CAPÍTULO 86: Tularemia

Fiebre de la mosca del venado, enfermedad de O’Hara, fiebre de Utah.

Infección por lo general letal en roedores silvestres, causada por Francisella (Bacterium, Pasteurella) tularensis, que se transmite de manera accidental al humano; en la piel la manifestación más frecuente es un complejo ulceroganglionar que se caracteriza por un chancro, constituido por una pápula necrótica en la parte distal de una extremidad, y adenopatías regionales importantes que se acompañan de mal estado general y fiebre. Es fácil producir un aerosol con la bacteria, y se puede usar como arma biológica.

Es cosmopolita, se presenta en ambos sexos, y predomina en jóvenes y adultos. Es más frecuente en cazadores de roedores silvestres. En 1991 se presentaron en Turquía dos epidemias de una centena de casos por cada una, y para el año 2000 los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) registraron una epidemia de neumonía primaria en Massachusetts (Estados Unidos) relacionada con actividades de producción de aerosol de los microorganismos; se considera un arma biológica potencial. En Estados Unidos se ha informado en todo el país, con excepción de Hawái; se notifican 124 casos por año a los CDC. En México es más frecuente en el centro y sur del país. Antes del advenimiento de los antibióticos la mortalidad solía ser de 5 a 7% por el tipo A, y nula por el tipo B.

El agente causal es F. tularensis, cocobacilo aerobio obligado, gramnegativo, pleomorfo y encapsulado, de 0.3 a 0.7 µm. El polimorfismo se puede detectar por métodos genotípicos que permiten relacionar estas subpoblaciones genéticas con diferencias en gravedad, distribución geográfica y patrones de transmisión. Hay cuatro subespecies (biovars), de F. tularensis: la biovar tularensis (tipo A) es más virulenta y es frecuente en Estados Unidos, y es mortal en 5 a 7%; la biovar palaearctica o subespecie holarctica (tipo B) predomina en Europa y Asia, rara vez es letal y con ésta se ha registrado una vacuna, las dos subespecies causan infección en humanos; la poco conocida subespecie mediaasiatica se encuentra en Asia central. La subespecie novicida (F. novicida) rara vez afecta humanos, se ha relacionado con infección en inmunodeprimidos, por seguridad se usa para estudios de laboratorio aunque tienen diferencias fenotípicas o genómicas comparte 97% de nucleótidos con F. tularensis.

Este microorganismo intracelular se transmite a la descendencia en los vectores. Los vectores naturales son las garrapatas (Haemaphysalis leporis-palustris), pero pueden transmitir la enfermedad otros artrópodos: Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis, D. andersoni, Ixodes dentatum e I. ricinus. Existen más de 100 especies de animales que son reservorios potenciales, pero los más frecuentes son roedores silvestres, como conejos y liebres. De acuerdo con los CDC, F. tularensis es un agente biológico categoría A, es decir, de fácil transmisión y alta letalidad y mortalidad, por lo que puede ser usado en bioterrorismo; históricamente la subespecie tularensis se ha desarrollado para tal fin. Aunado a lo anterior, la miniaturización de la tecnología y la fácil manipulación de genes hacen de F. tularensis un agente ideal para bioterrorismo, de manera que los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos han invertido millones de dólares en biodefensa.

La infección del humano es accidental; puede ocurrir al pelar o desollar animales, por picadura de los vectores o contaminación por excretas de éstos, ingestión de agua o animales contaminados, mordedura de roedores silvestres, o por contagio en el laboratorio. La bacteria penetra a través de un pequeño traumatismo, y el periodo de incubación dura 1 a 10 días; con mayor frecuencia 2 a 5 días. En la forma pulmonar la dosis inhalada es muy baja y la mortalidad muy alta. No se conocen a fondo los cambios inmunitarios; es capaz de evadir la inmunidad innata y la adaptativa; se ha observado aumento de las cifras de receptores solubles de interleucina-2 y disminución de las de transferrina.

Formas ulceroganglionar, oculoganglionar, ganglionar pura, bucofaríngea, tifoide, pulmonar y de superposición.

La forma más frecuente es la ulceroganglionar (80%). En el sitio de inoculación, por lo general una región expuesta, sobre todo la parte distal de extremidades superiores, aparece una pápula dolorosa que crece con rapidez, se hace indolora, se ulcera y se cubre de una zona de necrosis (fig. 86-1). Poco después sobreviene adenopatía regional intensa (epitroclear y axilar) que puede dejar salir un pus adherente, grumoso y blanco achocolatado (figs. 86-2 y 86-3). A veces se observa linfangitis nodular lineal, que sigue la trayectoria de los linfáticos que drenan la región (fig. 86-4). Durante la segunda semana de la enfermedad, estas manifestaciones se acompañan a menudo de una erupción papular generalizada o que semeja eritema polimorfo o nudoso, también llamadas tularémides (3 a 25%), que desaparecen en varios días.

Suele haber mal estado general, fiebre alta, y durante las etapas iniciales en 90% de los enfermos se presentan alteraciones broncopulmonares mínimas y transitorias, sólo detectables en radiografías.

La forma oculoganglionar genera la lesión primaria en la conjuntiva; la ganglionar pura, adenitis generalizada, y la forma tifoide se manifiestan por gastroenteritis. La forma pulmonar o neumónica se adquiere por inhalación, hay diseminación hematógena, genera mortalidad alta, y se ha observado poco en pacientes con alteraciones inmunitarias; sería la forma observada ante un ataque bioterrorista.

Se observa una zona central ulcerada y con necrosis, rodeada de histiocitos, células epitelioides, linfocitos, polimorfonucleares, células plasmáticas y eosinófilos. Al inicio hay un absceso y en etapas tardías un granuloma.

Los pacientes con formas graves y con eritema nudoso presentan aumento de IgG, IgA e IgM, así como de la proteína C reactiva, de la sedimentación globular y del complemento (C3c, C4). En algunos sitios también se llevan a cabo pruebas de fijación del complemento, inmunofluorescencia, inmunoelectrotransferencia, valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). Estos anticuerpos, y los determinados por aglutinación, pueden persistir positivos durante más de 10 años.

En México se han realizado reacciones de aglutinación rápida y ultrarrápida (Tovar), las que se efectúan al mezclar una gota de antígeno líquido o desecado de Tovar, y una de sangre del enfermo; si la reacción es positiva se forman grumos en 1 min.

La intradermorreacción con tulargeno o tulargina resulta positiva de por vida; se forma una zona infiltrada que se lee en 48 horas.

El cultivo debe realizarse en medios enriquecidos con cistina y yema de huevo; este cultivo se debe efectuar en laboratorios con nivel 2 de seguridad biológica. La inoculación subcutánea o intraperitoneal en animales, principalmente conejillos de indias (cobayos) y conejos, por lo general causa la muerte.

Esporotricosis (fig. 98-1), primoinfección tuberculosa o tuberculosis gomosa linfangítica (fig. 83-4), ántrax (fig. 79-1), micetoma o cromomicosis esporotricoide (fig. 101-2), hidrosadenitis (fig. 75-1), linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal (figs. 52-4 y 52-5), enfermedad por arañazo de gato.

Se usa ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día durante 10 días; doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante 10 a 14 días; estreptomicina, 1 g/día, o minociclina, 200 mg/día, en tanto no desaparezcan las lesiones, o durante 2 a 4 semanas. También se usan espiramicina, 2 a 3 g/día por vía oral en 2 a 3 dosis divididas; gentamicina, 80 mg tres veces al día por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV), o cloranfenicol, 2 g/día; otras quinolonas o tetraciclinas.

Está bajo exploración la utilidad de tigeciclina (una glicilciclina), cetólidos (telithromicina y cethromicina), y fluoroquinolonas (moxifloxacino, gatifloxacino, trovafloxacino y grepafloxacino), así como antibióticos en liposomas o péptidos antimicrobianos contra F. tularensis, o la habilidad de suprimir su multiplicación intracelular o la modulación de la inmunidad innata (vía receptores TLR) e inducción de resistencia pasiva.

Se presenta poca respuesta a los aminoglucósidos, trimetoprim-sulfametoxazol, macrólidos, tobramicina, rifampicina, moxalactam, cefalosporinas (como cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona), e imipenem-cilastatina.

Puede abreviarse el tiempo de tratamiento si se puncionan las lesiones. En personas expuestas en laboratorios han de usarse medidas protectoras. En Estados Unidos y Rusia se prepara una vacuna de aplicación anual. Las vacunas pueden ser acelulares, de células muertas o de células vivas atenuadas; la subespecie holarctica es menos virulenta y se desarrolla en una vacuna que no se ha autorizado.