CAPÍTULO 88: Escabiasis

Escabiosis, sarna, roña, rasquiña, acariasis, sarna humana, sarna sarcóptica.

Dermatosis que tiende a ser generalizada, con predominio en pliegues y genitales; se caracteriza por pápulas, costras hemáticas, pequeñas vesículas y túneles; es transmisible; por lo general familiar, y causa prurito nocturno. Se origina por Sarcoptes scabiei var. hominis; es de notificación obligatoria.

Su distribución es mundial; se estima una prevalencia en todo el mundo de 300 millones por año. En algunas comunidades pobres se considera su frecuencia inaceptablemente alta, lo que representa un verdadero problema de salud pública, aunque todavía se clasifica dentro de las enfermedades olvidadas. Afecta a ambos sexos, y a todos los grupos de edad, razas y clases sociales; los mayores índices de infestación se dan en los niños y jóvenes; predomina en los estratos socioeconómicos bajos; aunque la reciente epidemia en Estados Unidos y Europa ha afectado a todos. Se observa en 2 a 4% de los pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Explica 2 a 4% de la consulta dermatológica en Estados Unidos.

Es endémica en muchos países subdesarrollados, y se presentan brotes epidémicos cíclicos cada 10 a 15 años, con frecuencia de 2 a 20%. Se transmite de una persona a otra, mediante fómites (los ácaros son viables durante 2 a 3 días) o por contacto sexual, por lo que es frecuente su presentación como pequeñas epidemias familiares o comunales, o en instituciones como escuelas, guarderías, hospitales generales y psiquiátricos, reclusorios, residencias de ancianos, campamentos y gimnasios. Es una de las dermatosis más frecuentes en personas indigentes; la favorecen la falta de higiene, el hacinamiento y la promiscuidad.

En México, la tendencia es descendente, en el año 2000 se reportaron 87 155 casos y en 2009, 60 647, con un decremento de 30%, el acumulado en esa década es de 794 473 casos en la población general; 57% en mujeres y 43% en varones. En 2009 la incidencia nacional fue de 56 por 100 000 habitantes, los grupos de edad más afectados fueron: menores de un año, de 1 a 4 años y de 5 a 9 años de edad, con tasas de incidencia de 176, 132 y 87 por 100 000 habitantes, respectivamente; los estados con tasas iguales o mayores a 56 por 100 000 habitantes fueron Tabasco, Campeche, Quintana Roo, Chiapas, Oaxaca, Yucatán y Veracruz.

La mayor parte de los casos en humanos depende del ácaro S. scabiei var. hominis, parásito obligatorio que se multiplica en la piel humana (fig. 88-1). Las hembras miden 300 a 500 µm, y los machos, 162 a 210 µm; tienen cuatro pares de patas, y espículas en el dorso. Los machos mueren después de la fecundación; la hembra vive en promedio 4 a 6 semanas en un túnel que excava en la capa córnea, paralelo a la superficie cutánea, al final del cual muere; deposita 40 a 50 huevos en la trayectoria, que luego pasan por los estados de larva (ocho pares de patas), ninfa y adulto, en 14 días. La transmisión ocurre en estas etapas, tradicionalmente se señala que por cada persona hay alrededor de 10 a 15 parásitos adultos; sin embargo, en algunos pacientes se han encontrado entre 20 y 60.

El periodo de incubación es de 2 a 6 semanas; aparece una erupción generalizada por un fenómeno de sensibilización que estimula la formación de anticuerpos IgE; en la reinfección el prurito es inmediato. La secuencia inmunitaria es poco clara. En casos graves, la predisposición a susceptibilidad al parecer se correlaciona con IgE y una respuesta Th2, en cambio una respuesta de interferón-γ se relaciona con respuesta Th1, que promueve la resistencia al parásito y el control del mismo; sin embargo, la regulación de citocinas es muy compleja, así como los mecanismos de resistencia adquirida o evasión de la defensa inmunitaria.

En general los infiltrados de linfocitos orientan hacia hipersensibilidad tardía, y el aumento de IgE, hacia hipersensibilidad inmediata; esto evita la multiplicación de parásitos, pero no los elimina. Se ha encontrado también activación de mastocitos, estimulados por alguna estructura antigénica (ácaros, heces, huevos u otros). La forma nodular representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos, y las lesiones no son contagiosas. En pacientes con infección por HIV, las manifestaciones son atípicas, exageradas o costrosas, y dependen de recuento bajo de linfocitos CD4+. En los casos de sarna noruega, por un defecto inmunitario del huésped, se encuentran miles de ácaros, así como cifras reducidas de IgA y altas de IgE.

Escabiasis de lactantes, niños, adultos, ancianos, de personas limpias, nodular e incógnita, y sarna noruega, así como la transmitida por animales.

En lactantes y niños la dermatosis es generalizada; las lesiones predominan en la piel cabelluda, palmas de las manos, plantas de los pies y pliegues. En adultos casi nunca afecta la cabeza, piernas y pies. La dermatosis está limitada por líneas imaginarias que pasan por los hombros y las rodillas (líneas de Hebra; esquema 88-1), y afecta la cara anterior de las muñecas (fig. 88-2); los pliegues interdigitales de manos; axilas; caras internas de brazos, antebrazos y muslos; ombligo; pliegue interglúteo; escroto y pene. En mujeres puede observarse también en los pliegues submamarios y los pezones (fig. 88-3). Hay abundantes pápulas y costras hemáticas. Pocas veces se observan las lesiones elementales características: un túnel de 2 a 3 mm, sinuoso, ligeramente pigmentado, con una pequeña vesícula en la parte terminal; en las personas de raza blanca son más visibles en las palmas de las manos, las plantas de los pies y el pene; algunos llaman inadecuadamente surco al túnel. La evolución es aguda, subaguda o crónica; el prurito es muy intenso, principalmente el nocturno; casi siempre existen otros miembros de la familia afectados. Puede haber prurito persistente incluso después del tratamiento adecuado.

En ancianos el prurito es intenso y se presenta poca reacción inflamatoria, y puede afectar la piel cabelluda y la cara; la sarna ampollar es una manifestación atípica con lesiones muy semejantes al penfigoide (incluso con depósitos de IgG en la membrana basal). En personas limpias las lesiones son muy escasas; predominan en axilas, pliegues interdigitales y genitales; a veces sólo hay prurito; pueden aparecer ronchas o dermografismo.

En niños suele haber pústulas y costras melicéricas en los dedos, lo que impide cerrar las manos (signo del cirujano) (figs. 88-2 y 88-4); en lactantes se puede acompañar de eccema; en el abdomen las pápulas y costras son tan abundantes que dan el aspecto de “cielo estrellado” (fig. 88-5).

La variedad nodular ocurre en 7%; se observan lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en ocasiones las ingles y axilas (fig. 88-6). La forma incógnita se debe a enmascaramiento debido al uso de glucocorticoides.

En la sarna transmitida por animales, la fuente son mascotas como perros y gatos; afecta tronco, brazos y abdomen, y rara vez los pliegues y genitales. Existen pápulas y vesículas, no se observan túneles, y la evolución es muy corta, porque en humanos esta variedad de ácaros no completa el ciclo.

Impétigo secundario (figs. 88-2 y 88-4) y dermatitis por contacto; son menos frecuentes los abscesos, linfangitis, adenitis, eritema tóxico, fiebre reumática, sepsis y glomerulonefritis en casos muy extensos con infección agregada, lo que conlleva a enfermedad renal crónica.

En la epidermis, en la capa córnea o en la granulosa se encuentran túneles con edema intracelular, espongiosis o formación de vesículas intraepidérmicas, e invasión por neutrófilos y eosinófilos; se presenta acantosis leve. La dermis papilar muestra edema, vasodilatación e infiltrados perivasculares de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos. En diferentes regiones del túnel pueden observarse Sarcoptes en cualquier etapa evolutiva (adultos, huevos, heces) (fig. 88-9). En la forma nodular se observa infiltrado mixto denso y perivascular, y muchos eosinófilos; no hay parásitos. En la sarna costrosa se encuentran hiperqueratosis acentuada y muchos parásitos.

Ninguno es indispensable para el diagnóstico, el cual se confirma con el dato epidémico familiar. Los pequeños túneles pueden demostrarse al verter una gota de tinta china diluida en un extremo. El diagnóstico es definitivo si se descubren ácaros, huevos o heces; una manera sencilla de buscarlos es colocar una gota de aceite en una hoja de bisturí y raspar una pápula o el extremo de un túnel hasta sangrar ligeramente, luego se vierte el aceite en un portaobjetos, se le coloca un cubreobjetos, y se observa al microscopio (fig. 88-10). En la sarna costrosa el raspado de las lesiones, con observación de escamas o el material subungueal con aceite o hidróxido de potasio (KOH) o negro de clorazol, muestra abundantes parásitos (cap. 1). Son auxiliares el dermoscopio y la videodermoscopia. En el primero se observan estructuras triangulares de color marrón al final de líneas curvas blanquecinas (signo del triángulo o ala delta), la parte pigmentada corresponde a la parte anterior del parásito y la curveada a su parte posterior translúcida; en la sarna canina existen pápulas cubiertas de una costra curvilínea. Para el diagnóstico se encuentran en etapas de investigación una prueba epicutánea, la serología y la biología molecular.

Cimiciasis (fig. 17-2), pitiriasis rosada (figs. 45-1 y 45-2), urticaria (fig. 20-1), dermatitis medicamentosas (fig. 11-5), pediculosis (fig. 87-7), secundarismo sifilítico (fig. 51-8), dermatitis herpetiforme (fig. 42-1), liquen plano (fig. 49-1), histiocitosis X, enfermedad de Darier (fig. 59-1), prurito o prurigo gestacional, pápulas y placas pruriginosas del embarazo (fig. 41-4) dermatosis lineal por IgA, delirio de parasitosis, linfomas. Sarna costrosa: psoriasis (figs. 48-10 y 48-16), pitiriasis rubra pilar (fig. 46-1), eccema de manos y liquen simple (fig. 6-1), síndrome de Basex y paquioniquia congénita (fig. 137-1). En niños es necesario excluir fundamentalmente acropustulosis.

Primero se deben atender las complicaciones, si se presentan. La terapéutica debe ser familiar, con lavado diario de la ropa personal y de cama que pueden actuar como fómites. Se ha documentado la transmisión indirecta; sin embargo, es controversial el tratamiento de los contactos cercanos sin manifestaciones clínicas o de la pareja sexual sin examinar y en forma profiláctica. La aplicación de un insecticida en el cuarto y la cama por 2 o 3 días es recomendable, pero no indispensable.

Se ha retirado del mercado el hexacloruro de gamma-benceno (lindano) al 1% (debido a que se absorbe en 10% y puede ser tóxico en lactantes, embarazadas o pacientes con crisis convulsivas). Otra opción era el monosulfato de tetraetiltiuram al 25% en solución alcohólica (producía “efecto Antabuse” [eritema, edema y taquicardia]). También se ha abandonado en sarna costrosa el tiabendazol y la butazolidina.

Está disponible el benzoato de bencilo al 20% en cualquier preparación comercial o en aceite de almendras dulces, o el crotamitón al 10% en crema. El método para aplicar cualesquiera de estos fármacos es el siguiente: se frota durante 10 min, se deja toda la noche, y se elimina al día siguiente mediante baño; se aplica en todo el cuerpo desde el cuello, en especial en las manos y regiones intertriginosas y bajo las uñas; la aplicación se repite 3 a 5 días; es necesario evitar el tratamiento excesivo. En lactantes, embarazadas o pacientes con trastornos neurológicos da buen resultado la aplicación de un frote escabicida (manteca benzoada, 120 g, azufre precipitado, 10 a 20 g, y benzoato de bencilo, 10 g), que se frota durante 20 min, del cuello hacia abajo, se deja media hora y luego se lava con agua y jabón; también puede usarse azufre precipitado al 6% en vaselina tres noches consecutivas, con el inconveniente del mal olor, y pigmentación de la ropa (Apéndice 1). También se emplean las piretrinas, como permetrina o decametrina al 5% en solución en una sola aplicación en personas de cualquier edad; en niños se utilizan a partir de los dos meses de edad; estos productos son neurotóxicos para los parásitos; son categoría B para embarazadas. Recientemente se ha observado que si al terminar el tratamiento con el escabicida seleccionado se aplica crotamitón otros tres días, el prurito disminuye con mayor rapidez (se deprime la respuesta de los mastocitos y se eliminan restos de parásitos). Asimismo, es muy eficaz la ivermectina por vía oral, 200 µg/kg en una sola dosis (dos tabletas de 6 mg en adultos); casi siempre hay que repetir la dosis a los siete días; no se recomienda en menores de dos años de edad, pacientes con daño hepático, embarazadas o en mujeres que amamantan. Ya se ha documentado resistencia a este medicamento. Se pueden combinar permetrina por vía tópica e ivermectina por vía oral en una sola administración; dan mejor resultado.

En niños y adultos se ha probado la ivermectina por vía tópica al 1% (400 µg/kg por dosis), que se presenta en solución de propilenglicol; no está disponible en muchos países. En general, los tratamientos no deben repetirse antes de un mes, pues el prurito puede durar este tiempo después de terapéutica adecuada; durante los días de tratamiento o al finalizar las aplicaciones, se recomienda aplicar cold cream o linimento oleocalcáreo. Rara vez se requiere un antihistamínico por vía oral o un glucocorticoide por vía tópica (véase cap. 169). En lesiones nodulares pueden ser necesarios los glucocorticoides por vía tópica o intralesional (véase cap. 169), o el alquitrán de hulla al 5%, o tacrolimus o pimecrolimus en crema. La sarna transmitida por animales cura sola al evitar el contacto con animales de compañía.

En la sarna noruega se recomiendan los mismos tratamientos de manera secuencial. La ivermectina se utiliza a razón de 200 µg/kg en dosis única; por lo general es necesario repetirla en una semana.

En el pasado, lo poco práctico de los tratamientos tópicos y lo incómodos que resultaban ser, propiciaban que los pacientes no cumplieran con las indicaciones a cabalidad, pero ahora el tratamiento oral es un paradigma que tal vez pueda ayudar en la erradicación de esta milenaria enfermedad.