CAPÍTULO 116: Acantosis nigricans

Dermatosis que se caracteriza por hiperqueratosis, papilomatosis e hiperpigmentación simétricas en pliegues; puede ser una alteración aislada, acompañar a otras enfermedades, o ser una manifestación de estas últimas, en especial del síndrome metabólico. Hay formas clínicas benignas y una maligna. Se considera un marcador de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, obesidad y menos frecuentemente de trastornos genéticos o enfermedad maligna.

Es de distribución mundial, con prevalencia de 1 a 13.3%; afecta a todas las razas y a ambos sexos. La forma maligna se observa después de los 40 años de edad, y se ha informado en 2 de cada 12 000 pacientes con cáncer; la benigna co-mienza en la niñez y la pubertad, predomina en los trópicos y en personas de piel morena. La prevalencia de acantosis nigricans (AN) y obesidad aumenta con la edad. Se calcula en cerca de 40% de los adolescentes estadounidenses, en 13% de ascendencia africana, 6% de ascendencia latina y menor a 1% de raza blanca. La AN identifica un subgrupo étnico con altas concentraciones de insulina, resistencia grave a insulina y alto riesgo de presentar diabetes tipo 2; es un factor de riesgo para diabetes mellitus gestacional. En México se ha asociado en 97% en pacientes con sobrepeso y obesidad.

Se atribuye a la concentración alta en el ámbito de receptores de un factor transformador de crecimiento α (TGF-α) y factor de crecimiento epidérmico y de fibroblastos; también se ha propuesto una función de receptores para tirosina cinasa. La causa principal son endocrinopatías, como la obesidad, frecuentemente vinculadas con el hiperinsulinismo, diabetes mellitus y resistencia a la insulina.

Un mecanismo probable es la activación directa o indirecta del receptor de factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1), dadas las altas concentraciones de insulina circulante, esto promueve la proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos. Sin embargo, datos indirectos sugieren la influencia de receptores del factor de crecimiento tirosina cinasa.

La forma maligna es una paraneoplasia que al parecer depende de la activación del IGF-1 o sus receptores en la piel, o de factores líticos de células tumorales que debilitan la matriz extracelular. Es un indicador de neoplasia abdominal, en particular de adenocarcinoma gástrico.

La forma benigna es una genodermatosis autosómica dominante, y la seudoacantosis se acompaña de obesidad; predomina en personas morenas en los trópicos. Cuando se presenta resistencia a la insulina, ésta ejerce acción biológica por medio de glucoproteínas; éstas actúan sobre su receptor clásico u otros receptores insuliniformes que activan factores de crecimiento. En la forma sindromática existe expresión alta de queratina K11 y K19.

I. Tipo maligno:

  a) Maligna, relacionada con adenocarcinoma.

II. Tipos benignos:

  a) Benigna.

  b) Relacionada con obesidad (seudoacantosis).

  c) Acral.

  d) Unilateral.

  e) Inducida por medicamentos.

  f) Como parte de un síndrome (sindromática).

  g) Vinculada con trastornos endocrinos.

  h) Mixta.

Es una dermatosis que se disemina a axilas, cuello, nuca, región anogenital, ingles y otros pliegues, región submamaria, ombligo, pezones y comisuras labiales; puede ser generalizada; se caracteriza por pigmentación café (marrón)-grisácea o negra, resequedad y aspereza de la piel, con engrosamiento palpable y elevaciones papilomatosas que dan textura de terciopelo (figs. 116-1 a 116-3). El engrosamiento aumenta y adopta un aspecto rugoso o verrugoso y se relaciona a fibromas. A veces se observa queratodermia palmoplantar, onicodistrofia, así como afección bucofaríngea (fig. 116-4), anogenital y ocular.

La AN maligna es progresiva y más notoria y extensa, se observa a mayor edad; no hay sobrepeso, sino pérdida del mismo; puede afectar mucosas y se relaciona con una neoplasia interna cuya evolución es paralela a la de la dermatosis (fig. 116-3); ambas se inician a la vez en 61%; el cáncer aparece primero en 22% y después en 17%; se ha informado hasta 25 años después, o en necropsias. En 92% se presenta cáncer abdominal, que en 60 a 69% es adenocarcinoma gástrico; en cerca de 8% el cáncer no es abdominal. Existe prurito y puede ocurrir alopecia y distrofia ungueal. Es rara la asociación con síndrome de Leser-Trélat y carcinoma gástrico (cap. 141). Las “palmas callosas” o “palmas en tripa”, término que proviene del inglés tripe palms, se aplica a la acantosis nigricans de las palmas de las manos o paquidermatoglifia y se relaciona por lo general con enfermedad maligna interna (90%), en especial gástrica; sólo seis casos han mostrado vínculo con carcinoma endometrial.

La AN benigna produce lesiones de menor gravedad y suele respetar las extremidades, sobre todo sus partes distales; avanza con lentitud y se agrava en la pubertad, después de lo cual muestra involución.

La AN relacionada con obesidad (antes seudoacantosis) se presenta en personas de piel morena. Inicia con aumento excesivo de peso y cede o desaparece al reducir la obesidad; quizá persista la pigmentación. En niños con ambas hay cifras más altas de insulina y resistencia a la misma.

La AN acral se observa en personas de piel morena en especial afroamericanos, con hiperqueratosis aterciopelada del dorso de las manos y los pies.

La AN unilateral o nevoide puede ser la manifestación inicial de la forma benigna o persistir de por vida; no relaciona a endocrinopatía, tiene un patrón de herencia AD, inicia en la infancia y sigue las líneas de Blaschko.

La AN inducida por medicamentos se relaciona con los glucocorticoides, ácido nicotínico, estrógenos, insulina, niacina, anticonceptivos, metiltestosterona, ácido fusídico, inhibidores de proteasas, hormonales y otros.

La AN sindromática se relaciona con unos 40 síndromes, entre ellos Cushing, Costello, Marfan, hipogonadal, hipertrófico acral, ataxia telangiectasia, lipodistrofia congénita o adquirida, los síndromes de Hirschowitz, Lawrence-Seip, Bloom, Prader-Willi, Rud, Capozucca, Hermansky-Pudlack, Kabuki, Alstrom, Rabson-Mendenhall, Crouzon y Down, enfermedad de Wilson y fenilcetonuria; reviste especial interés la vinculada con síndromes de resistencia a insulina (A y B). El tipo A o síndrome ligado a hiperandrogenemia con resistencia a insulina y acantosis nigricans (HAIR-AN) suele ser generalizado y ocurre en mujeres jóvenes con signos de virilización y crecimiento acelerado; algunas tienen hirsutismo y ovarios poliquísticos y se presentan concentraciones altas de testosterona. El tipo B sobreviene en personas de mayor edad, con signos de enfermedad autoinmunitaria, incluso anticuerpos circulantes contra receptores de insulina; existe diabetes no controlada y en premenopáusicas hiperandrogenismo ovárico; puede haber síntomas de lupus y esclerosis sistémica progresiva, o sólo datos de laboratorio.

La AN concurrente con alteraciones endocrinas puede coexistir con acromegalia, gigantismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, síndrome de Stein-Leventhal, hipertiroidismo o hipotiroidismo, cirrosis biliar primaria y diabetes. En la AN mixta coexisten dos formas.

Hiperqueratosis moderada, papilomatosis en torres de iglesia y epidermis adelgazada, que alternan con zonas de atrofia y rara vez hay seudoquistes córneos. Hiperpigmentación de la basal, más notoria en las formas malignas.

En las formas malignas, la microscopia electrónica muestra aceleración de la formación de tonofilamentos.

Papilomatosis confluente y reticulada (fig. 165-1), ictiosis (figs. 56-1 y 56-2), enfermedad de Darier (fig. 59-1), hiperqueratosis epidermolítica (figs. 56-5 y 56-6).

Sólo es sintomático; el interés de los pacientes es fundamentalmente estético. La acantosis nigricans es un factor predictivo de síndrome metabólico. La clave del diagnóstico está en la historia clínica, incluso los antecedentes familiares patológicos, datos de hiperinsulinemia o hiperandrogenismo, consumo de medicamentos como el ácido nicotínico, dietil-etilbestrol, anticonceptivos o glucocorticoides sistémicos (véase cap. 169), o datos de enfermedad maligna. Debe atenderse el problema fundamental; se observa mejoría con el control de peso, y con medicamentos contra la diabetes, como metformina y derivados de glitazona, si bien aún debe valorarse mejor esta última, porque retiene líquidos y puede causar insuficiencia cardiaca.

Los retinoides aromáticos por vía tópica u oral parecen tener cierto efecto (véase cap. 169), al igual que los queratolíticos como el ácido láctico y la urea; quimioexfoliación con alfahidroxiácidos a bajas concentraciones, calcipotriol (véase cap. 169), loción de podofilina, queratolíticos y algunas sustancias despigmentantes; láser de alexandrita de pulso largo. La forma maligna debe tratarse médicamente, con intervención quirúrgica o con radioterapia de la neoplasia concurrente; si recurre después del tratamiento del cáncer, sugiere metástasis. Es posible que la ciproheptadina inhiba factores de crecimiento.