113a Callosidades o tilomas
Son áreas circunscritas de hiperqueratosis que aparecen en sitios de presión o fricción, por lo general en las palmas de las manos y plantas de los pies, sobre todo en prominencias óseas. Se reconocen porque los dermatoglifos no pierden su continuidad; si se presionan causan dolor leve; pueden ser una vía de infección en diabéticos. Los callos en otros sitios son más a menudo de origen ocupacional (violinistas, religiosos o personas con tics). El tratamiento es la corrección ortopédica, rara vez quirúrgica. Tiene cierta utilidad el ácido salicílico o la urea.
113b Hiperplasia epitelial multifocal Sinonimia Enfermedad de Heck, hiperplasia epitelial focal por papilomavirus.
Definición Es una enfermedad local de la mucosa oral, caracterizada por múltiples lesiones papilomatosas locales causadas por un HPV, en particular HPV-13 o 32; el primero es el más frecuente. Puede ser autorresolutiva.
Datos epidemiológicos Se ha descrito por lo regular en esquimales y amerindios, en algunos grupos étnicos en Colombia, Venezuela, Brasil, Guatemala y México, y en el nivel socioeconómico bajo, así como en chimpancés y conejos. En Yaxchachén, una comunidad maya en el sureste de México, se ha encontrado el HPV-13 en las lesiones, en la saliva y en los familiares, por lo que se especula sobre esta fuente de transmisión.
Es más frecuente en niños y adolescentes (97%), sobre todo alrededor de los 11 años de edad; predomina en mujeres, con proporción de 2.2:1. Son frecuentes los casos familiares (28%).
Etiopatogenia Depende principalmente de los HPV-13 o 32, que tienen predilección por tejidos queratinizados y no queratinizados, respectivamente, aunque el virus también se aísla en la saliva. Se aíslan con menor frecuencia los HPV-1, 6, 11 y 16. Sobreviene en personas con predisposición genética o desnutrición; se ha relacionado con irritación crónica, tabaquismo, exposición a corriente galvánica y deficiencia de vitamina A.
Clasificación Tipo papulonodular y papilomatoide.
Cuadro clínico Las lesiones orales son abundantes, y se ubican principalmente en la mucosa móvil, no queratinizada, como la de los labios y carrillos (fig. 113-11); en la lengua aparece en los bordes laterales, y no afecta el paladar blando ni la mucosa faríngea. Se trata de neoformaciones asintomáticas, circunscritas, vegetantes y con aspecto papular, de 1 a 5 mm de diámetro; en 50% de los afectados interfieren con la masticación, y los pacientes se muerden con frecuencia. Persisten durante años e involucionan de manera espontánea.
Datos histopatológicos Acantosis, hiperqueratosis y cambios citopáticos que se manifiestan por células vacuoladas y núcleos con figuras mitóticas. El tejido conjuntivo puede ser abundante.
Diagnóstico diferencial Condilomas acuminados (figs. 114-2 y 114-3), papilomatosis juvenil (ambos son más floridos).
Tratamiento Ninguno es específico; se resuelve por sí sola. Se pueden utilizar imiquimod, criocirugía, vitamina E y láseres de colorante pulsado, erbium y CO2.
113c Papulosis bowenoide Sinonimia Enfermedad de Bowen pigmentada multicéntrica, pápulas pigmentadas indoloras multifocales.
Definición Dermatosis de evolución clínica benigna relacionada con el HPV-16 y menos a menudo con HPV-34, 39, 42 y 45. Afecta a ambos sexos y predomina en varones jóvenes y en pacientes con infección por HIV. Tiene bajo potencial de transformación maligna, pero se considera un reservorio de virus oncogénicos, por lo que es necesario su tratamiento. En la actualidad se le considera una enfermedad de transmisión sexual y ha mostrado vínculo con disminución de linfocitos T4 auxiliares.
Cuadro clínico Se localiza en la región genital o los pliegues circunvecinos. Predomina en la piel del pene; en algunos casos se ha observado también en la cavidad oral. Está constituida por una o varias neoformaciones con pigmentación de color café-rojizo o violáceo, o rara vez de color rosado, de aspecto papular, de 2 a 20 mm de diámetro; son asintomáticas (fig. 113-12); pueden adoptar un aspecto liquenoide o psoriasiforme.
Se relaciona con herpes simple y condilomas acuminados, y se confunde con estos últimos, así como con verrugas vulgares o seborreicas, y con liquen plano. Se observa bajo potencial de transformación maligna, pero los virus son oncogénicos y las parejas sexuales mujeres pueden mostrar mayor riesgo de cáncer cervicouterino.
Datos histopatológicos El estudio histológico muestra un carcinoma in situ (enfermedad de Bowen), con acantosis, hiperplasia atípica de queratinocitos, displasia nuclear moderada y mitosis aumentadas (fig. 113-13). Existe pigmentación de la basal y presencia de melanófagos. La microscopia electrónica ha demostrado partículas virales y cambios epidérmicos vesiculares, que semejan degeneración balonoide. En los núcleos la cromatina está dispersa, con condensación periférica irregular.
Los virus pueden tipificarse con hibridación de DNA (inmunoelectrotransferencia Southern [Southern blot]). A partir de estudios histomorfológicos y citomorfológicos se ha sugerido que la papulosis bowenoide es un carcinoma in situ con bajo grado de malignidad.
Tratamiento En ocasiones cura sola, o puede requerirse extirpación si las lesiones son escasas. También se utiliza electrofulguración, criocirugía, 5-fluorouracilo, interferón (IFN)-γ recombinante de manera continua, o láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG); también se ha usado con buenos resultados la combinación de imiquimod en crema al 5%, tres veces por semana, y terapia fotodinámica una vez a la semana.