CAPÍTULO 118: Gota

Es un síndrome por depósito producido por trastorno del metabolismo de las purinas, y determinado por factores genéticos. El sustrato bioquímico es hiperuricemia, que conduce a una saturación del urato, lo que produce depósito en los tejidos, que no necesariamente se relaciona con manifestaciones clínicas. Se manifiesta por crisis de artritis y formación de tofos por depósitos de cristales de uratos en el líquido sinovial y las articulaciones, que se acompañan de inflamación, sobre todo en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.

Enfermedad cosmopolita que afecta a 1% de los habitantes de los países occidentales y se considera la enfermedad inflamatoria articular más frecuente; se calculan cinco millones en América. Ocurre en ambos sexos; es más frecuente en varones (7 a 9:1), en quienes se manifiesta a edad más temprana. Se observa durante la juventud o la edad adulta, y predomina en personas obesas y en ancianos de más de 70 años de edad.

Es una enfermedad hereditaria de tipo poligénico o multifactorial. En algunos enfermos es probable que sea autosómica dominante; 50% tiene antecedentes familiares.

Hay trastorno del metabolismo del ácido úrico, que suscita aumento de la reserva del ácido úrico miscible, y precipitación de urato monosódico que origina los tofos en los tejidos y en el líquido sinovial; hay falta de expresión de la enzima uricasa, que degrada el ácido úrico, un producto final del catabolismo del nucleósido purina. La reacción inflamatoria depende de fagocitosis de los cristales por polimorfonucleares. Se observan neutrófilos y monocitos que liberan citocinas como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), e interleucinas 1, 6 y 8. Este proceso inflamatorio crónico subclínico puede conducir a una reacción tisular con granuloma de cuerpo extraño. Cuanto mayor es la duración de la hiperuricemia, mayor será la probabilidad de acumular depósito de urato.

La gota primitiva se debe con mayor frecuencia a hipoexcreción renal de ácido úrico por una anomalía tubular renal de componente heredo-familiar, o a la producción excesiva, también puede ser secundaria a enfermedades relacionadas con aceleración del metabolismo de nucleoproteínas: enfermedades linfoproliferativas (leucemia crónica o mieloma múltiple); policitemia verdadera; psoriasis eritrodérmica; intoxicación por plomo ocupacional o por el consumo de whisky clandestino.

Los procesos que reducen significativamente el filtrado glomerular o la secreción tubular de ácido úrico o que aumentan su reabsorción tienen su origen en el consumo excesivo de etanol, insuficiencia renal crónica, o dependiente de fármacos, como ácido acetilsalicílico en dosis bajas; también propicia la gota el tratamiento a largo plazo con diuréticos; pirazinamida y etambutol; ácido nicotínico, citotóxicos y fósforo radiactivo. En receptores de trasplante renal tratados con ciclosporina A el riesgo de hiperuricemia es de 80% y el de gota de 10%. En las mujeres posmenopáusicas el riesgo aumenta por hipertensión tratada con diuréticos, por insuficiencia renal o por insuficiencia cardiaca. En Estados Unidos, los descendientes de filipinos presentan hiperuricemia por ingestión de grandes cantidades de purinas presentes en la carne roja y en alimentos de mar.

Algunos de los factores que favorecen los ataques agudos son: intervenciones quirúrgicas, traumatismos, alimentos grasosos, carne, mariscos, alcohol (cerveza y destilado, no el vino); por el contrario, el consumo de café se relaciona con riesgo bajo.

Primaria (idiopática o por mecanismos desconocidos): por alteración del metabolismo de ácido úrico.

Secundaria: por otra enfermedad o fármacos.

Hay tres fases clínicas: portador o intercrítica, artritis aguda inflamatoria recurrente y artritis gotosa crónica con tofos; además nefropatía y nefrolitiasis.

La fase de portador es una hiperuricemia asintomática que sobreviene en varones después de la pubertad y en mujeres de edad avanzada; corresponde a los estados intercríticos.

La artritis gotosa aguda se presenta de manera súbita; dura días o semanas; se manifiesta por dolor e inflamación, afectando topográficamente a las articulaciones periféricas: principalmente de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo o primer dedo del pie (“podagra”), tarso, tobillo, rodilla (“gonagra”), muñecas, dedos de las manos (“queiragra”), codos y excepcionalmente a las articulaciones proximales.

La artritis gotosa crónica genera dolor e incapacidad funcional de las articulaciones; casi siempre es oligoarticular (80%). El tofo gotoso (figs. 118-1 y 118-2) es un signo patognomónico que se presenta en 21 a 48%; el resultado de este depósito de cristales de urato se observa en la dermis, el cartílago y las vainas sinoviales y, por tanto, afecta los pabellones auriculares (hélix), superficies de extensión articular, como codos, tarso, articulaciones interfalángicas de manos y pies, cartílagos palpebrales, tendones y bolsas serosas, e incluso los pulpejos de los dedos.

Ocasionalmente los tofos pueden ser el primer signo de gota úrica. Son tumores duros cuyo tamaño varía de algunos milímetros a varios centímetros, del color de la piel, blanquecinos o rojo-violáceos; al abrirse dan salida a un material blanquecino que semeja dentífrico. En presencia de traumatismos repetidos y de estasis venosa, se puede evidenciar paniculitis gotosa, cuya mayor localización es en los miembros inferiores. La nodulosis gotosa es una rara presentación donde los tofos adoptan morfología nodular y se forman en ausencia de artritis gotosa.

Los periodos entre las crisis pueden durar 6 a 24 meses. En presencia de tofos la evolución es crónica y la recurrencia de ataques agudos es habitual (80%); puede ocasionar gran minusvalidez funcional (figs. 118-3, 118-4 y 118-5).

La nefropatía gotosa se presenta en 59%, sin hipertensión arterial; se considera una comorbilidad.

En la dermis media y hasta la hipodermis existen abundantes cristales de uratos, gris-amarillentos o basófilos, rodeados de tabiques de tejido conjuntivo delgados, linfocitos, histiocitos y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. Cuando se sospecha gota, el tejido fresco puede fijarse en etanol y procesarse con técnica anhidrótica para preservar cristales y observarlos con luz polarizada.

El examen directo puede mostrar los cristales de urato, que también pueden observarse en el aspirado articular; se ven mejor con luz polarizada. Los tofos son radiotransparentes; los cambios óseos consisten en destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral. Así, en ausencia de síntomas, en radiografías simples pueden evidenciarse depósitos de pirofosfato cálcico dihidratado (lineales o condrocalcinosis) o de fosfatos básicos (calcificaciones tendinosas o periarticulares).

La química sanguínea muestra hiperuricemia y el examen general de orina, hiperuricosuria. El nivel de urato en plasma igual o superior a 7.0 mg/dl, independientemente de la edad o del género, se considera hiperuricemia. Se trata además de conocer si existen comorbilidades o fuentes de etiología hiperuricémica, por lo que es deseable solicitar biometría hemática completa, pruebas de función hepática, creatinina, glucemia y lípidos, así como sedimento y pH urinarios. En pacientes con elementos azoados elevados, es recomendable solicitar un perfil renal, con iones, calcio y fosfato. La depuración de creatina y la eliminación urinaria de ácido úrico permiten diferenciar entre hiperuricemia normoproductora (>850 mg de ácido úrico en 24 horas y cociente de depuración de ácido úrico o depuración de creatinina < 0.07) e hiperproductora (<850 mg de ácido úrico en 24 horas y cociente de depuración de ácido úrico/depuración de creatinina >0.100). Se presentan leucocitosis y aumento de la sedimentación eritrocítica.

El método diagnóstico por excelencia es la observación de cristales de monourato sódico en muestras de líquido sinovial o tofos, pero rara vez esto se realiza. Son útiles para el diagnóstico los siguientes datos: sexo masculino; episodios de artritis monoarticular, con rápida aparición, con periodos libres de síntomas; inflamación máxima en un día y sorprendente respuesta clínica a colchicina; enrojecimiento unilateral de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (podagra); tofos; hiperuricemia (>5.88 mg/dl); hipertensión o enfermedad cardiovascular; radiografías o resonancia magnética que muestra quistes óseos subcorticales, erosiones o depósitos tofáceos sinoviales o periarticulares. La artrocentesis en articulaciones como rodillas, tobillos, metatarsofalángicas, aun asintomáticas, pero que previamente tuvieron ataque de gota, podría permitir el diagnóstico de certeza.

Calcinosis cutánea (fig. 118-6), micetoma (fig. 99-1), esporotricosis (fig. 98-6), micobacteriosis (fig. 84-2), tularemia (fig. 86-1), tuberculosis (fig. 83-10), mixomas, artritis psoriásica, celulitis (fig. 76-3), quiste sinovial, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y artritis reumatoide.

Básicamente, el tratamiento pretende lograr los siguientes objetivos: control sintomático de la artritis gotosa aguda, prevención de los ataques durante la fase de reducción de la uricemia (periodo intercrítico) y reducción de la uricemia. Consiste en dieta con bajo contenido de nucleoproteínas y purinas; de preferencia las dietas de origen vegetal y ovoláctea; la carne se limita a 150 g 2 a 3 veces por semana, y se prohíben las vísceras; se restringen los pescados (en especial sardinas) y mariscos, frijoles, lentejas, espinacas y espárragos. No se debe consumir ácido acetilsalicílico ni alcohol. Es importante lograr el control de peso, de hipertensión y de hiperlipidemia. Durante el ataque agudo es preciso inmovilizar la articulación afectada.

El tratamiento de la gota aguda es sintomático. El principal compuesto es la colchicina (véase cap. 169), que se emplea también para confirmar el diagnóstico. Se administran por vía oral 0.5 a 1 mg (gránulos de 1 mg) cada 4 a 6 horas el primer día, cada 6 a 8 horas el segundo, y después 1 a 2 mg/día. No debe excederse de 6 mg/día; la diarrea es un efecto indeseable. Ante intolerancia gastrointestinal o contraindicación de los otros fármacos, puede administrarse por vía intravenosa, con extrema cautela. Está contraindicada en pacientes con disfunción hepática o renal grave o insuficiencia hepatorrenal combinada y con padecimientos que condicionen depresión de la médula hemopoyética. También se usa en dosis bajas para la profilaxis de los ataques agudos; el tratamiento debe durar 7 a 10 días, y la profilaxis, 3 a 10 meses. Si no se tolera, en lugar de la colchicina puede administrarse prednisona, 30 a 50 mg/día durante 7 a 10 días.

Otros medicamentos en la crisis aguda son: indometacina, 100 mg por vía rectal cada 4 a 6 horas hasta el control del dolor, o 50 mg por vía oral cada 6 horas. Su administración conlleva alto riesgo debido a efectos adversos como anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, hepatitis, cefalea, mareos y reacciones cutáneas; también puede precipitar insuficiencia renal. Fenilbutazona, 600 a 1 200 mg por vía intramuscular el primer día, 300 a 600 mg el segundo, y se continúa con 100 a 400 mg/día.

Por lo general, el tratamiento incluye antiinflamatorios no esteroideos, como naproxeno, con una dosis inicial de 750 mg, seguida por 250 mg tres veces al día; ibuprofeno, 800 mg tres veces al día; piroxicam, 40 mg/día; fenoprofeno, 200 a 400 mg cada 6 a 8 horas, o ketoprofeno; ofrece utilidad similar el etoricoxib. En casos de suma urgencia se administran glucocorticoides por vía intraarticular (véase cap. 169), o codeína o meperidina por vías oral, IM o IV. Se estudian en profilaxis brotes agudos, biológicos inhibidores de interleucina-1 (anakinra), canakinumab y rilonacept.

Los hiperuricémicos de menos de 45 años de edad deben recibir terapéutica si existen concentraciones superiores a 9 mg/100 ml. En normoproductores se usan uricosúricos como probenecid, 0.5 a 3 g/día. En hiperproductores se administran inhibidores de la síntesis del ácido úrico; el medicamento más adecuado es el alopurinol, 200 a 600 mg/día, las tabletas son de 100 mg; la dosis debe ajustarse ante insuficiencia renal. Carece de efectos antiinflamatorios, por lo cual no es útil en la gota aguda; se observan efectos adversos en 20%, incluso síndrome de hipersensibilidad.

En ocasiones hay reacciones adversas graves al alopurinol relacionadas fundamentalmente con la acumulación de su metabolito activo (oxipurinol) en combinación con insuficiencia renal y depleción de volumen plasmático por diuréticos. No se aconseja el empleo concomitante con ampicilina. En algunos casos, si se tienen, pueden usarse oxipurinol, benzobromarona o febuxostat.

Es conveniente la ingestión de 2 L de líquidos al día, y alcalinizar la orina con bicarbonato y citrato de sodio para evitar la precipitación de cristales de ácido úrico en las vías urinarias. Se pueden tomar las dietas orientales a base de soya.

En general el tratamiento debe confiarse al médico internista o al reumatólogo. Un tratamiento eficaz y prolongado, de al menos cinco años con óptimo control de la uricemia, se relaciona con una recidiva tardía.