaciones; es mortal sin terapéutica. Algunos pacientes pueden mejorar después de la pubertad; los graves requieren control continuo para evitar recaídas. Las lesiones cutáneas no dejan cicatriz ni atrofia, y la alopecia es reversible con el tratamiento.

La epidermis es de aspecto verrugoso, con palidez de la tinción en las capas superiores, donde puede haber necrosis focal o extensa de queratinocitos. Cuando se presentan lesiones ampollares, esta lesión es intraepidérmica no acantolítica; puede haber cambios “balonizantes” y vacuolares, así como necrosis epidérmica. Las lesiones crónicas presentan hiperplasia epidérmica psoriasiforme con hiperqueratosis, paraqueratosis e infiltrados inflamatorios dérmicos.

Puede coexistir con β-lipoproteinemia, agammaglobulinemia, intolerancia a la lactosa-3-fructosa, fibrosis quística, cifras bajas de deshidrogenasa succínica y aminopeptidasa en la mucosa intestinal y deficiencias de inmunoglobulinas (IgA, IgG e IgM).

El estudio de heces muestra esteatorrea y G. lamblia; las radiografías pueden mostrar tránsito intestinal acelerado; la biopsia de intestino, atrofia de las vellosidades y vasos linfáticos dilatados, y la biometría hemática, anemia. Se efectuará un estudio micológico de piel, mucosas y heces para buscar Candida albicans; puede cuantificarse el cinc en el plasma, suero y cabello. Estas mediciones son difíciles, por lo que se recomienda administrar cinc, que al producir una respuesta clínica adecuada confirmará el diagnóstico. La muestra se toma con jeringa de plástico para prevenir contaminación con cinc de tapones y tubos de vidrio (normal 75 a 125 mg/dl).

Enfermedad celiaca, fibrosis quística, candidosis generalizada (figs. 96-11 y 96-12), epidermólisis ampollar (figs. 58-1 y 58-2), desnutrición (fig. 167-6), defectos ectodérmicos congénitos (figs. 64-1 y 65-1), paquioniquia congénita (fig. 137-2), impétigo (fig. 72-1), dermatitis seborreica (figs. 8-3 y 8-4), dermatitis de la zona del pañal (figs. 7-1 a 7-3), enfermedad de Dühring-Brocq (fig. 42-1), deficiencia de cinc por cualquier otra causa (acrodermatitis adquirida) como nutrición parenteral total o dieta hipoproteínica, consumo tardío exclusivo de leche materna en neonatos, enfermedad de Crohn, derivación intestinal, alcoholismo crónico, dietas restrictivas y anorexia nerviosa. También deben excluirse errores congénitos del metabolismo de aminoácidos, y aminoacidurias, que producen lesiones indistinguibles.

La ración alimentaria de cinc es de 0.5 a 1 mg/kg/día; en la acrodermatitis se recomiendan 10 a 15 mg/kg/día (50 a 200 mg) de sulfato o gluconato de cinc en dosis fraccionadas, y dosis de sostén de 2 a 5 mg/kg/día; 1 o 2 días por semana suelen ser suficientes. Pueden utilizarse complementos alimentarios disponibles en el comercio.

La utilidad de las diyodohidroxiquinoleínas, que solían emplearse, parece deberse a que corrigen la deficiencia de cinc al atraparlo y transportarlo a través de la barrera intestinal.