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Infección dermohipodérmica por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, que afecta principalmente las piernas y se caracteriza por pústulas que pronto generan úlceras en sacabocados de evolución tórpida; es más frecuente en individuos desnutridos o alcohólicos crónicos.
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Predomina en climas tropicales y estratos socioeconómicos bajos; en personas con desnutrición, alcohólicos crónicos y pacientes con inmunodeficiencia.
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Al principio se origina por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes); después se agregan S. aureus y gramnegativos. La causa suele ser una picadura de insecto o traumatismos; puede ser secundario a un impétigo; es favorecido por autoinoculación y por mala higiene en un entorno predisponente caracterizado por desnutrición, linfedema, alcoholismo o inmunodeficiencia.
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Puede ser unilateral o bilateral, y se localiza por lo común en piernas, dorso del pie, muslos y glúteos; se caracteriza por vesículas o pústulas que se agrupan en una placa eritematosa, se rompen tempranamente y dan lugar a una ulceración de uno a varios centímetros de diámetro, bien delimitada, en sacabocados, de bordes violáceos netos, cortados a pico y de fondo necrótico (fig. 77-1).
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La evolución es crónica, tórpida y dolorosa; al sanar deja cicatriz; se acompaña de síntomas generales y en ocasiones de fiebre.
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Diagnóstico diferencial
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Impétigo (fig. 72-2), micobacteriosis cutánea ulcerosa (fig. 84-2), leishmaniasis cutánea (figs. 90-1 y 90-2), pioderma gangrenoso (fig. 164-3), ántrax (fig. 79-1), calcifilaxis, émbolos sépticos, mucormicosis (fig. 103-5) y aspergilosis cutáneas. El ectima gangrenoso también es de origen infeccioso y predomina en pacientes inmunosuprimidos, depende de Pseudomonas aeruginosa y empieza con lesiones máculo-papulares, ampollas hemorrágicas que dan lugar a úlceras con tejido necrótico; el tratamiento es con desbridación quirúrgica y antibioticoterapia con quinolonas.
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Localmente, fomentos con sulfato de cobre al 1 por 1 000 y pomada de yodoclorohidroxiquinoleína (clioquinol [Vioformo®]) a 1 a 3%; se puede usar mupirocina o fusidato de sodio (ácido fusídico). Por vía sistémica se usan antibióticos o sulfamidas; los de primera línea son dicloxacilina, 250 a 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 5 a 7 días; amoxicilina con ácido clavulánico 250 a 500 mg cada 6 horas, o cefalexina, 1 a 2 g/día (25 a 60 mg/kg). Los de segunda línea son azitromicina, 500 mg/día durante tres días, o clindamicina, 15 mg/kg/día divididos cada 8 horas. También se usa penicilina G procaínica, 800 000 U/día durante 10 días; se continúa con penicilina benzatínica, 1 200 000 U cada ocho días durante 1 a 2 meses. Asimismo, puede utilizarse eritromicina o tetraciclina, ambas 1 a 2 ...