CAPÍTULO 113: Verrugas virales

Verrugas vulgares, mezquinos, verrugas planas juveniles, “ojos de pescado”.

Tumores epidérmicos benignos, muy frecuentes, pero poco transmisibles y producidos por un virus del papiloma humano (HPV); afectan la piel y mucosas de los niños y adultos; se caracterizan por lesiones un poco levantadas, verrugosas o vegetantes que se clasifican en planas, vulgares, plantares o acuminadas; son autolimitadas y curan sin dejar cicatriz.

Este trastorno figura entre las 10 dermatosis más frecuentes. Afecta a todas las razas, a ambos sexos y a personas de cualquier edad; en Alemania se ha encontrado en 7.2% de los escolares; las verrugas vulgares (70%) y planas (3.5%) predominan en niños y adolescentes, y disminuyen durante la vejez; las plantares (6.5 a 24%) y acuminadas se observan en adolescentes y adultos; estas últimas se relacionan con enfermedades de transmisión sexual. Se presentan en 5 a 27% de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Puede ser una enfermedad ocupacional de carniceros (por HPV-2 y 7), con lesiones en las manos. En los receptores de trasplante aumentan desde 15% en un año hasta 85% en cinco años; en algunos casos se ha logrado revertirlas al cambiar el inmunosupresor por sirolimus.

El agente causal es un virus DNA bicatenario, con cápside icosaédrica de 72 capsómeros y de 50 a 55 nm, perteneciente a la familia Papovaviridae, grupo Papova (papiloma-polioma vacuolizante) y al subgrupo papiloma. Se han reconocido más de 120 tipos de virus del papiloma humano, que se clasifican en cinco géneros, el género α incluye la mayor parte de tipos cutáneos y de mucosa genital y el β se relaciona con la epidermodisplasia verruciforme, como los tipos 5 y 8 que son considerados agentes biológicos con posibilidad carcinogénica. Ocasionan proliferación epitelial y sólo se replican en queratinocitos bien diferenciados. Al parecer, después de la infección permanecen latentes, para luego reactivarse.

El periodo de incubación varía de semanas hasta un año.

Las verrugas se manifiestan por tumores pleomorfos con características topográficas variadas en la piel y las mucosas, pero hay especificidad de tipo viral y sitio anatómico (cuadro 113-1). De acuerdo a la organización del DNA se pueden clasificar en género α, que incluye tipos cutáneos y de mucosa genital, y en género β, los relacionados con epidermodisplasia verruciforme; estos últimos, como los que generan lesiones en el cuello uterino y la región anogenital, pueden tener potencial oncogénico.

Son tumores benignos autoinoculables; pueden presentar fenómeno de Koebner, es decir, producción de lesiones semejantes o isomorfas en el sitio de un traumatismo.

Se transmiten de una persona a otra o de manera indirecta (hisopos, vaporización de láser, electrocauterio). Los condilomas pueden transmitirse por contacto sexual, pero la transmisión en la localización anogenital en los niños es difícil de precisar, ya que se han informado autoinoculación, abuso sexual y transmisión no sexual. La infección ocurre en piel predispuesta, a través de abrasiones superficiales; el calor y la humedad favorecen la difusión rápida. Existe un periodo prolongado de infección subclínica, por lo que aparecen 2 a 9 meses después de la inoculación. Sólo en un porcentaje muy bajo pueden dar lugar a displasia o neoplasia, que muestra relación con el tipo de HPV, y está determinada por factores genéticos y ambientales que no se comprenden del todo.

Se han descrito anticuerpos IgM cuyos títulos guardan proporción inversa con el número de verrugas, y aumentan en la etapa de resolución o con la edad. Sin embargo, no se conoce lo suficiente el mecanismo de defensa contra el HPV, ni los mecanismos de regresión; quizá dependan de inmunidad celular, dado que ante alteraciones inmunitarias la incidencia de verrugas es mayor, y las lesiones son más graves y conllevan mayor riesgo de transformación maligna. Datos recientes indican que la inmunidad innata participa en la resistencia a la infección, toda vez que los péptidos antimicrobianos de la familia de las defensinas y las catelicidinas (LL-37) desempeñan una función importante, y por medio de inmunoelectrotransferencia Western (blot) se ha encontrado incremento de su expresión. Los virus no son inhibidos por el aciclovir, ni por otros análogos de nucleósidos.

La evolución de todas las variedades clínicas es crónica e impredecible. Pueden durar meses o años, y en ausencia de un traumatismo tienden a la curación espontánea sin dejar cicatriz. Ante linfomas, en receptores de trasplante (15 a 87%) (HPV-2 y 4 o 3 y 5) y en personas con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) son más abundantes o generalizadas, exuberantes y resistentes al tratamiento; pueden simular epidermodisplasia verruciforme (fig. 115-2), y evolucionan con mayor frecuencia hacia carcinomas.

Llamadas popularmente mezquinos, se observan en cualquier parte de la piel, con predominio en las zonas expuestas, principalmente cara, antebrazos y dorso de las manos. Se caracterizan por neoformaciones únicas o múltiples, aisladas o confluentes, semiesféricas, bien limitadas, de 3 a 5 mm, hasta 1 cm, de superficie verrugosa, áspera y seca, del color de la piel o grisáceas, y asintomáticas; muestran involución en dos años en promedio. En general son sésiles o, sobre todo en el borde palpebral, filiformes, y pueden relacionarse con la conjuntivitis y queratitis (figs. 113-1 a 113-3). Cuando se presentan en el borde de la uña ocasionan distrofia ungueal y son dolorosas (fig. 113-4). Las verrugas del carnicero son múltiples y afectan las manos. Si dañan los genitales son más queratósicas y menos vegetantes que los condilomas (fig. 113-5). En sujetos con inmunosupresión o con alteraciones inmunitarias, especialmente en receptores de trasplante y en personas con SIDA, son muy abundantes (fig. 113-6).

Las verrugas planas o juveniles son neoformaciones pequeñas (1 a 4 mm), redondeadas o poligonales, lo que lleva a confundirlas con pápulas o denominarlas impropiamente así. Hacen cierto relieve sobre la piel y son del color de ésta o un poco eritematopigmentadas.

Son asintomáticas (fig. 113-7), predominan en cara y dorso de las manos, y puede haber unas cuantas o ser muy abundantes; a veces muestran configuración lineal (semeja fenómeno de Koebner) (fig. 113-8).

Cuando presentan involución resultan más evidentes a causa de fenómenos inflamatorios; hay eritema y prurito, y a veces halos de hipopigmentación. Pueden relacionarse con verrugas vulgares y papiloma laríngeo.

También llamadas “ojos de pescado” se localizan en las plantas o entre los dedos de los pies; son neoformaciones de 0.5 a 1 cm de diámetro, engastadas en la piel (endofíticas).

En las palmas de las manos y plantas de los pies pueden ser solitarias y profundas como la mirmecia (del griego myrmex, -ekos, hormiga, hormiguero) (HPV-1) que está rodeada por un collar hiperqueratósico doloroso a la presión (helioma), o son múltiples, con hasta 40 o 50 lesiones coalescentes, en mosaico (HPV-2).

Presentan color blanco-amarillento con algunas zonas oscuras o hemorrágicas (puntos negros por vasos trombosados) y son dolorosas a la presión, porque la verruga actúa como cuerpo extraño (fig. 113-9). En 30 a 60% de los casos ocurre involución en un año, y en menos tiempo en los niños.

En la boca pueden depender de contacto bucogenital; cuando se localizan en la cara interna de los labios o la mucosa oral, se llaman papilomas (HPV-6 y 11); son vegetantes, únicos o múltiples.

Pueden crecer con rapidez, tener aspecto vegetante o verrugoso, y constituir un cuadro denominado papilomatosis oral florida (cap. 114). Puede haber localización uretral y en la vejiga. La papilomatosis respiratoria puede afectar la laringe, orofaringe y epitelio broncopulmonar. En el cuello uterino las lesiones son planas.

Hay diferentes grados de hiperplasia epidérmica: hiperqueratosis con áreas de paraqueratosis (especialmente en verrugas plantares), acantosis y aumento de la granulosa; se observan cambios citopáticos, los cuales se manifiestan (fig. 113-10) como queratinocitos grandes y tienen un núcleo picnótico excéntrico con un halo perinuclear (coilocitos). Puede haber papilomatosis (ausente en verrugas plantares) y vasos trombosados.

Son suficientes los estudios clínicos e histopatológico o el Papanicolaou; en lesiones genitales la aplicación de ácido acético al 5% las hace más evidentes, especialmente en la colposcopia.

En trabajos de investigación o en dictámenes médico-legales pueden ser útiles la microscopia electrónica, hibridación de DNA y reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]).

Tuberculosis verrugosa (fig. 83-7), cromoblastomicosis (fig. 101-2), nevos verrugosos (fig. 124-1), condilomas planos (fig. 51-12), siringomas (fig. 146-1), liquen plano (figs. 49-1 y 49-2), epidermodisplasia verruciforme (figs. 115-1 y 115-2), queratosis seborreica (fig. 141-1), pénfigo benigno familiar (fig. 39-2), acroqueratosis verruciforme, callosidades.

Todavía no están disponibles en México pruebas de genotipificación de HPV por PCR de técnica múltiple que permiten tipificar desde los 19 más frecuentes y hasta 100 virus.

No hay uno que sea seguro; casi siempre implican un problema estético. La sugestión brinda magníficos resultados, acompañada de placebo (Bruno Bloch, 1924), que puede ser cualquier sustancia sin acción farmacológica, como cloruro de sodio, glucosa, magnesia calcinada o lactato de calcio; algunos usan oclusión con cinta adhesiva. La eficacia de este recurso depende de la habilidad y capacidad de quien lo aplica. La hipnosis es una alternativa parecida. Muchos enfermos han curado con la administración simulada de rayos X.

En términos generales cualquier tratamiento puede funcionar como placebo; se administra durante 1 o 3 meses; nunca debe dejar cicatrices (figs. 113-14 y 113-15).

La intervención quirúrgica o la electrodesecación se reservarán para lesiones únicas o en sitios poco visibles, porque es posible que dejen cicatrices.

La sustancia más usada, sencilla de aplicar, eficaz y sin complicaciones es el ácido salicílico, que puede emplearse en pomadas al 1 a 4%, o incorporarse a partes iguales con ácido láctico en cuatro partes de colodión elástico; rara vez, especialmente en las plantas, se utiliza el ácido salicílico en concentraciones de 10 a 50%, y otra opción es la combinación de cantaridina al 1%, podofilotoxina al 5% y ácido salicílico al 30%. En casos bien elegidos, especialmente en verrugas planas, cabe emplear ácido retinoico por vía tópica (véase cap. 169), peróxido de benzoílo o un gel de ácido glicólico al 15% y ácido salicílico al 2%, durante 4 a 8 semanas.

Si no hay respuesta a los tratamientos sencillos, es válido intentar, con precaución: criocirugía con aplicación de nitrógeno líquido durante 10 a 15 s por medio de aparatos y aplicadores especiales o simplemente con un hisopo; en general se necesitan 3 a 4 sesiones. Es muy dolorosa, pero se recomienda en verrugas plantares y periungueales, sola o combinada con crema de 5-fluorouracilo al 5%. Algunos emplean tetraciclinas con lidocaína por vía intralesional.

La podofilina y la podofilotoxina son útiles en la región anogenital (cap. 114), pero son poco eficaces en otros sitios y resultan muy irritantes, al igual que los ácidos monoacético y tricloroacético y el nitrato de plata; también se recurre a la bleomicina, 1 mg/ml por vía intralesional en 1 o 2 aplicaciones de 0.2 a 1 ml. El imiquimod en crema al 5% se puede usar solo o combinado con queratolíticos o procedimientos destructivos (por ejemplo, láser de CO₂ para su destrucción) y luego la crema cinco días de cada semana por dos semanas. El cidofovir en crema a 3% se ha usado en verrugas periungueales recalcitrantes.

Pueden curar con dinitroclorobenzeno (DNCB), difenilciclopropenona, que desencadena gran reacción inflamatoria local, o con cantaridina bajo oclusión durante 24 a 48 horas, o aplicada al 0.7% en acetona y colodión por algunas horas.

A veces se utilizan 5-fluorouracilo al 5% de modo oclusivo, láser de CO₂, escisión quirúrgica, terapia fotodinámica, IFN-α, o retinoides por vía oral (VO), como la acitretina (véase cap. 169). No está plenamente demostrada la utilidad de los antivirales, cimetidina, griseofulvina, sulfato de cinc, candidina por vía intralesional, o inmunorreguladores VO, como levamizol y glucofosfopeptical.

El uso de condón puede ser una medida profiláctica adecuada de verrugas genitales. La vacuna tetravalente contra HPV se emplea en mujeres de 9 a 26 años, induce seroconversión contra los virus del papiloma humano (HPV-6, 11, 16 y 18), protege en 90% contra verrugas genitales y en 70% contra cáncer cervical; también existe una vacuna bivalente que protege contra este último (HPV-16 y 18).