CAPÍTULO 164: Dermatosis neutrofílicas

Son un grupo de enfermedades caracterizadas por presentar un infiltrado inflamatorio compuesto por polimorfonucleares y desencadenado por una cascada de citosinas. Se asocian con frecuencia a enfermedades sistémicas cuyo tratamiento de elección son los glucocorticoides orales. En este capítulo se consideran el eritema elevatum diutinum, pioderma sanguíneo, síndrome de Sweet y enfermedad de Behçet.

Definición

Dermatosis rara, de causa desconocida y evolución crónica, caracterizada por placas simétricas, eritematopigmentadas, elevadas y persistentes, con predominio en las salientes óseas de las extremidades. El estudio histológico muestra vasculitis necrosante leucocitoclástica en las etapas tempranas y fibrosis en las tardías. Puede relacionarse con enfermedades autoinmunitarias, hemáticas, infecciosas, reumáticas y neoplásicas.

Datos epidemiológicos

Afecta a ambos sexos; predomina entre los 30 y 60 años de edad; en las mujeres aparece a una edad más temprana. Se han informado alrededor de 100 casos en la literatura médica mundial y cuatro en México. Destaca el vínculo con hiperparaproteinemia y de manera reciente con infección por HIV.

Etiopatogenia

Se desconoce la causa; al parecer interviene un mecanismo patógeno de inflamación vascular alérgica por inmunocomplejos, con aumento de la quimiotaxis de neutrófilos; los antígenos podrían ser bacterianos o virales.

Clasificación

I. De Bury: lesiones resolutivas en mujeres jóvenes con antecedente de gota o reumatismo.

II. De Hutchinson: lesiones persistentes y diseminadas en varones adultos.

Cuadro clínico

Se localiza de manera simétrica en las superficies de extensión de las extremidades, sobre todo en dorso y dedos de las manos, codos, rodillas, tobillos y dedos de los pies, con menor frecuencia en las palmas de las manos y plantas de los pies, caras anteriores de las piernas, caras de extensión de los brazos y antebrazos, y nalgas; en ocasiones afecta los pabellones auriculares, pene y mucosa oral. Se caracteriza por placas eritematovioláceas o pigmentadas, de un color café-marrón, elevadas y a veces semiesféricas, con aspecto nodular o seudoqueloideo, de uno o varios centímetros de diámetro, con superficie lisa, bien limitadas, que pueden presentar vesículas, ampollas, petequias o zonas de esfacelo (figs. 164-1 y 164-2).

La enfermedad es crónica; las lesiones persisten años. Se presenta ardor o parestesias leves. Algunas lesiones evolucionan por brotes de remisiones y exacerbaciones que duran meses; otras presentan cambios de turgencia y color que duran horas o días; por las tardes son más elevadas, firmes y de color más intenso; empeoran con el frío y mejoran con el calor; al desaparecer dejan pigmentación residual o atrofia leve. A diferencia de otras vasculitis, en que las lesiones individuales por lo general se resuelven sin dejar secuela, en esta enfermedad, las lesiones inflamatorias agudas son seguidas por la formación de nódulos fibrosos. Su evolución es crónica y progresiva y de forma ocasional las lesiones involucionan de modo espontáneo dejando zonas atróficas hipopigmentadas e hiperpigmentadas.

No afecta el estado general; cuando aumentan los signos de inflamación suelen acompañarse de artralgias y dolor en las lesiones. Se ha relacionado con otras dermatosis neutrofílicas y con anormalidades hematológicas, como gammapatía monoclonal de IgA (13%), mieloma múltiple y mielodisplasia; también con carcinoma de próstata, artritis reumatoide, policondritis y anticuerpos antifosfolípido. De modo más reciente se ha relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV+, del tipo 1) incluso como primer signo de la infección.

Datos histopatológicos

En la dermis, y en ocasiones en el tejido celular, se encuentra vasculitis necrosante leucocitoclástica, con infiltrado perivascular de neutrófilos, linfocitos, eosinófilos y plasmocitos (células plasmáticas). En fase temprana existen necrosis fibrinoide y polvo nuclear (fragmentos de núcleo que quedan luego de lisis celular); en la tardía es posible encontrar tejido de granulación y fibrosis concéntrica e infiltrado inflamatorio mixto compuesto principalmente por neutrófilos, así como depósitos extracelulares de colesterol, de ahí el término “colesterolosis extracelular”.

Datos de laboratorio

La inmunofluorescencia directa revela depósitos de inmunocomplejos en las paredes de los vasos y alrededor de estos últimos. En el estudio inmunohistoquímico y en la microscopia electrónica se han encontrado en el infiltrado macrófagos con tinción positiva para Mac-387.

Diagnóstico diferencial

Sarcoma de Kaposi (fig. 150-1), xantomas (figs. 122-2 y 122-3), granuloma anular (fig. 163-1), vasculitis de Gougerot (fig. 168-3), linfomas cutáneos (fig. 157-3), lepra lepromatosa nodular (figs. 82-3 y 82-4), tofos causados por gota (fig. 118-1), psoriasis (fig. 48-1), eritema pernio o sabañones (fig. 32-7), queloides (fig. 1-7) y enfermedad de Sweet (figs. 164-5 y 164-6). Se considera un simulador histológico y se confunde con otras vasculitis leucocitoclásticas y dermatosis neutrofílicas (fig. 168-8), vasculitis urticariana, granuloma facial, sarcoma de Kaposi (figs. 150-1 y 150-2), xantogranuloma necrobiótico, angiomatosis bacilar y gra-nuloma anular (fig. 163-7).

Tratamiento

El mejor tratamiento consiste en dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), 100 a 200 mg/día durante varios meses. Otros son colchicina, 1 a 2 mg/día o clofazimina, 100 a 200 mg/día. También se ha usado la combinación de nicotinamida, 100 mg con tetraciclina, 250 mg, tres veces al día, ambas por varias semanas. Algunos pacientes muestran respuesta a glucocorticoides, ciclofosfamida, pentoxifilina, cloroquinas, fenformina, plasmaféresis y hasta remoción quirúrgica en lesiones que han evolucionado a un estadio más fibrótico.

Definición

Es una enfermedad neutrofílica rara de causa desconocida, que se caracteriza por una úlcera crónica que suele acompañar a enfermedades sistémicas (17 a 74%), en especial colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI).

Datos epidemiológicos

Predomina en el grupo de mediana edad; es raro en niños.

Etiopatogenia

Alteración de neutrófilos con disfunción de la inmunidad celular y humoral, con fenómeno de patergia (20%) (cap. 12), ante estímulos inespecíficos, como intervención quirúrgica, traumatismos y exposición a yoduro de potasio.

Clasificación

Clásico, superficial, ampollar, periostomal y maligno.

Cuadro clínico

Por lo general se ve una sola úlcera, pero a veces son varias, coalescentes, con predominio en las extremidades inferiores, nalgas, abdomen y cara; tienen una base necrótica, bordes irregulares de color púrpura, y aspecto de tejido de granulación (fig. 164-3); inicia de manera repentina como una pequeña lesión nodular o pustular, de crecimiento rápido y destructivo.

Hay varias formas clínicas: ulcerosa, pustular, ampollosa y vegetante.

La evolución es crónica, de meses a años; es asintomática o dolorosa, y al curar deja una zona de atrofia. En la boca puede haber pioestomatitis vegetante (fig. 164-4).

En 50% es exclusivamente cutánea. Las enfermedades principales con que se relaciona son: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoide seropositiva, poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones seronegativa, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, algunas gammapatías paraproteinémicas, enfermedades hematopoyéticas malignas y mieloma múltiple. Existe una forma superficial de avance lento y más benigna. En 5% es periostomal; que puede presentarse por lo general del primero al octavo meses del acto quirúrgico. Algunos consideran una variante maligna que se observa en varones jóvenes y se ubica en cabeza y cuello; no hay bordes socavados ni eritema; es posible que sea sistémica, que no haya enfermedad relacionada, o que coexista con anormalidades neurológicas. En 40 a 50% es idiopática.

En vista de las dificultades para el diagnóstico se han propuesto como datos clave: úlceras en piernas o periostomales de más de cuatro semanas de evolución, aspecto crateriforme, bordes socavados, exudado purulento, cicatrices cribiformes (en coladera) y comorbilidades sistémicas, en especial enfermedad inflamatoria intestinal. Considerar en el diagnóstico de toda úlcera posquirúrgica que no cicatriza, que no tenga respuesta a antibióticos y/o tenga cultivos negativos. Un ejemplo clásico es la posmamoplastia.

El término patergia alude a una respuesta eritematosa local, de tipo papular o pustular que aparece luego de un pinchazo con aguja de calibre 20, administrando 1 ml de solución fisiológica y su respectiva lectura a las 48 horas. Este hallazgo es muy sugestivo del diagnóstico y tiene comprobación histopatológica.

Datos histopatológicos

En la epidermis se aprecia necrosis y ulceración. La dermis muestra edema, infiltración masiva por neutrófilos, trombosis y necrosis de vasos de pequeño y mediano calibres. Se han descrito vasculitis necrosante, necrosis fibrinoide y leucocitoclasia.

Datos de laboratorio

Anemia, hierro sérico bajo, hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia, leucocitosis y sedimentación eritrocítica aumentada.

Diagnóstico diferencial

Fascitis necrosante (fig. 76-4), ectima (fig. 77-1), micobacteriosis cutánea ulcerosa (fig. 84-2), amibiasis cutánea (fig. 93-1), complejo cutáneo vascular de la pierna (fig. 160-4), pénfigo vegetante y loxoscelismo.

Tratamiento

Control de la enfermedad fundamental. Ningún tratamiento es siempre efectivo. Los tratamientos locales pueden consistir en: yodopovidona, nitrato de plata al 0.5%, peróxido de benzoílo, hexaclorofeno, permanganato de potasio y, en especial, acetónido de triamcinolona. Como tratamientos sistémicos, los más consistentes se han obtenido al prescribir prednisona y ciclosporina, siendo el esquema más sugerido: prednisona, 60 a 80 mg/día, ciclosporina A, 5 a 10 mg/kg/día.

Otros tratamientos admitidos con diferentes niveles de evidencia son: sulfasalazina, 1 a 4 g cuatro veces al día; dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), 100 a 200 mg/día; minociclina, 100 a 200 mg/día; talidomida (con anticoncepción estricta, cap. 82), 200 a 400 mg/día; colchicina, 1 a 2 mg/día; clofazimina, 200 a 300 mg/día; yoduro de potasio; isotretinoína; inmunosupresores como ciclofosfamida, 150 mg/día; azatioprina, 150 a 300 mg/día e incluso micofenolato de mofetilo; metotrexato; tacrolimus; mostaza nitrogenada, y cámara hiperbárica.

El desbridamiento está contraindicado (ya que es agravador inmediato del cuadro clínico por fenómeno de Koëbner). Cuando la cirugía es inevitable en los pacientes con una historia de pioderma gangrenoso, el cirujano debe hacerse consciente de este riesgo realizando incisiones quirúrgicas lo más corto posible; podrían aplicarse injertos de piel alogénicos. Recientemente se han usado compuestos biológicos como etanercept, adalimumab, infliximab, efalizumab o alefacept. No ha tenido efecto la larvoterapia (magotterapia) con Lucilia sericata.

Sinonimia

Dermatosis neutrofílica febril aguda.

Definición

Dermatosis neutrofílica que se caracteriza por pápulas y placas infiltradas y recurrentes que afectan cualquier región del cuerpo. Se acompañan de fiebre, malestar general y leucocitosis periférica; puede ser idiopática o clásica y relacionarse con fármacos o ser paraneoplásica. Muestra respuesta a glucocorticoides o a inmunosupresores.

Datos epidemiológicos

Es de distribución mundial; afecta a cualquier raza, edad y sexo, y predomina en mujeres entre los 30 y 50 años de edad; se ha relacionado con el embarazo.

Etiopatogenia

Es multifactorial; depende de una reacción de hipersensibilidad a antígenos bacterianos, virales o tumorales; la forma clásica muestra vínculo con procesos infecciosos de las vías respiratorias o el tubo digestivo, o con el embarazo.

También se ha relacionado con fármacos (factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF]), carbamazepina, hidralazina, ácido transretinoico, etinilestradiol, minociclina, trimetoprim-sulfametoxazol, tumores (procesos hematológicos y tumores sólidos) o es idiopática.

En algunos pacientes se han demostrado anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos, con la participación de las interleucinas (IL)-1, IL-6 e IL-8; el interferón-γ (IFN-γ), y el G-CSF.

Cuadro clínico

Afecta como exantema polimorfo tronco, extremidades y cara; caracterizándose por pápulas o placas infiltradas únicas o múltiples, dolorosas, de aspecto edematoso y translúcido, de bordes netos, abollados “en montaña” y crecimiento rápido (figs. 164-5 y 164-6); a veces son circinadas, anulares, subcutáneas o pustulares; se resuelven sin dejar cicatriz. En 30% son recurrentes. Hay fenómeno de patergia. Se acompañan de fiebre, malestar general, artralgias, conjuntivitis, epiescleritis y aftosis relacionados a las lesiones cutáneas, y mialgias. Se ha descrito su vinculación con lesiones tipo eritema nudoso o paniculitis neutrofílica en extremidades inferiores.

Se relaciona con infecciones de las vías respiratorias y el tubo digestivo; colitis ulcerosa crónica idiopática; enfermedad de Crohn; enfermedad de Behçet; artritis reumatoide; sarcoidosis; enfermedad tiroidea; embarazo; enfermedad granulomatosa crónica; deficiencia de complemento; bronquiolitis obliterante; leucemia mieloide aguda; carcinomas genitourinario, de mama y gastrointestinal, y enfermedades autoinmunitarias. Si las manifestaciones clínicas son atípicas se vinculan con mayor frecuencia con enfermedad maligna. Puede haber afección sistémica importante y afección de múltiples órganos. Tiende a la recurrencia en un 25% de los casos.

Datos histopatológicos

Edema de la dermis papilar, infiltrado dérmico neutrofílico difuso y edema intenso en las dermis papilar y reticular superficial; puede haber leucocitoclasia sin daño vascular (no hay vasculitis) y presencia de linfocitos y eosinófilos; en las formas profundas se observa paniculitis septal; se ha descrito una forma atípica histiocitoide. En la inmunofluorescencia directa pueden observarse depósitos de IgG, IgM y C3, pero no son específicos

Datos de laboratorio

Leucocitosis periférica con neutrofilia e incremento de la sedimentación eritrocítica: en la forma paraneoplásica se observa anemia, neutropenia o trombocitopenia; en presencia de afección renal hay proteinuria y aumento de compuestos azoados.

Diagnóstico diferencial

Eritema multiforme (fig. 12-4), eritema nudoso (fig. 161-2), urticaria (fig. 20-1), eritema elevatum diutinum (fig. 164-1), erisipela (fig. 76-1), celulitis (fig. 76-3), linfomas (fig. 157-4), lepra dimorfa (fig. 82-11), lupus túmido (fig. 31-9) y reacciones medicamentosas, vasculitis o paniculitis.

Tratamiento

El de primera línea consta de prednisona, 60 mg/día, o metilprednisolona en dosis altas durante periodos breves (la histología y la respuesta dramática a la corticoterapia oral caracterizan el proceso); en formas localizadas se da triamcinolona por vía intralesional. Otras opciones terapéuticas son: colchicina, 1 a 2 mg/día, o yoduro de potasio, 1 g/día. El tratamiento de segunda línea consiste en dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), 100 mg/día; ciclosporina A, 5 mg/kg/día; clofazimina o indometacina. Pueden usarse otros inmunosupresores, como azatioprina, 2.5 mg/kg/día, ciclofosfamida, 2 a 3 mg/kg/día, y clorambucil, 6 a 8 mg/kg/día; inmunoglobulina, interferón-α, etretinato, talidomida (con anticoncepción estricta, cap. 82), o compuestos biológicos como el etanercept e infliximab.

Sinonimia

Enfermedad de Adamantiades-Behçet.

Definición

Dermatosis inflamatoria crónica, neutrofílica, sistémica, autoinmunitaria, de origen desconocido, probablemente viral; se caracteriza por úlceras (aftas orales, por lo menos tres episodios en un periodo de 12 meses) y genitales, así como por afección ocular, cutánea, articular, gastrointestinal, cardiaca y neurológica; el sustrato es una vasculopatía.

Datos epidemiológicos

Es de distribución mundial, endémica en el Mediterráneo, Japón y Turquía, y rara en América y Europa occidental. Hoy día, los casos se reportan con mayor prevalencia en Irán. Ha sido descrita también como la enfermedad que ha seguido la antigua ruta de la seda (por las tierras que recorrió en su travesía Marco Polo). Es más frecuente en varones, con una proporción de 5:1. Se presenta a cualquier edad, con predominio durante el tercer y cuarto decenios de la vida. La prevalencia es de 0.3 a 1 por 10 000 habitantes.

Etiopatogenia

Es una enfermedad autoinmunitaria, con una reacción humoral o celular aberrante, tal vez iniciada por virus (HSV-1) o bacterias, principalmente estreptococo o Mycobacterium tuberculosis; está determinada genéticamente (HLA-B51) y se desencadena por un factor ambiental. Puede haber alteración de la función de los linfocitos T, en especial disminución de los linfocitos T supresores; los cambios histomorfológicos dependen de citocinas como la IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (granulocyte-macrophagecolony-stimulating factor [GM-CSF]); también hay aumento de la función de los neutrófilos, como fagocitosis y generación de aniones superóxido; se encuentran complejos inmunitarios circulantes y activación de complemento. El incremento de óxido nítrico parece ser la causa del proceso inflamatorio y la actividad.

En quienes tienen afección ocular se relaciona con el haplotipo HLA-B5; en los que presentan artritis, con HLA-B27, y en la afección mucocutánea, con HLA-B12; también se ha encontrado vínculo con HLA-Bw51, principalmente en Japón y en el Mediterráneo.

Clasificación

III. Mucocutánea.

III. Artrítica (con uno o más signos mucocutáneos).

III. Neurológica (cerebro y alguna de las manifestaciones de los tipos 1 y 2 o todas).

IV. Ocular (uveítis o vasculitis retiniana, con alguna de las manifestaciones de los tipos 1, 2 y 3 o todas).

Se caracteriza por los signos mayores que siguen:

• a) Úlceras orales (90 a 100%) en paladar, lengua, labios, carrillos o faringe; son lesiones de tipo afta mayores o menores, o herpetiformes, dolorosas y que curan sin dejar cicatriz (fig. 164-7); ocurren alrededor de tres recurrencias al año.

• b) Úlceras genitales (64 a 88%), que son profundas, dolorosas y dejan cicatriz y atrofia; se localizan en vulva, vagina, glande, escroto y área perineal.

• c) Afección ocular (27 a 90%), principalmente uveítis posterior, pero puede haber conjuntivitis, queratitis y neuritis óptica (fig. 164-8).

• d) Lesiones cutáneas (48 a 88%), que son polimorfas, como pápulas, vesículas, pústulas, erupciones acneiformes, seudofoliculitis, dermografismo y eritema nudoso; es posible que haya lesiones papulonodulares, tromboflebitis superficial, síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso y vasculitis. Puede haber signos menores, que comprenden afección articular (18 a 64%), como artritis deformante (oligoartritis asimétrica no erosiva); cardiovascular (7 a 37%), como tromboflebitis y aneurismas; del sistema nervioso central (10 a 29%) y gastrointestinal (0 a 59%), pulmonar, renal, genital, así como epididimitis y orquitis.

Para el diagnóstico se ha sugerido la presencia de tres criterios mayores o dos mayores y dos menores, aunque puede haber formas incompletas.

La evolución es crónica y recidivante en días a meses, con fiebre y ataque al estado general. La afección ocular se presenta durante los primeros dos años, y en 20% puede ocasionar ceguera. Se ha relacionado con policondritis recidivante y esclerodermia.

Según el estudio histopatológico puede ser vascular o extravascular, con vasculopatía (que afecta vasos de dermis y tejido celular) o sin ella, y acneiforme. Es una reacción vascular neutrofílica, con trombosis o sin ella (fig. 164-9); puede haber necrosis y depósito de fibrina mural, o ser una verdadera vasculitis leucocitoclástica. A veces existen histiocitos. Las lesiones acneiformes no están bien documentadas, la imagen es supurativa o de foliculitis granulomatosa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye aftas (fig. 105-8), penfigoide de mucosas, pénfigo, infecciones herpéticas y bacterianas (figs. 105-1 y 105-3), sífilis (fig. 51-10), SIDA (fig. 53-8), enfermedades del tejido conjuntivo como lupus, enfermedad neurológica de origen isquémico, artritis, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, poliarteritis nudosa y reacciones a fármacos (fig. 12-7).

Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y eosinofilia, anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos contra la mucosa oral; incremento de proteína C reactiva y de complemento (C9), sedimentación eritrocítica acelerada, y decremento de la proporción CD4:CD8. Si se presenta nefropatía se observa microhematuria o proteinuria, o ambas. Existe patergia o signo de Adamantiades-Behçet (reactividad cutánea exagerada, con formación de pápula o pústula, a antígenos inespecíficos introducidos por escarificación y pinchazos estériles) en 40 a 88%, sobre todo en áreas endémicas.

El pronóstico es incierto, y depende de la gravedad y los tipos de tejidos afectados; es peor en varones.

Tratamiento

La terapia de primera línea para aftas orales y genitales es empleando un corticosteroide tópico de alta potencia en formulación usando como vehículo un gel o una pomada (clobetasol, halobetasol). De manera alternativa, los corticosteroides intralesionales (acetónido de triamcinolona 5 mg/ml) pueden ser empleados para las aftas mayores y menores graves. Otras terapias tópicas que aceleran la cura o disminuyen el dolor relacionado con aftas orales, incluyen lidocaína viscosa al 2 a 5% aplicada de modo directo a las lesiones, sucralfato, tetraciclina suspensión y ungüento, tacrolimus tópico 0.1%.

Son eficaces la prednisona, 60 mg/día; talidomida, 100 a 400 mg/día (cap. 82); colchicina, 1 a 2 mg/día; levamizol, 150 mg dos veces por semana; dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), 100 mg/día y ciclosporina A, 5 mg/kg/día; se administran otros inmunosupresores, como la azatioprina, 2.5 mg/kg/día, ciclofosfamida, 2 a 3 mg/kg/día, y clorambucil, 6 a 8 mg/kg/día; interferón α2b recombinante; factor de transferencia; tratamiento fibrinolítico; plasmaféresis; vacuna Sabin y aciclovir; se han usado compuestos biológicos, como el adalimumab e infliximab. Localmente se han empleado tetraciclinas, glucocorticoides y anestésicos; en los ojos, midriáticos y glucocorticoides; en la boca, higiene, medicación sintomática y soluciones con tetraciclinas y eritromicina; es necesario evitar fumar cigarrillos, y la ingestión de alimentos irritantes, alcohol y conservador.