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En casos de tiña de la cabeza debe administrarse el antibiótico micostático griseofulvina (Gentles, 1959) por vía oral, 10 a 20 mg/kg/día, durante 2 a 3 meses; un esquema práctico consiste en dar 125 mg a menores de tres años, 250 mg a niños de 4 a 7 años de edad, 375 mg a los de 8 a 12, y 500 a 1 000 mg/día a adultos. Los principales efectos secundarios son cefalea, náuseas y fotosensibilidad. En el querión algunos recomiendan prednisona, 0.5 mg/kg/día por vía oral durante dos semanas, junto con el antimicótico.
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En la tiña de la cabeza, en especial por M. canis, se administra itraconazol, 3 mg/kg/día de manera intermitente (“pulsos”) durante una semana de cada mes, durante 3 a 4 meses, o bien terbinafina, 10 mg/kg/día por vía oral en tiña tricofítica, cuando menos durante ocho semanas; un esquema práctico consiste en dar 62.5 mg/día a niños de menos de 20 kg de peso corporal, 125 mg/día a los de 20 a 40 kg o mayores de cinco años de edad; en mayores de 40 kg y en adultos se recomiendan 250 mg/día durante dos semanas en la tiña del cuerpo, o durante cuatro en la de los pies. Tienen interés histórico el acetato de talio y la radioterapia, utilizados para generar depilación transitoria.
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En las tiñas de piel lampiña puede administrarse localmente, durante 1 a 2 meses, cualesquiera de los compuestos que siguen: toques con yodo al 0.5 a 1%; ungüento de Whitfield (vaselina con ácido salicílico al 3% y ácido benzoico al 6%); tolnaftato al 1% en solución, crema o talco; tolciclato, pirrolnitrina, ácido undecilénico o butenafina; imidazoles en crema o solución al 1 o 2%, como miconazol, clotrimazol o isoconazol dos veces al día, o econazol, ketoconazol, sertaconazol, oxiconazol, sulconazol, eberconazol, omoconazol, flutrimazol, fenticonazol, tioconazol o bifonazol una vez al día.
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En ocasiones se administran: griseofulvina por vía oral, 10 a 20 mg/kg/día, o tópica; alilaminas, como la naftifina y terbinafina en crema; derivados de morfolinas, como amorolfina, y de piridona como ciclopiroxolamina, en solución o crema. En el Tokelau han mostrado más utilidad la griseofulvina y la terbinafina por vía oral.
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Las onicomicosis son más resistentes al tratamiento tópico; se aumenta la penetración de los fármacos por medio de oclusión, o se elimina la queratina infectada mediante extirpación quirúrgica parcial, limado continuo de la lámina ungueal, o bien la aplicación de removedores químicos, como la urea al 40% (vaselina, 25 g; lanolina, 25 g; cera blanca, 10 g, y urea, 40 g), o la combinación, disponible en el comercio, de bifonazol al 2% y urea al 40% en un vehículo muy aceptable desde el punto de vista estético. Este tratamiento, que se recomienda cuando existen pocas uñas afectadas, o en niños o embarazadas, se aplica en dos fases: una oclusiva, que dura entre 1 y 4 semanas hasta la eliminación de la uña infectada dada su acción queratolítica, y una segunda fase, de consolidación, que consiste en bifonazol al 1% una vez al día hasta la curación; puede ser necesario repetir la primera fase; se requieren cooperación por parte del paciente, y vigilancia para su aplicación adecuada.
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También pueden aplicarse tioconazol al 28% o ciclopirox al 8% (ambos a diario), o bien amorolfina al 5% (1 o 2 veces por semana), todos en barniz o laca; los dos últimos tienen buena penetración y persistencia, resisten al agua y son aceptables desde el punto de vista estético; se recomienda su eliminación con acetona antes de cada nueva aplicación, así como limado periódico de la parte enferma de las uñas.
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Hay una laca hidrosoluble que combina ciclopirox e hidroxipropilquitosan, tiene buena penetración y se aplica a diario, porque se elimina con el baño. Como monoterapia el tiempo de tratamiento es prolongado, se aconseja en las formas distal y blanca superficial, cuando no se afecta la matriz o en afección ungueal menor al 50%; mejora la efectividad combinada con un antimicótico oral; una indicación adicional, es la profilaxis. Se estudian otros barnices, con derivados triazólicos como efinaconazol, luliconazol y lanoconazol; los benzoxaboroles como el tavoborol y la solución de terbinafina en transfersome; también tratamientos con terapia fotodinámica, láser de dióxido de carbono (CO2), y sobre todo el de Nd:YAG 1 064 nm, 16 J/cm, 0.3 mseg, spot 5 mm, cuyo mecanismo de acción no está bien establecido, aunque se alude a un efecto fototérmico.
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Los tratamientos por vía oral contra la onicomicosis constan de griseofulvina, 500 a 1 000 mg/día durante 6 a 12 meses, que es más eficaz en la afección de manos, y poco en la de pies (la administración simultánea de vitamina E favorece la absorción). También se utilizan itraconazol, 200 mg/día, o terbinafina, 250 mg/día, durante 3 a 4 meses; debido al efecto residual de estos medicamentos se pueden obtener curación o mejorías muy importantes hasta 4 a 6 meses después de suspenderlos; también es posible usar administración intermitente (“pulsos”) de itraconazol, 400 mg/día, o terbinafina, 250 a 500 mg/día, durante una semana cada mes, hasta alcanzar la curación. El fluconazol se recomienda en dosis única semanal de 150 mg durante ocho meses, o de 300 mg por periodos más breves. Es más eficaz la combinación de tratamiento local y sistémico.
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Los criterios de cura en onicomicosis incluyen: 1) ausencia de signos clínicos [uña normal], o 2) resultados negativos en el examen directo o en el cultivo o en ambos, acompañados de cualquiera de los signos menores siguientes: a) hiperqueratosis subungueal distal mínima y b) engrosamiento leve de la lámina ungueal; la persistencia de alguna de estas alteraciones no necesariamente traduce persistencia de la infección cuando el tratamiento ha sido adecuado. El fracaso en el tratamiento se traduce por los siguientes datos: I) alteraciones sugestivas de onicomicosis en >10% de la superficie ungueal; II) cambios de coloración (blanco-amarillento, anaranjado o café [marrón]); III) onicólisis, y IV) hiperqueratosis lateral. Las recurrencias pueden presentarse en 10 a 53%.
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Una nueva posibilidad en el tratamiento es el posaconazol, 100 a 400 mg 1 o 2 veces al día. Con tratamientos sistémicos y seguimiento a largo plazo (tres años) el índice de recurrencias (recaída o reinfección) es de 10 a 53%, es más alto con el itraconazol que con la terbinafina (35.7 en contraposición con 11.9%). En onicomicosis por mohos no dermatofitos la respuesta al tratamiento es escasa, Aspergillus spp. y Scopulariopsis spp. responden a terbinafina, y Scopulariopsis spp. y Acremonium a la laca de ciclopirox.
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En caso de dermatofitosis inflamatorias o corticoestropeadas, granuloma tricofítico o tiñas resistentes a la griseofulvina, como las que se presentan en pacientes con alteraciones inmunitarias, puede usarse ketoconazol por vía oral, 200 mg/día en adultos, o 5 mg/kg/día en niños; la terapéutica prolongada, como la que se requiere en la onicomicosis, conlleva el riesgo de hepatotoxicidad.
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La resistencia a los antimicóticos es rara; casi siempre relativa, y desaparece con aumento de la dosis de sistémicos o la frecuencia de administración de tópicos; los fracasos terapéuticos pueden deberse a diagnóstico incorrecto, falta de apego a la prescripción, dosis inadecuada, interrupción prematura, malabsorción o interacción medicamentosa.
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En casos de tiña de la cabeza se recomienda que durante el baño se froten ligeramente las zonas afectadas, a fin de eliminar los pelos o escamas parasitados. Se usan como coadyuvantes champús con disulfuro de selenio al 2.5% o ketoconazol al 2%. En la ingle se deben evitar los factores favorecedores, como el uso de ropa sintética o muy ajustada, y la sudoración excesiva. En los pies, si se observa infección agregada, es prioritario el tratamiento de esta última, ya que es minusvalidante; se usan fomentos con antisépticos locales (sulfato de cobre al 1 por 1 000), y aplicación de yodoclorohidroxiquinoleína (clioquinol [Vioformo®]) al 3%, o antibióticos tópicos o sistémicos; debe recomendarse el secado cuidadoso y evitar el abuso de calzado de material plástico, cerrado o deportivo; el uso de polvos antimicóticos tras la curación previene la recidiva. Debe valorarse posible reinfección a partir de otra persona, animales o fómites. La frecuencia del estado de portador varía de 14 a 30%, lo que hace conveniente tratarlos también con antimicóticos locales o incluso sistémicos. En pacientes que reciben tratamiento con múltiples fármacos, como ancianos y pacientes con SIDA, debe tenerse en mente la posibilidad de interacción medicamentosa, en especial con fármacos que se metabolizan por el citocromo P450 (cap. 1).