CAPÍTULO 105: Herpes simple

Fuegos, fogazos.

Infección producida por virus del herpes simple (HSV)-1 y 2, que afectan piel y mucosas oral o genital. Se caracteriza por grupos de vesículas que se asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad, por lo que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica específica.

Afecta a todas las razas, a ambos sexos y a personas de cualquier edad, pero rara vez aparece antes de los cuatro meses de vida; la edad promedio de aparición del herpes genital es a los 20 a 25 años de edad. La localización orolabial es la más frecuente, pero se ha observado gran aumento de la incidencia de herpes genital, así como de portadores (20% de las mujeres con antecedente de herpes genital). La mayoría de los adultos es seropositiva para HSV-1, aunque muchas de las infecciones son asintomáticas. En Estados Unidos, la incidencia se elevó 32%, y se han estimado 2 a 20 millones de afectados, con 300 000 a 500 000 casos nuevos por año; es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Se calculan 55 millones de seropositivos para HSV-2. La promiscuidad y la mayor libertad sexual favorecen la variedad transmitida por contacto sexual. En México la razón más frecuente de consulta por herpes es la afección genital. En países industrializados es la causa más frecuente de ulceraciones genitales.

El virus del herpes pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus de la varicela-zoster, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y los herpesvirus humanos 6, 7 y 8. Se produce por dos tipos de virus de DNA bicatenario, dentro de una cápside icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y está cubierta por antígenos de superficie; ambos tipos se han separado en sus aspectos biológico, bioquímico y serológico en los serotipos 1 y 2 de virus del herpes simple (HSV-1 y HSV-2). El HSV-1 no se transmite por contacto sexual, pero se ha demostrado en 20% de las infecciones genitales. El HSV-2 es de transmisión sexual, pero se ha aislado en lesiones orales, quizá por coito orogenital. En general, aquellos sujetos con anticuerpos contra HSV-2 presentan lesiones genitales, no así quienes tienen anticuerpos contra HSV-1. Mediante análisis de secuencias de nucleótidos de DNA se ha logrado encontrar diferentes cepas tanto del HSV-1 como del HSV-2.

El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta por infección, latencia y transformación celular. Se introduce a una persona susceptible por contacto directo (sexual en el herpes genital), que va seguido por una fase sintomática de invasión y replicación en la célula huésped, después de lo cual sobrevienen muerte y lisis celulares. Se presenta transcripción temprana por medio del ácido ribonucleico (RNA), dependiente del DNA del huésped. Luego el virus se disemina, al parecer por las vías extracelular e intracelular, un proceso que se completa en 5 a 6 horas. A partir de la inoculación epitelial se extiende por los nervios sensitivos hacia ganglios neuronales, donde permanece en forma latente tras la infección.

No se conoce con exactitud el mecanismo de reactivación; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifestación, por oportunismo, casi siempre luego de un cuadro febril, estrés físico o emocional, contacto sexual, menstruación, traumatismos, calor, lupus sistémico y otros. El periodo de incubación en el primer ataque varía desde 2 o 3 días, hasta 20. La respuesta del huésped a la infección es compleja: interacción humoral, celular e innata. Al parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la prevención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en sujetos con recidivas frecuentes.

Las inmunidades innata y adaptativa tienen una función importante en la protección contra HSV-1; el factor trans-formante-β (TGF-β) es un factor regulador negativo en la respuesta inmune, que aumenta la latencia del virus. La inmunidad celular intacta tiene importancia en la prevención de enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias se relacionan con lesiones persistentes o destructivas; actúan contra el virus de los linfocitos CD8 y CD4, células asesinas naturales (NK), y citocinas inflamatorias como el interferón-γ. Una menor exposición al HSV-1 durante la niñez parece dar por resultado incremento del HSV-2. Es discutible el poder oncógeno de estos virus, pero se ha observado que las mujeres con esta infección tienen frecuencia más alta de neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis bowenoide, más antecedentes de infección viral. La erupción varicelifor-me se relaciona con dermatitis atópica y con alteraciones de la producción de citocinas, o supresión de éstas (cap. 112).

Por otra parte, las ulceraciones por herpes incrementan el riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV); por una relación de cofactor, el virus del herpes puede interactuar con el HIV en el ámbito celular o molecular, y acelerar la rapidez con que este último causa inmunodeficiencia. La prevención de la infección por HSV-2 y el tratamiento de la misma disminuyen de manera considerable las cifras de infección por HIV. El HSV se aísla con más frecuencia cuando el recuento de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200 células/ml.

1. Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.

2. Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética.

3. Otras: proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis, herpes perinatal y diseminado, panadizo y eccema herpéticos.

En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonitorios 24 horas antes del episodio, como parestesias o sensación de ardor. Los accesos se caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa (figs. 105-1 a 105-3), que a veces se transforman en pústulas.

Después se observan ulceraciones y costras melicéricas; se acompañan de ardor o prurito leve; pueden sobrevenir adenopatía regional y síntomas generales. La evolución es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en 1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recurrir (principalmente cuando depende de HSV-2) hasta 3 a 8 veces el primer año (53% cada mes, 33% cada 2 a 4 meses y 14% de manera más esporádica), luego de lo cual los brotes se van espaciando. El acceso primario es más grave, con eritema, edema e incluso necrosis (fig. 105-4); dura más tiempo (2 a 6 semanas), y se acompaña de más síntomas locales y sistémicos (cefalea, malestar general y fiebre).

El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el límite entre la piel y las mucosas; por ello, predomina en los labios o cerca de la boca (figs. 105-1 y 105-4), pero se ha descrito gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo (cap. 12), 7 a 10 días después de la reactivación (fig. 105-5).

El herpes genital afecta el glande o la vulva (fig. 105-6). El herpes perianal y rectal, que se observa en homosexuales, se acompaña de tenesmo y exudados rectales; a veces se complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en los niños, puede afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de una infección oral (fig. 105-6B); en adultos depende del HSV-2, y se produce por contacto digitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del cuerpo, como las mejillas, párpados, muslos y nalgas (figs. 105-2 y 105-3).

El herpes neonatal casi siempre se debe a HSV-2 (75%), y es una forma rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones se confunde con impétigo. Puede acompañarse de fiebre, síntomas generales y afección sistémica (sistema nervioso central, hígado, bazo o vías respiratorias). Es propio de prematuros de 4 a 5 días de edad, contagiados al nacer por vía vaginal, por rotura prematura o temprana de membranas, o por contaminación por el personal de enfermería; el riesgo disminuye si se realiza cesárea con membranas intactas o antes de 4 h tras la rotura.

El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi (fig. 106-6) es una forma grave, con vesiculopústulas diseminadas; en ocasiones es mortal. Afecta más a pacientes con dermatitis atópica, eritrodermia ictiosiforme congénita, o enfermedad de Darier.

En pacientes con infección por HIV, las ulceraciones en piel son extensas, especialmente en el área anogenital, y se extienden hacia tejidos profundos; puede haber afección de vísceras, y suscitar esofagitis, neumonía, hepatitis o encefalitis. Casi por regla general se señala que toda úlcera crónica en un caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) depende de virus del herpes en tanto no se demuestre lo contrario.

La meningoencefalitis por virus del herpes es más frecuente de lo que se cree, pero se diagnostica excepcionalmente.

En sujetos con alteraciones inmunitarias, y ante úlceras crónicas, puede realizarse biopsia; es mejor fijar el espécimen en solución de Bouin. Se encuentra una vesícula intraepidérmica con degeneración balonizante y reticular, que da lugar a células gigantes multinucleadas con cambios virales nucleares (células en bolsa de canicas).

Quizá sea útil el citodiagnóstico de Tzanck (cap. 1), que revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión nucleares (fig. 105-7). Son técnicas para el diagnóstico el cultivo viral, la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) y el estudio serológico. En la práctica no se miden anticuerpos ni antígenos, no se efectúan cultivos ni hibridación de ácido nucleico. Los estudios deben realizarse en muestras de lesiones tempranas. Se encuentran en investigación técnicas de termografía infrarroja para cuantificar actividad durante la etapa prodrómica. Con inmunoelectrotransferencia Western se puede distinguir entre el HSV-1 y el HSV-2.

Sífilis temprana (fig. 51-1), herpes zoster (fig. 107-3), candidosis oral o genital (figs. 96-2 y 96-10), síndrome de Stevens-Johnson (fig. 13-1), dermatitis por contacto (fig. 4-2), impétigo (fig. 72-1), enfermedad de Behçet (figs. 164-7 y 164-8), escabiasis (fig. 88-4), aftas (fig. 105-8).

Ninguno es eficaz; resulta imposible erradicar la infección latente. Es sintomático y educativo; en ocasiones el daño psicológico es muy importante. Algunos medicamentos reducen el tiempo de evolución, pero no alteran la frecuencia de recurrencias, excepto si se administran de manera continua. Recientemente se le ha dado importancia a la dieta, se señala que los alimentos ricos en lisina (plátano, apio, papaya, zanahoria, lechuga, higo, aguacate, patata, uva, maíz, pollo y pescado) previenen los brotes, en tanto que aquellos con arginina (semillas y frutos secos) los estimulan.

En la piel se aconsejan fomentos con té de manzanilla o subacetato de plomo o de aluminio, u otro antiséptico secante; luego se aplican polvos secantes a base de talco y óxido de cinc. Cuando hay dolor se administran analgésicos, como el ácido acetilsalicílico o la indometacina. Para abreviar la evolución puede recomendarse abrir las vesículas, con aplicación local de éter o alcohol de 60°. Con placebo la frecuencia de los brotes puede disminuir hasta 50%. A veces dan resultados aceptables idoxiuridina (IDU), arabinósido de adenosina, ribavirina, metisoprinol, vitamina C, 2-desoxi-D-glucosa, sulfato de cinc en solución al 4%, aciclovir por vía tópica, docosanol en crema al 10% (Abreva), desactivación fotodinámica, gammaglobulina humana o levamizol (2 a 5 mg/kg/día en dosis semanales, durante seis meses). El penciclovir, otro nucleósido acíclico, se administra en crema al 1% cada 2 horas durante el día, durante cuatro días.

El aciclovir es más activo si se administra durante los pródromos o las primeras 48 a 72 horas. Disminuye los síntomas, la contagiosidad y el periodo de cicatrización. Se recomienda en primoinfección o cuando existen más de tres ataques al año. La dosis oral es de una tableta de 200 mg cinco veces al día durante 5 a 10 días. Ante primoinfección se recomiendan 200 mg cinco veces al día durante 10 días, o 400 mg tres veces al día por el mismo tiempo; en brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día durante cinco días, y como profilaxis, 400 mg dos veces al día, como mínimo durante seis meses a un año. En pacientes con infección por HIV se usan 400 mg cinco veces al día durante 10 días, y luego 3 a 4 veces al día durante un periodo prolongado, dependiendo de los recuentos de células CD4. La vía intravenosa se reserva para pacientes hospitalizados muy graves, 10 mg/kg de peso corporal/día, divididos cada 8 horas durante siete días.

También se emplea famciclovir, 250 mg tres veces al día en primoinfección o 250 mg dos veces al día para supresión; valaciclovir en dosis variables de 1 000 mg dos veces al día en primoinfección, o 500 mg dos veces al día en recurrencias, ambos esquemas se administran durante cinco días, y una vez al día durante un periodo prolongado como preventivo. En sujetos con alteraciones inmunitarias y resistentes a aciclovir puede utilizarse foscarnet; este fármaco, aprobado en el herpes simple resistente a aciclovir, es un análogo de pirofosfato que se administra por vía intravenosa (IV), 40 mg/kg/día o incluso 120 a 190 mg/kg/día; conlleva riesgo de nefrotoxicidad. Por vía tópica también se utiliza cidofovir en crema o gel, o resiquimod, un análogo de imiquimod. Son prometedores los inhibidores de nucleotidil transferasa. En herpes recurrente como profiláctico, se recomienda L-lisina oral 1 g al día, y por tiempo prolongado; al parecer antagoniza la arginina que promueve el crecimiento viral.

Durante más de 15 años, el aciclovir ha mostrado seguridad y una buena tolerancia, mientras que profármacos como valaciclovir y famciclovir mejoran la biodisponibilidad. Las terapéuticas supresoras a largo plazo disminuyen los síntomas y la transmisibilidad, y mejoran la calidad de vida; se recomiendan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; valaciclovir, 500 mg a 1 g en una sola dosis diaria o famciclovir, 250 mg cada 12 horas. En pacientes con más de 10 brotes al año pueden requerirse dosis de valaciclovir de más de 500 mg durante 5 a 10 días.

Está contraindicado el uso de glucocorticoides (véase cap. 169), sobre todo en la localización oftálmica, donde puede resultar útil la IDU en ungüento al 0.1%, o bien, la vidarabina al 3% o la trifluridina al 1%.

En el herpes genital debe recomendarse abstinencia sexual durante el brote, o el empleo de preservativo; se ha informado que las espumas espermaticidas son viricidas in vitro. El tratamiento psicosexual es importante, dada la estigmatización actual; se han documentado temor al rechazo, baja autoestima, sentimientos de culpa, depresión y los problemas de pareja, en especial porque no existe una terapéutica eficaz y se conoce el riesgo de transmisión a la pareja sexual. En Alemania se han sintetizado las vacunas de HSV-1 y 2 desactivados por calor (Lupidon-H y G), y se encuentran en estudio la vacuna de glucoproteína D, HSV-2 recombinante, inhibidores de la enzima primasa helicasa, y productos de ingeniería genética.