ESTUDIO DEL PACIENTE Bilirrubina
La bilirrubina presente en el suero es el resultado de un equilibrio entre el paso (a la sangre) de la bilirrubina recién formada y la eliminación de este pigmento por el sistema hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia puede deberse a: 1) formación excesiva de bilirrubina; 2) disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina, o 3) regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados. El aumento de la bilirrubina sérica no conjugada se puede deber a producción excesiva, a un déficit de la captación, o a la falta de conjugación de la bilirrubina. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminación a los conductillos biliares o si hay fugas retrógradas del pigmento.
Los pasos iniciales en la valoración de un paciente con ictericia son determinar: 1) si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada, y 2) si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas anormales. Aunque existan pocos datos, con una interpretación analítica se puede valorar en forma racional al paciente (fig. 42-1). En la figura se revisa solamente la valoración de pacientes adultos con ictericia.
ELEVACIÓN AISLADA DE LA BILIRRUBINA SÉRICA
Hiperbilirrubinemia no conjugada El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia no conjugada aislada incluye pocas entidades patológicas (cuadro 42-1). Lo esencial es averiguar si el paciente padece un trastorno hemolítico con la producción consiguiente excesiva de bilirrubina (trastornos hemolíticos y eritropoyesis ineficaz) o si existe menor captación/conjugación hepática de la bilirrubina (por fármacos o por trastornos genéticos).
Los trastornos hemolíticos causantes de producción excesiva de grupos hem pueden ser hereditarios o adquiridos. Los hereditarios incluyen a la esferocitosis, anemia de células falciformes y deficiencias de enzimas eritrocitarias, como la de piruvato cinasa y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En tales trastornos, la bilirrubina sérica rara vez excede 86 μmol/L (5 mg/100 ml). Pueden observarse concentraciones más altas cuando coexiste algún trastorno funcional hepatocelular o renal, o en las hemólisis agudas, como ocurre en las crisis drepanocíticas. Cuando se estudia la ictericia de los pacientes con hemólisis crónica es importante recordar que ellos tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos pigmentarios (como de bilirrubinato cálcico), lo cual aumenta la probabilidad de una coledocolitiasis como explicación alternativa de la hiperbilirrubinemia.
Algunas enfermedades hemolíticas adquiridas son la anemia hemolítica microangiopática (es decir, síndrome hemolítico urémico), hemoglobinuria paroxística nocturna, acantocitosis, hemólisis inmunitaria y parasitosis como paludismo y babesiosis.
La eritropoyesis ineficaz se observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro.
Si no hay hemólisis, el médico debe pensar en un problema relacionado con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado. Fármacos, como la rifampicina y el probenecid, pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captación hepática de la bilirrubina. Se observa una menor conjugación de la bilirrubina en tres trastornos hereditarios: en los tipos I y II del síndrome de Crigler-Najjar, y en el síndrome de Gilbert. El síndrome de Crigler-Najjar de tipo I es bastante raro, propio de recién nacidos, y se caracteriza por ictericia intensa (bilirrubina >342 μmol/L [>20 mg/100 ml]) que produce lesiones neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirrubínica), y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. Tales pacientes carecen por completo de la actividad de la enzima UDPGT, que casi siempre se debe a mutaciones del dominio 3′ esencial del gen de la UDPGT; son por ello totalmente incapaces de conjugar la bilirrubina y, por tanto, no la eliminan. El único tratamiento eficaz es el trasplante ortotópico de hígado. El empleo de tratamiento génico y la infusión de hepatocitos alogénicos son métodos experimentales con un futuro promisorio en esta devastadora enfermedad.
El síndrome de Crigler-Najjar de tipo II es un poco más frecuente que el tipo I. Los pacientes llegan a la edad adulta con cifras de bilirrubina que oscilan entre 103 y 428 μmol/L (6 a 25 mg/100 ml). En este caso, las mutaciones del gen UDPGT de bilirrubina disminuyen, pero no anulan del todo la actividad de la enzima. La actividad de esta enzima puede potenciarse administrando fenobarbital, que puede disminuir las concentraciones de bilirrubina sérica en estos pacientes. Pese a la ictericia intensa, los pacientes suelen alcanzar la vida adulta, aunque pueden ser más sensibles a la ictericia nuclear si sufren el estrés de una enfermedad intercurrente o una intervención quirúrgica.
El síndrome de Gilbert se caracteriza también por la conjugación deficiente de la bilirrubina por una menor actividad de la UDPGT reducida, que disminuye hasta una tercera parte de lo normal. El síndrome de Gilbert es común, con una frecuencia aproximada de 3 a 12%. Las personas con dicho síndrome muestran hiperbilirrubinemia no conjugada leve, con concentración sérica casi siempre <103 μmol/L (6 mg/100 ml). La cifra sérica puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica sólo en lapsos de ayuno. Un defecto molecular identificado en sujetos con síndrome de Gilbert se ha ubicado en el elemento TATAA de la región del promotor 5′ del gen de UDPGT de bilirrubina en un punto corriente arriba del exón 1. Por sí solo, el defecto no basta necesariamente para producir el síndrome clínico de Gilbert porque incluso pacientes homocigotos respecto a ese defecto no tienen las cifras de hiperbilirrubinemia que caracterizan al síndrome. En fecha reciente se ha identificado un polimorfismo intensificador que disminuye la actividad transcriptiva. La disminución en la transcripción, causada por ambas mutaciones en conjunto, puede ser crítica para la génesis del síndrome. A diferencia de los síndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es muy frecuente. La incidencia reportada varía entre 3 y 7% de la población y predomina en varones a razón de 2 a 7:1.
Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia conjugada se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor (cuadro 42-1). Los pacientes afectados en ambos presentan ictericia asintomática, que suele aparecer en el segundo decenio de vida. El defecto del síndrome de Dubin-Johnson consiste en mutaciones del gen que codifica la proteína 2 de resistencia a múltiples fármacos. Estos pacientes tienen una excreción defectuosa de la bilirrubina a los conductos biliares. En el síndrome de Rotor parece existir un problema de depósito de la bilirrubina en el hígado. Estos dos síndromes se pueden diferenciar, pero clínicamente no es necesario hacerlo, dada su naturaleza benigna.
VALORACIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA ACOMPAÑADA DE OTRAS ANOMALÍAS DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS El resto del presente capítulo se dedica al estudio de los pacientes que, además de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de otras pruebas hepáticas; pueden dividirse en los afectados por un proceso hepatocelular primario y los que presentan colestasis intrahepática o extrahepática. Una vez establecida esta diferenciación (basándose en datos de la anamnesis, la exploración física y el tipo de afección de las pruebas funcionales hepáticas), el médico puede encauzar correctamente el estudio ulterior (fig. 42-1).
Anamnesis Quizá la parte aislada más importante de la valoración del paciente con ictericia inexplicable es la historia clínica completa. Son aspectos importantes de la misma: la exposición anterior a cualquier agente químico o fármaco, sea prescrito por el médico o productos que se obtienen sin prescripción médica, como los preparados herbarios y vitamínicos, o fármacos como los esteroides anabolizantes. Con un interrogatorio minucioso, se investiga si el paciente ha recibido productos por vía parenteral, transfusión, tatuajes, fármacos por vía intranasal o intravenosa y prácticas sexuales. También es importante conocer sobre viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces. Ninguno de estos últimos síntomas es específico de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, viral o relacionada con algún fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito en el hipocondrio derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis ascendente.
Exploración física En la valoración general debe incluir el estado nutricional del paciente. La atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como cáncer de páncreas o cirrosis. Se observan estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la aparición de un nódulo paraumbilical metastásico (nódulo de la hermana María José) indican una neoplasia abdominal cancerosa. La distensión venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca derecha, sugiere la existencia de congestión hepática. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis que sea clínicamente evidente.
La exploración abdominal debe dirigirse al tamaño y consistencia del hígado, la existencia de bazo palpable, por lo cual está agrandado, y buscar una posible ascitis. En pacientes con cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por debajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia. El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumoración abdominal notable sugieren neoplasia maligna del abdomen. El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante la presión digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o neoplasia maligna con diseminación peritoneal.
Pruebas de laboratorio Cuando el médico atiende a un paciente de ictericia de causa desconocida, existe una batería de pruebas que puede ser útil al iniciar el estudio. Éstas incluyen la medición de bilirrubina total y directa, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de protrombina. La cuantificación de enzimas [alanina aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase), aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase) y fosfatasa alcalina (ALP, alkaline phosphatase)] es útil para distinguir las lesiones hepatocelulares, de los cuadros colestáticos (cuadro 302-1; fig. 42-1), un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas por solicitar. En general, los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación desproporcionada de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. Los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación desproporcionada de la concentración de fosfatasa alcalina en relación con el de las aminotransferasas. La bilirrubina puede estar considerablemente elevada, tanto en entidades patológicas hepatocelulares como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir unas de otras.
Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para valorar la función hepática, como la concentración de albúmina y el tiempo de protrombina. La hipoalbuminemia sugiere una enfermedad crónica como cirrosis o cáncer. La albúmina normal sugiere un trastorno más agudo como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K a causa de ictericia prolongada o por malabsorción de vitamina K, o deterioro importante de la función hepática. Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se debe sospechar lesión hepatocelular intensa.
Las concentraciones de la bilirrubina, las enzimas, la albúmina y el tiempo de protrombina permiten establecer si un paciente ictérico tiene lesión hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades son bastante diferentes.
Trastornos hepatocelulares Las enfermedades hepatocelulares que pueden producir ictericia son: hepatitis viral, intoxicación por fármacos o agentes ambientales, alcoholismo y las cirrosis de cualquier causa en fase terminal (cuadro 42-2). En pacientes adultos en quienes no se identifica otra causa de ictericia, se debe pensar en enfermedad de Wilson que, según se creía, afectaba más bien a adultos jóvenes. La hepatitis autoinmunitaria por lo general se observa en mujeres jóvenes o de edad mediana, pero puede afectar a varones y a mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohólica se distingue de la viral y agentes tóxicos por el tipo de alteración que experimentan las aminotransferasas. Los pacientes de hepatitis alcohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT de 2:1 como mínimo. La AST rara vez es >300 U/L. En cambio, los sujetos con hepatitis viral aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener concentraciones de aminotransferasas >500 U/L, y concentraciones de ALT mayores o iguales que las de AST. En ocasiones, el grado de elevación de las aminotransferasas permite diferenciar los cuadros hepatocelulares agudos, de los causados por colestasis. Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de ALT y AST menores de ocho veces por encima de lo normal, las concentraciones superiores a 25 o más se observan principalmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. Los individuos con ictericia causada por cirrosis pueden tener concentraciones de aminotransferasas normales o sólo ligeramente elevadas.
Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis viral son: anticuerpos IgM de la hepatitis A, antígeno de superficie y anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B y una prueba del RNA del virus de la hepatitis C. Pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fidedigna. En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de los virus de las hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) y del citomegalovirus (CMV). La cuantificación de la ceruloplasmina es el primer dato de la detección que se debe practicar si se sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis autoinmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas.
Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en previsibles y no previsibles. Las reacciones farmacológicas previsibles dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis tóxica del fármaco en cuestión. El ejemplo clásico es la hepatotoxicosis por paracetamol. Las reacciones farmacológicas no previsibles, también llamadas idiosincrásicas, no dependen de la dosis y se observan en una minoría de pacientes. Hay muchos fármacos capaces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. Las toxinas ambientales también son una causa importante de lesión hepatocelular. Entre ellas hay productos químicos industriales, como el cloruro de vinilo, los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirrolidina (té de Jamaica), Kava kava y setas como Amanita phalloides o A. verna, que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado.
Trastornos colestáticos Cuando los resultados de las pruebas hepáticas sugieren un problema colestático, el siguiente paso es averiguar si la colestasis es intrahepatíca o extrahepática (fig. 42-1). Esta distinción puede resultar difícil, y a menudo los datos de las pruebas de laboratorio, la anamnesis y la exploración física carecen de utilidad. La exploración que está indicada es una ecografía; esta técnica es poco costosa, no expone a radiación al paciente y puede descubrir la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos con mucha sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere colestasis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica colestasis extrahepática. Hay resultados negativos falsos en los pacientes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis), en los que las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos.
La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La porción distal del colédoco es un área, en especial, difícil de apreciar en la ecografía, por el gas intestinal interpuesto. Las pruebas que están indicadas son la CT, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography). La CT es mejor que la MRCP para explorar la cabeza del páncreas y diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco, en particular cuando los conductos biliares no están dilatados. La ERCP es la técnica más indicada para diagnosticar la coledocolitiasis; se efectúa introduciendo por la boca un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. Se identifica la ampolla de Vater, a través de la cual se hace avanzar un catéter. Luego se inyecta un medio de contraste que permite observar el colédoco y el conducto pancreático. Además de sus posibilidades diagnósticas, la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas, como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. En quienes no se han obtenido buenos resultados con ERCP y existe la gran posibilidad de que se necesite alguna intervención terapéutica, con la angiografía transhepática se puede obtener la misma información, y permite tal intervención. Cuando la probabilidad de intervenir es reducida, la MRCP ha sustituido a la ERCP como estudio inicial para el diagnóstico.
En los pacientes con colestasis intrahepática evidente, el diagnóstico suele basarse en pruebas serológicas y biopsia hepática percutánea. Hay diversos trastornos que producen colestasis intrahepática (cuadro 42-3), y también existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo colestático. Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (hepatitis colestática fibrosante). Esta variedad se ha descrito en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos. La hepatitis A, la hepatitis alcohólica, las infecciones por EBV y CMV también pueden manifestarse en la forma de hepatopatía colestática.
Los fármacos pueden producir colestasis intrahepática, es decir, una variedad de hepatitis inducida por fármacos. Esta colestasis por fármacos suele ser reversible una vez eliminado el fármaco nocivo, pero pueden transcurrir muchos meses para que desaparezca la colestasis. Los agentes que la causan con mayor frecuencia son los esteroides anabolizantes y los anticonceptivos, pero también se han descrito hepatitis colestáticas con cloropromazina, imipramina, tolbutamida, sulindaco, cimetidina y el estolato de eritromicina. También aparece en pacientes que ingieren trimetoprim-sulfametoxazol y antibióticos a base de penicilina como la ampicilina, la dicloxacilina y el ácido clavulánico. En ciertos casos la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis progresiva a pesar de interrumpir oportunamente la administración del fármaco lesivo. Se ha observado colestasis crónica con la cloropromazina y la procloroperazina.
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las mujeres de mediana edad y causa destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulillares. Se diagnostica por la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se detectan en 95% de los pacientes. La colangitis esclerosante primaria (PSC) se caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos biliares, pero puede afectar sólo a los conductos biliares intrahepáticos y manifestarse por colestasis intrahepática. Sin embargo, en 95% de los pacientes de PSC, están afectados los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Este cuadro se diagnostica mediante visualización del árbol biliar. Es patognomónico el hallazgo de un gran número de estenosis de los conductos con dilataciones situadas en posición proximal respecto de cada estrechamiento. Cerca de 75% de los pacientes con PSC padece una enfermedad intestinal inflamatoria.
El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adulto son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un escaso número de conductos biliares. El cuadro histológico es similar al de la cirrosis biliar primaria, y se observa en los pacientes con rechazo crónico después de someterse a un trasplante hepático, y también en los que sufren enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso) tras un trasplante de médula ósea. El síndrome del conducto biliar evanescente también aparece en casos raros de sarcoidosis, en pacientes que ingieren ciertos fármacos, como la cloropromazina, y de forma idiopática.
Existen también formas familiares de la colestasis intrahepática. Los síndromes de esta categoría incluyen las colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC, progressive familial intrahepatic cholestasis) de tipos 1-3 y la colestasis recurrente benigna (BRC benign recurrent cholestasis). Los dos tipos de colestasis son cuadros recesivos autosómicos que surgen por mutaciones en el gen ATP8B1 que codifica a una proteína de la subfamilia de adenosina trifosfatasa (ATPasas, adenosine triphosphatases) de tipo P; no se conoce en detalle la función exacta de tal proteína. La PFIC1 es un cuadro progresivo que se manifiesta en la niñez, en tanto que la BRC lo hace en una etapa más tardía y se caracteriza por episodios repetitivos de ictericia y prurito; ellos ceden por sí solos pero pueden ser debilitantes. La PFIC2 es causada por mutaciones en el gen ABCB11 que codifica la bomba de “expulsión” de sales biliares, y la PFIC3 es causada por mutaciones en la glucoproteína 3 P resistente a múltiples fármacos. La colestasis del embarazo aparece en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después del parto. Se desconoce su causa, pero quizá sea hereditaria, y la colestasis puede inducirse con la administración de estrógenos. Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias a la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), la infección no hepatobiliar, la colestasis posoperatoria benigna y un síndrome paraneoplásico observable en algunos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, el cáncer medular del tiroides, el hipernefroma, el sarcoma renal, los linfomas de linfocitos T, el cáncer de próstata y diversas neoplasias gastrointestinales. Se ha utilizado el término síndrome de Stauffer para la colestasis intrahepática específicamente vinculada con cáncer de células renales. En pacientes que presentan colestasis en las unidades de cuidados intensivos debe sospecharse ante todo ictericia producida por un proceso infeccioso, insuficiencia hepática por estado de choque y TPN. Cuando aparece ictericia después de un trasplante hepático, lo más probable es que se deba a la enfermedad venooclusiva o al rechazo inverso.
En los casos graves de Plasmodium falciparum se observa ictericia con disfunción hepática. Aquí la ictericia es una combinación de hiperbilirrubinemia indirecta por hemólisis e ictericia tanto colestática como hepatocelular. Cuando la ictericia se acompaña de encefalopatía e insuficiencia renal el pronóstico es sombrío. La enfermedad de Weil es una variedad grave de leptospirosis que se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal, fiebre, cefalea y dolor muscular.
Las causas de la colestasis extrahepática pueden ser malignas y benignas (cuadro 42-3). Entre las primeras están las neoplasias malignas del páncreas, de la vesícula biliar, la ampolla de Vater y el colangiocarcinoma. Este último casi siempre conlleva PSC y es muy difícil de diagnosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de la PSC. Los tumores pancreáticos y de la vesícula, igual que el colangiocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. Las adenopatías del hilio hepático originadas por metástasis de otros cánceres pueden causar obstrucción del árbol biliar extrahepático.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahepática. El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas hepáticas, hasta las de colangitis ascendente con ictericia, septicemia y colapso circulatorio. La PSC puede aparecer cuando hay estenosis de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. Cuando existe una estenosis dominante, las dilataciones repetidas por vía endoscópica constituyen un tratamiento eficaz. La pancreatitis crónica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la cabeza del páncreas. La colangiopatía del sida es un trastorno causado por lo común por la infección del epitelio de los conductos biliares por el CMV o por criptosporidios, y la colangiografía genera imágenes similares a las de la PSC. El cuadro inicial incluye concentraciones muy altas de fosfatasa alcalina en suero, de 800 UI/L por término medio, pero la bilirrubina suele ser casi normal, y en general son pacientes que no tienen ictericia.