CAPÍTULO 152: Carcinoma basocelular

Basalioma, epitelioma basocelular.

Neoplasia epitelial de baja malignidad, formada por células que se parecen a las basales, y por un estroma fibroso, de localización preferentemente centrofacial y que se caracteriza por lesiones polimorfas bien limitadas, con un borde acordonado, muchas veces pigmentadas, de crecimiento lento. Casi nunca metastatiza.

En México los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia (13%) entre todos los cánceres después del cérvico-uterino. El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna más frecuente en la piel (60 a 73%) y se reporta en 10% de las biopsias cutáneas. En Estados Unidos afecta a más de un millón de personas al año. En Australia constituye 50% de los cánceres y 24% de las dermatosis. Es más frecuente en personas de piel blanca y ojos claros, en aquellas con exposición excesiva a la luz solar, y en albinos. Algunos autores consideran que predomina en las mujeres, con una proporción de 3:1, aunque esto no se ha demostrado del todo. El 79% se presenta en mayores de 50 años de edad. Su aparición en niños se debe a problemas genéticos.

En México ocurre una frecuencia alta, aunque el registro de casos es insuficiente. Predomina en el estado de Michoacán, y afecta a personas que realizan actividades en exteriores, como campesinos, trabajadores de la construcción, y comerciantes ambulantes. Un aumento en la incidencia mundial de cáncer cutáneo es evidente a pesar que la población parece estar mejor informada. Hasta hace poco, se sugería que 85% del daño de la piel por la radiación ultravioleta ocurría antes de los 18 años de edad, aunque esto es controversial hoy día.

Se deriva de células germinativas embrionarias y de células pluripotenciales que se forman durante toda la vida en la capa de células basales, y con menor frecuencia en las vainas del pelo o en otros anexos cutáneos. Hay relación con la expresión de queratinas K4, K8/K18 y K19. Intervienen la predisposición genética, carcinógenos y factores ambientales. El más importante es el número de quemaduras solares y la exposición prolongada al Sol, los rayos X, el arsenicismo crónico y las úlceras crónicas.

Las enfermedades genéticas que suelen concurrir con estas neoplasias son el xeroderma pigmentoso (cap. 71) y el síndrome de los nevos basocelulares. Es posible que los rayos UV induzcan mutaciones en genes reguladores o supresores tumorales (gen PTCH en el síndrome de los nevos basocelulares) y que mecanismos relacionados con el receptor de apoptosis CD95 (Fas o Apo-1) impidan la eliminación del tumor por linfocitos T citotóxicos.

La variedad invasiva se relaciona con características biológicas y ultraestructurales como el aumento del número de microfilamentos de actina y DNA tetraploide, producción de colagenasa de tipo IV y colágeno, pérdida de la continuidad de la membrana basal, disminución de la producción de amiloide, estimulación de la síntesis de glucosaminoglucanos fibroblásticos y aumento de la adherencia tumoral a fibroblastos. La expresión de integrinas (α-2 y β-1) del estroma parece limitar el crecimiento de la neoplasia, pero no correlacionarse con el tipo histopatológico.

Tumoral o “nodular”.

Pigmentado.

Infiltrante.

Micronodular.

Fibroepitelial.

Morfeiforme o esclerodermiforme.

Superficial o pagetoide.

Basoescamoso.

Predomina en zonas expuestas, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), donde afecta casi de manera exclusiva la región centrofacial (82%), es decir, el dorso de la nariz, las mejillas, los párpados, región nasogeniana e infraorbitaria, frente y región nasolabial (fig. 152-1). En un 5% se observa en tronco, donde predominan las formas múltiples (multicéntrica) y sólo en 1% en extremidades. Es menos frecuente en cuello y genitales, y excepcionalmente afecta las palmas de las manos, las plantas de los pies o la mucosa oral (esta última sólo en casos metastásicos).

Las lesiones son muy polimorfas, en general bien limitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado; pueden ser únicas (o varias en casos de epiteliomatosis múltiple), de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año. Se presentan diferentes variedades clínicas, pero de una manera global se simplifican en: tumorales o “nodulares”, que a veces se ulceran o pueden ser pigmentados (6-25%); superficiales, que pueden ser múltiples, infiltrantes, y esclerodermiformes.

La forma tumoral (fig. 152-2), produce una lesión saliente de aspecto lobulado, semiesférica, eritematosa o violácea, muchas veces con telangiectasias; se puede ulcerar o pigmentar, y suscitar las formas tumorales ulcerada o pigmentada. A veces adopta un aspecto vegetante, que también se puede erosionar o ulcerar (figs. 152-3 a 152-5). La forma seudoquística es una neoformación redondeada translúcida, de superficie rosada o amarillenta, con telangiectasias (fig. 152-6); en el estudio al microscopio presenta espacios vacíos llenos de material amorfo.

La forma terebrante, úlcera de Jacobi o ulcus rodens, es una úlcera de forma caprichosa, bien delimitada e infiltrada, de aspecto hemorrágico y crecimiento rápido, que afecta planos profundos de los tejidos vecinos, entre ellos cartílago y hueso (fig. 152-7).

La forma tumoral ulcerada tiene aspecto nodular, con una úlcera central, bordes elevados y brillantes y superficie con telangiectasias (fig. 152-3).

Las variedades pigmentadas son muy frecuentes en México (6 a 16%), tal vez por la piel morena; es posible que correspondan a cualesquiera de las formas descritas (nodular, infiltrativa, ulcerada) y se confunden con melanoma maligno, pero el pigmento está confinado a la lesión y el borde por lo general es perlado (fig. 152-8).

La forma pagetoide o superficial produce una lesión aplanada, eritematosa, seca y con descamación, de aspecto psoriasiforme; puede estar pigmentada y ser múltiple; se le denomina así por su parecido a la enfermedad de Paget; también es muy parecida a la psoriasis y el lupus discoide.

La forma fibroepitelial o tumor de Pinkus se ubica en la parte baja de la espalda, con aspecto de acrocordón de un color rosado. El carcinoma basocelular infiltrante aparece como una placa aplanada y puede ulcerarse (fig. 152-9).

La forma morfeiforme o esclerodermiforme se localiza en cara; semeja morfea; se observan abundantes telangiectasias. Son placas mal definidas, sin borde característico ni pigmentación, o de color blanco marfil; es la que invade a mayor profundidad y extensión.

Las variedades histológicas micronodular y basoescamoso no tienen una presentación clínica característica. Por lo general semejan a los basocelulares nódulo-ulcerativos o infiltrantes.

La evolución es crónica, asintomática; en 30% de los sujetos hay dolor o prurito moderados; el crecimiento es lento, la infiltración casi nula, la agresividad general es baja y mayor en menores de 35 años de edad; excepcionalmente emite metástasis (0.002 a 0.5%).

Las complicaciones más frecuentes son hemorragia e infección agregada.

Se observan células semejantes a las basales o células de basalioma, con citoplasma escaso y un núcleo grande, dispuestas en empalizada, paralelas entre sí. Forman cordones que semejan pétalos o imágenes caprichosas. Con hematoxilina y eosina se tiñen fuertemente de color violeta. Se encuentran escasas mitosis y no ocurre anaplasia (figs. 152-10 a 152-14). El estroma se dispone alrededor de los grupos celulares. En ocasiones muestra retracción y contiene abundantes fibroblastos jóvenes y amiloide; pueden observarse cuerpos coloides. Hay capilares dilatados. En los casos ulcerados se ve gran infiltrado inflamatorio; en los morfeiformes existen cordones profundamente infiltrados, y en los pigmentados, gran cantidad de melanina.

Desde el punto de vista histológico se clasifican en: no diferenciados (sólido, morfeiforme, fibroepitelial y superficial multicéntrico) y diferenciados (queratósico, quístico y adenoide). El sólido es muy nodular, con retracción del estroma; cuando los nódulos son múltiples y miden menos de 15 µm se les denomina micronodulares (figs. 152-12 y 152-14). El morfeiforme es muy infiltrante, con cordones celulares, los que se extienden hasta la dermis, con un denso estroma fibroso. En el fibroepitelial predomina el estroma fibroso con una mezcla de queratosis seborreica y carcinoma basocelular superficial (ausencia de CD34); en el superficial multicéntrico los cúmulos neoplásicos se desprenden en diferentes sitios de la epidermis e infiltran sólo la dermis papilar superficial, existe atrofia epidérmica y se presenta un leve infiltrado inflamatorio crónico. Los diferenciados muestran semejanza con anexos cutáneos. Se denominan queratósicos cuando se diferencian hacia estructuras pilosas; quísticos si se diferencian hacia glándulas sebáceas y adenoides si la diferenciación es hacia glándulas sudoríparas (fig. 152-13). En 75% de estos tumores se encuentran melanocitos y en los pigmentados, grandes cantidades de melanina (25%).

Carcinoma espinocelular (fig. 153-1), melanoma maligno (figs. 154-1 a 154-3), queratoacantoma (fig. 148-2), hiperplasia sebácea (figs. 141-7 y 141-8), queratosis actínicas y seborreicas (figs. 141-1 y 151-1), nevos melanocíticos intradérmicos (fig. 123-5) y pápulas fibrosas de la nariz.

La presencia de un carcinoma basocelular o espinocelular intraepidérmico se ha denominado epitelioma intraepidérmico de Borst-Jadassohn. Este término tal vez deba abandonarse, dado que se refiere a un fenómeno que depende de la presencia de células neoplásicas, rodeadas por completo (islas) de queratinocitos epidérmicos, y que también se presenta en queratosis seborreicas, enfermedad de Bowen y poroma (hidroacantoma simple). Tiene un aspecto verrugoso, muy parecido a una verruga seborreica; se cree que se origina en queratinocitos del acrosiringio o células pluripotenciales de anexos.

En manos expertas la dermoscopia es un útil auxiliar diagnóstico (fig. 152-15). En la variante pigmentada se encuentra ausencia de red de pigmento (2.8% de los carcinomas basocelulares pueden presentar retículo pigmentado) y al menos una de las siguientes estructuras: ulceración (no traumática), estructuras azul-gris, las cuales se subclasifican en: grandes nidos ovoides azul-gris, múltiples glóbulos azul-gris, áreas en hoja de arce y estructuras en rueda de carreta. Estas últimas dos estructuras tienen especificidad de 100% en el carcinoma basocelular, además de la presencia de vasos arborizantes. Cabe señalar que en los carcinomas basocelulares no pigmentados los vasos arborizantes son las únicas estructuras presentes.

La dermatoscopia permite precisar mejor los márgenes prequirúrgicos, detectar lesiones milimétricas y subtipos (pigmentado, nodular, superficial, fibroepitelioma de Pinkus e infundibuloquístico, entre otros), facilita el diagnóstico diferencial con otros tumores y permite una monitorización no invasiva de la respuesta al tratamiento cuando se emplea terapia tópica (imiquimod).

El carcinoma basocelular muy rara vez ocasiona metástasis, pero puede resultar en destrucción local de piel, tejido celular subcutáneo, cartílago o hueso. El pronóstico depende de la localización anatómica, tamaño de la lesión, variedad histológica y el tratamiento previo. Los tumores considerados “de alto riesgo” para recurrencia tienen las siguientes características:

1. Localizados en zona centrofacial (nariz, perioral, periocular) y orejas.

2. Tamaño >1 cm en cara y >2 cm en el resto del cuerpo.

3. Histología infiltrante, micronodular o morfeiforme.

4. Recurrentes después de tratamiento previo.

Las metástasis son muy raras (<0.5%) y ocurren por lo general en tumores muy grandes (>5 cm), abandonados, o en pacientes muy debilitados por otras enfermedades. Los sitios más comunes (85%) incluyen los ganglios linfáticos locorregionales, hueso y pulmones.

Depende del sitio, tamaño y tipo histológico, así como de la edad y el estado general del paciente. El tratamiento inicial adecuado produce curación en más de 90% de los casos. El método más útil y eficaz es la extirpación quirúrgica. Tanto el diagnóstico como la extirpación completa siempre deben establecerse por medio del estudio histopatológico. La extensión subclínica promedio del carcinoma basocelular es de 2.5 mm; por lo que en general se recomiendan márgenes quirúrgicos de 3 a 4 mm. Sin embargo, las variedades micronodular, infiltrante y morfeiforme tienden a ser más extensas, por lo que en estos casos los márgenes deben ser de 6 a 8 mm.

La intervención quirúrgica micrográfica de Mohs es el mejor tratamiento para tumores localizados en la zona centrofacial, de más de 2 cm de diámetro, o recurrentes, dado que permite el control del 100% de los márgenes tanto en la superficie como en planos profundos, preservando al máximo el tejido no afectado; sin embargo, este tipo de cirugía rara vez se practica en México, porque consume mucho tiempo de quirófano y no existe personal capacitado para llevarla a cabo.

La radioterapia se prefiere en neoplasias del canto interno del ojo o en las de gran tamaño o infiltrantes. La técnica puede ser de contacto, superficial o semiprofunda, con dosis fraccionadas de hasta 3 000 a 5 000 rads en total. Dicha forma de tratamiento está contraindicada en la variedad morfeiforme, por ser radiorresistente.

El legrado (curetaje) con electrocoagulación es adecuado para tumores localizados en el tórax o las extremidades, y para lesiones primarias pequeñas (<1 cm) en las mejillas o la frente. Empero, siempre debe tenerse en cuenta que es un método a ciegas, sin control histopatológico. La criocirugía sólo debe quedar en manos de especialistas experimentados; ha resultado eficaz en el tronco y las extremidades, y en lesiones faciales nodulares ulceradas menores de 1 cm. También es un método a ciegas y requiere de un periodo prolongado para cicatrizar (6 a 8 semanas). En pacientes con piel morena, la criocirugía da lugar a hipopigmentación permanente. No se recomiendan citotóxicos locales, como 5-fluorouracilo (5-FU) o pentasulfuro de arsénico, por el alto índice de recidivas; sin embargo, el 5-FU llega a usarse incluso de manera oclusiva en neoplasias superficiales y en personas que por la edad no son idóneas para intervención quirúrgica.

En carcinomas superficiales y nodulares también se emplea imiquimod en crema al 5%, con oclusión o sin ella, dos veces al día a diario, o 3 a 5 veces por semana durante 6 a 12 semanas. La tasa de curación es alta (>90%) en carcinomas basocelulares superficiales primarios, pero no se recomienda para lesiones nodulares, variedades histológicas agresivas, o para tumores recurrentes. En la variante nodular, el imiquimod permite conseguir una reducción del tamaño tumoral (“debulking”) antes de la intervención quirúrgica, lo que facilita la misma y mejora el resultado cosmético. El interferón α2b intralesional muestra resultados satisfactorios en hasta 60%, pero se reserva para los casos que no pueden resolverse de manera quirúrgica. Otra alternativa es la terapia fotodinámica. Se estudia la profilaxis con retinoides por vía oral (véase cap. 169), que parece detener la evolución de estos carcinomas, pero lo más importante es la protección contra la luz solar, el uso de filtros solares, y los exámenes periódicos de la piel. Sin duda, en el futuro la terapéutica comprenderá el control de factores inmunitarios locales y sistémicos.

Lo más reciente es la terapia oral con vismodegib (inhibidor de la vía hedgehog). La indicación principal es el carcinoma basocelular metastásico, pero se puede utilizar en pacientes con tumores avanzados que son malos candidatos para cirugía, así como en aquellos con síndrome de nevos basocelulares. Los estudios han demostrado respuesta clínica en 30% de tumores metastásicos, con respuestas completas hasta en 21% de los casos. El vismodegib ocasiona efectos adversos en 30% de los pacientes, siendo los más frecuentes los calambres, alopecia, disgeusia, pérdida de peso y fatiga.