CAPÍTULO 167: Pelagra

Mal de la rosa, enfermedad de Gaspar Casal.

Enfermedad sistémica por deficiencia de ácido nicotínico y sus vitámeros; se expresa más en piel, mucosas y sistema nervioso central (SNC); la dermatosis es bilateral y simétrica, con predominio en las partes expuestas a la luz solar; se caracteriza por eritema, descamación, ampollas y pigmentación. Se conoce como la enfermedad de las cuatro “D”: dermatosis, diarrea, demencia y defunción; esta última ocurre en ausencia de tratamiento, por insuficiencia multiorgánica.

Es factible que ocurra un síndrome pelagroide por causas múltiples.

Es endémica en países no industrializados, con índices altos de desnutrición, donde el maíz y otros cereales constituyen la base de la alimentación, como en Sudáfrica, China, India y Latinoamérica. Predomina en campesinos y en zonas de clase socioeconómica baja de conglomerados urbanos. Se han descrito epidemias en refugiados de Mozambique y en Cuba; en 1990, la epidemia de Malawi, que afectó a casi 900 000 refugiados, fue la más extensa desde la Segunda Guerra Mundial; se han descrito brotes epidémicos en zonas de conflictos bélicos y hambruna. En Estados Unidos prácticamente ha desaparecido como enfermedad carencial, pero tiene incidencia en alcohólicos crónicos, dietas con predominio a base de cereales, ancianos que viven solos, enfermos mentales, diabéticos, personas con malabsorción intestinal o con tumores carcinoides.

En México es posible encontrarla en todo el país, con predominio en la península de Yucatán, quizá porque para elaborar la masa de maíz, éste se lava hasta 12 veces, de modo que el agua arrastra la niacina, debido a su alta solubilidad.

Enfermedad por carencia celular de una vitamina (vitamina B₃) compuesta por dos vitámeros con la misma acción vitamínica: el ácido nicotínico o niacina, y la nicotinamida o niacinamida. La falta de triptófano y niacina origina falta de coenzimas I (nucleótido de difosfopiridina) y II (nucleótido de trifosfopiridina) que son las formas oxigenada y reducida de la nicotinamida, esenciales para el transporte de energía y el metabolismo celular. Se ven afectados los procesos de glucólisis, metabolismo de aminoácidos y proteínas y generación de uniones fosfato de alta energía. La disminución de la actividad de estas enzimas causa inhibición de la reparación de las células dañadas en tejidos con recambio celular alto, como piel y tubo digestivo, o con grandes necesidades de energía, como el cerebro.

El mecanismo de fotosensibilidad (fototóxica) puede estar relacionado con la deficiencia de las coenzimas I y II que son importantes en la reparación de la epidermis dañada por la radiación ultravioleta o por una deficiencia de ácido urocánico que protege contra radiación UVB; por otra parte, la mejoría con el ácido nicotínico se debe a su participación en los procesos respiratorios en los tejidos, esencial para el metabolismo de glucosaminoglucanos.

Los valores diarios recomendados de niacina son de 15 a 20 mg, y de triptófano exógeno, de 60 mg. La avitaminosis se debe a suministro inadecuado de niacina, o de su precursor, el triptófano, y a veces a la presencia de sustancias antiniacina, como isoniazida, 6-mercaptopurina, 5-fluorouracilo (5-FU) y cloranfenicol; las tres primeras inhiben la síntesis de las coenzimas; la isoniazida actúa además por competencia con la nicotinamida, y el 5-FU inhibe la conversión de triptófano en niacina. También se ha relacionado con anticonvulsivos que, como estructuras análogas a la niacina, inhiben de forma competitiva o bien se unen a la vitamina B₆ (piridoxina) impidiendo su síntesis. Éstos son por frecuencia fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, etosuximida, ácido valproico, y con etionamida, protionamida y pirazinamida; se observan manifestaciones pelagroides ante el síndrome carcinoide, por conversión anormal y/o depleción (secuestro) para sintetizar niacina, con la consecuente depleción en la formación de serotonina.

Las carencias dependen de múltiples causas, que suelen combinarse: una dieta inadecuada o malabsorción intestinal, aumento de las necesidades metabólicas (embarazo y amamantamiento), interferencia con el transporte y con la utilización (alcoholismo crónico), o la administración de los antagonistas mencionados; se ha señalado la deleción de nicotinamida en anorexia nerviosa, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastroenterostomía y en el síndrome de desgaste en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Algunos investigadores han propuesto la posible existencia de una “antiniacina” en el maíz, que no se ha identificado y quizá no exista. El maíz no origina la pelagra, como alguna vez se creyó, sino que su proteína es incompleta y tiene poco triptófano (factor PP, preventivo de pelagra), aminoácido precursor del ácido nicotínico. Es muy probable que la frecuencia baja de pelagra en Mesoamérica se deba al procesamiento del maíz antes de su consumo en forma de tortillas, pues el nixtamal es tratado con hidróxido de calcio, lo que permite la liberación de niacina a partir de ciertas formas conjugadas.

También se cree que las altas cantidades de leucina en el sorgo y otros cereales pueden causar pelagra por trastornos del metabolismo del triptófano y la niacina. En la conversión de triptófano en niacina intervienen también otras vitaminas, como vitamina B₆ (piridoxina) y B₁ (tiamina). Por otra parte, el café, que forma parte de la dieta, contiene trigonelina, un alcaloide que en presencia de calor se transforma en ácido nicotínico.

Pelagra de niños, de adolescentes, de ancianos, formas incompletas, pelagra sin pelagra; esta clasificación es incompleta, pero sencilla y práctica.

La dermatosis es bilateral y simétrica; aparece en partes expuestas a la luz solar (cara, cuello, manos, dorso de pies) (fig. 167-1), y zonas de roce y fricción (codos, rodillas, muñecas, escroto y vulva) (fig. 167-2); se caracteriza por eritema intenso, edema, ardor, formación de ampollas y posteriormente descamación, piel gruesa y pigmentación de color café (marrón) oscuro (fig. 167-3). Se han considerado casi patognomónicas las lesiones en la zona del escote que emiten una prolongación hacia el mango del esternón; las primeras se denominan “collar de Casal” (fig. 167-4) y su prolongación, “corbata” (fig. 167-3). En las manos se forma el guantelete pelagroso, y las fisuras palmoplantares en las palmas de las manos y plantas de los pies dan el aspecto de “piel de ganso” (fig. 167-2).

Los pliegues muestran maceración (fig. 167-5). En las zonas seborreicas, como las aletas nasales y las mejillas, se observan tapones foliculares hiperqueratósicos también conocidos como disebácea. En la boca existen signos de desnutrición, como queilitis angular y glositis; esta última origina inflamación y dolor linguales, y después atrofia de papilas filiformes (fig. 167-1). Sobrevienen faringitis y esofagitis dolorosa, con odinofagia, así como vómito y diarrea; rara vez se presenta laringitis y disfonía. Pueden sobrevenir anemia, amenorrea, abortos y pérdida de peso.

Como manifestaciones del SNC hay irritabilidad, astenia, anorexia, bradipsiquia, cefalea, insomnio, amnesia anterógrada y retrógrada, así como trastornos de la conducta que pueden degenerar en psicosis; incluso se ha relacionado con delirio de parasitosis; en general, la demencia es tardía. También puede haber trastornos del sistema nervioso periférico, como disminución de la sensibilidad y la movilidad.

En niños se observa falta de crecimiento; predominan el edema y los cambios en el pelo, como alopecia difusa, pérdida del brillo y decoloración en bandas (pelo en bandera). En adolescentes, los cambios mentales son muy intensos. En ancianos las lesiones dejan cierto grado de atrofia, y suele haber cambios ungueales, como fragilidad, estrías y leuconiquia.

Las formas incompletas ocurren en personas con desnutrición crónica, con piel de aspecto ictiosiforme o “curtido” (fig. 167-6). En quienes se exponen desnudos a la luz solar, como los enfermos mentales, la dermatosis es generalizada. En la “pelagra sin pelagra” existen lesiones sistémicas no cutáneas.

En los últimos 90 años no ha variado ni el tratamiento ni los criterios diagnósticos basados en la clínica. Las alteraciones neurodigestivas poco específicas y el diagnóstico que precisa de un alto índice de sospecha, por lo general se basa en las alteraciones cutáneas, que son mucho más específicas.

En la fase aguda se pueden observar ampollas intraepidérmicas o subepidérmicas con necrosis epidérmica. Las ampollas son intraepidérmicas por una balonización excesiva de los queratinocitos. En la fase crónica se observan hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis moderada, palidez de la epidermis superior (como en la acrodermatitis enteropática y el eritema necrolítico migratorio) e hiperpigmentación de la capa basal. Existe un leve infiltrado de linfocitos en la dermis superficial; puede haber vasodilatación y extravasación de eritrocitos, así como balonización de queratinocitos.

En la actualidad no existe ninguna prueba ni marcador de laboratorio que sea útil para el diagnóstico. En la práctica no se valoran las cifras séricas ni urinarias de triptófano, nicotinamida, dinucleótido de adenina ni niacina. Las concentraciones urinarias bajas de piridona o metilnicotinamida (<0.8/mg) indican deficiencia de niacina. Los niveles de 5-OH indolacético en orina de 24 horas podría ser un marcador útil y su aumento podría deberse a un tumor carcinoide. En suero, son signos indirectos de malnutrición, hipoalbuminemia y anemia.

Dermatitis solar (fig. 18-1), dermatitis por fotosensibilizantes (figs. 4-7 y 11-6), lupus eritematoso (fig. 31-1), porfirias (porfiria y seudoporfiria cutánea tarda) (figs. 120-1 a 120-5), kwashiorkor, ictiosis vulgar y laminar (figs. 56-1 y 56-2); enfermedad de Hartnup por deficiencia de aminoácidos, que se caracteriza por síntomas cutáneos similares a los de pelagra, ataxia cerebelosa y, en ocasiones, retraso mental.

Alimentación suficiente, completa, equilibrada y adecuada, con evitación de hábitos nocivos. Se recomienda una dieta blanda, con alto contenido de proteínas, triptófano y niacina; debe incluir carnes, pescado, leche, huevos, semillas de gramíneas y vegetales verdes. La respuesta rápida a una alimentación adecuada o a suministros de vitaminas constituye una prueba terapéutica.

La dosis de nicotinamida es de 50 a 100 mg 2 a 3 veces al día; se administra junto con complejo B. La dosis inicial es de 100 mg de niacinamida/6 h para pasar a 50 mg/8 h cuando el paciente mejore. Además, se adiciona suplementos de cinc, piridoxina y magnesio, ya que actúan como cofactores. Localmente se aplican pastas inertes. Debido al potencial terapéutico de la niacina en el síndrome de desgaste, se ha propuesto el nombre de factor preventivo de SIDA. La pelagra es una enfermedad de índole social, por lo que el tratamiento incluye también la lucha contra el alcoholismo, la pobreza, la insalubridad y el analfabetismo. Un caso de delirio de parasitosis secundario a pelagra desapareció con administración de ácido nicotínico.