CAPÍTULO 106: Varicela

Viruelas “locas”.

Infección primaria producida por el virus de la varicela-zoster (VZV), que generalmente causa varicela durante la infancia y herpes zoster en adultos, muy contagiosa y autolimitada. Se caracteriza por una erupción de distribución centrípeta, constituida por vesículas que aparecen sobre una base eritematosa, evolucionan a pústulas y costras, y pueden dejar pequeñas depresiones. En los niños prácticamente no se observan complicaciones, éstas pueden verse en adultos y en pacientes con alteraciones inmunitarias. En México es de notificación obligatoria semanal por el Sector Salud.

Es de distribución mundial; en climas templados al menos 90% de la población ha tenido varicela antes de los 15 años de edad, y por lo menos 95% en los comienzos de la vida adulta. La cifra mundial estimada para 2006 fue de 90 millones de casos; la frecuencia ha disminuido gracias a la amplia cobertura de la vacunación; sin embargo, puede haber otro episodio ante reexposición. La prevalencia es mayor en invierno y a principios de la primavera. Las personas susceptibles tienen 80 a 90% de riesgo de quedar infectadas después de la exposición en el núcleo familiar; el periodo de transmisibilidad es de 1 a 2 días antes del inicio de la erupción y durante la etapa vesicular, pero las costras no son infectantes. La infección por el VZV salvaje confiere inmunidad prolongada y rara vez existen segundos ataques.

Es más grave en adultos; cuando se complica con neumonía y encefalitis la tasa de letalidad (defunciones por cada 100 000 casos) es 30 a 40 veces mayor en adultos sanos que en niños de 5 a 9 años de edad, pero es mayor en personas con alteraciones inmunitarias como en pacientes con SIDA y durante la gestación. El riesgo en embarazadas es bajo, porque 90 a 95% de la población tiene anticuerpos; se presenta en 3 de cada 1 000 habitantes, y el síndrome de varicela congénita, en 1.6 por 100 000 nacimientos.

En Estados Unidos se presentan tres millones de casos al año. En México, de 2009 al 2013 se notificaron 1 295 868 casos nuevos, la tendencia de la incidencia es a la disminución de 253.68 a 174.2 por cada 100 000 habitantes. Los estados con mayor incidencia en 2013 fueron Baja California Sur (310.92), Chihuahua (299.43), Tamaulipas (297.14), Quintana Roo (296.52) y Aguascalientes (293.63). Fueron 662 520 (51%) hombres y 633 348 (49%) mujeres. Se presenta en todos los grupos de edad, en el de 1 a 4 años ocuparon el primer lugar con 443 986 (34.3%), después el de 5 a 9 con 352 984 (27.4%) y el de 10 a 14 con 138 987 (10.7%).

El agente causal es el VZV, un herpesvirus con envoltura icosaédrica y genoma de DNA bicatenario que se replica en el núcleo celular. Se adquiere por inhalación o contacto directo, y los sitios iniciales de infección son las conjuntivas o mucosas respiratorias. Hay dos ciclos de replicación, primero en ganglios linfáticos y después en hígado, bazo y otros órganos; en consecuencia se observa viremia, por lo que es muy contagiosa durante las etapas prodrómica y vesicular, en especial cinco días antes o después del inicio del exantema (infección primaria generalizada). Las células epiteliales sufren degeneración balonizante y generan cuerpos de inclusión intranucleares con células gigantes multinucleadas, y acumulación de edema intraepidérmico, que da lugar a las vesículas, y por infiltración de leucocitos a pústulas. En presencia de alteraciones inmunitarias puede afectar órganos internos como pulmones, hígado y cerebro.

Si una embarazada presenta varicela durante el primer trimestre, sobreviene síndrome de varicela congénita. Si lo hace durante el segundo trimestre no existe embriopatía, el virus permanece latente en el feto, y puede dar lugar a herpes zoster antes de los dos años de edad sin manifestaciones evidentes de varicela previa. Si la infección ocurre durante el último trimestre se produce varicela neonatal, la cual es más grave si la enfermedad aparece en la madre cinco días antes del parto o dos días después (mortalidad de 30%), dado que no se presenta paso de anticuerpos maternos protectores. Si ocurre antes de esos cinco días, en general no es grave.

Luego de un ataque de varicela la infección viral permanece latente y puede reaparecer años más tarde en forma de herpes zoster; esto se ve en 10 a 20% después de los 50 años de edad o en personas inmunodeprimidas, y rara vez en niños. Con la vacuna para VZV, la capacidad de reactivación del virus es menor desde los puntos de vista cualitativo y cuantitativo que la del virus salvaje, y después la incidencia de herpes zoster es inferior a la observada tras una infección natural.

El periodo de incubación varía de 10 a 20 días, con un promedio de dos semanas. Casi siempre hay pródromos que constan de febrícula y malestar general, y que duran 24 a 48 horas. La enfermedad empieza como un exantema maculopapular muy leve. A los 4 a 5 días aparece una erupción vesicular en el tronco, cara, piel cabelluda y raíces de las extremidades, con una distribución centrípeta; se caracteriza por vesículas aisladas sobre una base eritematosa (fig. 106-1), que dan la impresión de “una gota de rocío sobre un pétalo de rosa”; pronto se transforman en pústulas, y en 2 a 3 días forman costras que al desprenderse dejan una pequeña depresión (fig. 106-2). Las lesiones se encuentran en diferentes etapas evolutivas y son pruriginosas. Puede afectar las mucosas conjuntival, oral y vulvar.

En general, el cuadro es más grave en adultos, con más síntomas generales y cutáneos, y las complicaciones son más frecuentes. En desnutridos y en sujetos con alteraciones inmunitarias puede haber fiebre alta y ampollas grandes, hemorrágicas o necróticas (fig. 106-3). Las complicaciones son raras en los niños sanos, pero puede haber cicatrices deprimidas e infecciones cutáneas estreptocócicas o estafilocócicas, fascitis, púrpura trombocitopénica, pleuritis, neumonía (1 por 400), encefalitis (1 por 1 000), septicemia y síndrome de Reye relacionado con ácido acetilsalicílico (fig. 106-4).

Si bien solía afirmarse que las complicaciones eran raras en pacientes previamente sanos, en los últimos tiempos pueden observarse, quizá por cambios de la virulencia.

Las complicaciones no necesariamente ocurren en los individuos con factores de riesgo. En algunos estudios se ha intentado relacionarlas con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante la fase prodrómica, pero los resultados no son concluyentes.

El síndrome de varicela congénita se manifiesta por muerte neonatal o por hipoplasia de extremidades, cicatrices en la trayectoria de los dermatomas, así como daño ocular y del sistema nervioso central (SNC) (encefalitis y retraso mental).

En pacientes vacunados se modifica la evolución natural, y el brote es maculopapular con pocas vesículas y fiebre no tan alta.

Vesículas intraepidérmicas con células gigantes multinucleadas y células epidérmicas con inclusiones intranucleares (células en bolsa de canicas).

El citodiagnóstico de Tzanck muestra células con cuerpos de inclusión nuclear. Con microscopia electrónica se observan partículas virales. También puede realizarse cultivo del contenido de vesículas, costras, saliva o líquido cefalorraquídeo, cuantificación de anticuerpos, así como técnicas de inmunofluorescencia directa, inmunoperoxidasa y reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]).

Miliaria (fig. 44-1), eritema multiforme (fig. 12-1), dermatosis por medicamentos (figs. 13-1 y 14-1), dermatitis herpetiforme (fig. 42-1), prurigo por insectos (fig. 17-2), impétigo (fig. 72-1).

Es sintomático. Se recomiendan polvos secantes como talco, óxido de cinc, almidón, baños de avena y baños con poco jabón. Si es necesario se puede administrar algún antihistamínico o acetaminofeno. En pacientes con mal estado general o con alteraciones inmunitarias pueden administrarse antivirales o gammaglobulina humana al 16.5%, 0.12 a 0.22 ml/kg (1.5 ml/10 kg) por vía intramuscular cada cinco días; esta última puede administrarse ante exposiciones de alto riesgo. En presencia de alteraciones inmunitarias o de varicela neonatal (si la madre padeció varicela seis días antes del parto o dos días después), se administra aciclovir, 5 a 10 mg/kg/día cada 8 horas durante cinco días. En niños de 2 a 13 años de edad sin trastornos inmunitarios pueden darse 20 mg/kg, sin pasar de 800 mg, cuatro veces al día durante cinco días, y en adultos, 800 mg, cinco veces por día durante 7 a 10 días; otra opción es valaciclovir, 1 000 mg dos veces al día durante cinco días.

La Organización Mundial de la Salud en 2014 recomienda la inmunización infantil de rutina contra la varicela en países donde la enfermedad tiene un importante impacto en la salud pública, con inicio a los 12-18 meses de edad, en esquema de una a dos dosis y en las personas de 13 y más años de edad en esquema de dos dosis. En los trabajadores de la salud se recomienda para aquellos no vacunados y sin antecedentes de varicela que tienen contacto con casos de varicela grave, en esquema de dos dosis.

En México, a partir de 2012 se autorizaron cinco vacunas de virus vivos atenuados de la cepa Oka de varicela, tres son monovalentes y dos tetravirales, la que se encuentra disponible en el sector salud es la vacuna de virus atenuados, cultivados en células diploides humanas MRC-5, derivadas de la cepa Oka original. Está indicada para la inmunización activa contra la infección por virus de la varicela zoster; su vía de administración es subcutánea, en la región deltoidea del brazo izquierdo. El esquema infantil corresponde a niños de 12 meses a 12 años y el de adolescentes de 13 años y más y adultos. Consta de 2 dosis de 0.5 ml, es preferible administrar la segunda dosis al menos 6 semanas después. La vacuna tetraviral (S,R,P,V) de virus atenuados de sarampión, rubéola, parotiditis y varicela, se indica en niños de 12 meses a 12 años de edad. La primera dosis es entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda se aplica en niños de 4 a 6 años de edad.

Se encuentra contraindicada en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina o de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna, con discrasias sanguíneas, leucemia, linfomas u otro tipo de neoplasias malignas que afecten el sistema hematopoyético y linfático, con inmunodeficiencia primaria o adquirida, incluyendo SIDA u otras manifestaciones clínicas de la infección con HIV, inmunodeficiencia celular; hipogammaglobulinemia y disgammaglobulinemia, con historial familiar con inmunodeficiencia congénita o hereditaria, con tuberculosis activa no tratada, fiebre mayor a 38.5 °C.

Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina tendrán que esperar de 3 a 11 meses para recibir la vacuna. La vacuna tetraviral está contraindicada en personas alérgicas al huevo. En mujeres en edad fértil se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológico.

Las reacciones adversas son poco frecuentes: dolor, eritema y tumefacción en el sitio de aplicación. Puede haber exantema variceliforme en 4 a 6% de los niños y 1% de los adolescentes y adultos luego de la segunda dosis y hasta 3 a 4 semanas después de la vacunación. Esta erupción por lo general se manifiesta por no más de cinco vesículas y fiebre en 5 a 10%. De las personas inmunosuprimidas que reciben quimioterapia y han sido vacunadas, 40 a 50% puede presentarlo, sólo se observa en 10% si no reciben quimioterapia. Los casos de anafilaxia se tratan con esteroides sistémicos.

La vacuna induce niveles de anticuerpos en 85% a 89% de los niños después de una dosis de vacuna monovalente y en más del 99% de los niños después de dos dosis. La inmunogenicidad del componente de la varicela en las vacunas combinadas es semejante a la de la vacuna monovalente. A 10 años de seguimiento después de la vacunación, comparando 1 y 2 dosis, la eficacia de la vacuna fue de 94.4 y 98.3%, respectivamente.

El riesgo de herpes zoster en niños vacunados varía de 9.5 a 18/100 000 habitantes/año y después de la infección natural es de 77/100 000/año, en adolescentes de 10 a 19 años es de 138/100 000 y de 215/100 000/año en otros grupos de edad. El riesgo en niños leucémicos vacunados varía de 0 a 6%, y en no vacunados, de 16 a 21%; en receptores de trasplante renal vacunados es de 7%, y en los no vacunados de 13%; en receptores de trasplante de células hematopoyéticas vacunados es de 13%, y de 33% en no vacunados. Debido al riesgo teórico de aparición del síndrome de Reye, no se aconseja el uso de ácido acetilsalicílico durante las seis semanas siguientes a la vacunación.