CAPÍTULO 79: Ántrax (carbunco)

Pústula maligna, quinta plaga, veneno negro, carbón, piojo o ranilla.

Ántrax* es una enfermedad infecciosa enzoótica, sistémica y grave en los animales, que el humano adquiere de manera accidental por contacto transcutáneo, inhalación o deglución. Por inhalación causa ántrax pulmonar, que constituye un arma del bioterrorismo. En la piel puede causar edema o pústula maligna; esta última se caracteriza por una vesícula rodeada de una zona necrótica donde reside la bacteria causal, Bacillus anthracis.

Un poema de Virgilio permitió elaborar una teoría coherente de la enfermedad, 20 siglos antes de inventarse el microscopio. Existe en todo el mundo; es un problema de salud en Pakistán, India, Irán, Mongolia, Turquía y Sudáfrica. Es poco frecuente en Australia, Centroamérica y Sudamérica, y en los países del Mediterráneo; es rara en el resto de Europa y en Estados Unidos. En Francia se reportaron tres nuevos casos en 2008; el último caso se había informado en 1997. En México, el mayor número de casos se ha registrado en Jalisco, Michoacán, Guanajuato y Zacatecas.

Se cree que aparecen 2 000 casos de ántrax humano cada año, pero esta cifra es más baja; ha descendido gracias a medidas sanitarias adecuadas y al uso de medicamentos eficaces. La infección cutánea se presenta en 80 a 100%.

La enfermedad es enzoótica, pero hay brotes epizoóticos en épocas calurosas. En humanos predomina en primavera y fines de invierno; también puede ser epidémica; las pequeñas epidemias familiares casi siempre tienen el mismo origen. Se encuentra en ambos sexos, con predominio en varones, y aparece a cualquier edad, incluso en menores de 1 año y en mayores de 80 años; es más frecuente en adultos de mediana edad. La mayor parte de los casos ocurre en agricultores y manipuladores de ganado, como ganaderos, veterinarios y carniceros. Se adquiere por contacto con animales infectados, productos de animales o esporas en el suelo. La mortalidad sin tratamiento es de 5 a 20%, y con terapéutica es casi nula.

Se ha producido y probado como un arma biológica desde hace 80 años y es probable que existan armas de este tipo en 17 países. Por lo menos 150 000 soldados estadounidenses fueron vacunados en la guerra del Golfo Pérsico, y en 1999 el Departamento de Defensa de Estados Unidos exigió que todo el personal militar recibiera la vacuna.

En 1863, Davaine demostró en las lesiones la “bacteria carbonosa”, y fue Koch quien estableció por vez primera la relación específica entre este microorganismo y la enfermedad infecciosa. El agente causal es B. anthracis, una bacteria encapsulada, aerobia estricta, constituida por una cápsula con ácido poli-D-glutámico (que evade la fagocitosis), y que secreta la toxina del ántrax, conformada por el factor letal, factor edema y antígeno protector; estos componentes de la toxina se encuentran relacionados a la producción de vesículas extracelulares en el sobrenadante de la bacteria, mecanismo que puede aumentar su toxicidad.

La bacteria puede sobrevivir más de 20 años en forma de esporas; éstas contaminan los pastos que son ingeridos por herbívoros, en los cuales la mortalidad por la infección es de 80%. Los traumatismos incluso mínimos facilitan la inoculación exógena, la que puede ser cutánea (95 a 98%), respiratoria o digestiva. El humano adquiere la infección al destazar animales, ingerir carne o manipular cueros, principalmente de reses (47.8%), ovejas o cabras enfermas de ántrax o muertas por éste; es rara la transmisión por insectos, de una persona a otra, o por contacto con lana, hueso o crines.

Las esporas se pueden producir en el laboratorio en grandes cantidades, y esparcir con suma facilidad por medio de cohetes, misiles, bombas y aerosoles. Esta bacteria es un agente biológico de categoría A: de fácil transmisión, así como letalidad y mortalidad altas.

Pústula maligna y edema maligno.

El periodo de incubación dura 1 a 3 días. La forma cutánea es la más frecuente (95%). La pústula maligna (fig. 79-1) casi siempre se restringe a un solo segmento; predomina en zonas descubiertas, principalmente en cara y extremidades superiores; rara vez es múltiple. Primero aparece una mancha rojiza, sobre la que se asienta una pápula translúcida perlada de color rosado, que se convierte en una vesícula de contenido seroso o serohemático, rodeada de una escara de límites precisos, que da la impresión de una “quemadura por cáusticos”; en la periferia también puede haber vesículas (areola vesicular de Chaussier). En la vecindad aparece edema duro e indoloro, que, si es muy intenso, puede hacer que la vesícula no aparezca, o que sea poco notoria. Se ha descrito una variedad ampollar con lesiones únicas o múltiples; puede ser hemorrágica.

La linfangitis y la adenitis son poco frecuentes. En 3 a 4 días sobrevienen mal estado general, fiebre, cefalea y artralgias; en pacientes graves se presenta colapso y muerte; esto casi siempre ocurre en caso de una enfermedad concurrente grave, como la diabetes. La mayoría de los enfermos sólo presenta síntomas locales, y cura en 2 a 3 semanas. El edema maligno es la variedad grave; es una cuestión de grado, donde predominan el edema, la linfangitis, la adenitis y los síntomas generales (fig. 79-2).

El ántrax pulmonar, o inhalado (5%), se manifiesta por síntomas respiratorios de tipo gripe, con disnea (producida por ensanchamiento mediastínico y derrame pleural), hipotensión, hemorragia, choque séptico, insuficiencia respiratoria y muerte. Existen formas muy graves de meningitis y meningoencefalitis.

Epidermis ulcerada cubierta de tejido necrótico; puede haber espongiosis y a veces una vesícula intraepidérmica con neutrófilos. En la dermis se observan edema, vasos dilatados e infiltrados de polimorfonucleares, que pueden llegar hasta la hipodermis. Es posible demostrar los bacilos mediante tinción con hematoxilina y eosina o de Gram.

Leucocitosis y sedimentación globular acelerada. Los bacilos se encuentran en las lesiones; son grampositivos, de 1 a 1.5 por 4 a 8 µm. El cultivo se obtiene en medios para bacterias como Müeller-Hinton, azida-sangre y agar-100 (Staphylococcus); en 24 a 72 h aparecen colonias planas de color gris-nacarado, de aspecto brillante y bordes serpiginosos, que al envejecer se tornan mate. La microscopia óptica revela bacilos voluminosos con extremos rectangulares, inmóviles, encapsulados, que forman cadenas semejantes a cañas de bambú (fig. 79-3). Un estudio de inmunofluorescencia permite diferenciar entre este bacilo y B. cereus. En las formas pulmonares debe hacerse hemocultivo. Pueden realizarse fijación del complemento, microaglutinación, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), estudio de inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) e inmunoelectrotransferencia Western (Western blot).

Tularemia (fig. 86-1), vasculitis (fig. 168-14), quemaduras por cáusticos, erisipela (figs. 76-1 y 76-2), celulitis (fig. 76-3), fascitis necrosante (fig. 76-4), aracnoidismo por Loxoceles reclusa.

Penicilina procaínica, 800 000 U cada 12 horas; sulfametoxipiridazina, 500 mg a 1 g/día, o bien trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg dos veces al día durante 10 días, o en tanto no desaparezcan las lesiones. También puede usarse tetraciclina o eritromicina, 1 g/día. En la forma pulmonar puede usarse ciprofloxacina, 500 mg, o doxiciclina, 100 mg, dos veces al día durante 45 a 60 días, o cefalosporinas durante el mismo tiempo; también se ha usado rifampicina o tigeciclina. De manera empírica, los enfermos suelen utilizar cáusticos o queman de otro modo las lesiones, con buenos resultados. Algunos autores recomiendan la extirpación quirúrgica de la escara, otros señalan el riesgo de diseminación con este método.

Es necesario vacunar a los animales y sacrificar a los que presenten el padecimiento; se debe incinerar a estos últimos y a los que han muerto por esta causa. Para uso humano también hay vacunas para administración por vía parenteral inmediatamente después de la exposición por inhalación. Luego de exposición a ántrax pulmonar se puede usar profilaxis con ciprofloxacina o dicloxacilina, y en niños, con amoxicilina. La antibioticoterapia y vacunación después de ataques bioterroristas es más costo-eficaz que la vacunación previa. Se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal, el raxibacumab, como profilaxis contra el ántrax por inhalación, actúa mediante bloquear la unión del componente antigénico de la toxina a los receptores de las células del huésped.