106a Vacuna Definición
Manifestaciones clínicas agudas, autolimitadas y localizadas, con etapas de pápula, vesícula, pústula, costra y cicatriz, que se presentan en el sitio de aplicación de la vacuna contra la viruela. Rara vez son diseminadas o generalizadas.
Datos epidemiológicos La OMS confirmó la erradicación mundial de la viruela en 1979 y en mayo de 1980 se recomendó suprimir la vacunación antivariólica en todos los países, excepto para los investigadores expuestos a riesgo. Debido a las acciones terroristas actuales y ante la posibilidad de usar el virus de la viruela como arma biológica, el debate se centra en torno a la inocuidad de la vacunación contra la viruela y las posibilidades de transmisión del virus de la vacuna.
En Estados Unidos a partir del 2002 se vacuna a personal militar, médico, paramédico y los “equipos de respuesta rápida” preparados para responder a un ataque con viruela; también a trabajadores de laboratorio que manipulan cultivos o animales contaminados o infectados con el virus de la vacuna u otros ortopoxvirus.
El virus vaccinia se propaga a otras partes del cuerpo o a otras personas cuando se toca el área de vacunación antes de que se caiga la costra o por fómites como vendas, ropa, sábanas o toallas que han estado en contacto con dicha área.
Para 2013, la Comisión Europea autorizó la comercialización sólo en “circunstancias excepcionales” de Imvanex® (Imvamune® en Estados Unidos) en los 28 estados miembros de la Unión Europea, Islandia, Liechtenstein y Noruega, para la “inmunización activa contra la viruela en adultos”, “circunstancias excepcionales” significa que, considerando los conocimientos científicos del momento, no es posible proporcionar información completa sobre la eficacia y seguridad del medicamento en las condiciones normales de uso, lo que justifica que la autorización se condicione a una reevaluación anual y al cumplimiento de determinados requisitos. Imvanex® está preparada a partir de la cepa MVA-BN, es una vacuna basada en una cepa de vaccinia viva atenuada que no se multiplica en células humanas. Actualmente Imvamune® forma parte de la reserva nacional estratégica de productos médicos de Estados Unidos.
La vacuna antivariólica LC16m8 de tercera generación, autorizada en el Japón desde 1975 y actualmente en las reservas de ese país, se ha administrado a unos 90 000 menores de un año y en fecha reciente a más de 8 000 militares en el Japón y a 125 adultos en Estados Unidos, sin que se advirtieran efectos adversos graves, se administra una sola vez y se recomienda además revacunar periódicamente a esos grupos. Estudios recientes apoyan que LC16m8 es una vacuna idónea para almacenarla como parte de la preparación frente a posibles ataques con virus variólico. Y que LC16m8 sería eficaz tanto si se usa aisladamente o en combinación con vacunas de primera y segunda generaciones.
Para 2013 la reserva de vacunas antivariólicas de la OMS que se mantienen en Suiza es de 2.7 millones de dosis (2.4 millones de dosis de vacunas usadas durante la campaña de erradicación y 300 000 dosis de ACAM2000), que incluye 12 millones de agujas bifurcadas. Dado que hay países que tienen sus propias reservas, se calcula que en el mundo puede haber entre 570 millones y 720 millones de dosis.
Etiopatogenia El agente causal es el poxvirus del género Orthopoxvirus, inoculado con la vacuna; en sujetos no inmunes aparecía la reacción característica a la vacunación, o una reacción vacunoide o abortiva ante cierto grado de inmunidad. La falta de reacción indicaba reactivo inadecuado o esterilización local inapropiada.
Cuadro clínico Entre el tercero y quinto días después de la vacunación aparece una pápula de base eritematosa, que en menos de una semana se transforma en vesícula; en 2 a 3 días se convierte en una pústula que se seca de manera gradual, con formación de costras en 3 a 4 semanas; al desprenderse éstas dejan una cicatriz que muestra eritema durante 1 a 2 meses (fig. 106-5).
Es posible que se presenten fiebre, cefalea, mialgias, linfadenopatia regional, prurito y exantema en el área de la vacunación. La vacuna accidental es la autoinoculación del virus desde el sitio de la vacunación hacia otras áreas, sobre todo en párpados, nariz, boca o genitales, o a otras personas por contacto físico. La vacuna diseminada, generalizada o necrótica (vacuna gangrenosa) resulta rara; puede verse principalmente en sujetos con alteraciones inmunitarias; podría afectar el SNC y llegar a ser mortal.
Datos de laboratorio El citodiagnóstico de Tzanck revela células con inclusiones intracitoplasmáticas.
Diagnóstico diferencial Herpes simple (fig. 105-3), varicela (fig. 106-1), molusco contagioso (fig. 108-1), erupción variceliforme de Kaposi (fig. 106-6), sarampión, lesiones de vacuna generalizada, viruela de los monos.
Tratamiento No se requiere. Se emplean polvos secantes con talco, fécula de maíz u óxido de cinc. Para sujetos con alteraciones inmunitarias se dispone de inmunoglobulina de vacuna.
El Comité Asesor de la OMS en Investigaciones sobre medicamentos antivíricos para 2013, señala que se han logrado importantes adelantos en este campo, se ha comprobado que el antivírico tecovirimat (ST-246; Arestvyr), bloquea la formación de la envoltura intracelular del virus maduro y tiene actividad contra seis ortopoxvirus. Se administra por vía oral, es seguro, bien tolerado, tiene categoría de medicamento nuevo en fase de investigación y forma parte de la reserva estratégica nacional de Estados Unidos. El brincidofovir (CMX001) es un eficaz inhibidor de muchos virus de DNA bicatenario, incluidos adenovirus, citomegalovirus (CMV) y virus de la viruela mayor. Sus principales ventajas respecto al cidofovir administrado por vía intravenosa (Vistide) son una mayor facilidad de uso, su biodisponibilidad oral, su mayor potencia y una menor nefrotoxicidad. Además, el brincidofovir ha demostrado tener un perfil de resistencia favorable y un bajo riesgo de interacciones importantes con otros medicamentos. A partir de los resultados en modelos animales se predijo que las concentraciones de CMX001 y de su metabolito activo cidofovir-difosfato necesarios para el tratamiento de la viruela se pueden alcanzar en los seres humanos con las dosis que actualmente se evalúan en la clínica para el tratamiento de otras enfermedades. Se prevé comercializar el compuesto en forma de comprimidos y en presentación líquida. Ya se ha validado su fabricación a escala comercial.
106b Erupción variceliforme de Kaposi Es una infección cutánea diseminada grave que se presenta en niños y jóvenes, causada por el virus de la vacuna o vaccinia (eccema vacunatum) o por el virus del herpes simple (eccema herpeticum) y rara vez por virus Coxsackie A16; la evolución es indistinguible ante cualesquiera de los agentes causales.
Es posible que ocurra en pacientes con dermatitis atópica, eritrodermia (cap. 5), enfermedad de Darier, pénfigo foliáceo o benigno familiar, ictiosis vulgar, eritrodermia ictiosiforme, micosis fungoide, síndrome de Sézary o con otras dermatosis inflamatorias. Anteriormente se observaba en vacunados, o en quienes tenían contacto con personas vacunadas. Se debe tal vez a incremento de interleucina-4, producida por linfocitos CD4+, y que inhibe linfocitos Th1 y suprime la secreción de interferón (IFN)-γ. Se caracteriza por una erupción vesicular o papulovesicular que pronto se transforma en pustular y semeja viruela (fig. 106-6); se acompaña de linfadenopatía, fiebre y malestar general. Algunos enfermos requieren aciclovir (cap. 105), y es posible que muestren respuesta a los nuevos antivirales.