153a Enfermedad de Bowen o neoplasia intraepidérmica
Corresponde a un verdadero cáncer de piel, pero su comportamiento clínico tiende a ser indolente. Se presenta después de los 50 años de edad y rara vez antes de los 30 años; predomina en mujeres, con una proporción de 1.3:1; suele acompañarse de arsenicismo crónico o de epiteliomatosis múltiple; también se relaciona con daño solar crónico, radioterapia, inmunosupresión e infección por HPV-16. Es probable que represente un grupo heterogéneo de carcinomas in situ, con histogénesis variable.
Predomina en tronco; es menos frecuente en cara y extremidades; es único, pocas veces múltiple (10 a 20%). En fecha reciente, en Europa se ha visto más a menudo en áreas expuestas (75%), como cabeza, cuello y manos, con menos afección de las extremidades inferiores. Se manifiesta por placas de 1 a 10 cm, circulares, eritematosas, con bordes bien limitados; hay variedades pigmentada, verrugosa, hiperqueratósica o costrosa, intertriginosa y periungueal o subungueal (figs. 153-7 a 153-9); son de evolución lenta y pueden progresar hacia carcinoma invasivo (3 a 5%).
En varones no circuncidados constituye la eritroplasia de Queyrat del glande, que consiste en una placa eritematosa elevada y brillante, bien definida y a veces con exulceración; se relaciona con infección por HPV 8 y 16, y evoluciona a carcinoma invasor (10%). Para algunos autores, otra variante es la papulosis bowenoide (cap. 113).
Datos histopatológicos Carcinoma espinocelular intraepidérmico in situ, que se caracteriza por queratinocitos desorganizados, con atipia nuclear, queratinización prematura, y mitosis anormales que abarcan toda la epidermis; tarda años en invadir la dermis. En formas pigmentadas en la dermatoscopia se presentan puntos marrón o gris con distribución lineal, y vasos en espiral.
Tratamiento Las medidas preventivas son higiene y circuncisión. Existe respuesta adecuada al legrado (curetaje) con electrodesecación, o a la aplicación de 5-FU como en las queratosis actínicas (véase antes) o, de preferencia, de manera oclusiva. Otras opciones eficaces son la criocirugía; imiquimod en crema al 5% a diario durante 8 a 12 semanas, o terapéutica fotodinámica o láser. Se ha abandonado la aplicación local de pentasulfuro de arsénico. Excepcionalmente se requiere extirpación quirúrgica tradicional o cirugía micrográfica de Mohs (casos recurrentes).
153b Carcinoma basoepidermoide, basoescamoso o metatípico Es una neoplasia todavía no bien definida; el diagnóstico se hace por biopsia; se presenta en 1.2 a 2.7% de los carcinomas basocelulares; se considera una variedad intermedia o de transición entre el carcinoma basocelular y el epidermoide, o tradicionalmente como un carcinoma basocelular agresivo con riesgo elevado de recurrencia y metástasis; recientemente se ha definido como un carcinoma basocelular infiltrante con áreas de queratinización, o con formación de puentes intercelulares, o con ambos, y una reacción proliferativa del estroma. Predomina en la región maxilofacial; es más agresivo, se ulcera en etapas más tempranas, y tiende más a emitir metástasis (fig. 153-10).
Al igual que en otros carcinomas, el pronóstico depende de la afección ósea, las recurrencias y la afección neural. Presenta dos clases de células, una capa externa de células basales oscuras y otra interna de células más grandes y claras, intermedias entre basales y espinosas.
Se discute la existencia del epitelioma metatípico, dado que los carcinomas tanto basocelular como epidermoide tienen un origen diferente.
El tratamiento consta de escisión amplia e intervención quirúrgica micrográfica de Mohs; la recidiva es de 12 a 51% en la primera y de 4% con la segunda.
Queratoacantoma (figs. 148-1 y 148-2), carcinoma basocelular (fig. 152-1) y metatípico, queratosis seborreica (fig. 141-1), melanoma amelánico (fig. 154-11), cromoblastomicosis (fig. 101-1), tuberculosis verrugosa (fig. 83-7), psoriasis en placas (fig. 48-9), granuloma piógeno (figs. 144-8 y 144-9), chancros tuberculoso cutáneo y esporotricósico (figs. 83-1 y 98-1), sarcomas (fig. 155-1). En el estudio histopatológico debe diferenciarse de enfermedades granulomatosas crónicas que se acompañan de hiperplasia seudoepiteliomatosa, como leishmaniasis y micosis profundas.