CAPÍTULO 111: Sarampión

Primera enfermedad, morbilli.

Enfermedad viral aguda y contagiosa, que se transmite por la propagación de microgotas o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas de una persona infectada.

Es autolimitada y se caracteriza por fiebre que puede alcanzar hasta 40 °C, conjuntivitis, rinorrea, tos, linfadenopatía y una erupción maculopapular típica. Es endémica, con brotes epidémicos; en México es de notificación obligatoria inmediata por el sector salud.

El ser humano es el único huésped del virus, es una de las enfermedades más contagiosas del mundo, y una de las principales causas de defunción en niños, aunque se dispone de una vacuna. Es de distribución mundial; en cualquier raza y en ambos sexos, en países endémicos su comportamiento es estacional, en climas templados las epidemias ocurren a fines de invierno e inicio de primavera; en climas tropicales la transmisión parece aumentar después de la estación de lluvias. En países subdesarrollados con baja cobertura de vacunación, las epidemias suelen producirse cada 2 a 3 años y duran entre 2 y 3 meses; en países con cobertura alta se producen cada 5 a 7 años, con pocos casos, pero si aumenta el número de personas susceptibles pueden producirse brotes epidémicos.

En 15% de los niños vacunados a los nueve meses de edad, y en 5 a 10% de los vacunados al año, no existe seroconversión y, por tanto, no están protegidos contra la enfermedad. La enfermedad se transmite desde cuatro días antes del inicio de la erupción hasta cuatro días después.

A pesar de que los casos notificados disminuyeron de 853 480 en el 2000 a 76 531 en 2013, el sarampión aún es una amenaza mundial, 5 de las 6 regiones de la OMS continúan experimentando grandes brotes, en 2012 se presentaron en 29 países, los 10 países con el mayor número de casos fueron la República Democrática del Congo (72 029), la India (18 668), Indonesia (15 489), Ucrania (12 746), Somalia (9 983), Sudán (8 523), Pakistán (8 046), Rumanía (7 450), Burkina-Faso (7 362) y Nigeria (6 447), América sigue haciendo frente a numerosas importaciones de casos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013 notificó 76 531 casos confirmados por laboratorio en 183 países, en 2014 hasta septiembre se reportan 72 477 casos confirmados por laboratorio en 195 países, durante estos dos años la región del Pacífico occidental, ocupa el primer lugar con 31 021 y 53 507 casos, después Europa con 18 572 y 5 824, Mediterráneo oriental 13 082 y 3 974, África con 10 367 y 5 761, Asia sudoriental 2 838 y 1 819, América con 651 y 1 592, el último caso de transmisión endémica del sarampión fue en Venezuela en el 2002.

La incidencia para el 2000 era de 146 por un millón de personas y descendió en 2012 a 33; por regiones África tiene la mayor tasa con 125 casos por 1 000 000 de habitantes, después se encuentra el Mediterráneo oriental con 62, Europa 37, Asia sudoriental 26, Pacífico occidental 6 y América 0.1 casos.

En América, durante 2006-2014 se reportaron 3 582 casos, los tres grupos de edad con el mayor número de casos fueron el de 10 a 19 años (28.1%), después el de 20 a 39 (21.7%) y el de 1 a 4 años (18.8%).

En 2012 seis genotipos fueron identificados; predominando el B3 en la región de África y en la del Mediterráneo oriental, D4 en la región europea, H1, D8, D9 en Asia sudoriental y Pacífico occidental, y un brote en el Pacífico occidental de G3.

En América los genotipos de importación reportados por país fueron en Canadá del 2010 al 2014 B3, D4, 6, 8, 9 y H1. Estados Unidos 2010 a 2014 B3, D3, 4, 7, 8, 9, G3 y H1. México y Panamá en 2011 D4. Colombia en 2011 y 2012, D4. Ecuador 2011 y 2012 B3, D4. Chile 2010 y 2012 D9, 4. Argentina: 2010 a 2012 B3 y D4. Brasil 2010 a 2014 B3, D4, 8, G3. Territorios franceses 2012, D4. Venezuela 2012, D4 y República Dominicana 2011, D4.

El número de muertes estimadas para el 2000 fue de 562 400 personas, en 2012 fue de 122 000, el mayor número corresponde a la región de Asia sudoriental 43%, después en África 33.96%, Mediterráneo oriental 21%, Pacífico occidental 2%, Europa 0.04%; en América se ha mantenido sin defunciones desde el año 2000.

En países industrializados la letalidad es de 1 por cada 1 000 casos notificados; en países subdesarrollados es de 3 a 6%; la más alta corresponde a lactantes de 6 a 11 meses de edad. En poblaciones de alto riesgo se han notificado índices de hasta 20 a 30%. En menores de un año los factores que contribuyen a la letalidad alta son edad temprana, hacinamiento, desnutrición, inmunodeficiencia, carencia de vitamina A y falta de acceso a la atención médica.

En México de 2010 a 2014, se reportan cinco casos confirmados por laboratorio, tres en 2011, genotipos D4 y dos en 2014 relacionados con importación.

Es producido por un virus RNA que pertenece a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus, tiene una gran afinidad por las mucosas, se reconocen ocho clases, designadas A, B, C, D, E, F, G, H; 23 genotipos A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, H2 y 1 genotipo provisional D11. El virus del sarampión invade el epitelio respiratorio de la nasofaringe y se disemina hacia ganglios linfáticos regionales, en estos dos focos el virus se replica 2 a 3 días, más tarde se extiende al sistema reticuloendotelial, donde continúa su multiplicación durante 4 a 7 días, en esta segunda viremia puede generarse nueva replicación y extenderse a la piel, conjuntivas, pulmón, bazo, timo, hígado y riñón.

La viremia alcanza su punto máximo entre los días 11 y 14 después de iniciada la infección, luego disminuye con rapidez en pocos días. La lesión generalizada de las vías respiratorias causa pérdida de cilios y predispone a infecciones bacterianas secundarias, como neumonía y otitis media. Las reacciones inmunitarias al virus en las células endoteliales de los capilares dérmicos dan origen al exantema y al enantema (manchas de Koplik); se piensa que la interacción entre las células infectadas por el virus y los factores locales de la inmunidad celular contribuyen a la aparición de la encefalitis. Los anticuerpos de tipo inmunoglobulina IgM e IgG se producen durante la respuesta inmunitaria primaria y se pueden detectar en el suero pocos días después de la aparición del exantema. Las concentraciones de anticuerpos IgM alcanzan su punto máximo después de 7 a 10 días, luego disminuyen de modo rápido y rara vez son detectables después de 6 a 8 semanas. Las concentraciones de anticuerpos IgG alcanzan su punto máximo hacia las cuatro semanas y persisten mucho tiempo después de la infección. También se producen anticuerpos de tipo IgA sérica e IgA secretora. Los anticuerpos maternos protegen al recién nacido durante los primeros 4 a 6 meses de vida.

El periodo de incubación es de 7 a 21 días, promedio 14 días. Los pródromos inician con tos seca, éste es el último síntoma en desaparecer y fiebre (3 a 4 días); esta última aumenta con rapidez, y aparece en días alternos (40 °C); se acompaña de malestar general, conjuntivitis intensa que se caracteriza por lagrimación grave y una línea marginal transversa de inyección conjuntival a través del párpado inferior, fotofobia y lagrimeo, cefalea y rinorrea; es posible que haya diarrea.

Dos días después aparecen eritema intenso en el velo del paladar y el signo de Koplik (manchas de color rojo brillante y luego blanco-azuladas en la cara interna de los carrillos, cerca de la desembocadura del conducto parotídeo y al nivel de los segundos molares). Al cuarto día ocurre un exantema morbiliforme, primero macular y luego papular; comienza en la zona retroauricular y en la línea de implantación del cabello, para luego diseminarse hacia la frente, región mastoidea y la parte alta del cuello, desde donde se extiende con rapidez hacia la parte proximal de las extremidades, tronco e incluso manos y pies (cefalocaudal); después las lesiones se hacen confluentes. El prurito no es un síntoma prominente.

Entre el sexto y el décimo días se inicia la involución en la cara, y se manifiesta por descamación fina y pigmentación (figs. 111-1 y 111-2).

Sarampión hemorrágico. También se conoce como sarampión negro; las manifestaciones encefálicas son severas y las lesiones en piel y mucosas son hemorrágicas; por lo general su curso es letal, aunque es raro que se presente.

Sarampión modificado. Los pacientes que han recibido gammaglobulina o niños que aún conservan la inmunidad pasiva de la madre, tienen un periodo de incubación más largo. La fase prodrómica es más corta (1 o 2 días). El exantema puede presentarse o no, y cuando aparece es mínimo, o puede pasar inadvertido; las manchas de Koplik son escasas y de corta duración. Los síntomas generales resultan más benignos.

Sarampión atípico. Ocurre cuando individuos con inmunización previa quedan infectados por el virus natural. Se observa en personas que fueron vacunadas con la antigua vacuna de virus inactivado y que luego se exponen al virus del sarampión en estado natural. En la fase prodrómica se presentan fiebre alta, mialgias, tos, cefalea y dolor abdominal. No se observa enantema.

El exantema se inicia en las partes distales de las extremidades, con mayor intensidad en tobillos, muñecas y pliegues; en 3 a 5 días se disemina hacia el resto de las extremidades, tronco y cara. Puede ser de tipo petequial, vesicular o escarlatiniforme; se acompaña de edema y dolor en manos y pies. Un alto porcentaje de los pacientes presenta neumonía y pueden aparecer hepatoesplenomegalia, hiperestesia o parestesias.

No se lleva a cabo biopsia. En los casos en donde se llega a realizar hay necrosis hialina de células epidérmicas, con presencia de inclusiones intranucleares; puede haber proliferación de células endoteliales e infiltrados de leucocitos y linfocitos.

A fin de confirmar el diagnóstico se deben obtener muestras de suero, orina y exudado faríngeo de acuerdo al siguiente algoritmo: en la primera fase se determinan en suero anticuerpos IgM anti-sarampión (ELISA indirecta); si el resultado es indeterminado o positivo, se procesa la misma muestra para la determinación de anticuerpos IgM anti-sarampión (ELISA de captura), los sueros con resultados indeterminados y positivos a IgM anti-sarampión pasan a la siguiente fase. En la segunda fase se procesan para diagnóstico diferencial de otras enfermedades como parvovirus B-19, Epstein-Barr en todas las muestras, varicela en caso de exantema no característico de sarampión y para dengue en muestras de áreas endémicas, el resultado puede ser positivo, negativo o indeterminado, si es positivo, se emite el resultado con la observación de reacción cruzada. Se solicita una segunda muestra de suero con una diferencia de dos semanas posterior a la primera y debe estar dentro del tiempo máximo de 35 días a partir de la fecha de aparición del exantema. A las muestras primera y segunda se les realiza determinación de anticuerpos IgG anti-sarampión por ELISA indirecta, se hace una comparación del título de anticuerpos.

Si la primera muestra resulta negativa y la segunda positiva, se reporta como sarampión, caso confirmado por seroconversión. Si existe aumento de cuatro veces el título, se reporta como sarampión, caso confirmado por aumento de títulos. Si no existe diferencia o es de menos de cuatro veces, se reporta como negativo y se considera una infección pasada.

Si una muestra resulta positiva en el estudio serológico, y se cuenta con orina y/o exudado faríngeo, se lleva a cabo reacción en cadena de la polimerasa de tiempo real (realtime polymerase chain reaction [RT-PCR]) en la muestra directa. Si ésta resulta positiva se reporta como sarampión. El exudado faríngeo y la orina se inoculan en células B95a o VERO SLAM. Para el aislamiento viral se realizan tres pases en la línea celular. Si se presenta efecto citopático se realiza estudio de inmunofluorescencia directa (IFD). Si ésta resulta positiva se reporta como sarampión, caso confirmado por aislamiento viral. En caso de que la RT-PCR y la IFD resulten positivas se envía a secuenciación para conocer el genotipo circulante.

Obtención de muestras

Para el estudio serológico se toma una muestra de sangre completa por venopunción (5 ml) sin anticoagulante, y se obtienen aproximadamente 2.5 ml de suero. Las muestras deberán enviarse al laboratorio de referencia en red fría a temperatura de +2 a +8 °C. El suero no debe estar hemolizado, lipémico ni contaminado. La toma debe ser entre el día cero y el día 35 posterior a la aparición del exantema. Si se realiza PCR, la muestra se debe tomar en los primeros cinco días.

Para aislamiento viral se toma una muestra del exudado faríngeo y de orina. Con un hisopo de dacrón o de rayón con mango de plástico, se hace un raspado firme girando el hisopo en las áreas hiperémicas, purulentas o necróticas, así como en las membranas o en las manchas de Koplik. Es preciso evitar tocar la lengua, la úvula o los carrillos. Se introduce el hisopo con la muestra en un tubo con tapón de rosca que contenga el medio de transporte viral. La muestra se puede refrigerar y transportar al laboratorio de referencia dentro de un lapso de 48 horas a una temperatura de +2 a +8 °C. La toma se hará entre los días 0 y 5 luego de la aparición del exantema.

Para la muestra de orina se debe instruir al paciente para que deseche la primera parte de la micción y recolecte 10 a 50 ml del chorro medio en un recipiente estéril de boca ancha con tapa de rosca. La muestra de orina centrifugada se puede refrigerar y transportar al laboratorio de referencia en un lapso de 48 horas a una temperatura de +2 a +8 °C.

La toma será entre los días 0 y 5 después de la aparición del exantema.

Se define como caso confirmado de sarampión a todo caso en el que se demuestre infección reciente por medio de técnicas de laboratorio, o defunción de un caso probable en el que no se disponga de resultado de laboratorio y que esté relacionado epidemiológicamente a otro caso confirmado.

Con enfermedades que se acompañan de fiebre, exantema y síntomas inespecíficos: rubéola (fig. 110-1), escarlatina (fig. 110-2), exantema súbito (roséola), dengue, o la fase inicial de la varicela. También con eritema infeccioso (quinta enfermedad), infecciones por enterovirus o adenovirus, enfermedad de Kawasaki (figs. 168-6 y 168-7), síndrome de choque tóxico, infecciones por Rickettsia, erupciones morbiliformes por medicamentos (fig. 11-5), síndrome de Stevens-Johnson (figs. 13-1 y 13-2) y mononucleosis infecciosa.

No existe tratamiento antiviral específico contra el virus del sarampión. Se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad en un 50% La OMS recomienda que todos los niños en comunidades donde existe la deficiencia de vitamina A con diagnóstico de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. En menores de seis meses, dosis de 50 000 UI; lactantes de 6 a 11 meses de edad, 100 000 UI; niños de 12 meses en adelante, 200 000 UI. Esta recomendación se ha extendido por la American Academy of Pediatrics para pacientes de 6 meses a 2 años hospitalizados por la enfermedad y para cualquier paciente mayor de 6 meses con factores de riesgo: inmunodeficiencia, evidencia de deficiencia de vitamina A, absorción intestinal defectuosa, desnutrición o inmigración reciente de áreas con elevada mortalidad por sarampión.

Debe proporcionarse tratamiento de apoyo, con un aporte de líquidos para hidratación oral, antipiréticos del tipo acetaminofeno, así como terapia nutricional y reposo. La diarrea, neumonía y otitis media deberán tratarse de acuerdo a la normatividad para sarampión durante la niñez.

Pueden ser consecuencia de la propia infección vírica o de una sobreinfección bacteriana. En 56 a 85% de niños menores de dos años se puede presentar neumonía, laringotraqueítis o CRUP del sarampión con la tríada disfonía, estridor y tos traqueal hasta en el 50% y otitis media en 7 a 9%, en niños con desnutrición y deficiencia de vitamina A se puede presentar diarrea. Menos frecuente es la encefalitis aguda (0.1%) que se acompaña del regreso de la fiebre y cambios en el estado mental cuando el exantema comienza a desaparecer, convulsiones (0.6%) y rara vez se presentan casos de panencefalitis esclerosante subaguda.

En niños con sarampión que están desnutridos, se puede desencadenar un kwashiorkor agudo con incremento en el déficit de vitamina A, lo que puede llevar a la ceguera por queratitis. Por cada millón de dosis administradas de vacunas puede presentarse menos de un caso de encefalitis. En mujeres embarazadas puede ser causa de aborto o parto prematuro.

Cerco epidemiológico

Alrededor del caso de sarampión se realizan las siguientes actividades: vacunación con antisarampionosa (AS) o triple viral (SRP) a niños de 6 a 11 meses (no se considera como dosis de esquema). Aplicar SRP de esquema a los 12 meses de edad o dos meses posteriores a la aplicación de vacuna en bloqueo de acuerdo a factores de riesgo identificados. Vacunar a personas de 15 a 39 años con SR (doble viral), excepto embarazadas.

De acuerdo con datos de la OMS, en 2013 y 2012 se alcanzó una cobertura del 84% de primera dosis de vacuna contra el sarampión (MCV1) entre los niños de hasta un año de edad o entre los niños de 24 meses. Para 2012 por regiones en África es del 73%, América 94%, Mediterráneo oriental 83%, Europa 94%, Asia sudoriental sin considerar a la India 78%, la India 88% y el Pacífico occidental 96%. Además de la inmunización sistemática, los países vacunaron en este mismo año a 145 millones de niños mediante campañas masivas. Por otra parte en 145 (75%) de los 194 países que integran la OMS se ha introducido una segunda dosis sistemática de la vacuna para lograr la inmunidad y prevenir los brotes.

Hoy día se utiliza la vacuna combinada de virus atenuados contra el sarampión, parotiditis y rubéola (triple viral o SRP) en niños de un año y menores de seis años, contra el sarampión y rubéola (SR) en personas de 13 a 39 años de edad.

El esquema de vacunación consta de dos dosis, por vía subcutánea en el área superior externa del tríceps del brazo izquierdo, la primera a los 12 meses de edad y la segunda a los seis años. Cuando por circunstancias especiales la primera dosis no se aplique a los 12 meses, se podrá aplicar hasta los cuatro años de edad. La vacuna contra el sarampión y rubéola (SR) se aplica después de los 10 años de edad para iniciar o completar esquemas. La vacuna produce inmunidad en el 85% de los niños vacunados a los nueve meses y más del 95% de los vacunados a los 12 meses, de ahí la importancia de la aplicación de la segunda dosis en menores de seis años.

Se cree que tras la infección natural la inmunidad dura toda la vida; se ha demostrado que la vacuna confiere protección durante 20 años.

No debe vacunarse en presencia de fiebre de más de 38.5 °C, a personas alérgicas a las proteínas del huevo, o a neomicina (para las elaboradas en embrión de pollo); tampoco las que tienen intolerancia congénita a la fructosa por el contenido en sorbitol de los preparados de la vacuna triple viral, antecedentes de transfusión sanguínea o de aplicación de gammaglobulina en el transcurso de los tres meses previos a la vacunación; ante las inmunodeficiencias, incluyendo pacientes con enfermedades hemato-oncológicas u otras neoplasias, en cuyo caso se debe consultar “la vacunación en el paciente pediátrico con cáncer y trasplante de células hematopoyéticas” de los manuales de vacunación en cada país. Tampoco se debe administrar la vacuna a pacientes con otras inmunodeficiencias, con excepción de los infectados por el HIV en fase asintomática. No debe aplicarse a menores de edad que estén recibiendo tratamiento con corticosteroides por vía sistémica, o con otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos; ni en pacientes con enfermedades graves o neurológicas o con tuberculosis sin tratamiento.

El exantema posvacunación aparece en cerca de 5% de los vacunados y por lo general es una erupción maculopapular transitoria. En raras ocasiones es posible relacionarlo con trombocitopenia o púrpura trombocitopénica.