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Dedicatoria
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Dedicado a Eugene Braunwald

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Esta edición de Harrison. Principios de medicina interna, la 18a, está dedicada respetuosa y afectuosamente a nuestro colega, maestro, mentor y amigo, Eugene Braunwald. El doctor Braunwald ha sido un puntal en el consejo editorial de este libro desde 1967, cuando se planeaba la 6a edición, un periodo mayor de 40 años. Nadie ha participado en un libro tanto tiempo ni con tanta distinción. Fue una fuente inagotable de ideas e innovaciones durante todo este periodo de servicio, por el cual nosotros y los editores previos estamos muy agradecidos.

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Por supuesto que su trabajo en este libro sólo ha sido una pequeña fracción de su prodigiosa producción intelectual. Se graduó como primero de su clase en la New York University (NYU) School of Medicine, pasó dos años bajo capacitación en medicina interna en el Mount Sinai Hospital, regresó a la NYU un año como becario en investigación con Andre Cournand (quien luego ganaría el premio Nobel por inventar el cateterismo cardiaco), pasó dos años como Asociado Clínico en el National Heart Institute y luego realizó su año final de entrenamiento en medicina interna en el servicio Osler en Johns Hopkins. Después de completar su entrenamiento, regresó al National Heart Institute como investigador en jefe de tiempo completo en 1958, a los 29 años de edad, y se convirtió en Jefe de la Sección de Cardiología en 1959 y Director Clínico del instituto en 1966. Publicó alrededor de 370 artículos durante sus 10 años en los National Institutes of Health, muchos de los cuales fueron hallazgos fundamentales que se convirtieron en parte esencial de la actual estructura generadora de conocimiento cardiovascular. En 1968 se le llamó para convertirse en el Jefe fundador del Departamento de Medicina en una nueva escuela médica, la University of California, San Diego (UCSD). Durante sus cuatro años ahí, demostró que no sólo era un científico creativo, sino un innovador educador médico, administrador y líder académico. En 1972 se le llamó para ser el Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine (la cátedra más antigua en medicina) en la Harvard Medical School y Chairman of the Department of Medicine en el Peter Bent Brigham Hospital, puesto que mantuvo por 24 años. Ahora es el Distinguished Hersey Professor y el Chairman of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group, una organización de investigación conjunta que ha completado casi 60 (y los que se agreguen) estudios aleatorizados prospectivos que han definido los elementos de la atención óptima de los pacientes con síndromes coronarios agudos.

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Su investigación abarca muchas dimensiones de la cardiología, tanto temporales como de alcance. En la fase inicial, se enfocó en la cardiopatía valvular, que era mucho más prevalente de lo que es ahora por los efectos tardíos de la fiebre reumática tratada de manera deficiente en la era previa a los antibióticos. Entre sus logros están los primeros registros en seres humanos del gradiente de presión a través de la válvula mitral estenótica y los efectos de la valvulotomía en la hemodinámica; el desarrollo del cateterismo cardiaco izquierdo transeptal, luego un gran avance en la medición de la función del hemicardio izquierdo in vivo y que ahora se usa en el tratamiento de la valvulopatía mitral, en las valoraciones electrofisiológicas, en procedimientos ablativos en la aurícula izquierda y para brindar acceso a los dispositivos de asistencia; la demostración de la reversibilidad de la resistencia vascular pulmonar elevada con el reemplazo de la válvula mitral en pacientes con estenosis mitral (la resistencia vascular pulmonar alta se había usado para descalificar a los pacientes para el procedimiento), y la demostración del pronóstico funesto en pacientes con estenosis aórtica cuando desarrollan síntomas de insuficiencia cardiaca, síncope o angina (que antes conducían a la intervención quirúrgica).

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Su trabajo estrecho con su colega quirúrgico en los National Institutes of Health, Glenn Andrew Morrow, identificó una entidad nosológica desconocida hasta entonces: la miocardiopatía hipertrófica. Con base en registros de presión que mostraron un gradiente de presión dinámico inexplicable entre el ventrículo izquierdo y la aorta en presencia de válvula aórtica normal, propusieron que la obstrucción al flujo de salida ventricular izquierdo se debía a la contracción misma del ventrículo izquierdo; durante la contracción, el miocardio hipertrófico bloqueaba el flujo de sangre del ventrículo a la aorta. Ahora se sabe que la miocardiopatía hipertrófica es la cardiopatía hereditaria mendeliana más frecuente (uno de cada 500 nacimientos). El equipo del doctor Braunwald describió a detalle los fascinantes cambios fisiológicos relacionados con el trastorno, incluido el signo diagnóstico de reducción en la presión del pulso después de una contracción prematura en lugar de la potenciación esperada de la presión del pulso. Desarrollaron tratamientos (antagonistas beta y miotomía/miectomía) que aún son la base terapéutica 40 años después.

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El doctor Braunwald definió las características fundamentales de la fisiopatología y tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Él y sus colegas documentaron que el músculo cardiaco normal sigue la ley de Starling (a mayor tensión del músculo, mayor fuerza de contracción) y que la presión ventricular izquierda al final de la diástole es un determinante clave del volumen por latido, el trabajo por latido y el poder por latido. Mostraron que estas propiedades se alteran mucho en el corazón insuficiente, con desplazamiento marcado de las curvas de longitud-tensión a la izquierda (o sea, para cualquier magnitud particular de estiramiento del músculo, se reducen la extensión y la velocidad de contracción). También demostraron la mejoría en la función cardiaca causada por fármacos que reducen la poscarga, como los antagonistas beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas del receptor para ésta, tratamientos que prolongan la vida de pacientes con insuficiencia cardiaca. En la actualidad se mide la fracción de expulsión ventricular izquierda como método para valorar la función cardiaca con base en los conceptos y técnicas que aportó el equipo del doctor Braunwald.

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Su trabajo sobre isquemia e infarto miocárdico estableció la base para las estrategias terapéuticas actuales (y tal vez las futuras) de esta enfermedad tan frecuente. Fue su trabajo el que definió los determinantes básicos del consumo miocárdico de oxígeno: el desarrollo de tensión, la contractilidad y la frecuencia cardiaca explican el 92% del oxígeno consumido. Este hallazgo condujo de manera directa a la observación de que el tamaño de un infarto podría modificarse mucho con el número de intervenciones fisiológicas y farmacológicas que modifican el consumo miocárdico de oxígeno, y las intervenciones que restauran la perfusión coronaria, sobre todo si se realizan en las tres horas siguientes a la oclusión. La formación del grupo de estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) dio lugar a cambios difundidos en la práctica y ha salvado innumerables vidas. Además de explorar el tratamiento trombolítico en sus principios, el grupo probó el valor de la intervención cruenta para la angina inestable; estrategias intensivas para reducir los lípidos después de un infarto miocárdico a fin de prevenir la recurrencia y la muerte, y el uso de antiplaquetarios y otros anticoagulantes como adjuntos a la colocación de endoprótesis arteriales coronarias para prevenir la estenosis recidivante, entre otros.

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Sus aportaciones administrativas son innumerables. Ha sido el director de organizaciones importantes desde que tenía 31 años de edad. Como primer Jefe de Medicina del UCSD, no sólo concibió el departamento, sino que lo convirtió en un centro líder en cuatro años, contrató a 75 miembros de la facultad y estableció un programa de entrenamiento de primer orden. Bajo su liderazgo, el Brigham and Women’s Hospital Department of Medicine creció considerablemente, contrató a médicos y científicos sobresalientes cuyo trabajo había influido en cada parte de la medicina interna y entrenó a dos generaciones de investigadores académicos que permanecieron en uno o más de los hospitales de Harvard o se fueron a otras universidades y ejercieron una influencia importante en la medicina académica.

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Su impacto educativo se extiende mucho más allá de su influencia mundial de su tutoría a cientos de científicos médicos y educadores médicos, así como sus enormes contribuciones a las secciones de cardiología, neumología y nefrología de 12 ediciones de Harrison. Principios de medicina interna. La enseñanza siempre ha tenido una gran prioridad para él. En la UCSD ayudó a establecer un programa educativo en el que los médicos enseñan las ciencias básicas para conservar siempre a la mano la relevancia clínica de la información. Creó el libro de cardiología Heart Disease (ahora conocido como Braunwald’s Heart Disease), escribió una gran parte de sus capítulos y dirigió siete de sus ediciones.

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Ha presidido casi todas las organizaciones a las que pertenece. Ha publicado casi 1 300 artículos. Es miembro de la United States National Academy of Sciences y su Institute of Medicine. Una lista de sus premios y grados honorarios rebasaría la extensión de esta dedicatoria. Eugene Braunwald es una de las luminarias directrices en la historia de la medicina. Su impacto indeleble en las instituciones que ha dirigido, en la práctica de la cardiología, en la educación médica, en este libro y los muchos profesionales a los que ha entrenado, persistirá por generaciones. Por todo ello, le dedicamos esta edición de Harrison. Principios de medicina interna con respeto, admiración y gratitud sincera.

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LOS EDITORES

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