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CASO 1

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Una mujer de 23 años de edad ingresa con el antecedente de haber tenido tres días de fiebre, tos productiva de esputo sanguinolento, confusión y ortostasis. Sus antecedentes personales patológicos incluyen diabetes mellitus tipo 1. La exploración física en el departamento de urgencias demostró hipotensión postural, taquicardia y respiración de Kussmaul y el aliento tenía un olor a “acetona”. La exploración del tórax sugirió consolidación en el lóbulo inferior derecho.

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Datos de laboratorio

 

Unidades

Na+

K+

Cl

CO2

Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina

Glucosa

130

5.0

96

14

20

1.3

450

meq/L

meq/L

meq/L

meq/L

mg/100 ml

mg/100 ml

mg/100 ml

Gasometría arterial

Aire ambiental

 

pH

Pco2

Pao2

Hco3

Desequilibrio aniónico

7.39

24

89

14

20

 

mmHg

mmHg

meq/L

meq/L

Examen general de orina

Cetonas urinarias

Glucosa

Cetonas séricas

Positivo 4+

Positivo 4+

Altamente positivo 1:8

 

Radiografía de tórax

Infiltrado pulmonar, lóbulo inferior derecho

   

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ESTRATEGIA PARA EL DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico de trastorno acidobásico avanza de una forma escalo-nada:

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  1. El valor del desequilibrio aniónico (AG, anion gap) normal es 10 meq/L, pero en este caso se elevó (20 meq/L). Por tanto, el cambio en el AG (ΔAG) = 10 meq/L.

  2. Comparar el ΔAG y el Δ[HCO3]. En este caso, el ΔAG, como se mencionó, es de 10 y el Δ[HCO3](25 − 14) es de 11. Por consiguiente, el incremento en el desequilibrio aniónico es casi igual a la disminución de bicarbonato.

  3. El siguiente paso es calcular la respuesta respiratoria compensadora. En este caso, la Paco2 esperada para un [HCO3] de 14 debería ser ~29 mmHg. Este valor se obtiene al sumar 15 al [HCO3] medido (15 + 14 = 29) o al calcular la Paco2 esperada a partir de la ecuación de Winter: 1.5 × [HCO3] + 8. En cualquier caso, el valor esperado de la Paco2 de 29 es notablemente mayor al valor obtenido de 24. Por tanto, la Paco2 que prevalece excede el intervalo para la compensación y es demasiado baja.

  4. Por consiguiente, esta enferma tiene una alteración acidobásica mixta con dos componentes: a) acidosis con desequilibrio aniónico alto consecutiva a cetoacidosis, y b) alcalosis respiratoria originada por neumonía extrahospitalaria. La alcalosis respiratoria dio lugar a un componente adicional de hiperventilación que excedió la respuesta compensadora dirigida por la acidosis metabólica, lo cual explica el pH normal presente en este caso. El dato de alcalosis respiratoria en el caso de acidosis con desequilibrio aniónico alto sugiere otra causa del componente respiratorio que en este caso podría atribuirse a la neumonía extrahospitalaria.

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Las características clínicas en este caso incluyen hiperglucemia, hipovolemia, cetoacidosis, signos ...

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