CAPÍTULO 96: Candidosis

Candidiasis, moniliasis.

Grupo de manifestaciones clínicas causadas por levaduras oportunistas del género Candida, en particular Candida albicans; pueden ser superficiales o profundas, con afección de la piel, las mucosas u órganos internos, y tener evolución aguda, subaguda o crónica.

Es cosmopolita, y constituye 25% de las micosis superficiales; en 35% de los pacientes afecta las uñas, en 30% la piel y en 20% las mucosas. Durante los últimos 25 años se ha incrementado su incidencia en todo el mundo; afecta cualquier raza, sexo o edad; se presenta en 4 a 18% de los recién nacidos; la vulvovaginitis predomina entre los 20 y 30 años de edad, y constituye 20 a 30% de las enfermedades ginecológicas; la balanitis se observa en los adultos y ancianos. La forma oral en inmunocompetentes predomina en menores de 10 años o mayores de 60 años de edad; los intertrigos y las onicomicosis son más frecuentes en mujeres. Las formas profundas y sistémicas son excepcionales; se presentan en casos de intervención quirúrgica cardiovascular, uso de catéteres intravenosos (fungemia en 16%), o por consumo de drogas vía intravenosa, como la heroína, así como en 80 a 90% de los enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con predominio en la boca y el esófago; su frecuencia de la forma oral ha disminuido desde la instalación de terapia antirretroviral.

Las levaduras del género Candida (fig. 96-1) son hongos saprofitos de la Naturaleza, así como de las mucosas, el tubo digestivo (24%) y la vagina (5 a 11%) de humanos. La especie más aislada es C. albicans, que tiene dos serotipos (A y B); se encuentran con menor frecuencia: C. guilliermondi, C. tropicalis, C. kefyr (pseudotropicalis), C. stellatoidea, C. krusei y C. parapsilosis complex (C. parapsilosis sensu stricto, C. metapsilosis, C. orthopsilosis), la primera es resistente a anfotericina B y fluconazol y la última está implicada en brotes nosocomiales. Los cambios recientes en la nomenclatura se basan en los estudios de biología molecular y análisis de isoenzimas. C. albicans y C. stellatoidea son sinónimos. También se ha aislado C. lusitaniae y en pacientes con SIDA, C. dubliniensis, fenotípicamente similar a C. albicans, pero genéticamente diferente.

En 10 a 20% de las mujeres con vaginitis complicada o recurrencias el agente causal es Candida no albicans, en especial C. (Torulopsis) glabrata. Son especies gemelas de esta última, C. nivariensis y C. bracarensis, la primera resulta menos sensible a los azoles.

Candida se convierte en patógeno en condiciones propicias para el oportunismo. La infección puede ser exógena o endógena; la candidosis se favorece por modificaciones de “terreno” en el huésped, como terapéutica con antibióticos, glucocorticoides, citotóxicos u hormonas sexuales (anticonceptivos); desequilibrios hormonales, como embarazo, diabetes o insuficiencia tiroidea; enfermedades que afectan el estado general, o por factores higiénicos. Existen factores locales múltiples, como prótesis dentarias mal ajustadas, que ocasionan pérdida del espacio interdental; contacto con alimentos con alto contenido de azúcares (pasteleros, empacadores de frutas); hábito de chuparse los dedos; manicura y pedicura defectuosas; uso de prendas de vestir de material sintético (botas de plástico, pañales desechables).

Candida es una levadura poco patógena, y necesita un huésped con alteraciones inmunitarias para ir más allá de la colonización de epitelios. Las etapas de la infección son: adherencia a epitelios, colonización, penetración epitelial e invasión vascular, y después diseminación, adherencia a endotelios y penetración a tejidos. Se han estudiado nueve factores de virulencia en C. albicans (cuadro 96-1): tradicionalmente, la formación de hifas se ha considerado de gran importancia, aunque se ha observado invasión por levaduras; el tigmotropismo (del griego thigma, tocar) es una sensibilidad de contacto, ya que las hifas siguen las superficies tisulares; la hidrofobicidad facilita una adherencia inespecífica; las moléculas de virulencia dependen de la producción de adhesinas; el mimetismo es la capacidad del microorganismo para producir o adquirir una capa molecular que imita los componentes del huésped y lo hace más difícil de reconocer; las enzimas que se producen son en especial proteinasas.

Candida, principalmente C. albicans y C. parapsilosis, son capaces de formar biopelículas (biofilms), mediante polímeros que les permiten una fuerte unión, y les confieren capacidad defensiva y mayor resistencia a los antifúngicos. Por otra parte, los linfocitos T cumplen una función importante en la resistencia; los Th1 liberan citocinas que activan macrófagos y neutrófilos con acción candidicida; el predominio de Th2 pone de relieve la susceptibilidad a la infección, porque las citocinas que producen inhiben los Th1 y el efecto fagocítico. Los neutrófilos constituyen el principal mecanismo de defensa en candidosis diseminada e invasiva; participan de manera importante en el reclutamiento de polimorfonucleares el TNF-α, la IL-6 y el factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]).

Candida, al encontrar pérdida de la barrera epidérmica se adhiere a las células epiteliales e invade la capa córnea por medio de un proceso de lisis tisular mediante enzimas queratolíticas, proteolíticas y fosfolipasas, lo que produce una reacción inflamatoria local. El polisacárido manosa de la pared de C. albicans: patrón molecular relacionado al patógeno (pathogen-associated molecular pattern [PAMP]), es reconocido por los receptores tipo Toll (Toll-like receptors [TLR]) 2 y 4, lo cual activa este sistema de emisión de señales y la respuesta inmunitaria innata de la piel y las mucosas.

La candidosis mucocutánea se ha relacionado con un defecto genético de la dectina-1, un receptor de β-glucano, vinculado a disminución de Th17, que es crucial en la defensa antifúngica en mucosas, aunque también se ha especulado que no es necesaria en la defensa contra C. albicans; por otra parte, la dectina-2 induce Th17.

La especies de Candida son sensibles al fluconazol, pero C. glabrata y C. krusei muestran resistencia intrínseca; también son resistentes C. tropicalis y C. albicans en pacientes con SIDA y en aquellos con candidosis recurrente en mucosas. C. lusitaniae presenta resistencia hereditaria a la anfotericina B.

a) Formas circunscritas: boca, grandes pliegues, pequeños pliegues, zona del pañal, genitales, uñas y región periungueal.

b) Formas diseminadas y profundas: candidosis mucocutánea crónica y granuloma candidósico.

c) Formas sistémicas: septicemia por Candida, candidemia yatrogénica y dermatitis fúngica invasora.

Afecta cualquier tejido, órgano o sistema. En la boca se presentan enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas, lo que se conoce comúnmente como muguet o algodoncillo (fig. 96-2). Las lesiones pueden ser difusas o afectar una sola región, como paladar, carrillos, encías o lengua (glositis); son asintomáticas o hay sensación de ardor. Se han descrito las siguientes formas: seudomembranosa aguda, con placas blanquecinas fácilmente desprendibles, se le acompaña de dificultad para la deglución; seudomembranosa crónica, es persistente, se observa en pacientes con SIDA, y muestra resistencia al tratamiento; eritematosa (atrófica) aguda y crónica, la superficie mucosa es roja y brillante, se acompaña de inflamación y boca ardorosa o glosodinia; crónica en placas, predomina en fumadores, en la lengua y otras áreas de la boca existen placas blanquecinas que no desprenden; nodular crónica, la mucosa tiene aspecto de empedrado; glositis romboidal media, en el dorso de la lengua toma el aspecto de trocisco (fig. 96-3); erosiva o dolorosa, afecta cualquier región, predomina en ancianos y se relaciona con prótesis dentarias, en cuyo caso suele acompañarse de estomatitis por debajo de la placa. La afección en labios es excepcional, pero se observa con frecuencia queilitis angular, que se manifiesta por eritema y fisuras que forman un triángulo de base externa. Puede ocurrir lengua negra vellosa por esta levadura o por Geotrichum spp.

Las candidosis de los pliegues se caracterizan por eritema, descamación, piel macerada, bordes marcados por un collarete de escamas y lesiones satélite papulares, vesiculares o pustulares. Se conocen como intertrigos blastomicéticos (erosio interdigitale blastomycetica) (fig. 96-4); se observan en espacios interdigitales en amas de casa o personas que se mojan mucho las manos, y pueden encontrarse en los pies o en los grandes pliegues: axilares, inguinales e inframamarios o interglúteo (figs. 96-5 y 96-6). En la zona del pañal hay eritema y descamación, y puede haber vesículas, ampollas, pústulas y zonas denudadas; casi siempre es secundaria a una dermatitis previa (figs. 7-2 y 96-6). La candidosis neonatal se manifiesta por algodoncillo o lesiones pustulares o vesiculares diseminadas.

En las uñas la lámina ungueal se observa engrosada y con estrías transversales; está más afectada en la base; muestra despigmentación, o adquiere coloración amarillenta, verde o negra (figs. 96-7 a 96-9). Puede haber onicólisis; un dato importante es la perionixis (inflamación periungueal, que es la causa de las lesiones en las uñas, con dolor) (fig. 96-7); a veces se observa escape de pus al presionar la región.

En las vaginitis se presenta inflamación, leucorrea espesa y grumosa, y prurito, con extensión de las lesiones a la vulva y el periné; la mucosa vaginal está eritematosa y presenta placas blanquecinas o amarillentas; puede haber dispareunia. En el glande (balanitis o balano postitis) la piel está macerada, muestra placas blanquecinas y erosiones (fig. 96-10), y a veces vesículas y pústulas; puede haber disuria y polaquiuria.

La candidosis mucocutánea crónica (CMCC) se inicia en lactantes o niños, y se relaciona con anormalidades del timo, defectos de la función de linfocitos y leucocitos, y endocrinopatías; puede ser idiopática (fig. 96-10). En adultos se relaciona con enfermedades malignas. Las lesiones pueden presentarse en piel, mucosas y uñas, o coexistir con el granuloma candidósico que genera lesiones nodulares profundas y escamocostrosas (figs. 96-11 y 96-12); aunadas a la enfermedad fundamental llegan a causar la muerte. La CMCC puede clasificarse en cuatro tipos: 1) relacionada con inmunodeficiencia mortal; por lo general se limita a la cavidad oral, y la muerte ocurre antes de los dos años de edad; 2) por lo regular relacionada con deficiencias inmunitarias no mortales; a veces sólo afecta la boca, pero puede afectar piel y uñas; tiene dos variantes: candidosis con endocrinopatía y granuloma candidósico; 3) de aparición tardía, vinculada con timoma, benigno o maligno, y 4) relacionada con SIDA (fig. 96-13).

Las formas sistémicas se observan en cualquier órgano, principalmente esófago y corazón. La septicemia por Candida casi siempre se origina por un foco intestinal; la candidemia yatrogénica suele depender de hiperalimentación parenteral.

Las formas perinatales pueden manifestarse por lesiones cutáneas y sistémicas; son más frecuentes en prematuros y generan una mortalidad alta. Pueden ser congénitas y neonatales. La cutánea congénita ocurre in utero una semana antes del parto, por corioamnionitis ascendente; las lesiones se observan en el momento del nacimiento o durante las primeras horas; existen pustulosis neonatal y luego descamación, afección palmoplantar, paroniquia y onicodistrofia; el pronóstico es bueno, salvo en presencia de neumonía o sepsis. La candidosis neonatal es una infección adquirida en el canal del parto o posnatal; aparece a partir del séptimo día, y se manifiesta por candidosis oral y de la zona del pañal; es más rara la afección sistémica, que predomina en prematuros de menos de 1 000 g; el pronóstico puede variar si hay inmunosupresión.

En las formas superficiales, en la capa córnea engrosada se observa el microorganismo en forma de filamentos y blastosporas que se aprecian mejor con tinción de PAS o Gomori-Grocott; en la dermis puede haber edema leve. En etapas iniciales de casos profundos se presentan abscesos y, más tarde, una reacción granulomatosa.

La intradermorreacción con candidina es impráctica, porque resulta positiva en quienes antes han tenido contacto con el hongo (60%). En el estudio micológico directo con hidróxido de potasio (KOH), Lugol o agua destilada se encuentran seudofilamentos, filamentos y blastosporas de 2 a 4 µm; se puede preparar un frotis y teñirlo con Gram, PAS o azul de metileno. En el cultivo en medio de Sabouraud, con adición de antibióticos o sin ellos, deben mostrarse abundantes colonias de levaduras de Candida (fig. 96-1); C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis son sensibles a la cicloheximida (Actidione). La producción de clamidosporas en medios con poca glucosa, como papa-zanahoria o agar-harina de maíz, demuestra C. albicans.

Es posible efectuar determinaciones fisiológicas (auxonograma y zimograma) por medio de sistemas estandarizados, en ocasiones computarizados, disponibles en el comercio. Son más especializadas las pruebas de filamentación en suero, inmunológicas y serológicas, como inmunodifusión, aglutinación de partículas de látex, fijación de complemento, valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA), o anticuerpos fluorescentes, que son útiles en formas profundas o sistémicas.

Hay pruebas bioquímicas comercializadas de sustratos cromogénicos que producen colonias de colores diferentes: CHROMagar-Candida^® identifica C. albicans (de color verde y lisas), C. tropicalis (azul-gris), C. krusei (rosadas rugosas) y C. glabrata (violeta brillantes); CandiSelect^® 4 identifica C. albicans (rosa-morado), C. tropicalis (turquesa intenso, mate), C. glabrata (turquesa pálido, brillante) y C. krusei (azul turquesa); Albicans-ID^® y Fluoroplate^® identifican C. albicans, el primero por el color azul y el segundo por fluorescencia de las colonias bajo lámpara de luz ultravioleta (365 nm). Existen también técnicas genéticas moleculares. Por ejemplo, la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) es una técnica más sensible que el cultivo para la detección de C. albicans; por ahora su uso se limita al diagnóstico de candidosis sistémicas. C. dubliniensis produce colonias de color verde intenso en CHROMagar-Candida^®, no crece a temperatu-ra de 45 °C, y muestra clamidosporulación en medios RAT (rice agar tween) y Staib, pero para la mayoría, la única manera de identificación es la biología molecular.

Leucoplasia (fig. 53-8); tiñas inguinal (fig. 94-15), inframamaria o de los pies (fig. 94-19); dermatitis por contacto de las manos; onicomicosis por otros hongos o bacterias (fig. 94-23), u otras onicopatías (figs. 137-1 y 137-2); fenómeno de Raynaud (fig. 36-2); melanoma subungueal (fig. 154-10); dermatitis de la zona del pañal (fig. 7-1); psoriasis invertida (figs. 48-6 y 48-7); dermatitis seborreica (fig. 8-3); balanitis herpética (fig. 105-6) o luética (fig. 51-23); otras causas de vaginitis.

Eliminación de factores que favorecen la infección. El agua con bicarbonato reduce la candidosis oral, lo mismo que el miconazol en gel; en esta localización también se recomiendan las tabletas vaginales de miconazol o nistatina, dada su lenta disolución. Prácticamente se han abandonado la solución de violeta de genciana al 1% y la tintura de Castellani. En la región genital, pliegues y zona del pañal se aplica vinagre o ácido acético, 5 a 10 ml en 1 L de agua, o solución de Burow. Se recomiendan nistatina en crema (100 000 U), grageas (500 000 U), polvo para suspensión oral, o suspensión-gotas (100 000 U), talco, o tabletas vaginales, según localización, tres veces al día por siete días a varias semanas; este antimicótico tiene espectro específico, pero no se absorbe por el tubo digestivo.

El ketoconazol, 200 mg/día por vía oral, puede usarse en piel, mucosas, uñas o en formas crónicas o profundas; las formas cutaneomucosas mejoran en días o semanas, las otras en varios meses (deben tenerse en cuenta los efectos secundarios hepatotóxicos o antiandrógenos con la administración prolongada); ante la vaginitis se recomiendan 400 mg/día durante cinco días, o terconazol en crema y óvulos. En formas superficiales son útiles la yodoclorohidroxiquinoleína (clioquinol [Vioformo^®]) al 3%, el clotrimazol, el econazol, isoconazol, tioconazol, ketoconazol, sulconazol, bifonazol y miconazol; terbinafina tópica, amorolfina y ciclopiroxolamina. Para onicomicosis, una opción es utilizar barnices de ciclopirox olamina y amorolfina y, más recientemente, una combinación de ciclopirox con un nuevo transportador obtenido de la quitina de crustáceos, llamado hidroxipropilquitosán. También está bajo estudio un nuevo triazol, el efinaconazol.

En las formas cutáneo mucosas el itraconazol se administra en dosis de 100 mg/día por vía oral en tanto no desaparezcan los síntomas; en presencia de afección de las uñas de las manos se administran 100 a 200 mg/día durante 3 a 6 meses, y en las de los pies, 200 mg/día por tres meses y observación sin tratamiento durante 4 a 6 meses; en vaginitis, 400 a 600 mg en dosis única, o 200 mg/día durante tres días; en formas crónicas de vaginitis se repite cada primer día del ciclo menstrual durante cinco meses. Puede usarse fluconazol, 150 mg por vía oral en dosis única o semanal durante cuatro semanas. En casos crónicos puede administrarse a diario.

Una alternativa en pacientes neutropénicos o con SIDA con formas mucocutáneas es fluconazol, 800 mg por vía intravenosa (IV) u oral como dosis de carga, seguidos por 400 mg/día (o voriconazol, 400 mg/día). Sin embargo, en pacientes con candidosis bucofaríngea el tratamiento prolongado puede propiciar recidivas por C. glabrata, la cual desarrolla con rapidez resistencia a dicho fármaco. En la candiduria es importante retirar antibacterianos o sondas; se pueden usar irrigaciones con anfotericina B y combinarse con fluconazol. En menores de un año o neonatos de bajo peso con candidosis se recomiendan 6 mg/kg de fluconazol, preferentemente con vigilancia de las concentraciones plasmáticas. En formas profundas y sistémicas se utiliza anfotericina B, 0.6 mg/kg/día, como dosis total, sin sobrepasar de 1 a 3 g, sea en su forma clásica, liposomal, o de complejos lipídicos. En dosis de 3 a 4 mg/kg/día ha mostrado eficacia similar a la de la anfotericina ordinaria, pero con menos toxicidad hepática y renal. Se puede combinar con 5-fluorocitosina, 150 mg/kg/día, pero no está disponible.

En las formas mucocutáneas crónicas graves se recomienda anfotericina B, 0.5 a 0.7 mg/kg/día o anfotericina liposomal, 3 a 5 mg/kg/día; también se usan ketoconazol, itraconazol o fluconazol hasta obtener la remisión; si ocurre recaída se aconsejan tratamientos breves de 3 a 7 días.

En los pacientes con SIDA debe duplicarse la dosis de ketoconazol y de itraconazol, dado que la aclorhidria afecta la absorción; en estos pacientes se recomienda interrumpir el tratamiento ante la remisión del cuadro y reanudarlo en caso de recidiva. Es difícil disponer de itraconazol en solución con ciclodextrinas, que se absorbe mejor (2.5 mg/kg/día) (cap. 53).

El voriconazol, ravuconazol y posaconazol son nuevos triazoles con actividad de amplio espectro. El voriconazol está indicado en sujetos con inmunodeficiencia que presentan infecciones invasivas; el ravuconazol en individuos con inmunodeficiencia y en inmunocompetentes con onicomicosis, y el posaconazol en pacientes con candidosis orofaríngea. Las equinocandinas actúan en la pared celular e inhiben la enzima glucano sintetasa; de éstas, la caspofungina es eficaz para tratar candidosis orofaríngea y esofágica, y tiene buena acción en formas invasivas por especies resistentes a fluconazol, como C. glabrata y C. krusei.