Xantomas (figs. 122-1 a 122-3), verruga vulgar (fig. 113-1), xantogranuloma (fig. 145-1), cicatriz queloide (fig. 1-7), melanoma maligno (fig. 154-2), neurofibromatosis (fig. 54-1), carcinomas basocelulares o espinocelulares (figs. 152-1 y 153-1), queratosis seborreicas (figs. 141-1 a 141-3), molusco contagioso (fig. 108-1). La dermoscopia en el dermatofibroma muestra una zona central blanquecina rodeada de fino retículo pigmentado de color marrón. La microscopia confocal no es definitiva, se encuentra patrón en “panal de abejas o empedrado”.
139a Queloides Definición
Cicatriz exuberante, persistente y antiestética, secundaria a proliferación anormal de tejido conjuntivo; se extiende en forma de garra hacia las partes vecinas, y produce cierto grado de prurito o ardor.
Datos epidemiológicos La incidencia es de 4.5 a 16%; se presenta en cualquier raza, edad o sexo; es más común en sujetos de raza negra (3.5 a 15:1), asiáticos y en mujeres. Predomina entre los 20 y 30 años de edad. La incidencia aumenta con la pubertad y el embarazo.
Etiopatogenia Se desconoce la causa. Una cicatriz es la reparación de una solución de continuidad con tejido conjuntivo, y puede ser normotrófica, atrófica, hipertrófica o queloide. Las dos últimas se consideraban parte de un espectro; ahora se tiende a creer que son entidades diferentes. En los queloides se observa una clara influencia genética, aparecen en el sitio de un traumatismo, como erosiones, quemaduras, vacunación, tatuajes, absceso, picaduras de insectos y perforaciones corporales (piercing) entre otros; dependen de producción descontrolada de colágeno, y depósito excesivo por falla de su desintegración. Se relacionan con tensión cutánea elevada y predominan en lugares de concentración alta de melanocitos. Se relacionan con hormonas hipofisarias (MSH), grupo sanguíneo A e hipoxia celular. El grado de fibroplasia, metabolismo celular y la cantidad de sustancia intercelular son variables. En los fibroblastos hay aumento de la producción de fibronectina, y su actividad continúa meses o años. Los factores del crecimiento y las interleucinas también participan en la estructura final de una cicatriz. Se ha demostrado reducción de la producción de interferón (IFN) por células mononucleares de sangre periférica.
Cuadro clínico Predominan en los pabellones auriculares, región deltoidea, región esternal, nuca, dorso y las piernas. Se relacionan con heridas en zonas de más tensión, o foliculitis en la nuca (figs. 73-5 y 73-6). Las lesiones son exuberantes, persistentes, lisas, firmes, duras al tacto, no distensibles, del color de la piel o un poco pigmentadas o eritematosas, y con telangiectasias en la superficie (fig. 139-6). Se extienden en forma de garra hacia las partes vecinas, causan prurito o ardor, y rara vez son asintomáticas (fig. 1-7).
La cicatriz hipertrófica se restringe al sitio de la lesión original; es menos exofítica y sintomática. Tiende a disminuir con el tiempo (seis meses), o se aplana y suaviza. La diferenciación clínica y microscópica puede ser sutil.
Datos histopatológicos No es recomendable la biopsia, para evitar el estímulo. En los queloides la epidermis está aplanada; las fibras de colágeno muestran engrosamiento y hialinización, son compactas, anchas e irregulares, y forman remolinos y nódulos (fig. 139-7). Existen fibroblastos, sustancia fundamental y, en la dermis superficial, vasos dilatados. En las cicatrices hipertróficas el tejido fibroso es joven y está dispuesto en cúmulos, y los fibroblastos muestran disposición aleatoria; hay poca o nula sustancia fundamental mucinosa; son frecuentes la reacción a cuerpo extraño y la persistencia de fibroblastos. La diferenciación en ocasiones sólo es posible con técnicas de inmunohistoquímica y microscopia electrónica, que pueden mostrar el incremento de prolina hidroxilasa y de colagenasa.
Tratamiento Ninguno es por completo eficaz. La terapia de compresión, masaje, uso de emolientes y evitar la exposición al Sol son medidas generales de prevención. Ha mostrado resultados aceptables la compresión mecánica, que se puede realizar con vendajes y prendas elásticas de diseño especial para las áreas afectadas; más recientemente, en cicatrices hipertróficas y queloides, se han usado con buenos resultados apósitos o geles de silicona (polidimetilsiloxano) o de presión; algunos añaden vitamina E; son de tipo oclusivo, no se requiere presión positiva; se colocan por lo menos 12 horas al día; la mejoría se inicia después del primer mes, y al parecer no se observan efectos secundarios importantes. Se desconoce su mecanismo de acción, pero es probable que inhiban la angiogénesis, tengan efecto directo sobre los fibroblastos, y generen hiperhidratación de la hipodermis.
La escisión y criocirugía tienen riesgo de recurrencia de 100%; se ha propuesto criocirugía intralesional, fenol al 40%.
Se han usado, con resultados variables, extirpación y aplicación inmediata de glucocorticoides por vía tópica o intralesional (triamcinolona), o mezclados con dimetilsulfóxido para aplicación tópica; colchicina por vía oral, 1 a 2 mg/día; radioterapia, 1 200 rad en promedio, durante 1 a 12 días, la dosis media acumulativa que tiene eficacia biológica es de 28 Gy. También se han empleado el 5-fluorouracilo, el tacrolimus, los retinoides, láseres (CO2), la aplicación intralesional de verapamilo o etanercept, e incluso combinación con triamcinolona/5-fluorouracilo por vía intralesional con láser pulsado de anilinas y diodo, o la escisión y aplicación intralesional de interferón-α2b (IFN-α2b) y crema de imiquimod al 5%, pero hay recidivas en 30%. La eficacia de cualquier tratamiento debe valorarse a intervalos de más de dos años.