CAPÍTULO 101: Cromoblastomicosis

Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca.

La cromoblastomicosis* es una micosis subcutánea que afecta piel y tejido celular subcutáneo; se localiza de preferencia en las extremidades inferiores y se caracteriza por lesiones verrugosas, nodulares o atróficas de evolución crónica y tratamiento difícil; se origina por hongos negros (dematiáceos o feoides), principalmente de los géneros Fonsecaea, Phialophora y Cladophialophora (Cladosporium carrionii), que en su forma parasitaria se presentan como células fumagoides.

Predomina en el medio rural, particularmente en climas tropicales y subtropicales (80%). Afecta con mayor frecuencia a varones (70 a 91%) de 30 a 60 años de edad (67%), por lo regular a campesinos (80%), por la exposición a material contaminado. Se ha encontrado en todo el mundo: Japón, Australia, Madagascar (1 caso por cada 480 habitantes), Sudáfrica, Rusia y Finlandia, y sobre todo en América; en Centroamérica es más frecuente en Costa Rica (1 caso por cada 24 000 habitantes), así como en Brasil, Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina, Cuba, Puerto Rico y República Dominicana. En Japón afecta a ambos sexos por igual; en Sudáfrica predomina en mujeres, y en Brasil la proporción entre varones y mujeres es de 4:1. No se transmite de una persona a otra. Se considera una enfermedad ocupacional. Se ha documentado complicación con carcinoma epidermoide en alrededor de 20 casos.

Hasta 1972 se habían informado 1 800 casos en el mundo. En México ocupa el tercer lugar entre las micosis profundas (6%), y la mayor parte de los casos proviene de los estados de Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Sinaloa, Chiapas e Hidalgo; la zona endémica más importante es la Huasteca, que incluye valles, ríos, temperaturas de 20 a 25 °C, y precipitaciones pluviales de 800 a 1 600 milímetros. La infección natural se encuentra en perros, gatos, caballos, ranas, sapos y lobos marinos (Bufo marinus).

Los agentes causales son hongos negros con bajo poder patógeno, termosensibles a 40 a 42 °C. Es probable que predisponga la desnutrición y proteja el estado hormonal; también se ha considerado la posibilidad de una susceptibilidad genética (HLA-A29) y una inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos. El hongo dematiáceo penetra por inoculación traumática, y se desarrolla por contigüidad y en ocasiones por vía linfática; en su fase parasitaria se manifiesta en la forma de células fumagoides, que se multiplican por división directa y a veces emiten filamentos.

No se comprenden del todo los mecanismos inmunitarios; la inmunidad celular parece quedar afectada de acuerdo al cuadro clínico; en lesiones verrugosas con muchos elementos fúngicos se sugiere una respuesta Th2, y en placas eritematoescamosas con escasos elementos, una respuesta Th1. Al medir el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β, del inglés transforming growth factor), se muestra que niveles elevados correlacionan con lesiones activas, persistencia de microorganismos y fibrosis; mientras que su disminución traduce destrucción fúngica. Un aumento inicial, seguido de disminución indicaría respuesta al tratamiento, y un nuevo incremento, cicatrización de las lesiones.

Se han señalado 10 especies causales: Phialophora verrucosa, Cladophialophora (Cladosporium) carrionii, Cladophialophora (Xylohypa) bantiana, Fonsecaea (antes Phialophora) compacta, F. monophora, F. nubica, Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa (antes variedad de Fonsecaea), Wangiella dermatitidis, Exophiala spinifera y Fonsecaea pedrosoi, que es la más frecuente en México.

Se ha reconocido una gran variedad genética en hongos negros, mediante estudios de reacción en cadena de polimerasa y polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (polimerase-chain reaction-restriction fragment length polymorphisms [PCR-RFLP]). Esto ha llevado a colocarlos en dos grupos genéticamente heterogéneos, uno formado por F. pedrosoi y F. compacta, y otro por C. carrionii, Cladophialophora (Xylohypa) bantiana, P. verrucosa y Rhinocladiella spp. P. verrucosa muestra modelos distintos por RFLP (DNA mitocondrial [mtDNA]). Los modelos se han dividido en 10 tipos de mtDNA y se ubican en tres grupos; las cepas de Japón y Estados Unidos en los grupos A y B; las de China en el grupo B, y las de Sudamérica en los grupos B y C.

Con técnicas moleculares se ha determinado que R. aquaspersa es una especie diferente a Fonsecaea. Por análisis de subunidades de ácido ribonucleico (RNA) se ha reclasificado a C. carrionii como Cladophialophora carrionii. Fonsecaea compacta se considera una variante morfológica de F. pedrosoi, y existen nuevas especies como F. monophora y F. nubica.

La dermatosis se presenta en las extremidades en 98%, las inferiores en 54 a 80%; es más frecuente la localización distal, con franco predominio en el pie (fig. 101-1). La dermatosis está constituida por nódulos eritematosos o del color de la piel, agrupados en placas verrugosas o vegetantes cubiertas de escamas abundantes, ulceraciones o costras melicéricas. El tamaño varía de algunos milímetros a varios centímetros, pero puede afectar todo un segmento; los bordes son activos y a veces se presenta atrofia central; la piel se torna acrómica, con aspecto de papel de arroz (papel de cigarrillo) (figs. 101-1 a 101-3). Las lesiones pueden ser muy superficiales, de aspecto psoriasiforme, en coliflor, de aspecto tumoral, o cicatrizales; por contigüidad afectan las uñas y ocasionan melanoniquia. A menudo son unilaterales, asimétricas y no pruriginosas; se inician con un nódulo pequeño que crece de manera progresiva, sin que haya molestias en meses o años.

Por lo general las lesiones iniciales son placas eritematoescamosas, luego escamocostrosas y al final verrugosas o atróficas. No es posible hacer una clasificación estática, dado el polimorfismo y sus diferentes estadios.

La complicación más frecuente es la infección bacteriana; en casos crónicos puede haber deformación de la región por linfostasis consecutiva a fibrosis, e incluso elefantiasis, por lo que este aspecto se engloba dentro del síndrome del pie musgoso (fig. 101-1). No se observa tendencia a la curación espontánea; rara vez en casos muy crónicos aparece carcinoma epidermoide o melanoma (figs. 101-4 y 101-5); en algunos enfermos la gran extensión causa anquilosis, disfunción muscular y minusvalidez funcional. Los casos que afectan cabeza y cuello se acompañan de mayor morbilidad.

En la epidermis hay hiperqueratosis, acantosis ostensible o hiperplasia seudoepiteliomatosa. En la dermis se observa un granuloma supurativo y tuberculoide con células gigantes de Langhans; las células fumagoides son pigmentadas, y pueden encontrarse sin necesidad de tinciones especiales (fig. 101-6).

En el examen directo con hidróxido de potasio (KOH) se encuentran las células fumagoides (esclerotes de Medlar), que miden 4 a 8 µm, son esféricas, tienen doble membrana y pueden emitir filamentos (fig. 101-7). El cultivo en medios habituales permite identificar la especie causal mediante las formas de reproducción: fiálides (Phialophora), acrotheca (Rhinocladiella), tipo cladosporium larga (C. carrionii) y corta (Fonsecaea); en este último género la forma característica es acrotheca. Es útil la linfografía que muestra vasos dilatados y edema; la linfocentellografía muestra objetivamente el linfedema.

Los estudios moleculares sirven para identificación, clasificación taxonómica, y estudios epidemiológico y filogenético de los agentes causales. Por medio del espaciador interno transcrito (ITS, del inglés internal transcribed spacer), se ha construido un árbol filogenético con dos grupos: en A se colocó a F. pedrosoi y en B a F. monophora.

Tuberculosis verrugosa (fig. 83-7), carcinoma espinocelular (fig. 153-3), esporotricosis (fig. 98-4), tiña del cuerpo (fig. 94-9), psoriasis (fig. 48-1), secundarismo sifilítico (fig. 51-11), micetoma (fig. 99-1), coccidioidomicosis (fig. 102-2) y linfostasis verrugosa.

El manejo varía con la especie causal, el grado de severidad, infección bacteriana agregada y la respuesta inmune individual. No hay estudios controlados extensos, dado lo prolongado del tratamiento y el bajo nivel socioeconómico de los pacientes que viven en áreas rurales; los estudios son abiertos o dependen de la opinión de expertos. Por este motivo se considera una enfermedad huérfana.

En etapas iniciales, el mejor es la extirpación quirúrgica; en casos avanzados no hay terapéutica eficaz. Han dado resultados variables la extirpación extensa, la radioterapia, la criocirugía o la electrodesecación por partes; también da buen resultado la aplicación local de dimetilsulfóxido y calor (pocket warmers); en casos incipientes puede usarse 5-fluorouracilo en crema al 1% o ajoeno al 0.5% en gel. Es útil la vitamina D, 600 000 UI/día por vía oral o intramuscular cada ocho días (véase cap. 169), sola o combinada con 2 a 3 g de yoduro de potasio al día, o la 5-fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/día durante varios meses.

La anfotericina B por vía intravenosa e intraarterial es eficaz, pero con los grandes riesgos que conlleva su administración prolongada. Tienen poca acción la estreptomicina, la isoniazida y el tiabendazol. El ketoconazol es útil sobre todo contra P. verrucosa. El itraconazol, 200 a 400 mg/día, produce mejoría en 63% de infecciones por F. pedrosoi y C. carrionii; debe administrarse por lo menos el triple del tiempo necesario para la curación clínica, y este tiempo varía de 6 a 24 meses. Es eficaz el fluconazol, 100 a 400 mg/día, por periodos similares, y recientemente el posaconazol. En la cromoblastomicosis por F. pedrosoi se ha usado terbinafina, 500 mg a 1 g/día, y se observa mejoría en 41% de los pacientes a los cuatro meses de tratamiento, y en 82% a los 12 meses, y en casos por C. carrionii, curación en cuatro meses.

Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento médico combinado con intervención quirúrgica o criocirugía. Recientemente se ha propuesto la terapia fotodinámica. Los porcentajes de curación varían de 30 a 50%. Se han propuesto modalidades de combinación alternada o concomitante de itraconazol, 200 a 400 mg, con terbinafina, 250 a 1 000 mg/día, así como combinación de criocirugía con pulsos de itraconazol, 400 mg/día durante una semana cada mes. El posaconazol es eficaz en F. pedrosoi; existe poca información sobre la eficacia del voriconazol, el isavuconazol, la caspofungina y la anidulafungina; no se recomiendan las equinocandinas en hongos melanizados.