CAPÍTULO 117: Amiloidosis cutánea

Liquen amiloide, amiloidosis macular.

Amiloidosises un término genérico que significa acumulación extracelular de amiloide, un material homogéneo y acidófilo.* La amiloidosis depende de la extensión del depósito; puede ser sistémica (primaria o consecutiva a otras enfermedades) o cutánea (macular, liquen, maculopapular y nodular). En las formas localizadas a piel hay manchas pigmentadas o pápulas queratósicas de evolución crónica y pruriginosa, y de tratamiento difícil.

En la forma sistémica casi siempre se observa una enfermedad inflamatoria crónica, como artritis reumatoide, discrasias sanguíneas, mieloma múltiple e insuficiencia renal. Las lesiones cutáneas en párpados, mentón y cuello son manchas purpúricas o petequiales, así como infiltración y placas xantomatosas o esclerodermiformes.

Predomina en países situados a lo largo de la línea ecuatorial. En Sudamérica, en Ecuador, Brasil, Colombia y Venezuela; en el sur y este de Asia, en Indonesia, Singapur, Tailandia, India, Hong Kong y Taiwán, y en África, en Zaire. El clima en estas zonas es caliente y húmedo; en algunos sitios es de tipo sabana o incluso desértico.

El trastorno es mucho más frecuente en personas de nivel socioeconómico bajo, con dieta hipercalórica e hipoproteínica. Respecto a grupos étnicos predomina en mestizos y asiáticos; no se ha observado en la raza negra.

La frecuencia en la consulta dermatológica es de apenas 0.5%; predomina en mujeres, con una proporción de 2 a 9:1. Se ha observado a partir de los 14 años de edad hasta los 72, y es más frecuente entre el segundo y quinto decenios de la vida. Se han informado 26 casos de la forma discrómica.

La presencia de casos familiares sugiere factores genéticos (10%); los cuales se relacionan con el locus 5p13.1q11.2 y el gen OSMR que codifica para el receptor β de oncostatina M (OSMRβ); éste se expresa en queratinocitos, nerviecillos cutáneos y neuronas nociceptivas. Sigue sin dilucidarse la participación del sistema inmunitario. La forma sistémica es el resultado de depósitos de una inmunoglobulina de cadenas ligeras derivada de una paraproteína circulante (SAP: componente sérico de amiloide P), y las formas cutáneas circunscritas se deben a depósitos dérmicos muy escasos de amiloide derivado de queratina y secundarios a daño epidérmico y apoptosis de queratinocitos y otras proteínas como apolipoproteína E.

Es probable que la tolerancia inmunitaria a estas células epidérmicas necróticas en la dermis papilar determine su transformación en amiloide por parte de macrófagos y fibroblastos; este fenómeno sería muy parecido al liquen plano, pero en tal caso el infiltrado inflamatorio eliminaría este material y evitaría su depósito. Se ha demostrado su origen epidérmico por la presencia de epítopos de queratina y anticuerpos que reaccionan contra las queratinas K1, K5, K14, K15 y K16. Las citoqueratinas que se encuentran son básicas tipo T2. La forma nodular puede considerarse un plasmocitoma extramedular, con depósito de amiloide tipo L (Ig de cadena ligera), producido por las células plasmáticas, que forma fibras insolubles.

Los depósitos de amiloide consisten en fibrillas finas, constituidas por casi todos los aminoácidos. Existen cantidades variables de IgG, IgM e IgE; componentes del complemento como C1, C3 y C4; fibrinógeno, y proteínas tisulares. Existe un polisacárido, probablemente neutro, y un disacárido ácido. Según la naturaleza bioquímica de las proteínas fibrilares del amiloide, éste se ha clasificado en: A (AA), L (AL), amiloide de proteína de placa central (APCP), senil cardiaco (AScl) y sérico A (SAA). Se cree que una vez producido, el amiloide permanece inerte en los tejidos.

1. Local

   1. Amiloidosis macular.

   2. Liquen amiloide.

   3. Amiloidosis bifásica o maculopapular.

   4. Amiloidosis nodular o tumefacta.

   5. Amiloidosis discrómica.

2. Sistémica

   1. Primaria.

   2. Relacionada con mieloma múltiple.

   3. Secundaria.

3. Síndromes heredofamiliares

Las manifestaciones cutáneas de los depósitos de amiloide son la expresión de enfermedad local o sistémica, sea primaria o secundaria. A veces no se presentan datos clínicos en la piel. Las lesiones son muy variadas: seudopápulas, petequias, “nódulos”, ampollas y alopecia. Predominan las formas locales, con cerca de 70%.

Amiloidosis macular. Se observa en 12 a 50%. Se ubica principalmente en la parte superior del dorso, pero a veces también en las zonas pretibiales, muslos, brazos y nalgas. Está constituida por manchas hiperpigmentadas de un color gris apizarrado o castaño, con un modelo reticulado y pequeños moteados perifoliculares de 1 a 3 mm, hipocrómicos o acrómicos (figs. 117-1 y 117-2). La evolución es crónica y asintomática. Se ha señalado relación con notalgia parestésica y melanosis por fricción.

Liquen amiloide. Es la variedad más frecuente; ocurre en 25 a 60%. Predomina en los tercios medio e inferior de la cara anterior de las piernas; rara vez se extiende a otros sitios, como las caras externas de brazos, muslos, espalda, abdomen, parte anterior del tórax y genitales; excepcionalmente afecta la cara; puede ser unilateral o bilateral. Está constituida por lesiones semiesféricas de 1 a 5 mm, duras, que se confunden con pápulas. Aparecen aisladas o confluyen en placas; están dispuestas en desorden, y cubiertas de escamas finas. En lesiones antiguas puede haber liquenificación, formaciones hipertróficas y queratósicas, alopecia, y manchas acrómicas de aspecto reticular (fig. 117-3). La evolución es crónica y estable; el prurito es intenso y constante.

Amiloidosis bifásica o maculopapular. Hay combinación de manchas y pápulas; predomina en las extremidades, pero puede observarse en otros sitios; se desconoce si esta variedad es una forma clínica no evolutiva o una fase inicial de otras variedades clínicas (fig. 117-4). Se han descrito una forma poiquilodérmica, una discrómica y otra ampollar.

Amiloidosis nodular o tumefacta. Se localiza en la cara, donde se pierden los pliegues faciales; en el tronco y las manos da aspecto edematoso (“suculento”); se caracteriza por endurecimiento de la piel y lesiones semiesféricas seudonodulares que en la literatura dermatológica se señalan como nódulos (fig. 117-5B); ante traumatismos leves se observan lesiones purpúricas. En ocasiones se acompaña de lesiones en las mucosas oral y anal; puede haber formas esclerodermiformes, anetodérmicas y atróficas (amiloidosis cutis nodularis atrophicans). Asimismo, es factible que progrese a una forma sistémica (1-7%) o a mieloma múltiple.

Amiloidosis discrómica o amiloidosis cutis discrómica generalizada familiar. Es una forma AD, casi generalizada y simétrica de manchas hipercrómicas con moteado hipopigmentado; no existenafección de palmas de las manos y plantas de los pies ni datos de prurito o fotosensibilidad.

Amiloidosis sistémica. Afecta sobre todo órganos internos; las manifestaciones dependen del órgano afectado; se presentan lesiones cutáneas en 40%; se caracteriza por equimosis periorbitaria o signo del mapache, macroglosia, y pápulas céreas translúcidas o purpúricas con predominio facial, nódulos y placas que semejan amiloidosis nodular. Es el resultado de una discrasia de células plasmáticas no manifiesta. Puede acompañar al mieloma múltiple o ser consecutiva a diversas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas; el pronóstico es malo. Hay una forma vinculada con hemodiálisis.

Amiloidosis relacionada con síndromes heredo-familiares. Puede ser sistémica, como en la fiebre familiar del Mediterráneo, el síndrome de Sipple, el síndrome de Muckle-Wells o la polineuropatía familiar amiloide, o bien, circunscribirse a los diferentes órganos; en el síndrome de Partington no se ha demostrado algún depósito de amiloide, por lo que se considera una pigmentación reticular ligada al cromosoma X.

Para excluir amiloidosis sistémica se deben practicar pruebas de coagulación, pruebas de función hepática, ionograma, tasa de sedimentación eritrocítica, proteína C reactiva, e inmunoelectroforesis en sangre y suero para excluir gammapatía monoclonal; también se obtienen electrocardiograma, análisis de orina de 24 horas, sedimento urinario y proteinograma. En la forma nodular puede haber aumento de betaglobulinas y gammaglobulinas.

En la epidermis se observan hiperqueratosis ortoqueratósica y acantosis, o atrofia, y en la dermis, infiltrado inflamatorio crónico e incontinencia del pigmento; las alteraciones dependen de las diferentes formas clínicas.

Con hematoxilina y eosina los depósitos de amiloide aparecen como un material amorfo, homogéneo y eosinófilo con un tinte rosado; con rojo Congo y bajo luz polarizada se observa birrefringencia verde; el cristal violeta (violeta de genciana) revela metacromasia que va del violeta al rojo; también se tiñe con tioflavina T.

En el liquen amiloide y la amiloidosis macular los depósitos se limitan a la dermis papilar (fig. 117-5A); en el primero son mayores con acantosis e hiperqueratosis. La forma nodular semeja a la sistémica; los depósitos son abundantes y se extienden hasta el tejido celular subcutáneo, los vasos y los anexos; en la nodular hay células plasmáticas, y en la sistémica no se observa infiltrado inflamatorio. Esta última se confirma con biopsia rectal o de grasa abdominal que es positiva en 80% de los pacientes; puede ser útil la biopsia de encía o lengua, la biopsia de glándulas salivales accesorias es sensible y específica (100%).

Resulta patognomónica e idéntica en todas las variedades; muestra las fibrillas de amiloide como filamentos rígidos no ramificados.

Formas maculares: dermatosis cenicienta (fig. 27-1), eritema pigmentado fijo (fig. 11-3), pigmentación por mercuriales, enfermedad de Addison (fig. 28-1), morfea (figs. 35-1 y 35-2) y melanosis por fricción (fig. 117-6). Liquen amiloide: dermatitis atópica (figs. 5-3 y 5-5), enfermedad de Darier (fig. 59-1), milium coloide, liquen plano hipertrófico, prurigo nodular de Hyde (fig. 19-2), papilomatosis confluente y reticulada (fig. 165-1), prurigo pigmentoso (fig. 165-5), discromatosis universal hereditaria y disqueratosis congénita.

Formas tumefactas: mixedema pretibial, esclerosis sistémica progresiva (fig. 36-1) y lupus eritematoso (fig. 32-1), además de otras colagenopatías.

Se han usado muchas formas, pero con resultados poco satisfactorios; entre los más empleados en la forma sistémica se señalan colchicina (véase cap. 169), melfalán, glucocorticoides (véase cap. 169), azatioprina (véase cap. 169), ciclosporina (véase cap. 169), acitretina y dimetilsulfóxido.

En las formas localizadas lo más usado es la combinación de un glucocorticoide tópico (véase cap. 169), bajo oclusión e incluso intralesional, y un sedante o antihistamínico por vía oral e incluso amitriptilina; también se emplean nieve carbónica, ácido tricloroacético, podofilina, vitamina A ácida, urea al 40%, tocorretinato (ácido retinoico [véase cap. 169] y tocoferol), radioterapia, criocirugía, láser de CO₂ (dos veces por mes seis meses), neodimio-YAG, luz intensa pulsada (IPL), extirpación quirúrgica, apósitos hidrocoloides, luz intermitente intensa, PUVA, UVB de banda angosta, e incluso estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; se ha usado con buenos resultados el dimetilsulfóxido al 10% en solución acuosa para aplicación local, o la combinación de este último con acetónido de triamcinolona; a partir de la tercera a cuarta semanas de tratamiento las lesiones y el prurito disminuyen; el dimetilsulfóxido tiene olor desagradable. Recientemente la quimioexfoliación con alfahidroxiácidos.

En casos graves podría usarse dexametasona, 100 mg, y ciclofosfamida, 500 mg, en dosis única durante tres días (véase cap. 169). En la forma discrómica se recomienda la acitretina.