CAPÍTULO 122: Xantomas

Placas de aspecto nodular o papular que son la expresión cutánea de depósitos de lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o dislipémicos. Estos últimos se presentan como manifestación del aumento de la concentración total de lipoproteínas —esto es, en las hiperlipoproteinemias— y son indicativos de riesgo aterógeno. Los defectos metabólicos se relacionan con una expresión fenotípica característica.

Se subdividen en eruptivos, tuberosos o tuberoeruptivos, tendinosos y planos, que pueden ser palmares, estriados, intertriginosos o xantelasma. Esta clasificación fue considerada sencilla y práctica, aunque una más reciente y completa se basa en la expresión fenotípica de las lipoproteinemias.

Los xantomas son importantes señales de alerta de una variedad de enfermedades cutáneas y sistémicas y, a veces, son su primera manifestación. Su detección y diagnóstico precoces permiten identificar enfermedades sistémicas, como la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares, con la consiguiente reducción de su morbilidad y mortalidad. La elección del tratamiento depende del tipo de enfermedad de base y no de la forma clínica del xantoma.

Las hiperlipoproteinemias más frecuentes son los tipos II, IV y V. Se presentan en adultos, salvo el tipo I, que lo hace en niños. La coronariopatía es 1 de las 10 causas más importantes de muerte en México, y está en relación directa con la concentración plasmática de colesterol, sobre todo durante el quinto decenio de la vida.

Los depósitos de lípidos en piel a otras estructuras y órganos, como los vasos, son la consecuencia de un trastorno de la concentración de lipoproteínas totales, determinado por factores genéticos en los tipos I, II y III, con influencia de factores endógenos o exógenos. Las hiperlipoproteinemias, según su relación con los lípidos plasmáticos, pueden clasificarse en hiperlipidémicas, normolipidémicas e hipolipidémicas.

Las lipoproteínas transportan lípidos y proteínas; forman una estructura que consta de una cubierta hidrosoluble de apoproteínas, fosfolípidos y colesterol libre, y un núcleo de lípidos no polares que forman ésteres de colesterol y triglicéridos. Debido a su insolubilidad, viajan en la circulación como complejos de lipoproteínas y apoproteínas. A su vez, estos complejos de proteínas sirven como ligandos a receptores específicos, facilitando el transporte transmembrana y regulando actividades enzimáticas.

Se clasifican de acuerdo con su densidad, de la siguiente manera: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), de densidad intermedia (IDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Existen cinco tipos de lipoproteínas y dos vías metabólicas: una exógena, que proviene de la dieta, y una endógena, del metabolismo de lípidos sintetizados en hígado; las anormalidades de lipoproteínas predisponen a la aterogénesis o a la aparición de xantomas, que se forman a partir de los lípidos de las lipoproteínas circulantes que se producen en exceso. Éstos cruzan las células endoteliales y se acumulan dentro de ellas. En ausencia de hiperlipidemia, la síntesis de lípidos es de novo. Los xantomas eruptivos se producen por acumulación de triglicéridos y pueden desaparecer con rapidez porque éstos se desintegran con mayor facilidad que el colesterol; los xantomas tuberosos y tendinosos se componen principalmente de colesterol.

Los xantomas son elevaciones cutáneas amarillentas o rojizas, puntiformes o en placas de tamaño variable, por lo general redondeados, y con límites casi siempre precisos que permiten clasificarlos como seudopápulas o seudonódulos (cuadros 122-1 a 122-3 y figs. 122-1 a 122-3).

Los xantomas eruptivos (fig. 122-2) aparecen de manera repentina; las lesiones miden 1 a 3 mm, son múltiples, tienen forma de lenteja o cabeza de alfiler, son de color amarillo-anaranjado o rosado, están rodeadas de un halo inflamatorio, son indoloras, y pueden acompañarse de prurito; son evanescentes, desaparecen al disminuir los lípidos; predominan en nuca, nalgas, espalda, tórax, abdomen y las extremidades.

Estas lesiones suelen relacionarse con hipertrigliceridemia, quilomicronemia primaria o secundaria, diabetes no controlada, síndrome nefrótico, alcoholismo, uso de estrógenos o isotretinoína, hipotiroidismo, colestasis, inhibidores de las proteasas, deficiencia de Apo-C2, hipertrigliceridemia familiar tipos IV y V, o deficiencia de lipoproteinlipasa tipo I.

Los xantomas tendinosos (fig. 122-3) son placas profundas subcutáneas, firmes, de 1 cm o más de diámetro, cubiertas de piel normal; se sitúan en fascias, ligamentos y a lo largo de los tendones de manos, pies, codos, rodillas y tobillos; casi nunca desaparecen y pueden ser dolorosas y predisponer el traumatismo recurrente.

Son casi patognomónicos de hipercolesterolemia familiar heterocigótica tipo II; también se presentan en entidades como un defecto familiar de Apo-B, disbetalipoproteinemia tipo III, fitoesterolemia y xantomatosis cerebrotendinosa.

Los xantomas tuberosos (fig. 122-4) son formaciones semiesféricas irregulares de consistencia firme, de aspecto nodular, de color amarillo-anaranjado, indoloros, de tamaño variable y de límites bien definidos; se localizan en las superficies de extensión sujetas a traumatismos, como codos, rodillas, nalgas, tobillos y articulaciones interfalángicas; durante la fase aguda inflamatoria se denominan tuberoeruptivos; suelen acompañarse de xantomas tendinosos y planos.

Se relacionan con mayor frecuencia con hiperlipoproteinemias primarias, hipercolesterolemia familiar homocigótica tipo II, y fitoesterolemia, y los tuberoeruptivos con la disbetalipoproteinemia familiar tipo III. Los tuberosos y difusos llegan a relacionarse con gammapatía monoclonal.

Los xantomas planos son formaciones amarillentas que miden 0.5 a 5 cm de diámetro; apenas hacen relieve; pueden localizarse en cabeza, cuello, tronco y extremidades; persisten por tiempo indefinido; los palmares y estriados son variedades que siguen los pliegues de flexión en las manos (xantoma striatum palmare, que de manera particular ocurren en los pacientes con cirrosis biliar primaria); son placas apenas observables en forma de estrías de color amarillento; pueden afectar pliegues. En las palmas se relacionan con disbetalipoproteinemia familiar tipo III, y cuando son intertriginosos, con hipercolesterolemia familiar homocigótica tipo II.

Otra variante es el xantelasma (fig. 122-1), que se localiza en los párpados superiores y menos a menudo en los inferiores, principalmente en el canto interno. Las lesiones son de color blanco-amarillento, o de tinte grisáceo o negruzco; predominan en adultos, y es muy raro que muestren involución espontánea. Es el menos específico como marcador de hiperlipidemias; se relaciona con hipercolesterolemia familiar tipo II y disbetalipoproteinemia familiar tipo III; pueden acompañar a otros xantomas y en 50% se presentan en normolipémicos.

En la dermis, macrófagos espumosos llenos de lípidos que presentan un núcleo evidente (fig. 122-5); pueden observarse células multinucleadas de tipo Touton.

Para la biopsia debe solicitarse un procesamiento especial para lípidos. Este material puede hacerse resaltar mediante tinción con rojo oleoso.

Por razones terapéuticas, es importante definir cada categoría de lipoproteinemia aunque es difícil debido a la similitud clínica y los resultados del laboratorio. El diagnóstico se basa en la historia (incluyendo la familiar), presencia, tipo y distribución de xantomas. Las determinaciones a través del laboratorio de los niveles de colesterol, triglicéridos en suero y HDL-colesterol, permiten calcular subsecuentemente LDL y VLDL.

La “prueba del refrigerador” (plasma almacenado a bajas temperaturas durante la noche) conduce a tener una apreciación inicial, es decir, si hay una capa cremosa sobrenadante al plasma, los quilomicrones están presentes. De igual forma, cuando se presenta una alta concentración de lipoproteína VLDL o remanente IDL, el plasma es turbio.

Así que son de utilidad diagnóstica las mediciones de colesterol, triglicéridos, electroforesis de proteínas, observación del suero en reposo y refrigeración durante 24 horas. Pueden requerirse radiografías, xerografías o ecografía.

Estudio cardiológico, de medicina interna y fondo de ojo.

Tofos gotosos (fig. 118-1), tumor de células gigantes, dermatofibroma (fig. 139-3), eritema elevatum diutinum (fig. 164-1), granuloma anular (fig. 139-1), nódulos reumatoides, lepra lepromatosa (fig. 82-3), siringomas eruptivos (fig. 146-2), tubercúlides (figs. 83-11 a 83-13), leiomiomas, comedones gigantes, porfirias (figs. 120-1 a 120-10), mixedema y xantoma verruciforme.

Es de por vida, con dietas que varían según el tipo de hiperlipoproteinemia y los factores de riesgo relacionados (síndrome metabólico) como edad avanzada, tabaquismo, diabetes, hipertensión y enfermedad aterosclerosa coronaria. Los objetivos son mantener una concentración de LDL de menos de 100 mg/dl y HDL de más de 60 mg/dl.

Se usan fármacos que disminuyen la producción de lipoproteínas, como fibratos (bezafibrato, ciprofibrato) y ácido nicotínico, y compuestos que aumentan el catabolismo de lipoproteínas, como colestiramina y D-tiroxina; o estatinas que disminuyen el colesterol. Cuando se observa diabetes se administrarán hipoglucemiantes orales.

No está muy clara la utilidad de la neomicina, los estrógenos y los progestágenos, o de los hipolipemiantes, como el colestipol.

Ante xantelasma puede aplicarse con sumo cuidado ácido tricloroacético a saturación, o electrofulguración, o proceder a extirpación quirúrgica; también se usa criocirugía, láser ablativo o CO₂.

La laparotomía es innecesaria en aquellos sujetos que presentan cuadros abdominales agudos dependientes de hipercolesterolemia.