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La lesión renal aguda se produce por un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común el deterioro rápido de la función renal, lo que da lugar a acumulación en la sangre de desechos nitrogenados que por lo regular se excretarían en la orina. El paciente se presenta con incremento rápido del BUN (azoemia) y la creatinina sérica. En función de la causa y el momento en que el enfermo recibe atención médica, también es factible que haya otras características de presentación (cuadro 16-3). De este modo, se observa a menudo, mas no siempre, decremento del volumen de orina (oliguria). El volumen de orina puede ser normal en etapas tempranas o de hecho en cualquier momento en formas más leves de lesión renal aguda. Los pacientes que se presentan en etapas un poco tardías pueden mostrar cualesquiera de las manifestaciones clínicas que se describen más adelante. La definición más ampliamente aceptada de lesión renal aguda es un aumento de la creatinina sérica de 0.3 mg/dl o más en el transcurso de un periodo de 48 h, o una disminución del gasto urinario a menos de 0.5 ml/kg/h durante al menos 6 h.
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El cuadro 16-4 presenta las principales causas de lesión renal aguda.
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A. Causas prerrenales
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Como se demuestra por medio de la ecuación de Starling, la filtración a través de un glomérulo se determina por las presiones hidrostática y oncótica, tanto en el capilar glomerular como en su luz tubular circundante, como se describe por la relación:
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Kf y σ son constantes determinadas por la permeabilidad de un glomérulo dado y la contribución efectiva de la presión osmótica, respectivamente; Pc = presión hidrostática intracapilar, πc = presión oncótica intracapilar, Pt = presión hidrostática intratubular y πt = presión oncótica intratubular. Las perturbaciones en cualesquiera de los factores anteriores pueden alterar la filtración renal. Es en especial significativa la presión hidrostática intracapilar, la cual está determinada por el flujo sanguíneo relativo hacia adentro y hacia afuera del capilar glomerular. Un riñón normal tiene la capacidad singular de autorregular el flujo sanguíneo tanto hacia adentro como hacia afuera del capilar glomerular mediante alteraciones de la resistencia de las arteriolas aferente y eferente en un amplio rango de presión arterial sistémica. Casi todos los lechos capilares sólo poseen la primera. Los flujos relativos más bajos hacia el glomérulo con flujo sanguíneo renal reducido o constricción de la arteria aferente pueden disminuir la presión hidrostática intracapilar, y la filtración. De igual manera, los flujos relativos más altos hacia afuera del glomérulo con dilatación de la arteria eferente también pueden reducir la presión hidrostática intracapilar.
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Pese a la capacidad de los riñones para autorregular y mantener el GFR, la disminución de volumen más avanzada puede dar lugar a la aparición de azoemia. Esto puede producirse por pérdidas excesivas de volumen (de origen renal, GI o cutáneo), ingestión baja de líquido, o volumen circulante efectivo bajo. Un ejemplo de este último es la insuficiencia cardiaca descompensada con gasto cardiaco inadecuado y perfusión renal disminuida (denominado “síndrome cardiorrenal”).
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Los fármacos son otra causa importante de lesión renal aguda prerrenal. Algunos pacientes que dependen de la vasodilatación mediada por prostaglandina para mantener la perfusión renal pueden presentar insuficiencia renal simplemente por ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). De modo similar, los pacientes con hipoperfusión renal (p. ej., enfermedad renovascular) que dependen de la vasoconstricción de las arteriolas renales eferentes mediada por angiotensina II para mantener la presión de perfusión renal pueden presentar lesión renal aguda cuando ingieren inhibidores de la ACE.
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B. Causas intrarrenales
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Las causas intrarrenales pueden subdividirse en enfermedades inflamatorias específicas (p. ej., vasculitis, glomerulonefritis, lesión inducida por medicamentos) y necrosis tubular aguda originada por muchas causas (entre ellas isquemia y lesión tóxica endógena o exógena).
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Entre las causas intrarrenales destacan los efectos tóxicos de antibióticos aminoglucósidos y rabdomiólisis, en la cual la mioglobina, que se libera hacia el torrente sanguíneo tras lesión muscular por aplastamiento, se precipita en los túbulos renales. La primera se mitiga por medio de vigilancia estrecha de la función renal durante antibioticoterapia, en particular en ancianos y en aquellos con grado de alteración renal subyacente. La rabdomiólisis puede detectarse al obtener una concentración sérica de creatina cinasa en pacientes admitidos al hospital con traumatismo o estado mental alterado, y mitigarse al mantener una diuresis alcalina vigorosa para evitar precipitación de mioglobina en los túbulos.
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La sepsis es una de las causas más frecuentes de lesión renal aguda. Como una complicación de sepsis, dicho tipo de lesión involucra una combinación de factores prerrenales e intrarrenales. El factor prerrenal es la hipoperfusión renal como consecuencia del estado séptico hipotensivo, con resistencia vascular sistémica baja. El componente intrarrenal puede ser una consecuencia de la disregulación de citocina que caracteriza al síndrome de sepsis (capítulo 4), incluso concentraciones sanguíneas altas de factor de necrosis tumoral, interleucina-1 e interleucina-6, que contribuyen a inflamación, esclerosis y obstrucción intrarrenales. Los pacientes con sepsis a menudo también quedan expuestos a fármacos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglucósidos.
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Las causas posrenales de la lesión renal aguda son las que dan lugar a obstrucción de las vías urinarias, que puede ocurrir a cualquier nivel de dichas vías. La obstrucción puede ser intrínseca (p. ej., nefrolitiasis que causa obstrucción ureteral) o extrínseca (p. ej., masa retroperitoneal que comprime un uréter). Para obstrucción que ocurre por arriba del nivel de la vejiga, se requiere obstrucción bilateral para que sobrevenga lesión renal aguda a menos que el paciente sólo tenga un riñón funcionante solitario.
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Patología y patogenia
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Independientemente de su origen, todas las formas de lesión renal aguda, sin tratamiento, provocan necrosis tubular aguda, con desprendimiento de células que constituyen el túbulo renal. Dependiendo de la cronología de la intervención entre el comienzo de la lesión inicial y necrosis tubular aguda final, la lesión renal aguda puede ser irreversible o reversible, con prevención de necrosis tubular aguda o recuperación después de la misma.
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Aún se desconocen los mecanismos moleculares precisos de los cuales depende la aparición de necrosis tubular aguda. Se han propuesto teorías que favorecen una base tubular o vascular (figura 16-5). De acuerdo con la teoría tubular, la oclusión de la luz del túbulo con restos celulares forma un cilindro que aumenta la presión intratubular lo suficiente como para compensar la presión de perfusión y disminuir o suprimir la presión de filtración neta. Las teorías vasculares proponen que el decremento de la presión de perfusión renal por la combinación de vasoconstricción arteriolar aferente y vasodilatación arteriolar eferente, reduce la presión de perfusión glomerular y, en consecuencia, la filtración glomerular. Es factible que ambos mecanismos actúen para producir lesión renal aguda, y que varíen de importancia relativa en diferentes individuos, según la causa y el momento de la presentación. Los estudios sugieren que una consecuencia de la hipoxia es adhesión alterada de las células epiteliales de los túbulos renales, lo que causa tanto su exfoliación como su adhesión subsiguiente a otras células del túbulo, lo cual contribuye a obstrucción tubular (figura 16-5). Otra consecuencia puede ser disregulación de elementos que fijan las células tubulares entre sí, lo que suscita escape del líquido de filtración hacia afuera de la luz tubular y organización anormal de canales transmembrana celulares necesarios para la función normal de la nefrona. El daño renal, que se produjo por oclusión de túbulos o por hipoperfusión vascular, se potencia por el estado de hipoxia de la médula renal, que incrementa el riesgo de isquemia (cuadro 16-5). La investigación ha implicado a citocinas y péptidos endógenos como endotelinas, y la regulación de su producción, como posibles explicaciones de por qué, sujetos al mismo fenómeno adverso tóxico, algunos pacientes presentan lesión renal aguda, no así otros, y por qué algunos con lesión renal aguda se recuperan y otros no. Al parecer estos productos, junto con la activación de complemento y neutrófilos, aumentan la vasoconstricción en la médula renal ya isquémica y de esa manera exacerban el grado de lesión hipóxica que ocurre en la lesión renal aguda.
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Manifestaciones clínicas
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La lesión renal aguda puede contribuir a morbilidad importante y es un factor predictivo independiente de mortalidad. Los pacientes hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo que presentan lesión renal aguda que requiere terapia con diálisis tienen una mortalidad intrahospitalaria de 50 a 60%. Por consiguiente, durante los últimos años se ha enfocado importante esfuerzo de investigación a identificar biomarcadores específicos de lesión renal aguda en etapas más tempranas.
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Los síntomas iniciales por lo general son fatiga y malestar general, quizá consecuencias tempranas de la pérdida de la capacidad para excretar agua, sal y desechos mediante los riñones. Más tarde, aparecen síntomas y signos más profundos de pérdida de agua renal y de la capacidad para excretar sal: disnea, ortopnea, estertores, un tercer ruido cardiaco (S3) prominente y edema periférico. El estado renal alterado refleja el efecto tóxico de la uremia sobre el cerebro, con cifras sanguíneas altas de desechos nitrogenados y ácidos fijos.
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Las manifestaciones clínicas de la lesión renal aguda no sólo dependen de la causa sino también de la etapa en la evolución natural de la enfermedad a la cual el paciente acude a recibir atención médica. Los pacientes con hipoperfusión renal (causas prerrenales de lesión renal aguda) presentan primero azoemia prerrenal (BUN alto sin necrosis tubular), una consecuencia fisiológica directa de un GFR disminuido. Con tratamiento oportuno, la perfusión renal logra mejorarse, la azoemia prerrenal se puede revertir con facilidad y es posible prevenir necrosis tubular aguda; sin tratamiento, la azoemia prerrenal puede progresar a necrosis tubular aguda. La recuperación luego de necrosis tubular aguda, si sucede, seguirá entonces una evolución más larga, que suele requerir diálisis de sostén antes de que se recupere la función renal adecuada.
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Diversas pruebas clínicas pueden ayudar a determinar si un paciente con signos de lesión renal aguda se encuentra en la fase temprana de azoemia prerrenal o progresó a necrosis tubular aguda florida. Aun así, la superposición de la presentación clínica a lo largo del continuo entre la azoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda es tal que los resultados de cualquiera de estas pruebas deben interpretarse en el contexto de otros datos y de la historia clínica.
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Quizá la manifestación más temprana de la azoemia prerrenal es una proporción alta entre BUN y creatinina sérica. En circunstancias normales de 10 a 15:1, esta proporción se puede incrementar a 20 a 30:1 en la azoemia prerrenal, con creatinina sérica normal o casi normal. Si el paciente procede hacia necrosis tubular aguda, esta proporción puede volver a la normalidad, pero con un aumento progresivo de la creatinina sérica.
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El análisis de orina es una prueba simple y barata que sirve como una importante herramienta en la evaluación inicial del paciente con lesión renal aguda. La presencia de hematuria y proteinuria indica una evaluación para GN. En la azoemia prerrenal simple no hay datos anormales típicos, mientras que en la necrosis tubular aguda se encuentran cilindros granulares, células epiteliales tubulares, y cilindros de células epiteliales. Los cilindros se forman cuando restos en los túbulos renales (proteínas, eritrocitos o células epiteliales) adoptan la forma cilíndrica, con bordes lisos, del túbulo. De igual manera, dado que la hipovolemia es un estímulo para la liberación de vasopresina (capítulo 19), la orina tiene concentración máxima (hasta 1 200 mOsm/L) en la azoemia prerrenal. Comoquiera que sea, con la progresión a necrosis tubular aguda, la capacidad para generar una orina concentrada se pierde en su mayor parte. Así, una osmolalidad urinaria de menos de 350 mOsm/L es un dato típico en la necrosis tubular aguda.
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Para finalizar, la excreción fraccionaria de Na+
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es un importante indicador en la lesión renal aguda oligúrica para determinar si un paciente progresó desde azoemia prerrenal simple hacia necrosis tubular aguda franca. En la azoemia prerrenal simple, más de 99% del Na+ filtrado se resorbe y la FENa+ será menor de 1% (excepto cuando el paciente reciba un diurético); este valor permite la identificación exacta de estados de retención de Na+ (como azoemia prerrenal), incluso cuando hay retención de agua como resultado de liberación de vasopresina. Con la progresión de la azoemia prerrenal hacia lesión renal aguda con necrosis tubular aguda, por lo general se pierde esta capacidad de los riñones para retener sodio con avidez. De cualquier modo, hay algunos estados o enfermedades en los cuales la FENa+ es de menos de 1% en pacientes con necrosis tubular aguda (cuadro 16-6).
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PUNTO DE CONTROL
10. ¿Cuáles son las teorías actuales para la aparición de necrosis tubular aguda?
11. ¿Qué indicios son útiles en la determinación de si la insuficiencia renal recién diagnosticada es aguda o crónica?
12. ¿Cuál es la evolución natural de la lesión renal aguda?
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
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Los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD) y uremia muestran un conjunto de síntomas, signos y anormalidades de laboratorio, además de los que se observan en la lesión renal aguda. Esto refleja la naturaleza de larga evolución y progresiva de su enfermedad renal y sus efectos sistémicos (cuadro 16-7). Un buen consejo clínico es siempre suponer que la insuficiencia renal es aguda —esto da a los médicos la oportunidad de identificar lesión renal aguda, y tratarla, de una manera oportuna mientras aún tiene el potencial de mostrar respuesta al tratamiento—. No obstante, la osteodistrofia, la neuropatía, los riñones pequeños bilaterales en los estudios de imágenes, y la anemia, son datos iniciales típicos que sugieren una evolución crónica para un paciente en quien recientemente se diagnosticó insuficiencia renal con base en BUN y creatinina sérica altos.
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En países desarrollados, la causa más común de CKD es la diabetes mellitus (capítulo 18), seguida por la hipertensión; la GN es una tercera causa distante (cuadro 16-8). La enfermedad renal poliquística, la obstrucción y la infección son causas importantes pero menos comunes de CKD.
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Patología y patogenia
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A. Aparición de insuficiencia renal crónica
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La patogenia de la enfermedad renal aguda difiere mucho de la patogenia de la CKD. Mientras que la lesión aguda de los riñones se traduce en muerte y desprendimiento de células epiteliales de los túbulos, a menudo seguidos por su regeneración con restablecimiento de la estructura normal, la lesión crónica da lugar a pérdida irreversible de nefronas. Como resultado, una mayor carga funcional es impuesta a un menor número de nefronas, lo que se manifiesta como un aumento de la presión de filtración glomerular e hiperfiltración. Por razones que no se entienden bien, esta hiperfiltración compensadora, que puede considerarse una forma de “hipertensión” en el ámbito de la nefrona individual, predispone a fibrosis y formación de tejido cicatrizal (esclerosis glomerular). Como consecuencia, se incrementa el índice de destrucción y pérdida de nefronas, lo que acelera la progresión hacia uremia, el complejo de síntomas y signos que ocurre cuando la función renal residual es inadecuada.
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Los riñones tienen una tremenda reserva funcional; puede perderse hasta 50% de las nefronas sin que haya evidencia a corto plazo de deterioro funcional; ese es el motivo por el cual los individuos que tienen dos riñones sanos pueden donar uno para trasplante. Cuando el GFR se reduce más y deja sólo alrededor de 20% de la capacidad renal inicial, se observa cierto grado de azoemia (aumento de las cifras sanguíneas de productos que se excretan por los riñones). Sin embargo, los pacientes pueden estar asintomáticos porque se alcanza un nuevo estado estable en el cual las concentraciones sanguíneas de estos productos no son bastante altas como para dar por resultado toxicidad manifiesta. No obstante, incluso a este nivel de función renal al parecer estable, se encuentra en progreso la evolución hacia insuficiencia renal crónica terminal acelerada por hiperfiltración. Más aún, puesto que los pacientes que muestran esta cifra de GFR tienen poca reserva funcional, pueden presentar uremia con facilidad con cualquier estrés adicional (p. ej., infección, obstrucción, deshidratación, o medicamentos nefrotóxicos) o con cualquier estado catabólico que se relacione con incremento del recambio de productos nitrogenados. Así, los pacientes con CKD están en riesgo significativo de lesión renal aguda superpuesta.
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B. Patogenia de la uremia
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La patogenia de la insuficiencia renal crónica se deriva, en parte, de la combinación de los efectos tóxicos de: 1) productos retenidos que en circunstancias normales se excretan por los riñones (p. ej., productos nitrogenados del metabolismo de proteínas), 2) productos normales, como hormonas ahora presentes en cantidades aumentadas y 3) pérdida de los productos normales de los riñones (p. ej., pérdida de eritropoyetina).
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La insuficiencia excretora también origina desviaciones de líquido, con incremento del Na+ y agua intracelulares, y disminución del K+ intracelular. Estas alteraciones pueden contribuir a alteraciones sutiles de la función de muchas enzimas, sistemas de transporte y otros por el estilo. Independientemente de la causa, la CKD tiende a tener un impacto en muchos otros sistemas orgánicos y, por tanto, es en realidad una enfermedad sistémica.
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Manifestaciones clínicas
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A. Equilibrio de Na+ y estado de volumen
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Los pacientes con CKD típicamente tienen cierto grado de exceso de Na+ y agua, lo cual refleja pérdida de la ruta renal de excreción de sal y agua; puede ocurrir retención moderada de Na+ y agua sin signos objetivos de exceso de líquido extracelular. Sin embargo, la ingestión excesiva continua de Na+ conduce a retención de líquido adicional, y contribuye a insuficiencia cardiaca, hipertensión, edema periférico, y aumento de peso. Por otro lado, la ingestión excesiva de agua contribuye a hiponatremia. Una recomendación común para el paciente que tiene enfermedad renal crónica es evitar la ingestión excesiva de sal, y restringir la ingestión de líquido, de modo que sea igual al gasto urinario + 500 ml (para compensar las pérdidas insensibles). Los ajustes adicionales del estado de volumen pueden hacerse por medio de diuréticos (en un paciente que aún produce orina) o en el momento de la diálisis.
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Dado que estos pacientes también tienen alteración de los mecanismos renales de conservación de sal y agua, son más sensibles que lo normal a pérdidas extrarrenales repentinas de Na+ y agua (p. ej., vómito, diarrea y pérdidas cutáneas aumentadas, como cuando hay fiebre). En estas circunstancias, presentan con mayor facilidad disminución del ECF, deterioro adicional de la función renal (que puede ser reversible), e incluso colapso vascular y choque. La sequedad de mucosas, la taquicardia, la hipotensión y el mareo sugieren disminución de volumen.
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La hiperpotasemia es un serio problema en la CKD, en especial para pacientes cuyo GFR disminuyó por debajo de 5 ml/min. Por arriba de esa cifra, conforme el GFR reduce, el transporte de K+ mediado por aldosterona en el túbulo distal aumenta de modo compensador. De esta manera, un paciente cuyo GFR es de 50 a 5 ml/min depende del transporte tubular para mantener el equilibrio de K+. El tratamiento con diuréticos ahorradores de K+, inhibidores de la ECA o β-bloqueadores —fármacos que pueden alterar el transporte de K+ mediado por aldosterona— puede, por ende, precipitar hiperpotasemia peligrosa en un paciente con CKD.
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Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar un síndrome de hipoaldosteronismo hiporreninémico (RTA tipo 4). La producción disminuida de renina por los riñones da pie a concentración disminuida de angiotensina II y, así, altera la secreción de aldosterona. Como resultado, los pacientes afectados son incapaces de compensar para GFR en disminución al aumentar su transporte de K+ mediado por aldosterona y, por ende, tienen dificultad relativa para excretar K+. Esta dificultad por lo general se manifiesta como hiperpotasemia incluso antes de que el GFR haya disminuido por debajo de 5 ml/min.
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Los pacientes con CKD también tienen mayor riesgo de hiperpotasemia en presencia de cargas repentinas de K+ provenientes de fuentes endógenas (p. ej., hemólisis, infección, traumatismo) o exógenas (p. ej., alimentos ricos en K+, transfusiones de sangre, o medicamentos que contienen K+).
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C. Acidosis metabólica
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La capacidad disminuida para excretar ácido y generar base en la CKD suscita acidosis metabólica. Casi siempre, cuando el GFR es de más de 20 ml/min sólo aparece acidosis moderada antes del restablecimiento de un nuevo estado estable de producción y consumo de amortiguador. El decremento del pH sanguíneo en estos individuos, por lo general puede corregirse con 20 a 30 mmol (2 a 3 g) de bicarbonato de sodio por vía oral a diario. Empero, estos pacientes son muy susceptibles a acidosis en caso de una carga de ácido repentina (p. ej., cetoacidosis, acidosis láctica, o ingestiones tóxicas) o pérdida de bicarbonato (p. ej., diarrea).
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En la CKD se observan varios trastornos del metabolismo de fosfato y de Ca2+, y del metabolismo óseo, como resultado de una serie compleja de eventos (figura 16-6). Los factores clave en la patogenia de estos trastornos son: 1) absorción disminuida de Ca2+ desde el intestino, 2) sobreproducción de PTH, 3) trastorno del metabolismo de la vitamina D, 4) retención de fósforo y 5) acidosis metabólica crónica. Todos estos factores contribuyen a resorción ósea aumentada. La hiperfosfatemia contribuye a la aparición de hipocalcemia y, así, sirve como un desencadenante adicional para hiperparatiroidismo secundario, lo cual aumenta la concentración sanguínea de PTH. La PTH sanguínea alta disminuye más el Ca2+ óseo, y contribuye a la osteomalacia propia de la CKD (véase más adelante). Si bien en la CKD puede ocurrir hipofosfatemia por uso excesivo de compuestos de unión a fosfato, la hiperfosfatemia es significativamente más común. La hipermagnesemia puede convertirse en un problema cuando se administran antiácidos que contienen magnesio, y cuando se administra magnesio con otros fines médicos.
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E. Anormalidades cardiovasculares y pulmonares
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La insuficiencia cardiaca y el edema pulmonar pueden aparecer en el contexto de sobrecarga de volumen y sal. La hipertensión es un dato común en la CKD, y a menudo se debe a sobrecarga de líquido y Na+. No obstante, la hiperreninemia, en la cual la perfusión renal disminuida desencadena la sobreproducción de renina por el riñón insuficiente, también puede aumentar la presión arterial sistémica.
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Puede aparecer pericarditis por irritación e inflamación del pericardio por toxinas urémicas. En países desarrollados, esta complicación se ha hecho menos común debido a la disponibilidad de diálisis.
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En pacientes con CKD se observa una incidencia aumentada de enfermedad cardiovascular, y persiste como la principal causa de mortalidad en esta población. Los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con CKD son hipertensión, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, gasto cardiaco alto crónico, calcificación valvular y miocárdica, así como otros factores menos bien caracterizados del medio urémico. Como resultado, en pacientes con CKD se observa una carga aumentada de infarto de miocardio, apoplejía y vasculopatía periférica.
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F. Anormalidades hematológicas
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Los pacientes con CKD tienen anormalidades notorias del recuento eritrocítico, la función de los leucocitos, y los parámetros de la coagulación. La anemia normocrómica, normocítica, con síntomas de apatía y fatigabilidad fácil, y cifras de hematócrito típicamente dentro del rango de 20 a 25%, es una característica constante. La anemia se debe principalmente a producción disminuida de eritropoyetina y, así, eritropoyesis disminuida. De este modo, los pacientes con CKD, independientemente del estado en cuanto a diálisis, muestran una mejoría notoria del hematócrito cuando reciben tratamiento con análogos de la eritropoyetina. Otras causas de anemia pueden incluir efectos de toxinas urémicas supresores de la médula ósea, fibrosis de la médula ósea debida a PTH sanguínea alta, efectos tóxicos del aluminio (históricamente, estos efectos ocurrieron por antiácidos de unión a fosfato basados en aluminio, y por soluciones de diálisis contaminadas), y hemólisis y pérdida de sangre relacionadas con diálisis.
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Los pacientes con CKD muestran hemostasia anormal que se manifiesta como incremento de la formación de equimosis, coagulación disminuida, y aumento de la incidencia de hemorragia gastrointestinal (GI) y cerebrovascular espontánea (incluso tanto apoplejías hemorrágicas como hematomas subdurales). Las anormalidades de laboratorio son tiempo de sangrado prolongado, factor III plaquetario disminuido, agregación y adhesividad plaquetarias anormales, y deterioro del consumo de protrombina, ninguno de los cuales es por completo reversible, incluso en pacientes bien dializados.
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La uremia se relaciona con aumento de la susceptibilidad a infecciones, que se cree que se debe a supresión de leucocitos por toxinas urémicas. Se suprimen la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada. Asimismo, se cree que la acidosis, hiperglucemia, malnutrición e hiperosmolalidad contribuyen a la inmunosupresión en la CKD. La invasividad de la diálisis y el uso de fármacos inmunosupresores en receptores de trasplante renal también contribuyen a incremento de la incidencia de infecciones.
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G. Anormalidades neuromusculares
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Los síntomas y signos neurológicos de la uremia pueden variar desde leves trastornos del sueño y alteraciones de la concentración mental, pérdida de memoria, errores de juicio, e irritabilidad neuromuscular (que se manifiesta como hipo, calambres, fasciculaciones y contracciones musculares espasmódicas), hasta asterixis, mioclono, estupor, crisis convulsivas y coma en la uremia terminal. La asterixis se manifiesta como movimientos de aleteo involuntarios que se observan cuando los brazos están extendidos y las muñecas se sostienen hacia atrás como para “detener el tráfico”. Se debe a conducción nerviosa alterada en la encefalopatía metabólica por una amplia variedad de causas, incluso insuficiencia renal.
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La neuropatía periférica, que se tipifica por el síndrome de las piernas inquietas (sensación poco localizada de molestias, y movimientos involuntarios, de las extremidades inferiores), es un dato frecuente en la CKD.
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H. Anormalidades gastrointestinales
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Los datos GI inespecíficos en pacientes urémicos son anorexia, hipo, náuseas, vómitos y diverticulosis. Aun cuando no está clara su patogenia precisa, muchos datos disminuyen con la diálisis.
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I. Anormalidades endocrinas y metabólicas
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Las mujeres con uremia tienen cifras bajas de estrógenos, lo que tal vez explique la incidencia alta de amenorrea, y la observación de que rara vez son capaces de llevar un embarazo al término. Con las diálisis frecuentes se reanudan menstruaciones regulares, no así un índice más alto de gestaciones exitosas.
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De manera similar, las concentraciones bajas de testosterona, la impotencia, la oligospermia, y la displasia de células germinales, son datos frecuentes en varones con CKD.
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En la CKD, el papel de los riñones en la degradación de insulina disminuye, lo cual aumenta la vida media de la insulina. Esto a menudo tiene un efecto estabilizante en pacientes diabéticos cuya glucosa en sangre previamente era difícil de controlar, y puede llevar a necesidad disminuida de insulina y otros medicamentos hipoglucemiantes.
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J. Anormalidades dermatológicas
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Los cambios cutáneos son comunes y surgen por muchos de los efectos de la CKD ya comentados. Los pacientes con CKD quizá muestren palidez debido a anemia, cambios del color de la piel que se vinculan con metabolitos pigmentados acumulados, o pigmentación gris causada por hemocromatosis mediada por transfusión, equimosis y hematomas como resultado de anormalidades de la coagulación, y prurito y excoriaciones, consecuencia de depósitos de Ca2+ por hiperparatiroidismo secundario. Por último, si las cifras de urea son en extremo altas, la evaporación del sudor deja un residuo de urea denominado “escarcha urémica”.
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PUNTO DE CONTROL
13. ¿Qué es la uremia?
14. ¿Cuáles son los síntomas y signos más prominentes de uremia?
15. ¿Cuál es el mecanismo por medio del cual aparece estado alterado en cuanto a sodio, potasio y volumen en la enfermedad renal crónica (CKD)?
16. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de CKD?
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GLOMERULONEFRITIS Y SÍNDROME NEFRÓTICO
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Presentación clínica y causas
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Varios trastornos llevan a lesión glomerular que se presenta con alguna combinación de hematuria, proteinuria, GFR reducido, e hipertensión. Este síndrome, independientemente de su causa, se denomina glomerulonefritis (GN). La GN aguda es una de muchas causas intrarrenales de lesión renal aguda.
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Los trastornos glomerulares pueden originarse en los riñones; también pueden ser manifestaciones de enfermedades sistémicas en las cuales hay afección notoria del riñón. Las GN en la actualidad se caracterizan por datos tanto clínicos como en la microscopia. La biopsia renal a menudo es la única manera de diagnosticar correctamente la causa de la GN y, por ende, de determinar el tratamiento apropiado.
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Los trastornos que dan lugar a enfermedad glomerular típicamente caen dentro de una de varias categorías de presentación clínica. Sin embargo, puede haber superposición entre estas categorías:
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La GN aguda, en la cual hay inicio repentino de hematuria y proteinuria con GFR reducido y retención renal de sal y agua, a veces va seguida por recuperación de la función renal. La GN aguda a menudo ocurre en presencia de enfermedades infecciosas, clásicamente infecciones faríngeas o cutáneas por ciertas cepas “nefritogénicas” de estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Empero, también han quedado implicados otros agentes patógenos (cuadro 16-9). La glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) es un subgrupo de GN aguda en la cual hay declinación progresiva y notoria (en semanas a meses) de la función renal, lo cual suele llevar a insuficiencia renal completa y oliguria. La enfermedad temprana puede ser sutil, pero se caracteriza por proteinuria y hematuria, seguida por GFR disminuido. Esto a menudo se denomina “GN semilunar”, porque el dato característico en la biopsia son semilunas celulares en el espacio de Bowman. Las semilunas celulares, visibles en la microscopia óptica, se forman en respuesta a daño grave de los capilares glomerulares; esa parece ser una vía final inespecífica en diversas enfermedades glomerulares. Es raro que haya recuperación sin tratamiento específico. La RPGN parece ser un grupo heterogéneo de trastornos, todos los cuales despliegan características anatomopatológicas comunes a diversas categorías de vasculitis necrosante (cuadro 16-10; véase también más adelante).
La glomerulonefritis crónica se caracteriza por anormalidades urinarias persistentes y declinación lentamente progresiva (en años) de la función renal. La GN crónica típicamente no se resuelve. El deterioro renal progresivo en pacientes con GN crónica procede inexorablemente, y da lugar a CKD hasta 20 años después del descubrimiento inicial de un sedimento urinario anormal.
Síndrome nefrótico, que se manifiesta como proteinuria notoria, en particular albuminuria (se define como excreción de proteína en orina de 24 horas >3.5 g), hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. El síndrome nefrótico puede aislarse (p. ej., enfermedad de cambio mínimo) o ser parte de algún otro síndrome glomerular (p. ej., con hematuria y cilindros). Las causas subyacentes de los síndromes nefróticos a menudo no están claras, y en lugar de eso estos síndromes se distinguen por sus características histológicas (cuadro 16-13). Cada tipo de síndrome nefrótico puede ser primario (esto es, idiopático) o secundario a una causa específica (p. ej., inducido por medicación) o síndrome sistémico específico (p. ej., lupus eritematoso sistémico [SLE]). Algunos casos de síndrome nefrótico son variantes de GN aguda, RPGN, o GN crónica en la cual la proteinuria masiva es un dato de presentación. Otros casos de síndrome nefrótico caen dentro de la categoría de enfermedad de cambio mínimo, en la cual muchas de las consecuencias patológicas se deben a proteinuria.
Las anormalidades urinarias asintomáticas comprenden hematuria y proteinuria (por lo general en cantidades significativamente por debajo de las que se observan en el síndrome nefrótico), pero sin anormalidades funcionales asociadas con GFR reducido, edema o hipertensión. Muchos pacientes con estos datos presentarán lentamente disfunción renal progresiva al cabo de décadas. Las causas más comunes de anormalidades urinarias asintomáticas son nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), una enfermedad por inmunocomplejos que se caracteriza por depósito mesangial difuso de IgA, y nefropatía por membrana basal delgada, un trastorno familiar que se caracteriza por un defecto de la síntesis de colágeno. En el cuadro 16-11 se listan otras causas.
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Patología y patogenia
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Las diferentes formas de GN y síndrome nefrótico probablemente representan diferencias de la naturaleza, la magnitud y la causa específica de daño renal mediado por mecanismos inmunitarios. Probablemente están involucrados predisposición genética y desencadenantes ambientales que se entienden poco, y llevan a activación de una respuesta inmunitaria. La activación de leucocitos, el depósito de complemento, y las citocinas —en particular el factor de crecimiento transformante-1 (TGF-1) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)— sintetizadas por células mesangiales, incitan una reacción inflamatoria y lesión glomerular subsiguiente en muchas formas de enfermedad glomerular. Los patrones histológicos pueden ser inespecíficos; no obstante, se han hecho asociaciones clásicas entre la evolución natural y observaciones en microscopia de inmunofluorescencia y electrónica definitorias (figura 16-4; cuadro 16-12). Sin embargo, puesto que todavía no se sabe exactamente cómo ocurren las diversas formas de daño renal mediado por mecanismos inmunitarios, cada categoría se describe por separado con sus datos asociados.
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A. Glomerulonefritis aguda y rápidamente progresiva
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Hay varias maneras de clasificar la GN aguda. La microscopia óptica es esencial para establecer áreas de lesión. Los autoanticuerpos circulantes y las medidas del depósito de complemento, combinados con estudios de inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten clasificar la GN en subgrupos que se correlacionan con otras características de la enfermedad. Surgen tres patrones.
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Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM) (p. ej., síndrome de Goodpasture): esta enfermedad se produce por la aparición de anticuerpos circulantes contra un antígeno intrínseco a la membrana basal glomerular. La unión de estos anticuerpos anti-GBM patológicos a la membrana basal glomerular causa una cascada de inflamación. La microscopia óptica muestra GN semilunar y en el estudio de inmunofluorescencia se observa depósito de inmunoglobulina lineal característico en los capilares glomerulares.
Glomerulonefritis por inmunocomplejos: puede observarse depósito de inmunocomplejos en diversas enfermedades. En la biopsia renal, los depósitos de inmunoglobulina granulares son sugestivos de inmunocomplejos provenientes de la enfermedad sistémica subyacente. Un ejemplo clásico es la GN posinfecciosa, en la cual hay reactividad cruzada entre un antígeno del microorganismo infeccioso y un antígeno del huésped, lo cual da lugar a depósito de inmunocomplejos y de complemento en los capilares glomerulares y el mesangio. La enfermedad glomerular típicamente se resuelve semanas después del tratamiento de la infección original. Otros ejemplos son nefropatía por IgA, nefritis por lupus, y GN membranoproliferativa.
Enfermedad por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA) o GN pauciinmunitaria: este patrón, caracterizado por una GN necrosante, pero pocos depósitos inmunitarios o ninguno (de ahí el nombre pauciinmunitaria) en la microscopia de inmunofluorescencia o electrónica, es típico de la granulomatosis con angiítis, poliangiítis microscópica, o síndrome de Churg-Strauss. La glomerulonefritis necrosante pauciinmunitaria ANCA-negativa ocurre con menor frecuencia, pero también es una entidad clínica bien descrita.
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B. Glomerulonefritis crónica
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Algunos pacientes con GN aguda presentan CKD lentamente en el transcurso de un periodo de 5 a 20 años. La proliferación celular, sea en el mesangio o en el capilar, es un dato característico estructural patológico en algunos de estos pacientes, mientras que en otros es notable la obliteración de glomérulos (GN crónica esclerosante, que incluye subgrupos tanto focal como difuso), y aun otros muestran depósitos proteináceos subepiteliales irregulares con afección uniforme de glomérulos individuales (GN membranosa).
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C. Síndrome nefrótico
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En pacientes con síndrome nefrótico, el podocito es el blanco habitual de lesión. En la microscopia óptica, el glomérulo puede aparecer intacto o sólo un poco alterado, sin un infiltrado celular como una manifestación de inflamación. El estudio de inmunofluorescencia con anticuerpos contra IgG a menudo demuestra depósito de complejos de antígeno-anticuerpo en la membrana basal glomerular. En el subgrupo de pacientes con enfermedad de cambio mínimo, en la cual la proteinuria es la única anormalidad en el sedimento urinario, y en donde (a menudo) no pueden observarse cambios en la microscopia óptica, la microscopia electrónica revela obliteración de procesos podálicos epiteliales y alteración del diafragma de hendidura (hendidura de filtración) (cuadro 16-13).
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Manifestaciones clínicas
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En enfermedades glomerulonefríticas, el daño de la pared capilar glomerular da lugar a escape de eritrocitos y proteínas, que normalmente son demasiado grandes para cruzar el capilar glomerular, hacia la luz del túbulo renal, lo que origina hematuria y proteinuria. El GFR disminuye porque los capilares glomerulares están infiltrados con células inflamatorias, o porque las células contráctiles (p. ej., células mesangiales) muestran respuesta a sustancias vasoactivas al restringir el flujo sanguíneo a muchos capilares glomerulares. El GFR disminuido lleva a retención de líquido y sal que se manifiesta en clínica como edema e hipertensión.
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Una disminución del complemento sérico se observa como resultado de depósito de inmunocomplejos y de complemento en el glomérulo, como puede observarse en la nefritis por lupus, la GN membranoproliferativa y la GN posinfecciosa.
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En casos asociados con infecciones por estreptococo β-hemolítico del grupo A se observa un título alto de anticuerpos contra antígenos estreptocócicos. Otra característica de la evolución clínica en la GN aguda posestreptocócica es un retraso entre los signos clínicos de infección y la aparición de signos clínicos de nefritis.
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Los pacientes que presentan el síndrome nefrótico tienen hipoalbuminemia y presiones oncóticas plasmáticas profundamente disminuidas debido a la pérdida de proteínas séricas en la orina. Esto conduce a disminución del volumen intravascular y activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y del sistema nervioso simpático. La secreción de vasopresina también está aumentada. Asimismo, esos pacientes tienen respuestas renales alteradas al péptido natriurético auricular. A pesar de signos de sobrecarga de volumen, como edema o anasarca, los pacientes pueden presentar signos de disminución del volumen intravascular, entre ellos síncope, choque y lesión renal aguda. La hiperlipidemia asociada con el síndrome nefrótico parece ser un resultado de presión oncótica plasmática disminuida, que estimula la síntesis y secreción hepáticas de lipoproteínas de muy baja densidad.
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La hipercoagulabilidad es una manifestación importante en clínica del síndrome nefrótico, y es causada por pérdidas renales de proteínas C y S, y de antitrombina, así como por concentraciones séricas altas de fibrinógeno y lípido.
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La pérdida de otras proteínas plasmáticas, además de albúmina en el síndrome nefrótico, puede presentarse como cualesquiera de las alteraciones que siguen: 1) un defecto de la opsonización bacteriana y, así, aumento de la susceptibilidad a infecciones (p. ej., como resultado de pérdida de IgG); 2) estado de deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario (p. ej., suscitado por pérdida de proteínas de unión a vitamina D); 3) resultados alterados en las pruebas de función tiroidea, sin alguna anormalidad tiroidea verdadera (que se producen por decremento de las cifras de globulina de unión a tiroxina).
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PUNTO DE CONTROL
17. ¿Cuáles son las categorías de la glomerulonefritis, y cuáles son sus características comunes y distintivas?
18. ¿Cuáles son las consecuencias fisiopatológicas del síndrome nefrótico?
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Los pacientes con cálculos renales se presentan con dolor en el flanco que puede irradiarse hacia la región de la ingle, y hematuria que puede ser macroscópica o microscópica. Dependiendo del nivel del cálculo y de la anatomía subyacente del enfermo (p. ej., si sólo hay un riñón funcionante o enfermedad renal preexistente importante), la manifestación puede complicarse por obstrucción (cuadro 16-14) con producción reducida o nula de orina.
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Si bien diversos trastornos pueden ocasionar la formación de cálculos renales (cuadro 16-15), al menos 75% de los cálculos renales contiene calcio. Casi todos los cálculos de calcio se deben a hipercalciuria idiopática; la hiperuricosuria y el hiperparatiroidismo son otras causas importantes. Los cálculos de ácido úrico se producen por hiperuricosuria, en particular en sujetos que tienen un antecedente de gota o de ingestión excesiva de purina (p. ej., una dieta con alto contenido de carne). Los defectos del transporte de aminoácidos, como ocurre en la cistinuria, pueden traducirse en la formación de cálculos. Para finalizar, los cálculos de estruvita, que se forman de magnesio, amonio y sales de fosfato, son producto de infección crónica o recurrente de las vías urinarias por microorganismos productores de ureasa (Proteus).
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Patología y patogenia
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Los cálculos renales se producen por alteraciones de la solubilidad de diversas sustancias en la orina, de manera que hay nucleación y precipitación de sales. Varios factores pueden inclinar la balanza en favor de la formación de cálculos. La deshidratación favorece la formación de cálculos, y una ingestión alta de líquidos para mantener un volumen diario de orina de 2 L o más parece ser protectora. Se desconoce el mecanismo preciso de esta protección. Las hipótesis incluyen dilución de sustancias desconocidas que predisponen a la formación de cálculo, y tiempo de tránsito disminuido de Ca2+ por la nefrona, lo que minimiza la probabilidad de precipitación.
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Una dieta hiperproteica predispone a la formación de cálculos en individuos susceptibles. Una carga de proteína en la dieta da lugar a acidosis metabólica transitoria e incremento del GFR. Aunque el Ca2+ sérico no muestra aumento detectable, quizá hay un incremento transitorio de la resorción de calcio desde el hueso, y un aumento de la filtración glomerular de calcio, así como inhibición de la resorción de calcio en los túbulos distales. Este efecto parece ser mayor en pacientes que se sabe que forman cálculos que en testigos sanos.
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Una dieta con alto contenido de Na+ predispone a excreción de Ca2+ y formación de cálculos de oxalato de calcio, mientras que una ingestión baja de Na+ en la dieta tiene el efecto opuesto. Más aún, la excreción urinaria de Na+ incrementa la saturación de urato monosódico, que puede actuar como un nido para la cristalización de Ca2+.
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Pese al hecho de que casi todos los cálculos están formados de oxalato de calcio, la concentración de oxalato en la dieta por lo general es demasiado baja como para apoyar una recomendación de evitar el oxalato con el fin de prevenir la formación de cálculos. De modo similar, la restricción de calcio, en el pasado una importante recomendación en cuanto a la dieta para pacientes que forman cálculos de calcio, sólo es beneficiosa para el subgrupo de pacientes cuya hipercalciuria depende de la dieta. En otros, el decremento del calcio en la dieta de hecho puede aumentar la absorción de oxalato y predisponer a la formación de cálculos.
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Varios factores protegen contra la formación de cálculos. En orden de importancia decreciente, los líquidos, el citrato, el magnesio y la fibra en la dieta parecen tener un efecto protector. El citrato puede prevenir la formación de cálculos al producir quelación del calcio en solución, y formar complejos muy solubles, en comparación con el oxalato de calcio y el fosfato de calcio. Aun cuando se mostró que los complementos farmacológicos de la dieta con citrato de potasio incrementan el citrato y el pH urinarios, y reducen la incidencia de formación recurrente de cálculos, no se han investigado los beneficios de una dieta naturalmente alta en citrato. Sin embargo, algunos estudios sugieren que los individuos vegetarianos tienen una incidencia más baja de formación de cálculos. Quizá impiden el efecto formador de cálculos de la proteína y el Na+ altos en la dieta, combinado con los efectos protectores de la fibra y otros factores.
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La formación de cálculos en sí dentro de la pelvis renal es indolora en tanto no se desprenda un fragmento y viaje por el uréter, lo que precipita cólico ureteral. Es factible que haya hematuria y daño renal en ausencia de dolor.
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Manifestaciones clínicas
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El dolor que se relaciona con cálculos renales se debe a distensión del uréter, la pelvis renal o la cápsula renal. La intensidad del dolor muestra vínculo con el grado de distensión y, de esta manera, es en extremo intenso en la obstrucción aguda. La anuria y la azoemia son sugestivas de obstrucción bilateral u obstrucción unilateral de un riñón funcionante único. El dolor, la hematuria e incluso la obstrucción ureteral causada por un cálculo renal son autolimitados. Para cálculos de menor tamaño, la expulsión, por lo general, sólo requiere líquidos, reposo en cama y analgesia. Las principales complicaciones son: 1) hidronefrosis y daño renal permanente como producto de obstrucción completa de un uréter, con acumulación resultante de orina y aumento de la presión; 2) infección o formación de absceso por detrás de un cálculo que da por resultado bloqueo parcial o completo; 3) daño renal subsiguiente a cálculos renales repetidos, y 4) hipertensión por producción incrementada de renina por el riñón obstruido.
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PUNTO DE CONTROL
19. ¿Cómo se presentan los pacientes con cálculos renales?
20. ¿Por qué se forman los cálculos renales?
21. ¿Cuáles son las categorías comunes de los cálculos renales (por composición)?