CAPÍTULO 114: Condilomas acuminados

Verrugas acuminadas genitales, papilomas venéreos, también como crestas.

Dermatosis producida por un virus del papiloma humano (HPV), en especial HPV-6 y 11. Afecta preferentemente las mucosas genital y anal, y se caracteriza por vegetaciones o verrugosidades que tienden a crecer y persistir, y muestran respuesta adecuada a diferentes quimioterápicos locales.

Afectan a cualquier raza y a ambos sexos. Se estima un millón de casos por año; se desconoce la prevalencia de la enfermedad asintomática; predominan en los adolescentes y adultos, pero pueden observarse en niños; en este último caso debe excluirse abuso sexual. La prevalencia es alta en mujeres de menos de 25 años de edad que tienen actividad sexual; se ha informado que afectan al 5 a 20% de las personas de 15 a 49 años de edad, y hasta al 42.5% de aquellas del grupo de 15 a 59 años. Se ha registrado gran incremento en el transcurso de los últimos 35 años. En Estados Unidos, las infecciones por HPV son las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes; constituyen el 1% en la población sexualmente activa; muestran gran relación con sífilis, blenorragia, herpes simple e infecciones por Chlamydia spp. y por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).

Los HPV son miembros de la familia Papovaviridae; el virus es pequeño, con una cápside que contiene una sola molécula de DNA circular bicatenario. El DNA viral se replica en el núcleo de las células infectadas. El genoma del virus puede dividirse en dos regiones: temprana (E1 a E7) y tardía (L1 y L2); la primera se relaciona con el establecimiento de la infección y replicación del DNA, y la segunda codifica para las proteínas de la cápside, cuya expresión ocurre después de que el DNA es amplificado.

Los virus tienen especificidad tisular, y se han reconocido casi 100 tipos, los cuales se aíslan a partir de lesiones epiteliales de piel o mucosas; se han relacionado 23 con estas últimas, y se subdividen en virus con riesgo bajo de transformación maligna (tipos 6 y 11, que son los más frecuentes [90%] y se presentan en condilomas exofíticos) y riesgo alto (tipos 16 [50 a 60%], 18 [10 a 20%], 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 y 56); el 16 y el 18 causan 70% de los casos de carcinoma cervical. De acuerdo con la organización del DNA, pertenecen al género α que incluye tipos cutáneos y de la mucosa genital. Los virus no son inhibidos por el aciclovir, ni por otros análogos de nucleósidos.

Las lesiones pueden persistir años, y mostrar involución espontánea. La evolución hacia carcinoma es poco frecuente, y ocurre después de anormalidades citológicas progresivas, con latencia que puede ser de hasta 20 a 50 años. Se inicia con una neoplasia intraepitelial en cuello uterino, vagina, pene o región perianal. La infección viral sola no basta para la aparición de cáncer genital; en mujeres con neoplasia cervical intraepitelial se aísla el mismo tipo de virus que en el pene del varón. Durante el embarazo las lesiones aumentan de número y tamaño, quizá por un efecto estimulante de la transcripción del HPV por las hormonas esteroideas o por disminución de la inmunidad celular. Se consideran factores predisponentes el calor, humedad, higiene deficiente, uso de ropas ajustadas, obesidad y leucorrea.

Predominan en los genitales; en mujeres, en vulva, labios mayores y menores, y rara vez en cuello uterino; en varones, en el surco balanoprepucial, frenillo, prepucio y meato urinario (fig. 114-1). También pueden observarse en periné, ano y recto, y rara vez, en ingles, axilas y pliegues interdigitales. Se presentan lesiones vegetantes de superficie granulosa, húmedas, blandas, del color de la piel, rosado o grisáceo; es posible que se encuentren cubiertas por un exudado seroso o hemorrágico; son sésiles o pediculadas. Algunas son puntiformes, sobre todo en el pene, a veces tienen aspecto de verrugas vulgares; pueden crecer y producir grandes masas con aspecto de coliflor; llegan a medir 20 cm o más de diámetro; crecen más en mujeres; ante infección agregada presentan maceración y fetidez; en varones llegan a generar fimosis (fig. 114-2).

La evolución es crónica y persistente; rara vez son dolorosas; no tienden a la involución espontánea. Un 75% de las parejas sexuales de los pacientes queda infectado. En niños con condilomas es necesario excluir abuso sexual, o infección por contacto manual o por fómites (fig. 114-3).

Cuando las lesiones no se visualizan con facilidad se aplica ácido acético al 2 a 5%, o vinagre, y se observan con lupa (aumento de 15 a 20×) o colposcopio, después de 3 a 5 minutos; también puede aplicarse una combinación de azul de metileno con azul de toluidina.

En la epidermis se ven hiperqueratosis y acantosis con edema, células epidérmicas con vacuolización y gránulos gruesos de queratohialina. La variedad gigante muestra cambios epidérmicos acentuados e hiperplasia seudoepiteliomatosa (fig. 114-4); el tratamiento previo con podofilina genera confusión histopatológica con carcinoma.

Si está disponible, puede realizarse estudio de reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]), hibridación de DNA viral, o la valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). En etapas tempranas es útil la dermoscopia; en los planos se presenta un patrón en mosaico y en los muy desarrollados un patrón digital.

Condilomas planos (fig. 51-12), cromoblastomicosis (fig. 101-2), tuberculosis verrugosa (fig. 83-7), nevos verrugosos (fig. 124-1), angioqueratoma (fig. 144-3), carcinoma espinocelular (fig. 153-1), verrugas vulgares (fig. 113-2), queratosis seborreicas (figs. 141-1 y 141-2), pénfigo benigno familiar (fig. 39-2), neurofibromas vulvares, papulosis bowenoide (fig. 113-12), papilomas vestibulares en mujeres, pápulas perladas del pene (fig. 114-1).

El objetivo es la destrucción física o con citotóxicos químicos, o el uso de modificadores de la respuesta biológica, como los interferones, que son parcialmente eficaces por vía intralesional (14 a 62%), no así por vía tópica. El índice de recurrencia es de 30 a 90%. Se usan antimitóticos por vía tópica, como la podofilina (extracto de Podophyllum peltatum) al 20 o 50% en solución alcohólica; a veces es necesario proteger las partes circunvecinas con aceite o vaselina; debe aplicarla el médico, 1 o 2 veces por semana para impedir que el paciente se haga quemaduras o ulceraciones; si las lesiones son muy grandes se inicia el tratamiento en pocas de ellas; dicha sustancia está contraindicada durante el embarazo; la podofilotoxina al 0.5% la aplica el propio paciente dos veces al día, tres días a la semana, durante un mes; otra opción es la criocirugía, durante 10 a 15 o 30 a 60 s con aplicadores de tipo aerosol o con hisopo, una vez por semana hasta la curación; puede emplearse en embarazadas; otro recurso es la aplicación de ácido tricloroacético.

En lesiones gigantes a veces se requiere electrodesecación, intervención quirúrgica o láser de CO₂; debe recordarse que los humos o las agujas se pueden contaminar con el virus, e infectar a quien efectúa el procedimiento. Los niños pueden ser tratados con anestesia general, o con la colocación previa (1 a 2 horas antes) de crema EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales [lidocaína al 2.5% y prilocaína al 2.5%]).

También se utilizan: antimetabolitos como bleomicina, cantaridina y el 5-fluorouracilo, por vía tópica o intralesional; inmunoterapia con levamizol (150 mg/día durante cinco días, o una vez a la semana durante varias semanas), BCG, dinitroclorobenceno (DNCB), radioterapia, vacunas, interferón-α o cidofovir; este último tiene acción antiviral, inmunorreguladora, antiproliferativa y oncorreguladora. El imiquimod al 5% en crema se aplica tres veces por semana durante varias semanas; también se puede combinar con escisión de lesiones residuales; es un antiviral con acción antitumoral que induce producción de interferones. Cuando se encuentran lesiones resistentes al tratamiento en un varón se debe realizar colposcopia a su pareja o parejas sexuales, y recomendar la abstinencia sexual y monogamia, así como el uso de condón para evitar la transmisión; ante embarazo debe considerarse la posibilidad de cesárea.

La vacuna tetravalente contra el HPV está indicada en mujeres de 9 a 26 años de edad, induce seroconversión contra HPV-6, 11, 16 y 18, protege en 90% contra verrugas genitales y en 70% contra cáncer cervical, así como vaginal y vulvar; se aplican tres dosis, una inicial, la segunda entre el primero y segundo mes y la tercera a los seis meses; también existe una vacuna bivalente que protege contra este último (HPV-16 y 18), asimismo, se aplica en tres dosis. Se desarrolla una vacuna de segunda generación con más genotipos. Efectos adversos: dolor en el sitio de inyección, equimosis y edema. En varones se aplica de los 11 a 26 años de edad con el mismo esquema.