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Enfermedades inflamatorias cutáneas, o sistémicas, o ambas, de las paredes vasculares, con necrosis fibrinoide e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y rara vez linfocitario o granulomatoso. Se relacionan con procesos infecciosos, enfermedades subyacentes, fármacos, o pueden ser idiopáticas. Se caracterizan fundamentalmente por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores. Se clasifican de acuerdo con el tamaño de los vasos afectados o por el tipo de infiltrado.
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El mecanismo de producción de una vasculitis leucocitoclástica se explica por una reacción de antígeno-anticuerpo tipo III (Gell y Coombs) con activación del complemento; presencia de leucocitos y monocitos que se adhieren al endotelio vascular e infiltran las paredes de los vasos, con desgranulación, y liberación de enzimas catalíticas y radicales libres. En la patogenia intervienen factores como los estados de hipercoagulabilidad, frío o la presencia de antígenos que inician el daño vascular y lo incrementan.
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En las vasculitis linfocíticas o trombóticas, o ambas, se ha sugerido una reacción tipo II citotóxica de IgG e IgM contra las células endoteliales. Las vasculitis granulomatosas dependen de una reacción tipo IV o de hipersensibilidad tardía mediada por células. Algunas vasculitis muestran vínculo con anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra proteínas localizadas en los lisosomas de los neutrófilos y en los gránulos de los monocitos (antineutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA]); estos anticuerpos presentan dos modelos principales, los cuales son el citoplasmático (c-ANCA) que se dirige contra la proteinasa 3, y el perinuclear (p-ANCA) que se dirige contra la mieloperoxidasa.
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La presentación más común es la púrpura palpable (50%).Se localiza principalmente en las extremidades inferiores y en zonas de presión o declive. Se caracteriza por pápulas milimétricas violáceas que no desaparecen a la digitopresión, pero con el tiempo se tornan más oscuras y dejan hiperpigmentación residual (fig. 168-1). En la vasculitis de vasos de pequeño calibre pueden observarse manchas purpúricas, lesiones papulonecróticas, vesículas, ampollas y placas urticariformes (fig. 168-2). En las vasculitis de vasos de mediano calibre se presentan úlceras necróticas, livedo reticularis, nudosidades e infartos digitales (fig. 168-3).
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No hay un sistema universal aceptado, y las clasificaciones de las vasculitis dependen de criterios clínicos, histológicos e inmunológicos. Con base en el tipo de infiltrado se clasifican en leucocitoclásticas, linfocíticas y granulomatosas. El American College of Rheumatology (1990) y la Consensus Conference at Chapell-Hill (1993) las clasifican de acuerdo con el calibre del vaso afectado en: de vasos de pequeño calibre (arteriolas, vénulas y capilares <50 µm de diámetro), de vasos de mediano calibre (arterias viscerales de 50 a 150 µm) y de vasos de gran calibre (aorta y vasos de la cabeza y el cuello >50 µm) (cuadro 168-1). Las vasculitis de vasos de pequeño calibre se subdividen en mediadas por inmunocomplejos y relacionadas con ANCA (cuadro 168-2).
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Vasculitis de vasos de pequeño calibre
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1. Vasculitis leucocitoclástica cutánea (por hipersensibilidad)
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Es predominantemente cutánea, y es rara la afección sistémica. Cuando no hay degeneración de neutrófilos (leucocitoclasia) suele emplearse el término de vasculitis por hipersensibilidad; algunos autores utilizan el término vasculitis necrosante cuando hay afección de vasos sanguíneos de mayor calibre ubicados en la dermis profunda y la hipodermis. Las causas son muy diversas, el diagnóstico se establece por exclusión de otras vasculitis (cuadro 168-3). Se manifiesta por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores y sitios de traumatismo (fig. 168-4); por lo general es asintomática, aunque puede haber prurito o dolor. Ocurre como un episodio único que se resuelve de manera espontánea en semanas a meses; recurre en 10% de los enfermos. El estudio de inmunofluorescencia directa (direct immunofluorescence [DIF]) se debe practicar en las primeras 48 a 72 horas; resulta positivo en 50% de los casos, con depósito granular de IgG, IgM y C3 en las paredes de los vasos.
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2. Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)
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Púrpura palpable no trombocitopénica de causa desconocida; se ha relacionado con infecciones de las vías respiratorias por estreptococo β-hemolítico, Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr (EBV), virus de las hepatitis B y C, y parvovirus B19, o bien con fármacos, y excepcionalmente con linfoma y carcinoma. Más de 90% de los casos se presenta en menores de 10 años, con una proporción entre varón y mujer de 2:1. La tétrada característica consta de púrpura palpable (100%), artritis, o artralgias, o ambas (60 a 75%), afección gastrointestinal (50 a 75%) y renal (niños 20%, adultos 50%).
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El inicio es repentino, con pródromos como malestar general, cefalea, fiebre, poliartralgias y dolor abdominal. Se presenta una dermatosis diseminada, con tendencia a la simetría, en el tronco, las extremidades y los glúteos (fig. 168-1). Predomina en las caras de extensión de los brazos, así como en los codos, las piernas, las rodillas, muslos y nalgas; rara vez afecta la cara y las mucosas. Se observa púrpura palpable, con manchas eritematosas puntiformes, pápulas, petequias y lesiones urticariformes; puede haber necrosis y ulceración. En el sistema digestivo hay dolor abdominal de tipo cólico que se acompaña o no de melena; se han descrito casos de invaginación intestinal con perforación. Las poliartralgias no son migratorias; afectan las muñecas, los codos, las caderas, rodillas y tobillos, y se acompañan de edema de las manos y los pies (27%).
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La afección renal se manifiesta como glomerulonefritis focal y segmentaria con hematuria y proteinuria, y es el principal factor pronóstico de la enfermedad. Pueden presentarse orquitis, mononeuritis, crisis convulsivas y parálisis, y afección ocular, cardiaca y del sistema nervioso central (SNC). Casi siempre se resuelve en semanas o meses, puede haber recurrencias; 2% de los enfermos evoluciona hacia insuficiencia renal crónica.
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El estudio de DIF muestra IgA (IgA1 e IgA2), IgM y C3 en las paredes vasculares y en el mesangio glomerular; la IgA sérica está alta (22%). Si la proteinuria persiste más de tres meses está indicada la biopsia renal. La endoscopia gastrointestinal puede mostrar inflamación y lesiones purpúricas inespecíficas.
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3. Vasculitis crioglobulinémica
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Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan del plasma a bajas temperaturas. Se sugiere que el depósito de IgM e IgG precipitado por baja temperatura activa el complemento, lo que lleva a inflamación, obstrucción del vaso y finalmente a isquemia. Existen dos tipos principales de crioglobulinemias: monoclonal y mixta.
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Crioglobulinemia monoclonal (tipo I). Representa 25%, está ligada a la presencia de IgG o IgM monoclonal y rara vez a cadenas ligeras. Se relaciona con procesos malignos como el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma no Hodgkin o leucemia linfocítica crónica; en ocasiones no se encuentra una causa (en cuyo caso se denomina esencial). Es una vasculopatía trombótica sin evidencia de vasculitis. Puede ser asintomática o presentarse como livedo reticularis, cianosis acral o púrpura retiforme con ulceración focal desencadenada por el frío o agravada por el mismo.
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Crioglobulinemia mixta (tipo II). Se relaciona con una inmunoglobulina monoclonal IgM dirigida contra una IgG policlonal (tipo II) o dos o más policlonales (tipo III). Muestra vínculo con infecciones (tipo II) como hepatitis B y C (75%) e infección por EBV, o con enfermedades autoinmunitarias (tipo III) como artritis reumatoide (46%), lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren. En 50% de los afectados no se encuentra una enfermedad subyacente (mixta esencial). Se caracteriza por púrpura palpable, fenómeno de Raynaud, úlceras, pústulas, placas urticariformes y necrosis digital, que predominan en las extremidades; puede haber neuropatía periférica, artralgias y síndromes nefrótico y nefrítico.
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El estudio de inmunofluorescencia directa revela depósitos granulares de IgM y C3 en vasos de calibres pequeño y mediano. Las cifras de crioglobulinas en el suero no se correlacionan con la gravedad.
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4. Vasculitis urticariana
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Predomina en mujeres en el quinto decenio de la vida. Se caracteriza por placas urticariformes diseminadas al tronco y la porción proximal de extremidades, que duran más de 24 horas, se acompañan de sensación de ardor o dolor, y no generan prurito. Al resolverse dejan lesiones purpúricas o una hiperpigmentación residual (fig. 168-5). Puede acompañarse de artralgias (60%), artritis (28%), glomerulonefritis (15%), uveítis, dolor abdominal, afección pulmonar, epiescleritis, fiebre, angioedema, seudotumor cerebral, fenómeno de Raynaud y convulsiones. Puede ser idiopática o relacionarse con síndrome de Sjögren (32%), lupus eritematoso (20%), hepatitis B y C, infección por EBV, mieloma múltiple por IgA, gammapatía por IgM, reacciones a fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), abuso de cocaína, exposición a la luz solar, neoplasias hemáticas, frío y ejercicio.
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Hay una forma hipocomplementémica que predomina en mujeres, en la cual hay mayor afección sistémica (artritis, asma, afección gastrointestinal y renal) y en 50% de los enfermos muestra vínculo con lupus eritematoso sistémico. La forma normocomplementémica por lo general es idiopática, autorresolutiva y limitada a piel. En el estudio de DIF se observa depósito de inmunoglobulinas y complemento en 70% de los pacientes.
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5. Vasculitis relacionada con enfermedad del tejido conjuntivo
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Vasculitis linfocítica o leucocitoclástica. Se manifiesta por púrpura palpable, livedo reticularis, gangrena y pápulas necróticas. Rara vez se presenta como manifestación única; muestra vínculo con artritis reumatoide (15%), lupus eritematoso o síndrome de Sjögren (20 a 30%). En el lupus se relaciona con mal pronóstico, y en el síndrome de Sjögren con afección del SNC. Predomina en varones de mediana edad, fumadores, con títulos altos de factor reumatoide, y puede haber mononeuritis múltiple.
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6. Poliangitis microscópica (PAM)
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Vasculitis sistémica vinculada con glomerulonefritis focal y segmentaria así como con p-ANCA (50 a 60%). Predomina en varones de mediana edad y cursa con síntomas renales (80 a 90%) y afección pulmonar (25 a 50%). Hay lesiones cutáneas (30 a 50%), como púrpura palpable, ulceraciones y nudosidades; puede haber fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias.
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7. Granulomatosis con poliangitis (GPA)
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Se le conocía como “granulomatosis de Wegener”. En 2011, el American College of Rheumatology, la American Society of Nephrology y la European League Against Rheumatism recomendaron que el nombre cambiara. Es una vasculitis granulomatosa con afección de la parte alta de las vías respiratorias, los pulmones (80%) y los riñones (18 a 77%). Se relaciona con c-ANCA (75 a 80%); afecta a ambos sexos, es más frecuente en caucásicos, y predomina entre los 25 y 50 años de edad. Empieza como un síndrome parecido a gripe, con afección de la parte alta de las vías respiratorias, con epistaxis, rinitis y sinusitis, y daño posterior del parénquima pulmonar y renal. En las extremidades inferiores hay púrpura palpable, pápulas necróticas, nudosidades y ulceraciones tipo pioderma gangrenoso. El cuadro clínico es grave, con fiebre, artralgias, pérdida de peso y glomerulonefritis focal y difusa. Puede haber daño articular, ocular, pericárdico, neurítico y sordera sensorial.
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8. Síndrome de Churg-Strauss (SCS)
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Vasculitis granulomatosa que se relaciona con p-ANCA (50 a 60%), con afección pulmonar, asma y eosinofilia periférica. Aparece en la edad adulta en ambos sexos. Hay afección cutánea (40 a 70%), con púrpura palpable, nudosidades, livedo reticularis, necrosis y placas de tipo eritema multiforme. Predomina la afección pulmonar con hipertensión arterial y daño renal (30%). Se han descrito tres fases de la enfermedad: 1) rinitis alérgica, pólipos nasales y asma de inicio durante la adultez (promedio 35 años); 2) neumonía eosinofílica (síndrome de Loeffler) o gastroenteritis, o eosinofilia periférica, o todas o una combinación de las anteriores, y 3) fase granulomatosa (afección renal y cardiaca). Puede haber diarrea hemorrágica por úlceras gástricas o perforación intestinal, hematuria, artralgias, vasculitis de arterias coronarias, carditis, convulsiones y neuropatía periférica.
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Vasculitis de vasos de mediano calibre
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1. Poliarteritis nudosa (PAN)
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Vasculitis sistémica o cutánea que afecta las arterias de mediano y pequeño calibres. Puede ser idiopática o relacionarse con enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide y lupus eritematoso); hepatitis C y el antígeno de superficie de la hepatitis B, abuso de anfetaminas, persistencia de títulos altos de anticuerpos antiestreptolisina O, y leucemia de células pilosas. Predomina en varones adultos de 40 a 60 años de edad, evoluciona por brotes, y puede haber síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, malestar general y artralgias. Existe afección cutánea (en 20 a 50%) con púrpura palpable, úlceras con necrosis, livedo reticularis y nudosidades (figs. 161-1 y 161-2). En la forma sistémica predominan el daño renal (70%) y la hipertensión arterial (50%). Puede haber afección de articulaciones, músculos, vasos coronarios (infarto del miocardio) y SNC (enfermedad cerebrovascular). La afección de nervios motores y sensitivos produce mononeuritis múltiple (60%). Puede haber daño en los vasos retinianos y perforación intestinal; la afección pulmonar es excepcional.
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Hay eritrosedimentación alta, anemia crónica y leucocitosis. Los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide y los ANCA resultan negativos; los p-ANCA resultan positivos sólo en 20% de los enfermos.
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La PAN puramente cutánea se manifiesta por nudosidades en las extremidades inferiores y livedo reticularis. Representa 10% de las poliarteritis y predomina entre los niños y jóvenes; la evolución es crónica y por brotes. Muestra vínculo con infección por estreptococo, parvovirus B19, virus de la hepatitis B y enfermedad inflamatoria intestinal; también con mononeuritis múltiple (20%) con afección distal y alteraciones en la electromiografía. La evolución hacia la forma sistémica es excepcional.
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2. Enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar)
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Enfermedad de causa desconocida, se relaciona con la producción de superantígenos por un proceso infeccioso. Es una vasculitis aguda y multisistémica que predomina en niños y adolescentes. Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis, afección orofaríngea, adenopatías cervicales, trombocitosis y vasculitis de las coronarias. En la piel se observa un exantema polimorfo, eritema perineal, edema y eritema palmo-plantares que se resuelven con descamación periungueal distal (figs. 168-6 y 168-7).
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El diagnóstico se establece al documentarse cinco de los siguientes criterios: 1) fiebre de más de cinco días; 2) conjuntivitis bilateral sin exudado; 3) exantema polimorfo; 4) mucosa oral: labios fisurados, lengua “en fresa”, eritema difuso oral o faríngeo; 5) linfadenopatía cervical: ganglios >1.5 cm, unilateral, dolorosa. El diagnóstico diferencial es con síndrome de choque tóxico, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, escarlatina, sarampión y otros exantemas virales, rickettsiosis y síndrome de Stevens-Johnson.
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Vasculitis de vasos de gran calibre
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Son arteritis de células gigantes de vasos de gran calibre, como la arteritis temporal y de Takayasu, ambas de origen desconocido. Las lesiones en la piel son inespecíficas y poco frecuentes; pueden observarse infartos cutáneos secundarios a la oclusión arterial.
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Diagnóstico diferencial
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Eritema polimorfo (fig. 12-1), lupus eritematoso sistémico (fig. 32-2), púrpuras (figs. 168-8 a 168-11), edema hemorrágico agudo de la niñez.
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Son necesarios y deben orientarse de acuerdo con los datos recabados en el interrogatorio y el examen físico. Se utilizan para confirmar la vasculitis, clasificarla y determinar si existe afección sistémica, un proceso desencadenante, o ambos. Es preciso realizar biometría hemática, química sanguínea, eritrosedimentación, tiempos de coagulación, examen general de orina, sangre oculta en heces, anticuerpos antinucleares y ANCA.
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De acuerdo con los datos clínicos, se solicitan crioglobulinas, perfil viral de hepatitis, factor reumatoide y cifras de C3, C4 y CH50. Los p-ANCA predominan en la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, mientras que los c-ANCA en la granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener). En la púrpura de Henoch-Schönlein la concentración sérica de IgA se encuentra alta (20 a 30%), mientras que en el síndrome de Churg-Strauss puede observarse eosinofilia periférica.
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Datos histopatológicos
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Las vasculitis leucocitoclásticas se caracterizan por necrosis de la pared de los vasos con depósito de material fibrinoide, edema de células endoteliales, infiltrados de neutrófilos con leucocitoclasia (polvo nuclear) y extravasación de eritrocitos. Cuando hay necrosis está implícito el infiltrado por neutrófilos (fig. 168-8). La vasculitis leucocitoclástica con eosinófilos se observa en vasculitis alérgicas o por fármacos. Puede llegar a observarse oclusión total de la luz, con destrucción del vaso.
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En las vasculitis linfocíticas el infiltrado es mononuclear y más leve. Algunos no la consideran una verdadera vasculitis, sino un proceso reactivo o resolutivo y, por tanto, una reacción vascular linfocítica. En las vasculitis granulomatosas se observan granulomas formados por zonas de necrosis rodeadas por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes. En el síndrome de Churg-Strauss hay granulomas en empalizada con eosinófilos, mientras que en la poliarteritis nudosa, una arteritis segmentaria de arterias de pequeño y mediano calibres.
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La crioglobulinemia monoclonal se caracteriza por extravasación de eritrocitos y depósito de un material hialino PAS-positivo. Más que una vasculitis, hay una vasculopatía trombótica con un infiltrado perivascular monocítico. Diversas coagulopatías y la atrofia blanca presentan cambios oclusivos similares. En la crioglobulinemia mixta se observa vasculitis leucocitoclástica con extravasación de eritrocitos y depósitos de hemosiderina. En la vasculitis urticariana se observa también vasculitis leucocitoclástica con presencia de neutrófilos y eosinófilos.
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Depende de la causa desencadenante, si se encuentra. El reposo mejora las lesiones cutáneas. Los glucocorticoides son el mejor tratamiento, y están indicados cuando hay progresión de la enfermedad, o afección neurológica, renal o sistémica. Ante una evolución prolongada se pueden utilizar dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), cloroquinas, AINE, colchicina o nicotinamida. En casos graves se requieren inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida, melfalán o plasmaféresis. En las crioglobulinemias vinculadas con virus de hepatitis B o C el tratamiento incluye interferón-α (IFN-α) y ribavirina. Cuando se encuentre un cuadro infeccioso, ha de tratarse con antibióticos específicos.