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Definición

Enfermedades inflamatorias cutáneas, o sistémicas, o ambas, de las paredes vasculares, con necrosis fibrinoide e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y rara vez linfocitario o granulomatoso. Se relacionan con procesos infecciosos, enfermedades subyacentes, fármacos, o pueden ser idiopáticas. Se caracterizan fundamentalmente por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores. Se clasifican de acuerdo con el tamaño de los vasos afectados o por el tipo de infiltrado.

Etiopatogenia

El mecanismo de producción de una vasculitis leucocitoclástica se explica por una reacción de antígeno-anticuerpo tipo III (Gell y Coombs) con activación del complemento; presencia de leucocitos y monocitos que se adhieren al endotelio vascular e infiltran las paredes de los vasos, con desgranulación, y liberación de enzimas catalíticas y radicales libres. En la patogenia intervienen factores como los estados de hipercoagulabilidad, frío o la presencia de antígenos que inician el daño vascular y lo incrementan.

En las vasculitis linfocíticas o trombóticas, o ambas, se ha sugerido una reacción tipo II citotóxica de IgG e IgM contra las células endoteliales. Las vasculitis granulomatosas dependen de una reacción tipo IV o de hipersensibilidad tardía mediada por células. Algunas vasculitis muestran vínculo con anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra proteínas localizadas en los lisosomas de los neutrófilos y en los gránulos de los monocitos (antineutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA]); estos anticuerpos presentan dos modelos principales, los cuales son el citoplasmático (c-ANCA) que se dirige contra la proteinasa 3, y el perinuclear (p-ANCA) que se dirige contra la mieloperoxidasa.

Cuadro clínico

La presentación más común es la púrpura palpable (50%).Se localiza principalmente en las extremidades inferiores y en zonas de presión o declive. Se caracteriza por pápulas milimétricas violáceas que no desaparecen a la digitopresión, pero con el tiempo se tornan más oscuras y dejan hiperpigmentación residual (fig. 168-1). En la vasculitis de vasos de pequeño calibre pueden observarse manchas purpúricas, lesiones papulonecróticas, vesículas, ampollas y placas urticariformes (fig. 168-2). En las vasculitis de vasos de mediano calibre se presentan úlceras necróticas, livedo reticularis, nudosidades e infartos digitales (fig. 168-3).

FIGURA 168-2.

Vasculitis: manchas purpúricas y placas urticariformes.

FIGURA 168-3.

A, B y C. Vasculitis: lesiones necróticas.

Clasificación

No hay un sistema universal aceptado, y las clasificaciones de las vasculitis dependen de criterios clínicos, histológicos e inmunológicos. Con base en el tipo de infiltrado se clasifican en leucocitoclásticas, linfocíticas y granulomatosas. El American College of Rheumatology (1990) y la Consensus Conference at Chapell-Hill (1993) las clasifican de acuerdo con el calibre del vaso afectado en: de vasos de pequeño calibre (arteriolas, vénulas y capilares <50 µm de diámetro), de vasos de mediano calibre (arterias viscerales de 50 a 150 µm) y de vasos de gran calibre (aorta y vasos de la cabeza y el cuello >50 µm) (cuadro 168-1). Las vasculitis de vasos de pequeño calibre se subdividen en mediadas por inmunocomplejos y relacionadas con ANCA (cuadro 168-2).

CUADRO 168-1.

Clasificación de las vasculitis con base en el calibre del vaso.

CUADRO 168-2.

Vasculitis de pequeños vasos.

Vasculitis de vasos de pequeño calibre

1. Vasculitis leucocitoclástica cutánea (por hipersensibilidad)

Es predominantemente cutánea, y es rara la afección sistémica. Cuando no hay degeneración de neutrófilos (leucocitoclasia) suele emplearse el término de vasculitis por hipersensibilidad; algunos autores utilizan el término vasculitis necrosante cuando hay afección de vasos sanguíneos de mayor calibre ubicados en la dermis profunda y la hipodermis. Las causas son muy diversas, el diagnóstico se establece por exclusión de otras vasculitis (cuadro 168-3). Se manifiesta por púrpura palpable que predomina en las extremidades inferiores y sitios de traumatismo (fig. 168-4); por lo general es asintomática, aunque puede haber prurito o dolor. Ocurre como un episodio único que se resuelve de manera espontánea en semanas a meses; recurre en 10% de los enfermos. El estudio de inmunofluorescencia directa (direct immunofluorescence [DIF]) se debe practicar en las primeras 48 a 72 horas; resulta positivo en 50% de los casos, con depósito granular de IgG, IgM y C3 en las paredes de los vasos.

CUADRO 168-3.

Principales causas de vasculitis leucocitoclásticas.

FIGURA 168-4.

Vasculitis por hipersensibilidad.

2. Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)

Púrpura palpable no trombocitopénica de causa desconocida; se ha relacionado con infecciones de las vías respiratorias por estreptococo β-hemolítico, Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr (EBV), virus de las hepatitis B y C, y parvovirus B19, o bien con fármacos, y excepcionalmente con linfoma y carcinoma. Más de 90% de los casos se presenta en menores de 10 años, con una proporción entre varón y mujer de 2:1. La tétrada característica consta de púrpura palpable (100%), artritis, o artralgias, o ambas (60 a 75%), afección gastrointestinal (50 a 75%) y renal (niños 20%, adultos 50%).

El inicio es repentino, con pródromos como malestar general, cefalea, fiebre, poliartralgias y dolor abdominal. Se presenta una dermatosis diseminada, con tendencia a la simetría, en el tronco, las extremidades y los glúteos (fig. 168-1). Predomina en las caras de extensión de los brazos, así como en los codos, las piernas, las rodillas, muslos y nalgas; rara vez afecta la cara y las mucosas. Se observa púrpura palpable, con manchas eritematosas puntiformes, pápulas, petequias y lesiones urticariformes; puede haber necrosis y ulceración. En el sistema digestivo hay dolor abdominal de tipo cólico que se acompaña o no de melena; se han descrito casos de invaginación intestinal con perforación. Las poliartralgias no son migratorias; afectan las muñecas, los codos, las caderas, rodillas y tobillos, y se acompañan de edema de las manos y los pies (27%).

La afección renal se manifiesta como glomerulonefritis focal y segmentaria con hematuria y proteinuria, y es el principal factor pronóstico de la enfermedad. Pueden presentarse orquitis, mononeuritis, crisis convulsivas y parálisis, y afección ocular, cardiaca y del sistema nervioso central (SNC). Casi siempre se resuelve en semanas o meses, puede haber recurrencias; 2% de los enfermos evoluciona hacia insuficiencia renal crónica.

El estudio de DIF muestra IgA (IgA1 e IgA2), IgM y C3 en las paredes vasculares y en el mesangio glomerular; la IgA sérica está alta (22%). Si la proteinuria persiste más de tres meses está indicada la biopsia renal. La endoscopia gastrointestinal puede mostrar inflamación y lesiones purpúricas inespecíficas.

3. Vasculitis crioglobulinémica

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan del plasma a bajas temperaturas. Se sugiere que el depósito de IgM e IgG precipitado por baja temperatura activa el complemento, lo que lleva a inflamación, obstrucción del vaso y finalmente a isquemia. Existen dos tipos principales de crioglobulinemias: monoclonal y mixta.

Crioglobulinemia monoclonal (tipo I). Representa 25%, está ligada a la presencia de IgG o IgM monoclonal y rara vez a cadenas ligeras. Se relaciona con procesos malignos como el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma no Hodgkin o leucemia linfocítica crónica; en ocasiones no se encuentra una causa (en cuyo caso se denomina esencial). Es una vasculopatía trombótica sin evidencia de vasculitis. Puede ser asintomática o presentarse como livedo reticularis, cianosis acral o púrpura retiforme con ulceración focal desencadenada por el frío o agravada por el mismo.

Crioglobulinemia mixta (tipo II). Se relaciona con una inmunoglobulina monoclonal IgM dirigida contra una IgG policlonal (tipo II) o dos o más policlonales (tipo III). Muestra vínculo con infecciones (tipo II) como hepatitis B y C (75%) e infección por EBV, o con enfermedades autoinmunitarias (tipo III) como artritis reumatoide (46%), lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren. En 50% de los afectados no se encuentra una enfermedad subyacente (mixta esencial). Se caracteriza por púrpura palpable, fenómeno de Raynaud, úlceras, pústulas, placas urticariformes y necrosis digital, que predominan en las extremidades; puede haber neuropatía periférica, artralgias y síndromes nefrótico y nefrítico.

El estudio de inmunofluorescencia directa revela depósitos granulares de IgM y C3 en vasos de calibres pequeño y mediano. Las cifras de crioglobulinas en el suero no se correlacionan con la gravedad.

4. Vasculitis urticariana

Predomina en mujeres en el quinto decenio de la vida. Se caracteriza por placas urticariformes diseminadas al tronco y la porción proximal de extremidades, que duran más de 24 horas, se acompañan de sensación de ardor o dolor, y no generan prurito. Al resolverse dejan lesiones purpúricas o una hiperpigmentación residual (fig. 168-5). Puede acompañarse de artralgias (60%), artritis (28%), glomerulonefritis (15%), uveítis, dolor abdominal, afección pulmonar, epiescleritis, fiebre, angioedema, seudotumor cerebral, fenómeno de Raynaud y convulsiones. Puede ser idiopática o relacionarse con síndrome de Sjögren (32%), lupus eritematoso (20%), hepatitis B y C, infección por EBV, mieloma múltiple por IgA, gammapatía por IgM, reacciones a fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), abuso de cocaína, exposición a la luz solar, neoplasias hemáticas, frío y ejercicio.

Hay una forma hipocomplementémica que predomina en mujeres, en la cual hay mayor afección sistémica (artritis, asma, afección gastrointestinal y renal) y en 50% de los enfermos muestra vínculo con lupus eritematoso sistémico. La forma normocomplementémica por lo general es idiopática, autorresolutiva y limitada a piel. En el estudio de DIF se observa depósito de inmunoglobulinas y complemento en 70% de los pacientes.

5. Vasculitis relacionada con enfermedad del tejido conjuntivo

Vasculitis linfocítica o leucocitoclástica. Se manifiesta por púrpura palpable, livedo reticularis, gangrena y pápulas necróticas. Rara vez se presenta como manifestación única; muestra vínculo con artritis reumatoide (15%), lupus eritematoso o síndrome de Sjögren (20 a 30%). En el lupus se relaciona con mal pronóstico, y en el síndrome de Sjögren con afección del SNC. Predomina en varones de mediana edad, fumadores, con títulos altos de factor reumatoide, y puede haber mononeuritis múltiple.

6. Poliangitis microscópica (PAM)

Vasculitis sistémica vinculada con glomerulonefritis focal y segmentaria así como con p-ANCA (50 a 60%). Predomina en varones de mediana edad y cursa con síntomas renales (80 a 90%) y afección pulmonar (25 a 50%). Hay lesiones cutáneas (30 a 50%), como púrpura palpable, ulceraciones y nudosidades; puede haber fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias.

7. Granulomatosis con poliangitis (GPA)

Se le conocía como “granulomatosis de Wegener”. En 2011, el American College of Rheumatology, la American Society of Nephrology y la European League Against Rheumatism recomendaron que el nombre cambiara. Es una vasculitis granulomatosa con afección de la parte alta de las vías respiratorias, los pulmones (80%) y los riñones (18 a 77%). Se relaciona con c-ANCA (75 a 80%); afecta a ambos sexos, es más frecuente en caucásicos, y predomina entre los 25 y 50 años de edad. Empieza como un síndrome parecido a gripe, con afección de la parte alta de las vías respiratorias, con epistaxis, rinitis y sinusitis, y daño posterior del parénquima pulmonar y renal. En las extremidades inferiores hay púrpura palpable, pápulas necróticas, nudosidades y ulceraciones tipo pioderma gangrenoso. El cuadro clínico es grave, con fiebre, artralgias, pérdida de peso y glomerulonefritis focal y difusa. Puede haber daño articular, ocular, pericárdico, neurítico y sordera sensorial.

8. Síndrome de Churg-Strauss (SCS)

Vasculitis granulomatosa que se relaciona con p-ANCA (50 a 60%), con afección pulmonar, asma y eosinofilia periférica. Aparece en la edad adulta en ambos sexos. Hay afección cutánea (40 a 70%), con púrpura palpable, nudosidades, livedo reticularis, necrosis y placas de tipo eritema multiforme. Predomina la afección pulmonar con hipertensión arterial y daño renal (30%). Se han descrito tres fases de la enfermedad: 1) rinitis alérgica, pólipos nasales y asma de inicio durante la adultez (promedio 35 años); 2) neumonía eosinofílica (síndrome de Loeffler) o gastroenteritis, o eosinofilia periférica, o todas o una combinación de las anteriores, y 3) fase granulomatosa (afección renal y cardiaca). Puede haber diarrea hemorrágica por úlceras gástricas o perforación intestinal, hematuria, artralgias, vasculitis de arterias coronarias, carditis, convulsiones y neuropatía periférica.

Vasculitis de vasos de mediano calibre

1. Poliarteritis nudosa (PAN)

Vasculitis sistémica o cutánea que afecta las arterias de mediano y pequeño calibres. Puede ser idiopática o relacionarse con enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide y lupus eritematoso); hepatitis C y el antígeno de superficie de la hepatitis B, abuso de anfetaminas, persistencia de títulos altos de anticuerpos antiestreptolisina O, y leucemia de células pilosas. Predomina en varones adultos de 40 a 60 años de edad, evoluciona por brotes, y puede haber síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, malestar general y artralgias. Existe afección cutánea (en 20 a 50%) con púrpura palpable, úlceras con necrosis, livedo reticularis y nudosidades (figs. 161-1 y 161-2). En la forma sistémica predominan el daño renal (70%) y la hipertensión arterial (50%). Puede haber afección de articulaciones, músculos, vasos coronarios (infarto del miocardio) y SNC (enfermedad cerebrovascular). La afección de nervios motores y sensitivos produce mononeuritis múltiple (60%). Puede haber daño en los vasos retinianos y perforación intestinal; la afección pulmonar es excepcional.

Hay eritrosedimentación alta, anemia crónica y leucocitosis. Los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide y los ANCA resultan negativos; los p-ANCA resultan positivos sólo en 20% de los enfermos.

La PAN puramente cutánea se manifiesta por nudosidades en las extremidades inferiores y livedo reticularis. Representa 10% de las poliarteritis y predomina entre los niños y jóvenes; la evolución es crónica y por brotes. Muestra vínculo con infección por estreptococo, parvovirus B19, virus de la hepatitis B y enfermedad inflamatoria intestinal; también con mononeuritis múltiple (20%) con afección distal y alteraciones en la electromiografía. La evolución hacia la forma sistémica es excepcional.

2. Enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar)

Enfermedad de causa desconocida, se relaciona con la producción de superantígenos por un proceso infeccioso. Es una vasculitis aguda y multisistémica que predomina en niños y adolescentes. Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis, afección orofaríngea, adenopatías cervicales, trombocitosis y vasculitis de las coronarias. En la piel se observa un exantema polimorfo, eritema perineal, edema y eritema palmo-plantares que se resuelven con descamación periungueal distal (figs. 168-6 y 168-7).

FIGURA 168-7.

Enfermedad de Kawasaki: eritema palmar.

El diagnóstico se establece al documentarse cinco de los siguientes criterios: 1) fiebre de más de cinco días; 2) conjuntivitis bilateral sin exudado; 3) exantema polimorfo; 4) mucosa oral: labios fisurados, lengua “en fresa”, eritema difuso oral o faríngeo; 5) linfadenopatía cervical: ganglios >1.5 cm, unilateral, dolorosa. El diagnóstico diferencial es con síndrome de choque tóxico, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, escarlatina, sarampión y otros exantemas virales, rickettsiosis y síndrome de Stevens-Johnson.

Vasculitis de vasos de gran calibre

Son arteritis de células gigantes de vasos de gran calibre, como la arteritis temporal y de Takayasu, ambas de origen desconocido. Las lesiones en la piel son inespecíficas y poco frecuentes; pueden observarse infartos cutáneos secundarios a la oclusión arterial.

Diagnóstico diferencial

Eritema polimorfo (fig. 12-1), lupus eritematoso sistémico (fig. 32-2), púrpuras (figs. 168-8 a 168-11), edema hemorrágico agudo de la niñez.

Datos de laboratorio

Son necesarios y deben orientarse de acuerdo con los datos recabados en el interrogatorio y el examen físico. Se utilizan para confirmar la vasculitis, clasificarla y determinar si existe afección sistémica, un proceso desencadenante, o ambos. Es preciso realizar biometría hemática, química sanguínea, eritrosedimentación, tiempos de coagulación, examen general de orina, sangre oculta en heces, anticuerpos antinucleares y ANCA.

De acuerdo con los datos clínicos, se solicitan crioglobulinas, perfil viral de hepatitis, factor reumatoide y cifras de C3, C4 y CH50. Los p-ANCA predominan en la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, mientras que los c-ANCA en la granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener). En la púrpura de Henoch-Schönlein la concentración sérica de IgA se encuentra alta (20 a 30%), mientras que en el síndrome de Churg-Strauss puede observarse eosinofilia periférica.

Datos histopatológicos

Las vasculitis leucocitoclásticas se caracterizan por necrosis de la pared de los vasos con depósito de material fibrinoide, edema de células endoteliales, infiltrados de neutrófilos con leucocitoclasia (polvo nuclear) y extravasación de eritrocitos. Cuando hay necrosis está implícito el infiltrado por neutrófilos (fig. 168-8). La vasculitis leucocitoclástica con eosinófilos se observa en vasculitis alérgicas o por fármacos. Puede llegar a observarse oclusión total de la luz, con destrucción del vaso.

FIGURA 168-8.

Vasculitis leucocitoclástica (HE, 40×).

En las vasculitis linfocíticas el infiltrado es mononuclear y más leve. Algunos no la consideran una verdadera vasculitis, sino un proceso reactivo o resolutivo y, por tanto, una reacción vascular linfocítica. En las vasculitis granulomatosas se observan granulomas formados por zonas de necrosis rodeadas por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes. En el síndrome de Churg-Strauss hay granulomas en empalizada con eosinófilos, mientras que en la poliarteritis nudosa, una arteritis segmentaria de arterias de pequeño y mediano calibres.

La crioglobulinemia monoclonal se caracteriza por extravasación de eritrocitos y depósito de un material hialino PAS-positivo. Más que una vasculitis, hay una vasculopatía trombótica con un infiltrado perivascular monocítico. Diversas coagulopatías y la atrofia blanca presentan cambios oclusivos similares. En la crioglobulinemia mixta se observa vasculitis leucocitoclástica con extravasación de eritrocitos y depósitos de hemosiderina. En la vasculitis urticariana se observa también vasculitis leucocitoclástica con presencia de neutrófilos y eosinófilos.

Tratamiento

Depende de la causa desencadenante, si se encuentra. El reposo mejora las lesiones cutáneas. Los glucocorticoides son el mejor tratamiento, y están indicados cuando hay progresión de la enfermedad, o afección neurológica, renal o sistémica. Ante una evolución prolongada se pueden utilizar dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS), cloroquinas, AINE, colchicina o nicotinamida. En casos graves se requieren inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida, melfalán o plasmaféresis. En las crioglobulinemias vinculadas con virus de hepatitis B o C el tratamiento incluye interferón-α (IFN-α) y ribavirina. Cuando se encuentre un cuadro infeccioso, ha de tratarse con antibióticos específicos.

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