CAPÍTULO 168: Vasculitis y púrpuras

Definición

Enfermedades inflamatorias cutáneas, o sistémicas, o ambas, de las paredes vasculares, con necrosis fibrinoide e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y rara vez linfocitario o granulomatoso. Se relacionan con procesos infecciosos, enfermedades subyacentes, fármacos, o pueden ser idiopáticas. Se caracterizan fundamentalmente por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores. Se clasifican de acuerdo con el tamaño de los vasos afectados o por el tipo de infiltrado.

Etiopatogenia

El mecanismo de producción de una vasculitis leucocitoclástica se explica por una reacción de antígeno-anticuerpo tipo III (Gell y Coombs) con activación del complemento; presencia de leucocitos y monocitos que se adhieren al endotelio vascular e infiltran las paredes de los vasos, con desgranulación, y liberación de enzimas catalíticas y radicales libres. En la patogenia intervienen factores como los estados de hipercoagulabilidad, frío o la presencia de antígenos que inician el daño vascular y lo incrementan.

En las vasculitis linfocíticas o trombóticas, o ambas, se ha sugerido una reacción tipo II citotóxica de IgG e IgM contra las células endoteliales. Las vasculitis granulomatosas dependen de una reacción tipo IV o de hipersensibilidad tardía mediada por células. Algunas vasculitis muestran vínculo con anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra proteínas localizadas en los lisosomas de los neutrófilos y en los gránulos de los monocitos (antineutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA]); estos anticuerpos presentan dos modelos principales, los cuales son el citoplasmático (c-ANCA) que se dirige contra la proteinasa 3, y el perinuclear (p-ANCA) que se dirige contra la mieloperoxidasa.

Cuadro clínico

La presentación más común es la púrpura palpable (50%).Se localiza principalmente en las extremidades inferiores y en zonas de presión o declive. Se caracteriza por pápulas milimétricas violáceas que no desaparecen a la digitopresión, pero con el tiempo se tornan más oscuras y dejan hiperpigmentación residual (fig. 168-1). En la vasculitis de vasos de pequeño calibre pueden observarse manchas purpúricas, lesiones papulonecróticas, vesículas, ampollas y placas urticariformes (fig. 168-2). En las vasculitis de vasos de mediano calibre se presentan úlceras necróticas, livedo reticularis, nudosidades e infartos digitales (fig. 168-3).

Clasificación

No hay un sistema universal aceptado, y las clasificaciones de las vasculitis dependen de criterios clínicos, histológicos e inmunológicos. Con base en el tipo de infiltrado se clasifican en leucocitoclásticas, linfocíticas y granulomatosas. El American College of Rheumatology (1990) y la Consensus Conference at Chapell-Hill (1993) las clasifican de acuerdo con el calibre del vaso afectado en: de vasos de pequeño calibre (arteriolas, vénulas y capilares <50 µm de diámetro), de vasos de mediano calibre (arterias viscerales de 50 a 150 µm) y de vasos de gran calibre (aorta y vasos de la cabeza y el cuello >50 µm) (cuadro 168-1). Las vasculitis de vasos de pequeño calibre se subdividen en mediadas por inmunocomplejos y relacionadas con ANCA (cuadro 168-2).

Vasculitis de vasos de pequeño calibre

1. Vasculitis leucocitoclástica cutánea (por hipersensibilidad)

Es predominantemente cutánea, y es rara la afección sistémica. Cuando no hay degeneración de neutrófilos (leucocitoclasia) suele emplearse el término de vasculitis por hipersensibilidad; algunos autores utilizan el término vasculitis necrosante cuando hay afección de vasos sanguíneos de mayor calibre ubicados en la dermis profunda y la hipodermis. Las causas son muy diversas, el diagnóstico se establece por exclusión de otras vasculitis (cuadro 168-3). Se manifiesta por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores y sitios de traumatismo (fig. 168-4); por lo general es asintomática, aunque puede haber prurito o dolor. Ocurre como un episodio único que se resuelve de manera espontánea en semanas a meses; recurre en 10% de los enfermos. El estudio de inmunofluorescencia directa (direct immunofluorescence [DIF]) se debe practicar en las primeras 48 a 72 horas; resulta positivo en 50% de los casos, con depósito granular de IgG, IgM y C3 en las paredes de los vasos.

2. Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)

Púrpura palpable no trombocitopénica de causa desconocida; se ha relacionado con infecciones de las vías respiratorias por estreptococo β-hemolítico, Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr (EBV), virus de las hepatitis B y C, y parvovirus B19, o bien con fármacos, y excepcionalmente con linfoma y carcinoma. Más de 90% de los casos se presenta en menores de 10 años, con una proporción entre varón y mujer de 2:1. La tétrada característica consta de púrpura palpable (100%), artritis, o artralgias, o ambas (60 a 75%), afección gastrointestinal (50 a 75%) y renal (niños 20%, adultos 50%).

El inicio es repentino, con pródromos como malestar general, cefalea, fiebre, poliartralgias y dolor abdominal. Se presenta una dermatosis diseminada, con tendencia a la simetría, en el tronco, las extremidades y los glúteos (fig. 168-1). Predomina en las caras de extensión de los brazos, así como en los codos, las piernas, las rodillas, muslos y nalgas; rara vez afecta la cara y las mucosas. Se observa púrpura palpable, con manchas eritematosas puntiformes, pápulas, petequias y lesiones urticariformes; puede haber necrosis y ulceración. En el sistema digestivo hay dolor abdominal de tipo cólico que se acompaña o no de melena; se han descrito casos de invaginación intestinal con perforación. Las poliartralgias no son migratorias; afectan las muñecas, los codos, las caderas, rodillas y tobillos, y se acompañan de edema de las manos y los pies (27%).

La afección renal se manifiesta como glomerulonefritis focal y segmentaria con hematuria y proteinuria, y es el principal factor pronóstico de la enfermedad. Pueden presentarse orquitis, mononeuritis, crisis convulsivas y parálisis, y afección ocular, cardiaca y del sistema nervioso central (SNC). Casi siempre se resuelve en semanas o meses, puede haber recurrencias; 2% de los enfermos evoluciona hacia insuficiencia renal crónica.

El estudio de DIF muestra IgA (IgA1 e IgA2), IgM y C3 en las paredes vasculares y en el mesangio glomerular; la IgA sérica está alta (22%). Si la proteinuria persiste más de tres meses está indicada la biopsia renal. La endoscopia gastrointestinal puede mostrar inflamación y lesiones purpúricas inespecíficas.

3. Vasculitis crioglobulinémica

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan del plasma a bajas temperaturas. Se sugiere que el depósito de IgM e IgG precipitado por baja temperatura activa el complemento, lo que lleva a inflamación, obstrucción del vaso y finalmente a isquemia. Existen dos tipos principales de crioglobulinemias: monoclonal y mixta.

Crioglobulinemia monoclonal (tipo I). Representa 25%, está ligada a la presencia de IgG o IgM monoclonal y rara vez a cadenas ligeras. Se relaciona con procesos malignos como el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma no Hodgkin o leucemia linfocítica crónica; en ocasiones no se encuentra una causa (en cuyo caso se denomina esencial). Es una vasculopatía trombótica sin evidencia de vasculitis. Puede ser asintomática o presentarse como livedo reticularis, cianosis acral o púrpura retiforme con ulceración focal desencadenada por el frío o agravada por el mismo.

Crioglobulinemia mixta (tipo II). Se relaciona con una inmunoglobulina monoclonal IgM dirigida contra una IgG policlonal (tipo II) o dos o más policlonales (tipo III). Muestra vínculo con infecciones (tipo II) como hepatitis B y C (75%) e infección por EBV, o con enfermedades autoinmunitarias (tipo III) como artritis reumatoide (46%), lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren. En 50% de los afectados no se encuentra una enfermedad subyacente (mixta esencial). Se caracteriza por púrpura palpable, fenómeno de Raynaud, úlceras, pústulas, placas urticariformes y necrosis digital, que predominan en las extremidades; puede haber neuropatía periférica, artralgias y síndromes nefrótico y nefrítico.

El estudio de inmunofluorescencia directa revela depósitos granulares de IgM y C3 en vasos de calibres pequeño y mediano. Las cifras de crioglobulinas en el suero no se correlacionan con la gravedad.

4. Vasculitis urticariana

Predomina en mujeres en el quinto decenio de la vida. Se caracteriza por placas urticariformes diseminadas al tronco y la porción proximal de extremidades, que duran más de 24 horas, se acompañan de sensación de ardor o dolor, y no generan prurito. Al resolverse dejan lesiones purpúricas o una hiperpigmentación residual (fig. 168-5). Puede acompañarse de artralgias (60%), artritis (28%), glomerulonefritis (15%), uveítis, dolor abdominal, afección pulmonar, epiescleritis, fiebre, angioedema, seudotumor cerebral, fenómeno de Raynaud y convulsiones. Puede ser idiopática o relacionarse con síndrome de Sjögren (32%), lupus eritematoso (20%), hepatitis B y C, infección por EBV, mieloma múltiple por IgA, gammapatía por IgM, reacciones a fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), abuso de cocaína, exposición a la luz solar, neoplasias hemáticas, frío y ejercicio.

Hay una forma hipocomplementémica que predomina en mujeres, en la cual hay mayor afección sistémica (artritis, asma, afección gastrointestinal y renal) y en 50% de los enfermos muestra vínculo con lupus eritematoso sistémico. La forma normocomplementémica por lo general es idiopática, autorresolutiva y limitada a piel. En el estudio de DIF se observa depósito de inmunoglobulinas y complemento en 70% de los pacientes.

5. Vasculitis relacionada con enfermedad del tejido conjuntivo

Vasculitis linfocítica o leucocitoclástica. Se manifiesta por púrpura palpable, livedo reticularis, gangrena y pápulas necróticas. Rara vez se presenta como manifestación única; muestra vínculo con artritis reumatoide (15%), lupus eritematoso o síndrome de Sjögren (20 a 30%). En el lupus se relaciona con mal pronóstico, y en el síndrome de Sjögren con afección del SNC. Predomina en varones de mediana edad, fumadores, con títulos altos de factor reumatoide, y puede haber mononeuritis múltiple.

6. Poliangitis microscópica (PAM)

Vasculitis sistémica vinculada con glomerulonefritis focal y segmentaria así como con p-ANCA (50 a 60%). Predomina en varones de mediana edad y cursa con síntomas renales (80 a 90%) y afección pulmonar (25 a 50%). Hay lesiones cutáneas (30 a 50%), como púrpura palpable, ulceraciones y nudosidades; puede haber fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias.

7. Granulomatosis con poliangitis (GPA)

Se le conocía como “granulomatosis de Wegener”. En 2011, el American College of Rheumatology, la American Society of Nephrology y la European League Against Rheumatism recomendaron que el nombre cambiara. Es una vasculitis granulomatosa con afección de la parte alta de las vías respiratorias, los pulmones (80%) y los riñones (18 a 77%). Se relaciona con c-ANCA (75 a 80%); afecta a ambos sexos, es más frecuente en caucásicos, y predomina entre los 25 y 50 años de edad. Empieza como un síndrome parecido a gripe, con afección de la parte alta de las vías respiratorias, con epistaxis, rinitis y sinusitis, y daño posterior del parénquima pulmonar y renal. En las extremidades inferiores hay púrpura palpable, pápulas necróticas, nudosidades y ulceraciones tipo pioderma gangrenoso. El cuadro clínico es grave, con fiebre, artralgias, pérdida de peso y glomerulonefritis focal y difusa. Puede haber daño articular, ocular, pericárdico, neurítico y sordera sensorial.

8. Síndrome de Churg-Strauss (SCS)

Vasculitis granulomatosa que se relaciona con p-ANCA (50 a 60%), con afección pulmonar, asma y eosinofilia periférica. Aparece en la edad adulta en ambos sexos. Hay afección cutánea (40 a 70%), con púrpura palpable, nudosidades, livedo reticularis, necrosis y placas de tipo eritema multiforme. Predomina la afección pulmonar con hipertensión arterial y daño renal (30%). Se han descrito tres fases de la enfermedad: 1) rinitis alérgica, pólipos nasales y asma de inicio durante la adultez (promedio 35 años); 2) neumonía eosinofílica (síndrome de Loeffler) o gastroenteritis, o eosinofilia periférica, o todas o una combinación de las anteriores, y 3) fase granulomatosa (afección renal y cardiaca). Puede haber diarrea hemorrágica por úlceras gástricas o perforación intestinal, hematuria, artralgias, vasculitis de arterias coronarias, carditis, convulsiones y neuropatía periférica.

Vasculitis de vasos de mediano calibre

1. Poliarteritis nudosa (PAN)

Vasculitis sistémica o cutánea que afecta las arterias de mediano y pequeño calibres. Puede ser idiopática o relacionarse con enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide y lupus eritematoso); hepatitis C y el antígeno de superficie de la hepatitis B, abuso de anfetaminas, persistencia de títulos altos de anticuerpos antiestreptolisina O, y leucemia de células pilosas. Predomina en varones adultos de 40 a 60 años de edad, evoluciona por brotes, y puede haber síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, malestar general y artralgias. Existe afección cutánea (en 20 a 50%) con púrpura palpable, úlceras con necrosis, livedo reticularis y nudosidades (figs. 161-1 y 161-2). En la forma sistémica predominan el daño renal (70%) y la hipertensión arterial (50%). Puede haber afección de articulaciones, músculos, vasos coronarios (infarto del miocardio) y SNC (enfermedad cerebrovascular). La afección de nervios motores y sensitivos produce mononeuritis múltiple (60%). Puede haber daño en los vasos retinianos y perforación intestinal; la afección pulmonar es excepcional.

Hay eritrosedimentación alta, anemia crónica y leucocitosis. Los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide y los ANCA resultan negativos; los p-ANCA resultan positivos sólo en 20% de los enfermos.

La PAN puramente cutánea se manifiesta por nudosidades en las extremidades inferiores y livedo reticularis. Representa 10% de las poliarteritis y predomina entre los niños y jóvenes; la evolución es crónica y por brotes. Muestra vínculo con infección por estreptococo, parvovirus B19, virus de la hepatitis B y enfermedad inflamatoria intestinal; también con mononeuritis múltiple (20%) con afección distal y alteraciones en la electromiografía. La evolución hacia la forma sistémica es excepcional.

2. Enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar)

Enfermedad de causa desconocida, se relaciona con la producción de superantígenos por un proceso infeccioso. Es una vasculitis aguda y multisistémica que predomina en niños y adolescentes. Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis, afección orofaríngea, adenopatías cervicales, trombocitosis y vasculitis de las coronarias. En la piel se observa un exantema polimorfo, eritema perineal, edema y eritema palmo-plantares que se resuelven con descamación periungueal distal (figs. 168-6 y 168-7).

El diagnóstico se establece al documentarse cinco de los siguientes criterios: 1) fiebre de más de cinco días; 2) conjuntivitis bilateral sin exudado; 3) exantema polimorfo; 4) mucosa oral: labios fisurados, lengua “en fresa”, eritema difuso oral o faríngeo; 5) linfadenopatía cervical: ganglios >1.5 cm, unilateral, dolorosa. El diagnóstico diferencial es con síndrome de choque tóxico, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, escarlatina, sarampión y otros exantemas virales, rickettsiosis y síndrome de Stevens-Johnson.

Vasculitis de vasos de gran calibre

Son arteritis de células gigantes de vasos de gran calibre, como la arteritis temporal y de Takayasu, ambas de origen desconocido. Las lesiones en la piel son inespecíficas y poco frecuentes; pueden observarse infartos cutáneos secundarios a la oclusión arterial.

Diagnóstico diferencial

Eritema polimorfo (fig. 12-1), lupus eritematoso sistémico (fig. 32-2), púrpuras (figs. 168-8 a 168-11), edema hemorrágico agudo de la niñez.

Datos de laboratorio

Son necesarios y deben orientarse de acuerdo con los datos recabados en el interrogatorio y el examen físico. Se utilizan para confirmar la vasculitis, clasificarla y determinar si existe afección sistémica, un proceso desencadenante, o ambos. Es preciso realizar biometría hemática, química sanguínea, eritrosedimentación, tiempos de coagulación, examen general de orina, sangre oculta en heces, anticuerpos antinucleares y ANCA.

De acuerdo con los datos clínicos, se solicitan crioglobulinas, perfil viral de hepatitis, factor reumatoide y cifras de C3, C4 y CH50. Los p-ANCA predominan en la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, mientras que los c-ANCA en la granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener). En la púrpura de Henoch-Schönlein la concentración sérica de IgA se encuentra alta (20 a 30%), mientras que en el síndrome de Churg-Strauss puede observarse eosinofilia periférica.

Datos histopatológicos

Las vasculitis leucocitoclásticas se caracterizan por necrosis de la pared de los vasos con depósito de material fibrinoide, edema de células endoteliales, infiltrados de neutrófilos con leucocitoclasia (polvo nuclear) y extravasación de eritrocitos. Cuando hay necrosis está implícito el infiltrado por neutrófilos (fig. 168-8). La vasculitis leucocitoclástica con eosinófilos se observa en vasculitis alérgicas o por fármacos. Puede llegar a observarse oclusión total de la luz, con destrucción del vaso.

En las vasculitis linfocíticas el infiltrado es mononuclear y más leve. Algunos no la consideran una verdadera vasculitis, sino un proceso reactivo o resolutivo y, por tanto, una reacción vascular linfocítica. En las vasculitis granulomatosas se observan granulomas formados por zonas de necrosis rodeadas por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes. En el síndrome de Churg-Strauss hay granulomas en empalizada con eosinófilos, mientras que en la poliarteritis nudosa, una arteritis segmentaria de arterias de pequeño y mediano calibres.

La crioglobulinemia monoclonal se caracteriza por extravasación de eritrocitos y depósito de un material hialino PAS-positivo. Más que una vasculitis, hay una vasculopatía trombótica con un infiltrado perivascular monocítico. Diversas coagulopatías y la atrofia blanca presentan cambios oclusivos similares. En la crioglobulinemia mixta se observa vasculitis leucocitoclástica con extravasación de eritrocitos y depósitos de hemosiderina. En la vasculitis urticariana se observa también vasculitis leucocitoclástica con presencia de neutrófilos y eosinófilos.

Tratamiento

Depende de la causa desencadenante, si se encuentra. El reposo mejora las lesiones cutáneas. Los glucocorticoides son el mejor tratamiento, y están indicados cuando hay progresión de la enfermedad, o afección neurológica, renal o sistémica. Ante una evolución prolongada se pueden utilizar dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), cloroquinas, AINE, colchicina o nicotinamida. En casos graves se requieren inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida, melfalán o plasmaféresis. En las crioglobulinemias vinculadas con virus de hepatitis B o C el tratamiento incluye interferón-α (IFN-α) y ribavirina. Cuando se encuentre un cuadro infeccioso, ha de tratarse con antibióticos específicos.

Definición

Extravasación de eritrocitos en piel o mucosas, que se manifiesta por petequias, equimosis, hematomas o hemorragias; el recuento plaquetario puede ser normal o estar disminuido, y la causa es muy variada.

Clasificación

Hay muchas maneras de clasificar las púrpuras. En este capítulo se clasifican de acuerdo con la forma de las lesiones y el tamaño de las mismas:

III. Petequias.

III. Púrpura macular.

III. Equimosis.

IV. Púrpura palpable.

IV. Púrpura retiforme sin inflamación.

VI. Púrpura retiforme con inflamación.

I. Petequias

Las petequias son lesiones purpúricas de menos de 4 mm de diámetro. Se producen por disminución del número de plaquetas o de la función de las mismas, o por traumatismo, aumento de la presión intravascular, deficiencias vitamínicas, o como consecuencia de una inflamación vascular leve.

1. Trombocitopenia. Las más importantes de ellas son la púrpura trombocitopénica idiopática; púrpura trombocitopénica trombótica; coagulación intravascular diseminada; infiltración, fibrosis o insuficiencia de médula ósea; y la trombocitopenia por medicamentos, entre ellos quinina, quinidina, o quimioterapia; las petequias por lo general se presentan con recuentos plaquetarios <20 000/mm³.

2. Función anormal de plaquetas. Se debe a defectos funcionales plaquetarios congénitos o hereditarios; trombocitosis (>1 000 000/mm³) secundaria a enfermedades mieloproliferativas; o por los defectos funcionales adquiridos por ingestión de AINE, gammapatía monoclonal, o insuficiencia renal, o una combinación de los anteriores.

3. Causas no plaquetarias. Aquí se reconocen el aumento súbito de la presión intravascular (maniobra de Valsalva, accesos de tos, vómito repetido, ligaduras, otros); traumatismo; deficiencia de vitamina C (petequias perifoliculares), y procesos inflamatorios mínimos como púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström y las erupciones purpúricas pigmentadas.

II. Púrpura macular

Estas lesiones miden 5 a 9 mm de diámetro. Se presentan en casos de púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström, infección o inflamación en pacientes con trombocitopenia, y en casos tempranos y poco inflamatorios de vasculitis de vasos de pequeño calibre.

III. Equimosis

Las equimosis son lesiones purpúricas >1 cm de diámetro. Son una manifestación de problemas de coagulación, fragilidad vascular, o traumatismo en aquellos pacientes con trombocitopenia. Los problemas de coagulación más comunes incluyen el uso de anticoagulantes orales, insuficiencia hepática, deficiencia de vitamina K, y algunos casos de coagulación intravascular diseminada.

La fragilidad vascular es consecuencia de daño actínico, uso de esteroides tópicos o sistémicos, deficiencia de vitamina C (escorbuto), amiloidosis sistémica, o síndrome de Ehlers-Danlos.

IV. Púrpura palpable

La púrpura palpable es una manifestación de inflamación vascular y se presenta con eritema temprano prominente. No siempre obedece a procesos inmunitarios de vasculitis. La causa más común es la vasculitis leucocitoclástica por inmunocomplejos secundaria a medicamentos, neoplasias, enfermedad del suero, infecciones (estreptococo), hepatitis viral, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia, y enfermedades del tejido conjuntivo (principalmente artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico). También se observa en las vasculitis pauciinmunitarias como aquellas asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos o ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangitis microscópica, síndrome de Churg-Strauss), eritema elevatumdiutinum, y síndrome de Sweet (la vasculitis es un hallazgo raro).

Finalmente, hay casos de púrpura palpable que no se deben a vasculitis, incluyendo el eritema multiforme, la pitiriasis liquenoide aguda (PLEVA), algunas púrpuras pigmentarias, y la púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström.

V. Púrpura retiforme sin inflamación

La púrpura retiforme se presenta como lesiones purpúricas en patrón reticulado o en forma de red. A veces las lesiones no se conectan perfectamente entre ellas y aparecen como piezas adyacentes de rompecabezas. La causa de la púrpura retiforme sin inflamación es muy variada. En forma práctica se puede dividir de la siguiente forma:

1. Oclusión por trombo plaquetario microvascular. Las causas principales son: necrosis por heparina, trombocitosis en enfermedades mieloproliferativas, hemoglobinuria paroxística nocturna, púrpura trombocitopénica trombótica (por lo general la púrpura ocurre por trombocitopenia).

2. Oclusión por eritrocitos o reticulocitos. Anemia de células falciformes y otras anemias hemolíticas graves.

3. Oclusión por microorganismos. Fúngica (mucormicosis y aspergilosis en pacientes con alteraciones inmunitarias), ectima gangrenoso (Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos), y estrongiloidiasis diseminada.

4. Alteraciones de coagulación. Deficiencias cuantitativas o funcionales de las proteínas C y S (hereditarias, coagulación intravascular diseminada, necrosis por warfarina, y posinfección); y anticuerpos antifosfolípidos/anticoagulante lúpico.

5. Coagulopatía vascular. Vasculopatía livedoide/atrofia blanca, papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos), y síndrome de Sneddon (livedo reticular con accidentes cerebrovasculares).

6. Aglutinación por frío. Crioglobulinemia monoclonal (la mixta se presenta con púrpura palpable secundaria a vasculitis leucocitoclástica), criofibrinogenemia, y aglutininas por frío (rara vez oclusión; más frecuentemente hemólisis).

7. Embolización o depósito de cristales. Émbolos de colesterol, endocarditis marántica,* mixoma auricular, síndrome hipereosinofílico (cristales de globulinas).

8. Misceláneos. Calcifilaxia cutánea.

VI. Púrpura retiforme con inflamación

Es una púrpura reticulada con eritema periférico prominente; su presencia es indicativa de vasculitis o vasculopatía.

1. Inflamación de vasos sanguíneos en la dermis.

   • Vasculitis por IgA.

2. Inflamación de vasos sanguíneos en la dermis y el tejido celular subcutáneo.

   • Granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de Wegener).

   • Síndrome de Churg-Strauss.

   • Crioglobulinemia mixta.

   • Vasculitis reumática (lupus eritematoso, artritis reumatoide).

   • Poliarteritis nudosa.

   • Poliangitis microscópica.

3. Inflamación de vasos/oclusión/constricción.

   • Vasculitis séptica.

   • Perniosis.

   • Vasculopatía livedoide.

   • Pioderma gangrenoso.

A continuación se presentan algunos ejemplos de las púrpuras más frecuentes:

1. Púrpura inducida por fármacos

Sinonimia

Púrpura medicamentosa.

Definición

Púrpura aguda, consecutiva a la administración de algunos medicamentos o sustancias químicas; el mecanismo de producción es tóxico o inmunitario; puede o no ser trombocitopénica.

Datos epidemiológicos

Se presenta en todas las razas, con predominio en mujeres, con una proporción de 3:1, y en mayores de 50 años de edad. Constituye 2% de las dermatosis medicamentosas.

Etiopatogenia

El mecanismo de producción es tóxico o inmunitario; en este último el fármaco actúa como hapteno; se une a las plaquetas y desencadena una reacción de antígeno-anticuerpo, lo que suscita destrucción plaquetaria.

Entre los medicamentos causales están: los AINE, alcaloides, antibacterianos, diuréticos, anticonvulsivos; se informan de manera específica el trimetoprim-sulfametoxazol, la quinina, la quinidina, fenilbutazona, indometacina, alil-isopropil-acetil urea (Sedormid), ampicilina, carbamazepina y sales de oro. La púrpura puede ser: a) hipomegacariocítica o amegacariocítica, y ésta, a su vez, puede depender de destrucción inmunitaria de plaquetas (quinina, sulfonamidas, penicilina, ácido acetilsalicílico, fenobarbital, metildopa) o de efecto citotóxico directo (ristocetina), o b) normomegacariocítica o hipermegacariocítica (estrógenos, alcohol, antimitóticos, benzol, cloranfenicol, fenilbutazona, radiaciones ionizantes).

Cuadro clínico

Aparecen de manera súbita sensación de calor y escalofríos, y se instala con rapidez una dermatosis con tendencia a la generalización, constituida por petequias, pápulas, placas eritematoescamosas y ampollas, sobre todo en la mucosa oral, donde suelen ser hemorrágicas (fig. 168-9). Puede observarse hemorragia del tubo digestivo y las vías urinarias.

Datos histopatológicos

Los datos de la biopsia son inespecíficos; en la dermis se observan extravasación de eritrocitos y signos de vasculitis linfocítica o leucocitoclástica, sin depósitos fibrinoides.

Datos de laboratorio

Trombocitopenia de 10 000 plaquetas/ml o menos, megacariocitos, anemia por deficiencia de hierro.

Tratamiento

Interrupción del fármaco y hospitalización en el transcurso del periodo agudo. Hay controversia en torno a los glucocorticoides, y deben reservarse para casos graves; se administra prednisona, 0.5 a 2 mg/kg/día durante una semana, con reducción progresiva. Puede requerirse de transfusión plaquetaria. En pacientes seleccionados que presentan actividad fibrinolítica disminuida puede usarse el anabólico estanozolol durante 1 a 3 semanas.

2. Dermatosis purpúrica pigmentada progresiva

Sinonimia

Púrpura de Schamberg, púrpura eccematoide pruriginosa de Doukas y Kapetanakis, púrpura anular telangiectoide de Majocchi, dermatitis liquenoide purpúrica y pigmentada de Gougerot y Blum, y liquen aureus o purpúrico.

Definición

Engloba un grupo heterogéneo de dermatosis de evolución benigna y crónica, localizadas principalmente en las extremidades inferiores, y constituidas por petequias y pigmentación café (marrón), de aspecto clínico variado, sin trastornos hematológicos ni insuficiencia venosa. Se trata de varias capilaritis de causa desconocida, con imagen histopatológica semejante, y sin tratamiento eficaz.

Datos epidemiológicos

Se desconoce su frecuencia exacta; es más bien rara. Aparece principalmente en jóvenes o en adultos de 40 a 60 años de edad, con predominio en varones. Algunos casos ocurren durante la niñez.

Etiopatogenia

Se ha sugerido herencia autosómica dominante. No está clara la naturaleza de las alteraciones inmunitarias. Se cree que participa una hipersensibilidad causada por antígenos desconocidos, probablemente bacterianos, y se postulan alteraciones de la reactividad celular, y depósitos de inmunocomplejos con inmunoglobulinas en vasos papilares o sin ellas; al parecer esta púrpura representa una reacción inmunitaria mediada por citocinas, y depende de hipersensibilidad tardía.

El resultado es una capilaritis, con incremento de la permeabilidad y fragilidad de los vasos y sin insuficiencia venosa ni alteraciones inmunitarias. Las investigaciones histoquímicas han mostrado infiltrados dérmicos constituidos por linfocitos CD4+, CD1a+, células dendríticas y monocitos. Hay expresión alta de receptores de molécula de adherencia celular (intercellular adhesion molecule [ICAM-1]), antígeno relacionado con la función de linfocitos-1 (lymphocyte function-associated antigen-1 [LFA-1]) y molécula de adherencia de endotelio-leucocito (endothelial-leukocyte adhesion molecule-1 [ELAM-1]).

Clasificación

Hay cuatro variedades: dermatitis pigmentada progresiva de Schamberg, púrpura anular telangiectoide de Majocchi, dermatitis liquenoide purpúrica y pigmentada de Gougerot-Blum, y púrpura eccematoide de Doukas-Kapetanakis. Estas variedades muestran relación clínica e histopatológica, y se han separado así únicamente por pequeños detalles topográficos, morfológicos o sintomáticos implícitos en su denominación. Por ejemplo, se ha postulado que la púrpura de Majocchi podría ser una etapa temprana de la de Schamberg.

Cuadro clínico

Las lesiones predominan en las extremidades inferiores; regularmente en el dorso de los pies, los tobillos o las regiones pretibiales, aunque pueden presentarse en cualquier sitio. Produce manchas de color café-anaranjado, de pocos milímetros de diámetro, redondas e irregulares, y petequias en “pimiento rojo”, aisladas o en placas anulares de 1 a 3 cm de diámetro, con atrofia ligera. También pueden observarse algunas pápulas liquenoides, con eritema y descamación (figs. 168-10 a 168-12).

El comienzo es insidioso, la evolución crónica, y el prurito leve; en ocasiones cura sola. Se ha señalado fragilidad capilar, demostrada por los resultados positivos en la prueba del torniquete.

Datos histopatológicos

En la epidermis aparecen paraqueratosis, espongiosis y exocitosis. En la dermis superficial puede observarse vasculitis linfocítica, edema de endotelios, extravasación de eritrocitos e infiltrados perivasculares de linfocitos, histiocitos y escasos neutrófilos y mastocitos (células cebadas). En lesiones antiguas se descubren depósitos de hemosiderina (fig. 168-13).

Datos de laboratorio

No es necesario realizar exámenes de laboratorio. La eritrosedimentación, el recuento plaquetario, el tiempo de sangrado y las proteínas séricas resultan normales. A veces hay eosinofilia.

Diagnóstico diferencial

Dermatitis por contacto (fig. 4-2), en especial una variedad purpúrica inducida por colorantes textiles; complejo cutáneo vascular de la pierna (fig. 160-4), enfermedad de Ehlers-Danlos (fig. 66-1), otras púrpuras (figs. 168-2 a 168-9).

Tratamiento

Ninguno es eficaz; se recomiendan medias elásticas, reposo relativo y ejercicios para los músculos de las piernas. Son útiles los emolientes, los antihistamínicos y el ácido acetilsalicílico. Los glucocorticoides tópicos sólo son sintomáticos. Se puede administrar pentoxifilina, 400 mg 2 a 3 veces al día, griseofulvina, 500 a 1 000 mg al día, o tratamiento con PUVA (psoralenos más luz ultravioleta A).