CAPÍTULO 16: Enfermedad renal

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que en Estados Unidos más de 10% de las personas de 20 años de edad o más (o más de 20 millones de individuos) tiene enfermedad renal crónica. Además, anualmente, muchas más personas sufren lesión renal aguda y otras formas de enfermedad de los riñones. De este modo, los médicos de todas las especialidades encontrarán a pacientes que presentan trastornos renales, y les corresponde estar conscientes de los diversos factores de riesgo y causas de enfermedad renal. Esto tiene particular importancia porque con detección temprana y manejo apropiado de casi todas las formas de enfermedad renal es posible prevenir insuficiencia renal u otras complicaciones o, al menos, aminorar el ritmo de aumento de su tasa de progresión

Los riñones desempeñan una función crucial en el filtrado de la sangre y una amplia gama de enfermedades de otros sistemas, de hecho, varias enfermedades sistémicas pueden manifestarse en los riñones. Por ejemplo, la enfermedad renal es una presentación prominente de la diabetes mellitus y la hipertensión de larga evolución, y de trastornos autoinmunitarios, como lupus eritematoso sistémico.

Un desafío particular es que la insuficiencia renal típicamente sólo genera síntomas hasta etapas relativamente avanzadas. No hay receptores de dolor dentro de la sustancia del riñón, de modo que el dolor no es una molestia de presentación notoria, excepto en las enfermedades renales en las cuales hay afección del uréter o de la cápsula renal (p. ej., nefrolitiasis). En las etapas tempranas de la enfermedad renal, los pacientes pueden sólo presentar anormalidades del volumen de orina (p. ej., oliguria) o de la composición de la orina (p. ej., presencia de eritrocitos y/o proteína). Más tarde, pueden manifestar síntomas y signos sistémicos de pérdida de la función renal (p. ej., edema, sobrecarga de líquido, anormalidades de electrólitos y anemia). Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad renal, pueden progresar y mostrar una amplia gama de complicaciones crónicas originadas por función renal insuficiente.

Los riñones desempeñan múltiples funciones en el organismo, entre ellos filtración de la sangre, metabolismo y excreción de compuestos endógenos y exógenos y funciones endocrinas. Quizá lo más importante es que los riñones son los reguladores primarios del equilibrio de líquidos, ácido-básico y de electrólitos en el cuerpo, y este notorio par de órganos mantiene la homeostasis dentro de una amplia gama de cambios de la dieta y ambientales. Es necesario entender cada una de estas funciones para aclarar la base fisiopatológica que está detrás de las muchas manifestaciones diferentes de la enfermedad renal.

ASPECTOS ANATÓMICOS, HISTOLÓGICOS Y DE BIOLOGÍA CELULAR

Los riñones mantienen la homeostasis mientras funcionan bajo una tremenda gama de disponibilidad ambiental de agua y sal. Por ejemplo, los riñones tienen la capacidad para excretar agua libre en peces de agua dulce, cantidades variables de agua y solutos en seres humanos y una orina en extremo concentrada en la rata canguro, que puede vivir toda su vida sin acceso a agua. Los riñones son un par de órganos encapsulados que se ubican en el área retroperitoneal (figura 16-1). Una arteria renal entra y una vena renal sale de cada riñón en el hilio. Alrededor de 20% del gasto cardiaco va a los riñones. La sangre se filtra en los riñones, lo cual elimina los desechos —en especial urea y compuestos que contienen nitrógeno— y regula los electrólitos extracelulares y el volumen intravascular. Debido a que el flujo sanguíneo renal va de la corteza a la médula, y puesto que la médula tiene un flujo sanguíneo relativamente bajo para un índice alto de actividad metabólica, la tensión normal de oxígeno en la médula es más baja que en otras partes del riñón. Esto hace que la médula sea en particular susceptible a lesión isquémica.

La unidad anatómica de función del riñón es la nefrona, una estructura que consiste en un penacho de capilares que se denomina glomérulo, el sitio en el cual se filtra la sangre, y un túbulo renal a partir del cual el agua y las sales en el líquido filtrado se recuperan (figura 16-2). Cada riñón de ser humano tiene alrededor de un millón de nefronas.

Un glomérulo consta de una arteriola aferente y una eferente, y un penacho interpuesto de capilares revestido por células endoteliales y cubierto por células epiteliales que forman una capa continua con las de la cápsula de Bowman y el túbulo renal. El espacio entre los capilares en los glomérulos se llama mesangio. Material que incluye una membrana basal que se ubica entre las células endoteliales de los capilares y las células epiteliales (figura 16-2).

El examen más cercano de los datos histológicos y de biología celular del glomérulo revela características que no se encuentran en casi todos los capilares periféricos (figura 16-2). En primer lugar, el endotelio capilar glomerular es fenestrado. Empero, dado que las células endoteliales tienen una cubierta de glucoproteínas y glucosaminoglucanos con carga negativa, con regularidad excluyen proteínas plasmáticas como la albúmina. En el otro lado de la membrana basal glomerular están las células epiteliales, que se denominan “podocitos” por sus extensiones o procesos podálicos; estas células se conectan entre sí por medio de desmosomas modificados.

El mesangio es una extensión de la membrana basal glomerular, pero es menos denso y contiene dos tipos de células: células glomerulares intrínsecas y macrófagos tisulares. Ambos tipos de células contribuyen a la aparición de enfermedad glomerular mediada por mecanismos inmunitarios por su producción de, y respuesta a, citocinas, como factor de crecimiento transformante-β (TGF-β).

Entender la organización compleja del glomérulo es crucial para comprender tanto la función renal normal como las características de diferentes enfermedades glomerulares. De este modo, en algunas enfermedades pueden acumularse inmunocomplejos bajo las células epiteliales, mientras que en otras se almacenan bajo las células endoteliales. De igual modo, puesto que las células inmunitarias son incapaces de cruzar la membrana basal glomerular, el depósito de inmunocomplejos bajo las células epiteliales por lo general no se acompaña de una reacción inflamatoria celular (véase más adelante).

El túbulo renal en sí tiene varias regiones estructurales: el túbulo contorneado proximal, a partir del cual se recuperan casi todos los electrólitos y el agua; el asa de Henle, y un túbulo contorneado distal y conducto colector (figura 16-3), donde se concentra la orina y se hacen cambios adicionales de electrólitos y agua en respuesta a control hormonal.

FISIOLOGÍA

Filtración glomerular y resorción tubular

En una persona sana con dos riñones por completo funcionales se generan cerca de 100 a 120 ml/min de filtrado glomerular. El límite de masa aproximado de las sustancias para filtración es de 70 kDa. Con todo, suelen retenerse sustancias de menor tamaño que éste, a veces debido a efectos de carga o porque se encuentran unidas a otras proteínas para darles un mayor tamaño efectivo.

Después de filtración en el glomérulo, hay extensa resorción de sustancias filtradas a lo largo de la red tubular renal. El grado de resorción varía con la sustancia y con la ubicación anatómica en los túbulos, lo que permite así regulación diferencial de los componentes constituyentes. La mayor parte del Na⁺ filtrado (60 a 70%) —y, en circunstancias normales, la mayor parte del K⁺ y la glucosa— es resorbido de manera activa a partir del líquido tubular por medio de mecanismos cotransportadores en el túbulo proximal. El agua se resorbe de manera osmótica. Además de absorción, varias sustancias se secretan hacia el líquido de los túbulos mediante la acción de transportadores a lo largo del túbulo renal. Los ejemplos de sustancias que se secretan son aniones y cationes orgánicos, como la creatinina, la histamina y muchos fármacos y toxinas.

En circunstancias normales, alrededor de 30 ml/min de filtrado isotónico se lleva a las asas de Henle, donde un mecanismo multiplicador de contracorriente logra concentración de la orina. El asa de Henle pasa en dirección descendente hacia la médula del riñón, donde la secreción de Na⁺ desde las células en la rama ascendente gruesa establece un gradiente de concentración hipertónico para resorber agua desde el líquido del túbulo a través de las células de la rama descendente.

En circunstancias normales, no más de 5 a 10 ml/min de filtrado glomerular se envía hacia los conductos colectores. En estos últimos conductos el agua se absorbe de modo directo por medio de canales de agua controlados por vasopresina (también se conoce como hormona antidiurética [ADH]). Bajo el control de la aldosterona, la resorción de Na⁺ desde el líquido de los túbulos, y el transporte de K⁺ e H⁺ hacia dicho líquido, ocurren en diferentes tipos de células en los conductos colectores renales. Aun cuando maneja menos de una décima parte del filtrado glomerular total, el conducto colector es el sitio de regulación de volumen de orina, y el sitio en el cual se logra el equilibrio de agua, Na⁺, acidobásico y K⁺. La función crucial del conducto colector en la regulación de la función renal depende de dos características: en primer lugar, dicho conducto está bajo control hormonal, en contraste con el túbulo proximal, cuyas acciones de manera regular están en función simple del volumen y la composición del líquido de los túbulos y transportadores activos desde el punto de vista constitutivo. En segundo lugar, el conducto colector es la última región del túbulo renal que se cruza antes que los 1 a 2 ml/min restantes del filtrado glomerular original salgan hacia los uréteres como orina.

Regulación renal de la presión arterial

El riñón desempeña una función importante en la regulación de la presión arterial en virtud de su efecto sobre el equilibrio de Na⁺ y agua, determinantes significativos de la presión arterial. En primer lugar, la mácula densa (figura 16-2), parte del aparato yuxtaglomerular, detecta la concentración de Na⁺ en el líquido del túbulo proximal. Dicho aparato también evalúa la presión de perfusión de la sangre, un indicador fundamental del estado en cuanto a volumen intravascular en circunstancias normales. Mediante la acción de estos dos sensores, el Na⁺ bajo o la presión de perfusión baja actúa como un estímulo para la liberación de renina. La renina, una proteasa que se sintetiza en las células yuxtaglomerulares, divide el angiotensinógeno en la sangre, para generar angiotensina I, que a continuación se divide hacia angiotensina II por medio de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II aumenta la presión arterial al desencadenar vasoconstricción de modo directo, y al estimular la secreción de aldosterona causa retención de Na⁺ y agua por el conducto colector (capítulo 21). Todos estos efectos expanden el líquido extracelular (LEC) y, por ende, la presión de perfusión renal, lo que completa un asa de retroalimentación negativa homeostática que alivia el estímulo inicial para la liberación de renina. Sin embargo, estos mecanismos también pueden ser maladaptativos y contribuir a los aspectos fisiopatológicos de varios estados de enfermedad.

Es notable que el desencadenante para la activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona es la señal fisiológica de volumen circulante efectivo bajo, que puede no ser sinónimo de volumen corporal total bajo. Los estados edematosos (p. ej., insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico y cirrosis) aparecen por un factor fisiopatológico que favorece el movimiento de líquido hacia afuera del espacio intravascular, y hacia el intersticio o tercer espacio. En el caso de la insuficiencia cardiaca, éste es un componente hidrostático aumentado relacionado con congestión cardiaca. En el síndrome nefrótico, es una caída de la presión oncótica debido a pérdida de proteína en la orina. En la cirrosis, puede haber una combinación de presiones oncóticas más bajas por producción disminuida de proteína, y presión hidrostática aumentada por congestión hepática que lleva a paso de líquido al tercer espacio. En todas estas circunstancias, el volumen circulante efectivo disminuido resultante emite señales a los riñones para que retengan progresivamente Na⁺ y agua en tanto no se establece un nuevo equilibrio entre el espacio vascular y el intersticial.

Otro desencadenante para la activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona es la enfermedad renovascular, una causa importante de hipertensión secundaria. En la enfermedad renovascular, una anormalidad vascular fija en la circulación arterial renal (más comúnmente aterosclerosis) da lugar a flujo sanguíneo alterado, lo cual genera la señal de volumen circulante efectivo bajo pese a la presencia de un volumen circulante normal. La activación resultante del sistema de renina-angiotensinaaldosterona conduce a hipertensión debido a los efectos vasculares directos de la angiotensina, y debido al volumen circulante aumentado como consecuencia de un incremento de la resorción de Na⁺ mediado por aldosterona.

La disminución del volumen intravascular también desencadena la liberación de vasopresina. Receptores en el cuerpo carotídeo y en otros sitios detectan una disminución de la presión arterial, y activan vías neurales del sistema nervioso autónomo, incluso fibras que van al hipotálamo, donde se controla la liberación de vasopresina. Hay liberación de vasopresina, que viaja por todo el cuerpo en el torrente sanguíneo. En el conducto colector, la vasopresina facilita la inserción de canales de agua, lo que aumenta así el número de dichos canales; esto da lugar a resorción de agua libre. En el capítulo 19 se presenta una exposición adicional del equilibrio de agua y de la función de la vasopresina.

Regulación renal del equilibrio ácido-básico

Junto con el sistema pulmonar, el riñón desempeña un papel primario en la homeostasis ácido-básica. En circunstancias normales, el pH de la sangre arterial es mantenido dentro del rango de 7.35 a 7.45 por medio de un sistema amortiguador en el cual el bicarbonato desempeña un papel clave:

Por ejemplo, una disminución del pH (aumento de la concentración de H⁺) da pie a un incremento del CO₂, que pueden exhalar los pulmones. El efecto amortiguador inmediato disminuye las reservas de bicarbonato del organismo. Los riñones después excretan H⁺ adicional y, así, sirven para reabastecer las reservas de $HCO3−$. En este sistema, la respuesta pulmonar al desequilibrio ácido-básico es rápida (en segundos a minutos), mientras que la respuesta de los riñones es retrasada (horas a días). Empero, los pulmones sólo pueden excretar ácidos volátiles, y la eliminación de ácidos no volátiles (o “fijos”) depende de los riñones.

Durante la ingestión de una dieta diaria normal, el ser humano genera una carga de ácido obligatoria por el metabolismo de proteína; para mantener la homeostasis, esta carga de ácido es excretada en los riñones. El sitio primario de excreción de ácido es el conducto colector distal, donde se secreta H⁺ hacia la luz tubular, donde se combina principalmente con amoniaco (NH₃) para formar amonio (NH₄⁺) que después es excretado en la orina.

Además de excreción de ácido, los riñones regulan el equilibrio ácido-básico por medio de la resorción de bicarbonato y la regeneración del mismo, principalmente en el túbulo proximal. La información acerca de los papeles funcionales de los túbulos renales proximales y distales en el mantenimiento del equilibrio ácido-básico puede observarse en las características clínicas de las diversas formas de acidosis tubular renal (cuadro 16-1).

La acidosis metabólica es una afección común y en potencia grave que justifica evaluación cuidadosa en la situación clínica. Varios mecanismos pueden llevar a la aparición de acidosis metabólica. En primer lugar, la producción excesiva de ácidos endógenos puede exceder la capacidad de los riñones para excretar H⁺. Esto puede ocurrir en la enfermedad renal avanzada, donde la capacidad de los riñones para generar amonio está disminuida. Por el contrario, la acidosis metabólica puede aparecer por producción excesiva de ácidos endógenos incluso en presencia de función renal intacta (p. ej., en la acidosis láctica por isquemia tisular o en la cetoacidosis diabética). En segundo lugar, la acidosis metabólica puede producirse por la ingestión de ácidos exógenos (p. ej., en la intoxicación por metanol o etilenglicol, que se metabolizan hacia ácido fórmico y ácido oxálico, respectivamente). En tercer lugar, la acidosis metabólica puede aparecer por la pérdida de bicarbonato, que puede ocurrir por fracaso para resorber bicarbonato en los riñones (esto es, acidosis tubular renal proximal) o por pérdida gastrointestinal (GI) de líquidos ricos en bicarbonato (p. ej., diarrea grave, fístula pancreática). En cuarto lugar, la administración de grandes cantidades de solución sin bicarbonato a pacientes puede llevar a acidosis dilucional.

Regulación renal del equilibrio de potasio

El equilibrio de potasio está regulado principalmente en el conducto colector distal, donde es secretado hacia la luz en respuesta a resorción de Na⁺ mediada por aldosterona. Por ende, la aldosterona es el regulador hormonal primario del K⁺. De hecho, además del estímulo mediado por angiotensina antes comentado, la hiperpotasemia es una señal para la liberación de aldosterona, mientras que la hipopotasemia proporciona retroacción negativa para esa liberación (capítulo 21). La capacidad de los riñones para regular el equilibrio de K⁺ es tal que la excreción de K⁺ puede ser regulada en dirección ascendente para exceder incluso la cantidad filtrada en el glomérulo.

La hipopotasemia puede aparecer como resultado de desplazamiento de K⁺ intracelular (p. ej., alcalosis, uso de terapia con β-agonista), pérdidas extrarrenales (p. ej., diarrea), o pérdidas renales. En general, el aporte aumentado de Na⁺ a los túbulos distales/conducto colector dará lugar a secreción aumentada de K⁺; las causas más comunes de pérdida de K⁺ renal son uso de diuréticos y kaliuresis osmótica. El hiperaldosteronismo, sea aldosteronismo primario por un tumor suprarrenal (esto es, síndrome de Conn) o hiperaldosteronismo secundario (p. ej., hiperreninémico), suele presentarse con hipopotasemia debido a resorción de Na⁺ no regulada, con secreción resultante tanto de K⁺ como de H⁺. Por ende, la presentación clínica de hipopotasemia con hipertensión y alcalosis metabólica debe dar lugar a una evaluación para un estado de exceso de aldosterona. En el capítulo 21 se presenta una exposición más detallada del papel del sistema de renina-angiotensina-aldosterona en la regulación del potasio y el volumen intravascular.

La hiperpotasemia puede ocurrir por desplazamiento extracelular de potasio (p. ej., acidosis), liberación celular de potasio (p. ej., hemólisis), ingestión aumentada de potasio, o excreción renal disminuida de potasio (p. ej., insuficiencia renal). Muchos fármacos también pueden interferir con la excreción de K⁺ renal.

Regulación renal del metabolismo de Ca²⁺

El riñón desempeña varios papeles importantes en la homeostasis del Ca²⁺ y del fosfato. En primer lugar, el riñón es el sitio de 1α-hidroxilación o 24-hidroxilación del 25-hidroxicolecalciferol, el metabolito hepático de la vitamina D₃. Esto produce calcitriol (o 1,25-dihidroxivitamina D), la forma biológicamente activa de la vitamina D que aumenta la absorción de Ca²⁺ a partir del intestino. En segundo lugar, el riñón es un sitio de acción de la hormona paratiroidea (PTH), que da lugar a retención de Ca²⁺ y pérdida de fosfato en la orina. En el capítulo 17 se presenta una exposición más detallada de la función de los riñones en la homeostasis del Ca²⁺ y el fosfato.

Regulación renal de la eritropoyesis

El riñón es el principal sitio de producción de la hormona eritropoyetina, que estimula la producción y la maduración de eritrocitos en la médula ósea. Se cree que la señal para la producción de eritropoyetina es la magnitud de oxigenación de la sangre, que es vigilada en los riñones. Con la insuficiencia renal progresiva, la capacidad para producir eritropoyetina queda alterada y puede aparecer anemia. La anemia típicamente aparece cuando el índice de filtración glomerular (GFR) ha disminuido a 30 a 45 ml/min o menos, y se observa de manera casi universal en pacientes con enfermedad renal terminal. El manejo primario de la anemia propia de la insuficiencia renal crónica consta de terapia de reemplazo de hormona con un análogo recombinante de eritropoyetina. En el capítulo 6 se presentó una exposición adicional de la función de la eritropoyetina en la regulación de la masa eritrocítica.

Regulación de la función renal

Hay varios mecanismos físicos, hormonales y neurales mediante los cuales se controlan las funciones de los riñones. La vasopresina, junto con la física del multiplicador de contracorriente en el asa de Henle y el intersticio medular hipertónico, hace posible concentrar la orina en circunstancias normales. Esto confiere al riñón sano la capacidad para mantener homeostasis de líquido en condiciones muy diversas (al generar una orina concentrada o diluida, dependiendo de si el cuerpo necesita conservar sal y agua o excretarlas).

La retroalimentación túbulo-glomerular se refiere a la capacidad del riñón para regular el índice de filtración glomerular (GFR) en respuesta a las cifras de soluto en el túbulo renal distal. Cuando la mácula densa detecta una concentración excesiva de Na⁺ en el líquido de los túbulos, se desencadena vasoconstricción arteriolar aferente. Esto reduce el GFR, de manera que el túbulo renal tiene una carga de solutos de menor tamaño por unidad de tiempo, lo que permite que el Na⁺ se recupere con mayor eficiencia a partir del líquido de los túbulos. Diversas sustancias vasoactivas, entre ellas adenosina, prostaglandinas, óxido nítrico y péptidos como la endotelina y la bradicinina, contribuyen al control humoral de la retroalimentación túbulo-glomerular.

Otro desafío importante para el riñón es la regulación del flujo sanguíneo cortical en contraposición con medular. El flujo sanguíneo cortical renal necesita ser suficiente para mantener un GFR en extremo alto como para eliminar con eficiencia desechos que se excretan por los riñones, sin exceder la capacidad de los túbulos renales para resorción de soluto. De igual modo, el flujo sanguíneo medular debe estar estrechamente regulado. El flujo sanguíneo medular excesivo puede alterar el gradiente osmolar logrado por medio del mecanismo de intercambio de contracorriente y el flujo sanguíneo medular insuficiente puede traducirse en lesión anóxica del túbulo renal. Desde la perspectiva de nefronas individuales, la redistribución del flujo sanguíneo desde la corteza hacia la médula comprende suministrar de preferencia sangre (y, por consiguiente, oxígeno) a las nefronas que tienen asas de Henle largas que se sumergen hasta planos profundos de la médula interna. Las adaptaciones de los riñones a la lesión también pueden considerarse una forma de regulación. De esta manera, la pérdida de nefronas da lugar a hiperfiltración glomerular compensadora (incremento del GFR por cada nefrona) e hipertrofia renal. Si bien la hiperfiltración puede ser adaptativa a corto plazo, lo que permite el mantenimiento del GFR renal total, se considera un evento incitante frecuente en la destrucción adicional de nefronas por diversas causas.

Hay otras adaptaciones significativas en clínica a la lesión. La perfusión renal inadecuada por cualquier causa origina respuestas que mejoran el riego mediante vasodilatación de arteriolas aferentes y vasoconstricción de arteriolas eferentes en respuesta a indicios hormonales y neurales. Estos efectos reguladores se refuerzan por aferencias que detectan el equilibrio de Na⁺. La alteración del equilibrio del Na⁺ es otro modo de influir sobre la presión arterial y, por tanto, la presión de perfusión renal. La inervación simpática por los nervios renales influye sobre la liberación de renina. Las prostaglandinas renales desempeñan una importante función en la vasodilatación, sobre todo en sujetos con riego renal inadecuado crónico.

ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL RIÑÓN EN LA ENFERMEDAD

La nefropatía puede clasificarse por el sitio de lesión (p. ej., glomerulopatía en contraposición con enfermedad tubulointersticial), o por la naturaleza de los factores que lleva a enfermedad de los riñones (p. ej., inmunitarios, metabólicos, infiltrativos, infecciosos, hemodinámicos, o tóxicos).

La enfermedad glomerular puede subclasificarse de acuerdo con la presentación clínica. De esta manera, algunos trastornos se presentan con proteinuria profunda, pero sin datos de una reacción inflamatoria celular (trastornos nefróticos), mientras que otros tienen grados variables de proteinuria que se relaciona con eritrocitos y leucocitos en la orina (trastornos nefríticos).

Los trastornos nefróticos muestran depósito de inmunocomplejos en las células epiteliales o bajo las mismas, a menudo con cambios morfológicos en los procesos podálicos (figura 16-4). Esto quizá refleja daño de la naturaleza selectiva del filtro glomerular (p. ej., por formación de inmunocomplejos) o depósito de complejos preformados, en algunos casos con activación de complemento, pero sin activación concomitante de una respuesta inmunitaria celular. Aunque la falta de una respuesta inmunitaria celular puede limitar el daño infligido, también lentificará la resolución del trastorno; la proteinuria tarda meses o años en resolverse, incluso cuando la enfermedad subyacente se ha controlado.

Los trastornos nefríticos muestran depósitos de inmunocomplejos en una ubicación subendotelial o en la membrana basal glomerular o mesangio (figura 16-4). El sistema inmunitario celular tiene acceso fácil a todos estos sitios, y la reacción inflamatoria resultante puede ser una “espada de dos filos”. Así, cuando es factible controlar el proceso subyacente, la fagocitosis de los depósitos subendoteliales acelera la recuperación. Por otra parte, una respuesta inflamatoria no controlada, o prolongada, puede dar por resultado un mayor grado de destrucción de la estructura glomerular debido, en parte, a la producción y acción locales de citocinas.

Ciertas regiones del riñón son en particular susceptibles a algunas clases de lesión: 1) los factores hemodinámicos que regulan el flujo sanguíneo tienen profundos efectos sobre el riñón porque el GFR, un determinante primario de la función renal, depende del flujo sanguíneo, y porque el riñón es susceptible a lesión hipóxica. 2) La médula renal es un ambiente con tensión baja de oxígeno, que la hace más susceptible a lesión isquémica. 3) El glomérulo es el filtro inicial de sangre que entra al riñón y, de este modo, es un sitio prominente de lesión que se vincula con depósito de inmunocomplejos y fijación de complemento.

Un esquema de organización útil que combina una consideración tanto del sitio como de la causa de enfermedad renal al abordar a pacientes con insuficiencia renal nueva, es clasificar primero la causa de la insuficiencia renal como prerrenal, intrarrenal o posrenal, y luego subdividir cada una de estas categorías de acuerdo con motivos, y con ubicaciones anatómicas, específicos (cuadro 16-2).

MANIFESTACIONES DE FUNCIÓN RENAL ALTERADA

La función renal disminuida lleva a acumulación de urea e incapacidad para mantener el equilibrio de electrólitos, de agua y ácido-básico. El fracaso para excretar urea de manera adecuada, que se manifiesta como aumento progresivo de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), la creatinina sérica, y otras toxinas poco definidas, da lugar a uremia (véase Enfermedad renal crónica, más adelante). La uremia es un síndrome que se caracteriza por un grupo singular de síntomas, datos en el examen físico, y anormalidades de laboratorio (cuadro 16-7), probablemente causado por una acumulación de una o más toxinas no caracterizadas. En ausencia de mecanismos de depuración renal adecuados, la ingestión de cantidades excesivas de Na⁺, K⁺, agua o ácidos, ocasiona anormalidades de electrólitos, de volumen y acidobásicas, que pueden poner en peligro la vida. Además, la ingestión excesiva de Na⁺ en un paciente con insuficiencia renal se traduce en expansión del volumen intravascular, con complicaciones de hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva.

LESIÓN RENAL AGUDA

Presentación clínica

La lesión renal aguda se produce por un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común el deterioro rápido de la función renal, lo que da lugar a acumulación en la sangre de desechos nitrogenados que por lo regular se excretarían en la orina. El paciente se presenta con incremento rápido del BUN (azoemia) y la creatinina sérica. En función de la causa y el momento en que el enfermo recibe atención médica, también es factible que haya otras características de presentación (cuadro 16-3). De este modo, se observa a menudo, mas no siempre, decremento del volumen de orina (oliguria). El volumen de orina puede ser normal en etapas tempranas o de hecho en cualquier momento en formas más leves de lesión renal aguda. Los pacientes que se presentan en etapas un poco tardías pueden mostrar cualesquiera de las manifestaciones clínicas que se describen más adelante. La definición más ampliamente aceptada de lesión renal aguda es un aumento de la creatinina sérica de 0.3 mg/dl o más en el transcurso de un periodo de 48 h, o una disminución del gasto urinario a menos de 0.5 ml/kg/h durante al menos 6 h.

Etiología

El cuadro 16-4 presenta las principales causas de lesión renal aguda.

A. Causas prerrenales

Como se demuestra por medio de la ecuación de Starling, la filtración a través de un glomérulo se determina por las presiones hidrostática y oncótica, tanto en el capilar glomerular como en su luz tubular circundante, como se describe por la relación:

K_f y σ son constantes determinadas por la permeabilidad de un glomérulo dado y la contribución efectiva de la presión osmótica, respectivamente; P_c = presión hidrostática intracapilar, π_c = presión oncótica intracapilar, P_t = presión hidrostática intratubular y π_t = presión oncótica intratubular. Las perturbaciones en cualesquiera de los factores anteriores pueden alterar la filtración renal. Es en especial significativa la presión hidrostática intracapilar, la cual está determinada por el flujo sanguíneo relativo hacia adentro y hacia afuera del capilar glomerular. Un riñón normal tiene la capacidad singular de autorregular el flujo sanguíneo tanto hacia adentro como hacia afuera del capilar glomerular mediante alteraciones de la resistencia de las arteriolas aferente y eferente en un amplio rango de presión arterial sistémica. Casi todos los lechos capilares sólo poseen la primera. Los flujos relativos más bajos hacia el glomérulo con flujo sanguíneo renal reducido o constricción de la arteria aferente pueden disminuir la presión hidrostática intracapilar, y la filtración. De igual manera, los flujos relativos más altos hacia afuera del glomérulo con dilatación de la arteria eferente también pueden reducir la presión hidrostática intracapilar.

Pese a la capacidad de los riñones para autorregular y mantener el GFR, la disminución de volumen más avanzada puede dar lugar a la aparición de azoemia. Esto puede producirse por pérdidas excesivas de volumen (de origen renal, GI o cutáneo), ingestión baja de líquido, o volumen circulante efectivo bajo. Un ejemplo de este último es la insuficiencia cardiaca descompensada con gasto cardiaco inadecuado y perfusión renal disminuida (denominado “síndrome cardiorrenal”).

Los fármacos son otra causa importante de lesión renal aguda prerrenal. Algunos pacientes que dependen de la vasodilatación mediada por prostaglandina para mantener la perfusión renal pueden presentar insuficiencia renal simplemente por ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). De modo similar, los pacientes con hipoperfusión renal (p. ej., enfermedad renovascular) que dependen de la vasoconstricción de las arteriolas renales eferentes mediada por angiotensina II para mantener la presión de perfusión renal pueden presentar lesión renal aguda cuando ingieren inhibidores de la ACE.

B. Causas intrarrenales

Las causas intrarrenales pueden subdividirse en enfermedades inflamatorias específicas (p. ej., vasculitis, glomerulonefritis, lesión inducida por medicamentos) y necrosis tubular aguda originada por muchas causas (entre ellas isquemia y lesión tóxica endógena o exógena).

Entre las causas intrarrenales destacan los efectos tóxicos de antibióticos aminoglucósidos y rabdomiólisis, en la cual la mioglobina, que se libera hacia el torrente sanguíneo tras lesión muscular por aplastamiento, se precipita en los túbulos renales. La primera se mitiga por medio de vigilancia estrecha de la función renal durante antibioticoterapia, en particular en ancianos y en aquellos con grado de alteración renal subyacente. La rabdomiólisis puede detectarse al obtener una concentración sérica de creatina cinasa en pacientes admitidos al hospital con traumatismo o estado mental alterado, y mitigarse al mantener una diuresis alcalina vigorosa para evitar precipitación de mioglobina en los túbulos.

La sepsis es una de las causas más frecuentes de lesión renal aguda. Como una complicación de sepsis, dicho tipo de lesión involucra una combinación de factores prerrenales e intrarrenales. El factor prerrenal es la hipoperfusión renal como consecuencia del estado séptico hipotensivo, con resistencia vascular sistémica baja. El componente intrarrenal puede ser una consecuencia de la disregulación de citocina que caracteriza al síndrome de sepsis (capítulo 4), incluso concentraciones sanguíneas altas de factor de necrosis tumoral, interleucina-1 e interleucina-6, que contribuyen a inflamación, esclerosis y obstrucción intrarrenales. Los pacientes con sepsis a menudo también quedan expuestos a fármacos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglucósidos.

C. Causas posrenales

Las causas posrenales de la lesión renal aguda son las que dan lugar a obstrucción de las vías urinarias, que puede ocurrir a cualquier nivel de dichas vías. La obstrucción puede ser intrínseca (p. ej., nefrolitiasis que causa obstrucción ureteral) o extrínseca (p. ej., masa retroperitoneal que comprime un uréter). Para obstrucción que ocurre por arriba del nivel de la vejiga, se requiere obstrucción bilateral para que sobrevenga lesión renal aguda a menos que el paciente sólo tenga un riñón funcionante solitario.

Patología y patogenia

Independientemente de su origen, todas las formas de lesión renal aguda, sin tratamiento, provocan necrosis tubular aguda, con desprendimiento de células que constituyen el túbulo renal. Dependiendo de la cronología de la intervención entre el comienzo de la lesión inicial y necrosis tubular aguda final, la lesión renal aguda puede ser irreversible o reversible, con prevención de necrosis tubular aguda o recuperación después de la misma.

Aún se desconocen los mecanismos moleculares precisos de los cuales depende la aparición de necrosis tubular aguda. Se han propuesto teorías que favorecen una base tubular o vascular (figura 16-5). De acuerdo con la teoría tubular, la oclusión de la luz del túbulo con restos celulares forma un cilindro que aumenta la presión intratubular lo suficiente como para compensar la presión de perfusión y disminuir o suprimir la presión de filtración neta. Las teorías vasculares proponen que el decremento de la presión de perfusión renal por la combinación de vasoconstricción arteriolar aferente y vasodilatación arteriolar eferente, reduce la presión de perfusión glomerular y, en consecuencia, la filtración glomerular. Es factible que ambos mecanismos actúen para producir lesión renal aguda, y que varíen de importancia relativa en diferentes individuos, según la causa y el momento de la presentación. Los estudios sugieren que una consecuencia de la hipoxia es adhesión alterada de las células epiteliales de los túbulos renales, lo que causa tanto su exfoliación como su adhesión subsiguiente a otras células del túbulo, lo cual contribuye a obstrucción tubular (figura 16-5). Otra consecuencia puede ser disregulación de elementos que fijan las células tubulares entre sí, lo que suscita escape del líquido de filtración hacia afuera de la luz tubular y organización anormal de canales transmembrana celulares necesarios para la función normal de la nefrona. El daño renal, que se produjo por oclusión de túbulos o por hipoperfusión vascular, se potencia por el estado de hipoxia de la médula renal, que incrementa el riesgo de isquemia (cuadro 16-5). La investigación ha implicado a citocinas y péptidos endógenos como endotelinas, y la regulación de su producción, como posibles explicaciones de por qué, sujetos al mismo fenómeno adverso tóxico, algunos pacientes presentan lesión renal aguda, no así otros, y por qué algunos con lesión renal aguda se recuperan y otros no. Al parecer estos productos, junto con la activación de complemento y neutrófilos, aumentan la vasoconstricción en la médula renal ya isquémica y de esa manera exacerban el grado de lesión hipóxica que ocurre en la lesión renal aguda.

Manifestaciones clínicas

La lesión renal aguda puede contribuir a morbilidad importante y es un factor predictivo independiente de mortalidad. Los pacientes hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo que presentan lesión renal aguda que requiere terapia con diálisis tienen una mortalidad intrahospitalaria de 50 a 60%. Por consiguiente, durante los últimos años se ha enfocado importante esfuerzo de investigación a identificar biomarcadores específicos de lesión renal aguda en etapas más tempranas.

Los síntomas iniciales por lo general son fatiga y malestar general, quizá consecuencias tempranas de la pérdida de la capacidad para excretar agua, sal y desechos mediante los riñones. Más tarde, aparecen síntomas y signos más profundos de pérdida de agua renal y de la capacidad para excretar sal: disnea, ortopnea, estertores, un tercer ruido cardiaco (S₃) prominente y edema periférico. El estado renal alterado refleja el efecto tóxico de la uremia sobre el cerebro, con cifras sanguíneas altas de desechos nitrogenados y ácidos fijos.

Las manifestaciones clínicas de la lesión renal aguda no sólo dependen de la causa sino también de la etapa en la evolución natural de la enfermedad a la cual el paciente acude a recibir atención médica. Los pacientes con hipoperfusión renal (causas prerrenales de lesión renal aguda) presentan primero azoemia prerrenal (BUN alto sin necrosis tubular), una consecuencia fisiológica directa de un GFR disminuido. Con tratamiento oportuno, la perfusión renal logra mejorarse, la azoemia prerrenal se puede revertir con facilidad y es posible prevenir necrosis tubular aguda; sin tratamiento, la azoemia prerrenal puede progresar a necrosis tubular aguda. La recuperación luego de necrosis tubular aguda, si sucede, seguirá entonces una evolución más larga, que suele requerir diálisis de sostén antes de que se recupere la función renal adecuada.

Diversas pruebas clínicas pueden ayudar a determinar si un paciente con signos de lesión renal aguda se encuentra en la fase temprana de azoemia prerrenal o progresó a necrosis tubular aguda florida. Aun así, la superposición de la presentación clínica a lo largo del continuo entre la azoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda es tal que los resultados de cualquiera de estas pruebas deben interpretarse en el contexto de otros datos y de la historia clínica.

Quizá la manifestación más temprana de la azoemia prerrenal es una proporción alta entre BUN y creatinina sérica. En circunstancias normales de 10 a 15:1, esta proporción se puede incrementar a 20 a 30:1 en la azoemia prerrenal, con creatinina sérica normal o casi normal. Si el paciente procede hacia necrosis tubular aguda, esta proporción puede volver a la normalidad, pero con un aumento progresivo de la creatinina sérica.

El análisis de orina es una prueba simple y barata que sirve como una importante herramienta en la evaluación inicial del paciente con lesión renal aguda. La presencia de hematuria y proteinuria indica una evaluación para GN. En la azoemia prerrenal simple no hay datos anormales típicos, mientras que en la necrosis tubular aguda se encuentran cilindros granulares, células epiteliales tubulares, y cilindros de células epiteliales. Los cilindros se forman cuando restos en los túbulos renales (proteínas, eritrocitos o células epiteliales) adoptan la forma cilíndrica, con bordes lisos, del túbulo. De igual manera, dado que la hipovolemia es un estímulo para la liberación de vasopresina (capítulo 19), la orina tiene concentración máxima (hasta 1 200 mOsm/L) en la azoemia prerrenal. Comoquiera que sea, con la progresión a necrosis tubular aguda, la capacidad para generar una orina concentrada se pierde en su mayor parte. Así, una osmolalidad urinaria de menos de 350 mOsm/L es un dato típico en la necrosis tubular aguda.

Para finalizar, la excreción fraccionaria de Na⁺

es un importante indicador en la lesión renal aguda oligúrica para determinar si un paciente progresó desde azoemia prerrenal simple hacia necrosis tubular aguda franca. En la azoemia prerrenal simple, más de 99% del Na⁺ filtrado se resorbe y la FE_Na⁺ será menor de 1% (excepto cuando el paciente reciba un diurético); este valor permite la identificación exacta de estados de retención de Na⁺ (como azoemia prerrenal), incluso cuando hay retención de agua como resultado de liberación de vasopresina. Con la progresión de la azoemia prerrenal hacia lesión renal aguda con necrosis tubular aguda, por lo general se pierde esta capacidad de los riñones para retener sodio con avidez. De cualquier modo, hay algunos estados o enfermedades en los cuales la FE_Na⁺ es de menos de 1% en pacientes con necrosis tubular aguda (cuadro 16-6).

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Presentación clínica

Los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD) y uremia muestran un conjunto de síntomas, signos y anormalidades de laboratorio, además de los que se observan en la lesión renal aguda. Esto refleja la naturaleza de larga evolución y progresiva de su enfermedad renal y sus efectos sistémicos (cuadro 16-7). Un buen consejo clínico es siempre suponer que la insuficiencia renal es aguda —esto da a los médicos la oportunidad de identificar lesión renal aguda, y tratarla, de una manera oportuna mientras aún tiene el potencial de mostrar respuesta al tratamiento—. No obstante, la osteodistrofia, la neuropatía, los riñones pequeños bilaterales en los estudios de imágenes, y la anemia, son datos iniciales típicos que sugieren una evolución crónica para un paciente en quien recientemente se diagnosticó insuficiencia renal con base en BUN y creatinina sérica altos.

Etiología

En países desarrollados, la causa más común de CKD es la diabetes mellitus (capítulo 18), seguida por la hipertensión; la GN es una tercera causa distante (cuadro 16-8). La enfermedad renal poliquística, la obstrucción y la infección son causas importantes pero menos comunes de CKD.

Patología y patogenia

A. Aparición de insuficiencia renal crónica

La patogenia de la enfermedad renal aguda difiere mucho de la patogenia de la CKD. Mientras que la lesión aguda de los riñones se traduce en muerte y desprendimiento de células epiteliales de los túbulos, a menudo seguidos por su regeneración con restablecimiento de la estructura normal, la lesión crónica da lugar a pérdida irreversible de nefronas. Como resultado, una mayor carga funcional es impuesta a un menor número de nefronas, lo que se manifiesta como un aumento de la presión de filtración glomerular e hiperfiltración. Por razones que no se entienden bien, esta hiperfiltración compensadora, que puede considerarse una forma de “hipertensión” en el ámbito de la nefrona individual, predispone a fibrosis y formación de tejido cicatrizal (esclerosis glomerular). Como consecuencia, se incrementa el índice de destrucción y pérdida de nefronas, lo que acelera la progresión hacia uremia, el complejo de síntomas y signos que ocurre cuando la función renal residual es inadecuada.

Los riñones tienen una tremenda reserva funcional; puede perderse hasta 50% de las nefronas sin que haya evidencia a corto plazo de deterioro funcional; ese es el motivo por el cual los individuos que tienen dos riñones sanos pueden donar uno para trasplante. Cuando el GFR se reduce más y deja sólo alrededor de 20% de la capacidad renal inicial, se observa cierto grado de azoemia (aumento de las cifras sanguíneas de productos que se excretan por los riñones). Sin embargo, los pacientes pueden estar asintomáticos porque se alcanza un nuevo estado estable en el cual las concentraciones sanguíneas de estos productos no son bastante altas como para dar por resultado toxicidad manifiesta. No obstante, incluso a este nivel de función renal al parecer estable, se encuentra en progreso la evolución hacia insuficiencia renal crónica terminal acelerada por hiperfiltración. Más aún, puesto que los pacientes que muestran esta cifra de GFR tienen poca reserva funcional, pueden presentar uremia con facilidad con cualquier estrés adicional (p. ej., infección, obstrucción, deshidratación, o medicamentos nefrotóxicos) o con cualquier estado catabólico que se relacione con incremento del recambio de productos nitrogenados. Así, los pacientes con CKD están en riesgo significativo de lesión renal aguda superpuesta.

B. Patogenia de la uremia

La patogenia de la insuficiencia renal crónica se deriva, en parte, de la combinación de los efectos tóxicos de: 1) productos retenidos que en circunstancias normales se excretan por los riñones (p. ej., productos nitrogenados del metabolismo de proteínas), 2) productos normales, como hormonas ahora presentes en cantidades aumentadas y 3) pérdida de los productos normales de los riñones (p. ej., pérdida de eritropoyetina).

La insuficiencia excretora también origina desviaciones de líquido, con incremento del Na⁺ y agua intracelulares, y disminución del K⁺ intracelular. Estas alteraciones pueden contribuir a alteraciones sutiles de la función de muchas enzimas, sistemas de transporte y otros por el estilo. Independientemente de la causa, la CKD tiende a tener un impacto en muchos otros sistemas orgánicos y, por tanto, es en realidad una enfermedad sistémica.

Manifestaciones clínicas

A. Equilibrio de Na⁺ y estado de volumen

Los pacientes con CKD típicamente tienen cierto grado de exceso de Na⁺ y agua, lo cual refleja pérdida de la ruta renal de excreción de sal y agua; puede ocurrir retención moderada de Na⁺ y agua sin signos objetivos de exceso de líquido extracelular. Sin embargo, la ingestión excesiva continua de Na⁺ conduce a retención de líquido adicional, y contribuye a insuficiencia cardiaca, hipertensión, edema periférico, y aumento de peso. Por otro lado, la ingestión excesiva de agua contribuye a hiponatremia. Una recomendación común para el paciente que tiene enfermedad renal crónica es evitar la ingestión excesiva de sal, y restringir la ingestión de líquido, de modo que sea igual al gasto urinario + 500 ml (para compensar las pérdidas insensibles). Los ajustes adicionales del estado de volumen pueden hacerse por medio de diuréticos (en un paciente que aún produce orina) o en el momento de la diálisis.

Dado que estos pacientes también tienen alteración de los mecanismos renales de conservación de sal y agua, son más sensibles que lo normal a pérdidas extrarrenales repentinas de Na⁺ y agua (p. ej., vómito, diarrea y pérdidas cutáneas aumentadas, como cuando hay fiebre). En estas circunstancias, presentan con mayor facilidad disminución del ECF, deterioro adicional de la función renal (que puede ser reversible), e incluso colapso vascular y choque. La sequedad de mucosas, la taquicardia, la hipotensión y el mareo sugieren disminución de volumen.

B. Equilibrio de K⁺

La hiperpotasemia es un serio problema en la CKD, en especial para pacientes cuyo GFR disminuyó por debajo de 5 ml/min. Por arriba de esa cifra, conforme el GFR reduce, el transporte de K⁺ mediado por aldosterona en el túbulo distal aumenta de modo compensador. De esta manera, un paciente cuyo GFR es de 50 a 5 ml/min depende del transporte tubular para mantener el equilibrio de K⁺. El tratamiento con diuréticos ahorradores de K⁺, inhibidores de la ECA o β-bloqueadores —fármacos que pueden alterar el transporte de K⁺ mediado por aldosterona— puede, por ende, precipitar hiperpotasemia peligrosa en un paciente con CKD.

Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar un síndrome de hipoaldosteronismo hiporreninémico (RTA tipo 4). La producción disminuida de renina por los riñones da pie a concentración disminuida de angiotensina II y, así, altera la secreción de aldosterona. Como resultado, los pacientes afectados son incapaces de compensar para GFR en disminución al aumentar su transporte de K⁺ mediado por aldosterona y, por ende, tienen dificultad relativa para excretar K⁺. Esta dificultad por lo general se manifiesta como hiperpotasemia incluso antes de que el GFR haya disminuido por debajo de 5 ml/min.

Los pacientes con CKD también tienen mayor riesgo de hiperpotasemia en presencia de cargas repentinas de K⁺ provenientes de fuentes endógenas (p. ej., hemólisis, infección, traumatismo) o exógenas (p. ej., alimentos ricos en K⁺, transfusiones de sangre, o medicamentos que contienen K⁺).

C. Acidosis metabólica

La capacidad disminuida para excretar ácido y generar base en la CKD suscita acidosis metabólica. Casi siempre, cuando el GFR es de más de 20 ml/min sólo aparece acidosis moderada antes del restablecimiento de un nuevo estado estable de producción y consumo de amortiguador. El decremento del pH sanguíneo en estos individuos, por lo general puede corregirse con 20 a 30 mmol (2 a 3 g) de bicarbonato de sodio por vía oral a diario. Empero, estos pacientes son muy susceptibles a acidosis en caso de una carga de ácido repentina (p. ej., cetoacidosis, acidosis láctica, o ingestiones tóxicas) o pérdida de bicarbonato (p. ej., diarrea).

D. Mineral y hueso

En la CKD se observan varios trastornos del metabolismo de fosfato y de Ca²⁺, y del metabolismo óseo, como resultado de una serie compleja de eventos (figura 16-6). Los factores clave en la patogenia de estos trastornos son: 1) absorción disminuida de Ca²⁺ desde el intestino, 2) sobreproducción de PTH, 3) trastorno del metabolismo de la vitamina D, 4) retención de fósforo y 5) acidosis metabólica crónica. Todos estos factores contribuyen a resorción ósea aumentada. La hiperfosfatemia contribuye a la aparición de hipocalcemia y, así, sirve como un desencadenante adicional para hiperparatiroidismo secundario, lo cual aumenta la concentración sanguínea de PTH. La PTH sanguínea alta disminuye más el Ca²⁺ óseo, y contribuye a la osteomalacia propia de la CKD (véase más adelante). Si bien en la CKD puede ocurrir hipofosfatemia por uso excesivo de compuestos de unión a fosfato, la hiperfosfatemia es significativamente más común. La hipermagnesemia puede convertirse en un problema cuando se administran antiácidos que contienen magnesio, y cuando se administra magnesio con otros fines médicos.

E. Anormalidades cardiovasculares y pulmonares

La insuficiencia cardiaca y el edema pulmonar pueden aparecer en el contexto de sobrecarga de volumen y sal. La hipertensión es un dato común en la CKD, y a menudo se debe a sobrecarga de líquido y Na⁺. No obstante, la hiperreninemia, en la cual la perfusión renal disminuida desencadena la sobreproducción de renina por el riñón insuficiente, también puede aumentar la presión arterial sistémica.

Puede aparecer pericarditis por irritación e inflamación del pericardio por toxinas urémicas. En países desarrollados, esta complicación se ha hecho menos común debido a la disponibilidad de diálisis.

En pacientes con CKD se observa una incidencia aumentada de enfermedad cardiovascular, y persiste como la principal causa de mortalidad en esta población. Los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con CKD son hipertensión, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, gasto cardiaco alto crónico, calcificación valvular y miocárdica, así como otros factores menos bien caracterizados del medio urémico. Como resultado, en pacientes con CKD se observa una carga aumentada de infarto de miocardio, apoplejía y vasculopatía periférica.

F. Anormalidades hematológicas

Los pacientes con CKD tienen anormalidades notorias del recuento eritrocítico, la función de los leucocitos, y los parámetros de la coagulación. La anemia normocrómica, normocítica, con síntomas de apatía y fatigabilidad fácil, y cifras de hematócrito típicamente dentro del rango de 20 a 25%, es una característica constante. La anemia se debe principalmente a producción disminuida de eritropoyetina y, así, eritropoyesis disminuida. De este modo, los pacientes con CKD, independientemente del estado en cuanto a diálisis, muestran una mejoría notoria del hematócrito cuando reciben tratamiento con análogos de la eritropoyetina. Otras causas de anemia pueden incluir efectos de toxinas urémicas supresores de la médula ósea, fibrosis de la médula ósea debida a PTH sanguínea alta, efectos tóxicos del aluminio (históricamente, estos efectos ocurrieron por antiácidos de unión a fosfato basados en aluminio, y por soluciones de diálisis contaminadas), y hemólisis y pérdida de sangre relacionadas con diálisis.

Los pacientes con CKD muestran hemostasia anormal que se manifiesta como incremento de la formación de equimosis, coagulación disminuida, y aumento de la incidencia de hemorragia gastrointestinal (GI) y cerebrovascular espontánea (incluso tanto apoplejías hemorrágicas como hematomas subdurales). Las anormalidades de laboratorio son tiempo de sangrado prolongado, factor III plaquetario disminuido, agregación y adhesividad plaquetarias anormales, y deterioro del consumo de protrombina, ninguno de los cuales es por completo reversible, incluso en pacientes bien dializados.

La uremia se relaciona con aumento de la susceptibilidad a infecciones, que se cree que se debe a supresión de leucocitos por toxinas urémicas. Se suprimen la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada. Asimismo, se cree que la acidosis, hiperglucemia, malnutrición e hiperosmolalidad contribuyen a la inmunosupresión en la CKD. La invasividad de la diálisis y el uso de fármacos inmunosupresores en receptores de trasplante renal también contribuyen a incremento de la incidencia de infecciones.

G. Anormalidades neuromusculares

Los síntomas y signos neurológicos de la uremia pueden variar desde leves trastornos del sueño y alteraciones de la concentración mental, pérdida de memoria, errores de juicio, e irritabilidad neuromuscular (que se manifiesta como hipo, calambres, fasciculaciones y contracciones musculares espasmódicas), hasta asterixis, mioclono, estupor, crisis convulsivas y coma en la uremia terminal. La asterixis se manifiesta como movimientos de aleteo involuntarios que se observan cuando los brazos están extendidos y las muñecas se sostienen hacia atrás como para “detener el tráfico”. Se debe a conducción nerviosa alterada en la encefalopatía metabólica por una amplia variedad de causas, incluso insuficiencia renal.

La neuropatía periférica, que se tipifica por el síndrome de las piernas inquietas (sensación poco localizada de molestias, y movimientos involuntarios, de las extremidades inferiores), es un dato frecuente en la CKD.

H. Anormalidades gastrointestinales

Los datos GI inespecíficos en pacientes urémicos son anorexia, hipo, náuseas, vómitos y diverticulosis. Aun cuando no está clara su patogenia precisa, muchos datos disminuyen con la diálisis.

I. Anormalidades endocrinas y metabólicas

Las mujeres con uremia tienen cifras bajas de estrógenos, lo que tal vez explique la incidencia alta de amenorrea, y la observación de que rara vez son capaces de llevar un embarazo al término. Con las diálisis frecuentes se reanudan menstruaciones regulares, no así un índice más alto de gestaciones exitosas.

De manera similar, las concentraciones bajas de testosterona, la impotencia, la oligospermia, y la displasia de células germinales, son datos frecuentes en varones con CKD.

En la CKD, el papel de los riñones en la degradación de insulina disminuye, lo cual aumenta la vida media de la insulina. Esto a menudo tiene un efecto estabilizante en pacientes diabéticos cuya glucosa en sangre previamente era difícil de controlar, y puede llevar a necesidad disminuida de insulina y otros medicamentos hipoglucemiantes.

J. Anormalidades dermatológicas

Los cambios cutáneos son comunes y surgen por muchos de los efectos de la CKD ya comentados. Los pacientes con CKD quizá muestren palidez debido a anemia, cambios del color de la piel que se vinculan con metabolitos pigmentados acumulados, o pigmentación gris causada por hemocromatosis mediada por transfusión, equimosis y hematomas como resultado de anormalidades de la coagulación, y prurito y excoriaciones, consecuencia de depósitos de Ca²⁺ por hiperparatiroidismo secundario. Por último, si las cifras de urea son en extremo altas, la evaporación del sudor deja un residuo de urea denominado “escarcha urémica”.

GLOMERULONEFRITIS Y SÍNDROME NEFRÓTICO

Presentación clínica y causas

Varios trastornos llevan a lesión glomerular que se presenta con alguna combinación de hematuria, proteinuria, GFR reducido, e hipertensión. Este síndrome, independientemente de su causa, se denomina glomerulonefritis (GN). La GN aguda es una de muchas causas intrarrenales de lesión renal aguda.

Los trastornos glomerulares pueden originarse en los riñones; también pueden ser manifestaciones de enfermedades sistémicas en las cuales hay afección notoria del riñón. Las GN en la actualidad se caracterizan por datos tanto clínicos como en la microscopia. La biopsia renal a menudo es la única manera de diagnosticar correctamente la causa de la GN y, por ende, de determinar el tratamiento apropiado.

Los trastornos que dan lugar a enfermedad glomerular típicamente caen dentro de una de varias categorías de presentación clínica. Sin embargo, puede haber superposición entre estas categorías:

1. La GN aguda, en la cual hay inicio repentino de hematuria y proteinuria con GFR reducido y retención renal de sal y agua, a veces va seguida por recuperación de la función renal. La GN aguda a menudo ocurre en presencia de enfermedades infecciosas, clásicamente infecciones faríngeas o cutáneas por ciertas cepas “nefritogénicas” de estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Empero, también han quedado implicados otros agentes patógenos (cuadro 16-9). La glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) es un subgrupo de GN aguda en la cual hay declinación progresiva y notoria (en semanas a meses) de la función renal, lo cual suele llevar a insuficiencia renal completa y oliguria. La enfermedad temprana puede ser sutil, pero se caracteriza por proteinuria y hematuria, seguida por GFR disminuido. Esto a menudo se denomina “GN semilunar”, porque el dato característico en la biopsia son semilunas celulares en el espacio de Bowman. Las semilunas celulares, visibles en la microscopia óptica, se forman en respuesta a daño grave de los capilares glomerulares; esa parece ser una vía final inespecífica en diversas enfermedades glomerulares. Es raro que haya recuperación sin tratamiento específico. La RPGN parece ser un grupo heterogéneo de trastornos, todos los cuales despliegan características anatomopatológicas comunes a diversas categorías de vasculitis necrosante (cuadro 16-10; véase también más adelante).

2. La glomerulonefritis crónica se caracteriza por anormalidades urinarias persistentes y declinación lentamente progresiva (en años) de la función renal. La GN crónica típicamente no se resuelve. El deterioro renal progresivo en pacientes con GN crónica procede inexorablemente, y da lugar a CKD hasta 20 años después del descubrimiento inicial de un sedimento urinario anormal.

3. Síndrome nefrótico, que se manifiesta como proteinuria no­toria, en particular albuminuria (se define como excreción de proteína en orina de 24 horas >3.5 g), hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. El síndrome nefrótico puede aislarse (p. ej., enfermedad de cambio mínimo) o ser parte de algún otro síndrome glomerular (p. ej., con hematuria y cilindros). Las causas subyacentes de los síndromes nefróticos a menudo no están claras, y en lugar de eso estos síndromes se distinguen por sus características histológicas (cuadro 16-13). Cada tipo de síndrome nefrótico puede ser primario (esto es, idiopático) o secundario a una causa específica (p. ej., inducido por medicación) o síndrome sistémico específico (p. ej., lupus eritematoso sistémico [SLE]). Algunos casos de síndrome nefrótico son variantes de GN aguda, RPGN, o GN crónica en la cual la proteinuria masiva es un dato de presentación. Otros casos de síndrome nefrótico caen dentro de la categoría de enfermedad de cambio mínimo, en la cual muchas de las consecuencias patológicas se deben a proteinuria.

4. Las anormalidades urinarias asintomáticas comprenden hematuria y proteinuria (por lo general en cantidades significativamente por debajo de las que se observan en el síndrome nefrótico), pero sin anormalidades funcionales asociadas con GFR reducido, edema o hipertensión. Muchos pacientes con estos datos presentarán lentamente disfunción renal progresiva al cabo de décadas. Las causas más comunes de anormalidades urinarias asintomáticas son nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), una enfermedad por inmunocomplejos que se caracteriza por depósito mesangial difuso de IgA, y nefropatía por membrana basal delgada, un trastorno familiar que se caracteriza por un defecto de la síntesis de colágeno. En el cuadro 16-11 se listan otras causas.

Patología y patogenia

Las diferentes formas de GN y síndrome nefrótico probablemente representan diferencias de la naturaleza, la magnitud y la causa específica de daño renal mediado por mecanismos inmunitarios. Probablemente están involucrados predisposición genética y desencadenantes ambientales que se entienden poco, y llevan a activación de una respuesta inmunitaria. La activación de leucocitos, el depósito de complemento, y las citocinas —en particular el factor de crecimiento transformante-1 (TGF-1) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)— sintetizadas por células mesangiales, incitan una reacción inflamatoria y lesión glomerular subsiguiente en muchas formas de enfermedad glomerular. Los patrones histológicos pueden ser inespecíficos; no obstante, se han hecho asociaciones clásicas entre la evolución natural y observaciones en microscopia de inmunofluorescencia y electrónica definitorias (figura 16-4; cuadro 16-12). Sin embargo, puesto que todavía no se sabe exactamente cómo ocurren las diversas formas de daño renal mediado por mecanismos inmunitarios, cada categoría se describe por separado con sus datos asociados.

A. Glomerulonefritis aguda y rápidamente progresiva

Hay varias maneras de clasificar la GN aguda. La microscopia óptica es esencial para establecer áreas de lesión. Los autoanticuerpos circulantes y las medidas del depósito de complemento, combinados con estudios de inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten clasificar la GN en subgrupos que se correlacionan con otras características de la enfermedad. Surgen tres patrones.

1. Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM) (p. ej., síndrome de Goodpasture): esta enfermedad se produce por la aparición de anticuerpos circulantes contra un antígeno intrínseco a la membrana basal glomerular. La unión de estos anticuerpos anti-GBM patológicos a la membrana basal glomerular causa una cascada de inflamación. La microscopia óptica muestra GN semilunar y en el estudio de inmunofluorescencia se observa depósito de inmunoglobulina lineal característico en los capilares glomerulares.

2. Glomerulonefritis por inmunocomplejos: puede observarse depósito de inmunocomplejos en diversas enfermedades. En la biopsia renal, los depósitos de inmunoglobulina granulares son sugestivos de inmunocomplejos provenientes de la enfermedad sistémica subyacente. Un ejemplo clásico es la GN posinfecciosa, en la cual hay reactividad cruzada entre un antígeno del microorganismo infeccioso y un antígeno del huésped, lo cual da lugar a depósito de inmunocomplejos y de complemento en los capilares glomerulares y el mesangio. La enfermedad glomerular típicamente se resuelve semanas después del tratamiento de la infección original. Otros ejemplos son nefropatía por IgA, nefritis por lupus, y GN membranoproliferativa.

3. Enfermedad por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA) o GN pauciinmunitaria: este patrón, caracterizado por una GN necrosante, pero pocos depósitos inmunitarios o ninguno (de ahí el nombre pauciinmunitaria) en la microscopia de inmunofluorescencia o electrónica, es típico de la granulomatosis con angiítis, poliangiítis microscópica, o síndrome de Churg-Strauss. La glomerulonefritis necrosante pauciinmunitaria ANCA-negativa ocurre con menor frecuencia, pero también es una entidad clínica bien descrita.

B. Glomerulonefritis crónica

Algunos pacientes con GN aguda presentan CKD lentamente en el transcurso de un periodo de 5 a 20 años. La proliferación celular, sea en el mesangio o en el capilar, es un dato característico estructural patológico en algunos de estos pacientes, mientras que en otros es notable la obliteración de glomérulos (GN crónica esclerosante, que incluye subgrupos tanto focal como difuso), y aun otros muestran depósitos proteináceos subepiteliales irregulares con afección uniforme de glomérulos individuales (GN membranosa).

C. Síndrome nefrótico

En pacientes con síndrome nefrótico, el podocito es el blanco habitual de lesión. En la microscopia óptica, el glomérulo puede aparecer intacto o sólo un poco alterado, sin un infiltrado celular como una manifestación de inflamación. El estudio de inmunofluorescencia con anticuerpos contra IgG a menudo demuestra depósito de complejos de antígeno-anticuerpo en la membrana basal glomerular. En el subgrupo de pacientes con enfermedad de cambio mínimo, en la cual la proteinuria es la única anormalidad en el sedimento urinario, y en donde (a menudo) no pueden observarse cambios en la microscopia óptica, la microscopia electrónica revela obliteración de procesos podálicos epiteliales y alteración del diafragma de hendidura (hendidura de filtración) (cuadro 16-13).

Manifestaciones clínicas

En enfermedades glomerulonefríticas, el daño de la pared capilar glomerular da lugar a escape de eritrocitos y proteínas, que normalmente son demasiado grandes para cruzar el capilar glomerular, hacia la luz del túbulo renal, lo que origina hematuria y proteinuria. El GFR disminuye porque los capilares glomerulares están infiltrados con células inflamatorias, o porque las células contráctiles (p. ej., células mesangiales) muestran respuesta a sustancias vasoactivas al restringir el flujo sanguíneo a muchos capilares glomerulares. El GFR disminuido lleva a retención de líquido y sal que se manifiesta en clínica como edema e hipertensión.

Una disminución del complemento sérico se observa como resultado de depósito de inmunocomplejos y de complemento en el glomérulo, como puede observarse en la nefritis por lupus, la GN membranoproliferativa y la GN posinfecciosa.

En casos asociados con infecciones por estreptococo β-hemolítico del grupo A se observa un título alto de anticuerpos contra antígenos estreptocócicos. Otra característica de la evolución clínica en la GN aguda posestreptocócica es un retraso entre los signos clínicos de infección y la aparición de signos clínicos de nefritis.

Los pacientes que presentan el síndrome nefrótico tienen hipoalbuminemia y presiones oncóticas plasmáticas profundamente disminuidas debido a la pérdida de proteínas séricas en la orina. Esto conduce a disminución del volumen intravascular y activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y del sistema nervioso simpático. La secreción de vasopresina también está aumentada. Asimismo, esos pacientes tienen respuestas renales alteradas al péptido natriurético auricular. A pesar de signos de sobrecarga de volumen, como edema o anasarca, los pacientes pueden presentar signos de disminución del volumen intravascular, entre ellos síncope, choque y lesión renal aguda. La hiperlipidemia asociada con el síndrome nefrótico parece ser un resultado de presión oncótica plasmática disminuida, que estimula la síntesis y secreción hepáticas de lipoproteínas de muy baja densidad.

La hipercoagulabilidad es una manifestación importante en clínica del síndrome nefrótico, y es causada por pérdidas renales de proteínas C y S, y de antitrombina, así como por concentraciones séricas altas de fibrinógeno y lípido.

La pérdida de otras proteínas plasmáticas, además de albúmina en el síndrome nefrótico, puede presentarse como cualesquiera de las alteraciones que siguen: 1) un defecto de la opsonización bacteriana y, así, aumento de la susceptibilidad a infecciones (p. ej., como resultado de pérdida de IgG); 2) estado de deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario (p. ej., suscitado por pérdida de proteínas de unión a vitamina D); 3) resultados alterados en las pruebas de función tiroidea, sin alguna anormalidad tiroidea verdadera (que se producen por decremento de las cifras de globulina de unión a tiroxina).

CÁLCULOS RENALES

Presentación clínica

Los pacientes con cálculos renales se presentan con dolor en el flanco que puede irradiarse hacia la región de la ingle, y hematuria que puede ser macroscópica o microscópica. Dependiendo del nivel del cálculo y de la anatomía subyacente del enfermo (p. ej., si sólo hay un riñón funcionante o enfermedad renal preexistente importante), la manifestación puede complicarse por obstrucción (cuadro 16-14) con producción reducida o nula de orina.

Etiología

Si bien diversos trastornos pueden ocasionar la formación de cálculos renales (cuadro 16-15), al menos 75% de los cálculos renales contiene calcio. Casi todos los cálculos de calcio se deben a hipercalciuria idiopática; la hiperuricosuria y el hiperparatiroidismo son otras causas importantes. Los cálculos de ácido úrico se producen por hiperuricosuria, en particular en sujetos que tienen un antecedente de gota o de ingestión excesiva de purina (p. ej., una dieta con alto contenido de carne). Los defectos del transporte de aminoácidos, como ocurre en la cistinuria, pueden traducirse en la formación de cálculos. Para finalizar, los cálculos de estruvita, que se forman de magnesio, amonio y sales de fosfato, son producto de infección crónica o recurrente de las vías urinarias por microorganismos productores de ureasa (Proteus).

Patología y patogenia

Los cálculos renales se producen por alteraciones de la solubilidad de diversas sustancias en la orina, de manera que hay nucleación y precipitación de sales. Varios factores pueden inclinar la balanza en favor de la formación de cálculos. La deshidratación favorece la formación de cálculos, y una ingestión alta de líquidos para mantener un volumen diario de orina de 2 L o más parece ser protectora. Se desconoce el mecanismo preciso de esta protección. Las hipótesis incluyen dilución de sustancias desconocidas que predisponen a la formación de cálculo, y tiempo de tránsito disminuido de Ca²⁺ por la nefrona, lo que minimiza la probabilidad de precipitación.

Una dieta hiperproteica predispone a la formación de cálculos en individuos susceptibles. Una carga de proteína en la dieta da lugar a acidosis metabólica transitoria e incremento del GFR. Aunque el Ca²⁺ sérico no muestra aumento detectable, quizá hay un incremento transitorio de la resorción de calcio desde el hueso, y un aumento de la filtración glomerular de calcio, así como inhibición de la resorción de calcio en los túbulos distales. Este efecto parece ser mayor en pacientes que se sabe que forman cálculos que en testigos sanos.

Una dieta con alto contenido de Na⁺ predispone a excreción de Ca²⁺ y formación de cálculos de oxalato de calcio, mientras que una ingestión baja de Na⁺ en la dieta tiene el efecto opuesto. Más aún, la excreción urinaria de Na⁺ incrementa la saturación de urato monosódico, que puede actuar como un nido para la cristalización de Ca²⁺.

Pese al hecho de que casi todos los cálculos están formados de oxalato de calcio, la concentración de oxalato en la dieta por lo general es demasiado baja como para apoyar una recomendación de evitar el oxalato con el fin de prevenir la formación de cálculos. De modo similar, la restricción de calcio, en el pasado una importante recomendación en cuanto a la dieta para pacientes que forman cálculos de calcio, sólo es beneficiosa para el subgrupo de pacientes cuya hipercalciuria depende de la dieta. En otros, el decremento del calcio en la dieta de hecho puede aumentar la absorción de oxalato y predisponer a la formación de cálculos.

Varios factores protegen contra la formación de cálculos. En orden de importancia decreciente, los líquidos, el citrato, el magnesio y la fibra en la dieta parecen tener un efecto protector. El citrato puede prevenir la formación de cálculos al producir quelación del calcio en solución, y formar complejos muy solubles, en comparación con el oxalato de calcio y el fosfato de calcio. Aun cuando se mostró que los complementos farmacológicos de la dieta con citrato de potasio incrementan el citrato y el pH urinarios, y reducen la incidencia de formación recurrente de cálculos, no se han investigado los beneficios de una dieta naturalmente alta en citrato. Sin embargo, algunos estudios sugieren que los individuos vegetarianos tienen una incidencia más baja de formación de cálculos. Quizá impiden el efecto formador de cálculos de la proteína y el Na⁺ altos en la dieta, combinado con los efectos protectores de la fibra y otros factores.

La formación de cálculos en sí dentro de la pelvis renal es indolora en tanto no se desprenda un fragmento y viaje por el uréter, lo que precipita cólico ureteral. Es factible que haya hematuria y daño renal en ausencia de dolor.

Manifestaciones clínicas

El dolor que se relaciona con cálculos renales se debe a distensión del uréter, la pelvis renal o la cápsula renal. La intensidad del dolor muestra vínculo con el grado de distensión y, de esta manera, es en extremo intenso en la obstrucción aguda. La anuria y la azoemia son sugestivas de obstrucción bilateral u obstrucción unilateral de un riñón funcionante único. El dolor, la hematuria e incluso la obstrucción ureteral causada por un cálculo renal son autolimitados. Para cálculos de menor tamaño, la expulsión, por lo general, sólo requiere líquidos, reposo en cama y analgesia. Las principales complicaciones son: 1) hidronefrosis y daño renal permanente como producto de obstrucción completa de un uréter, con acumulación resultante de orina y aumento de la presión; 2) infección o formación de absceso por detrás de un cálculo que da por resultado bloqueo parcial o completo; 3) daño renal subsiguiente a cálculos renales repetidos, y 4) hipertensión por producción incrementada de renina por el riñón obstruido.

Yeong Kwok, MD

(Véanse las respuestas en el capítulo 25, pág. 728.)

General

Lesión renal aguda

Insuficiencia renal crónica

Glomerulonefritis

Cálculos renales