SECCIÓN 8: ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN SEXUAL Y LA REPRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La disfunción sexual masculina afecta a 10 a 25% de los varones de mediana edad y ancianos. La disfunción sexual femenina ocurre con una frecuencia similar. Los cambios demográficos, la gran aceptación de los tratamientos recientes y una mayor conciencia de la disfunción sexual entre los pacientes y la sociedad han dado lugar a un mayor número de diagnósticos y un aumento del gasto de los servicios de salud en el tratamiento de este trastorno frecuente. Ya que muchos pacientes se resisten a hablar de su vida sexual, el médico debe abordar este tema de forma directa para obtener antecedentes completos sobre la disfunción sexual.

DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA

FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL MASCULINA

La función sexual masculina normal requiere: 1) libido conservada, 2) capacidad para lograr y mantener la erección del pene, 3) eyaculación y 4) detumescencia. El término libido se refiere al deseo sexual, en el que influyen estímulos visuales, olfatorios, táctiles, auditivos, hormonales y de la imaginación. Los esteroides sexuales, en particular la testosterona, potencian la libido, que puede estar disminuida por trastornos hormonales, psiquiátricos o por fármacos.

La tumescencia del pene que produce la erección depende de un aumento del flujo sanguíneo en el interior de la red lagunar, lo que se acompaña de una relajación total de las arterias y del músculo liso de los cuerpos cavernosos. La microarquitectura de los cuerpos cavernosos se compone de una masa de músculos de fibras lisas (trabéculas) que contiene una red de vasos con revestimiento endotelial (espacios lagunares). La compresión subsiguiente del músculo liso trabecular contra la túnica albugínea fibroelástica, produce el cierre pasivo de las venas emisarias y la acumulación de sangre en los cuerpos cavernosos. Si la erección es completa y el mecanismo valvular funciona adecuadamente, los cuerpos cavernosos se transforman en cilindros no comprimibles de los que no escapa la sangre.

El sistema nervioso central (SNC) ejerce una influencia importante, ya sea al estimular o al antagonizar las vías medulares que median la función eréctil y la eyaculación. La respuesta eréctil está mediada por una combinación de inervación central (psicógena) y periférica (reflexógena). Los nervios sensoriales que se originan en receptores ubicados en la piel del pene y en el glande convergen para formar el nervio dorsal del pene, que se dirige a los ganglios de las raíces dorsales S2 a S4 por el nervio pudendo. Las fibras nerviosas parasimpáticas que llegan al pene nacen en las neuronas de las columnas mediolaterales de los segmentos medulares sacros S2 a S4. La inervación simpática tiene su origen en los segmentos medulares T11 a L2 y descienden por el plexo hipogástrico.

El estímulo nervioso sobre el tono del músculo liso es esencial para iniciar y mantener la erección. También hay una interacción compleja entre las células del músculo liso de los cuerpos cavernosos y la capa de células endoteliales que yace por arriba (fig. 67-1). El óxido nítrico es un vasodilatador que favorece la erección y es antagonizado por la endotelina1 (ET-1) y la Rho cinasa, que median la vasoconstricción. Es la enzima óxido nítrico sintetasa la que sintetiza el óxido nítrico a partir de l-arginina y es liberado por la inervación autónoma no adrenérgica ni colinérgica (NANC), para que actúe a nivel postsináptico sobre las células del músculo liso. El óxido nítrico aumenta la producción de 3´,5´-monofosfato de guanosina cíclico ([GMP, guanosine monophosphate] cíclico), que provoca relajación del músculo liso (fig. 67-2). El GMP cíclico es descompuesto en forma gradual por la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5, phosphodiesterase type 5). Los inhibidores de la PDE-5, como sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo mantienen la erección porque disminuyen la degradación del GMP cíclico. Sin embargo, si no se produce cierta cantidad de óxido nítrico, la administración de un inhibidor de la PDE-5 no es eficaz ya que el fármaco facilita, pero no activa, la cascada enzimática inicial. Además del óxido nítrico, en el interior del tejido cavernoso se sintetizan prostaglandinas vasoactivas (PGE₁, PGF_2α), que aumentan las concentraciones de monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico y que también relajan las células del músculo liso de los cuerpos cavernosos.

El sistema nervioso simpático estimula la eyaculación e induce la contracción del epidídimo, los vasos deferentes, las vesículas seminales y la próstata, lo que hace que el líquido seminal penetre en la uretra. Después de la emisión del líquido seminal se producen contracciones rítmicas de los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso y esto origina la eyaculación.

En general, la eyaculación precoz guarda relación con la ansiedad o con un comportamiento adquirido y puede tratarse con técnicas psicológicas para modificar la conducta o con fármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors). La eyaculación retrógrada se produce cuando el esfínter uretral interno no se cierra. Se presenta en varones diabéticos o después de intervenciones quirúrgicas que afectan el cuello de la vejiga.

La detumescencia es mediada por noradrenalina proveniente de los nervios simpáticos, la endotelina generada en la superficie vascular y la contracción del músculo liso inducida por los receptores adrenérgicos alfa postsinápticos, así como la activación de Rho cinasa. Estos fenómenos aumentan el flujo venoso y restablecen el estado de flacidez. Las fugas venosas pueden ocasionar detumescencia prematura y se deben a la relajación insuficiente del músculo liso de los cuerpos cavernosos más que a un defecto anatómico específico. Se denomina priapismo a la erección persistente y dolorosa y se relaciona con drepanocitosis, estados de hipercoagulabilidad, lesión de la médula espinal o inyección de vasodilatadores en el pene.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Epidemiología

La disfunción eréctil (ED, erectile dysfunction) no se considera parte normal del proceso de envejecimiento. No obstante, se relaciona con algunos cambios fisiológicos y psíquicos propios de la senectud. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS), por medio de una encuesta realizada entre varones de 40 a 70 años de edad, mostró que 52% de los que contestaron expresó cierto grado de ED. Había ED completa en 10% de los encuestados, ED moderada en 25% y ED mínima en 17%. La incidencia de ED moderada o grave era más del doble entre los varones de 40 a 70 años. En el National Health and Social Life Survey (NHSLS), que incluyó una muestra representativa de varones y mujeres de 18 a 59 años de edad, 10% de los varones declaró que no podía mantener una erección (lo que concuerda con la proporción de varones con ED grave en el MMAS). La incidencia más alta correspondió a varones del grupo de 50 a 59 años (21%) y a los de clase económica baja (14%), divorciados (14%) y de menor nivel cultural (13%).

La incidencia de ED es mayor entre varones con algunas enfermedades, como diabetes mellitus, obesidad, síntomas de las vías urinarias bajas a consecuencia de hiperplasia prostática benigna (BPH, benign prostatic hyperplasia), cardiopatía, hipertensión, concentraciones bajas de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y enfermedades que tienen que ver con inflamación sistémica general (p. ej., artritis reumatoide). La enfermedad cardiovascular y la disfunción eréctil comparten las mismas causas y fisiopatología (es decir, disfunción endotelial), y la magnitud de la ED es directamente proporcional a la gravedad de la primera. Por tanto, la disfunción eréctil constituye un “síntoma centinela” en los pacientes con enfermedad cardiovascular y vasculopatía periférica ocultas.

El tabaquismo es un factor de riesgo grave en la aparición de ED. Otros factores son los fármacos administrados para la diabetes o las enfermedades cardiovasculares (véase más adelante). Se observa mayor incidencia de ED en varones sometidos a radioterapia o después de cirugía por cáncer de próstata y en aquellos que tienen lesiones de la porción baja de la médula espinal. Entre las causas psicológicas de la disfunción están depresión, ira, estrés por desempleo u otras causas relacionadas a éste.

Fisiopatología

Hay tres mecanismos básicos que pueden ocasionar ED: 1) incapacidad para iniciar la erección (causa psicógena, endocrina o neurógena); 2) insuficiencia de llenado (arteriógena), o 3) imposibilidad de almacenar un volumen de sangre suficiente en la red lagunar (disfunción venooclusiva). Estas causas no son excluyentes entre sí y en muchos pacientes los factores que contribuyen a la aparición de ED son múltiples. Por ejemplo, la disminución de la presión de llenado en ocasiones provoca una fuga venosa. El factor psicógeno a menudo coexiste con otros factores causales y siempre se debe considerar. La diabetes, la aterosclerosis y las causas relacionadas con fármacos ocasionan >80% de los casos de ED entre los varones ancianos.

CAUSAS VASCULARES

La causa orgánica más frecuente de ED es la alteración de los flujos sanguíneos aferente y eferente del pene. La arteriopatía aterosclerótica o traumática disminuye el flujo hacia los espacios lagunares, lo que da lugar a una rigidez menor y a la necesidad de mayor tiempo para conseguir la erección completa. Un flujo de salida venoso excesivo, aunque el flujo de entrada sea suficiente, también puede contribuir a disfunción eréctil. Las alteraciones estructurales de los componentes fibroelásticos de los cuerpos cavernosos producen disminución de la distensibilidad y la imposibilidad para comprimir las venas de la túnica albugínea. Este trastorno puede deberse al envejecimiento, al mayor entrecruzamiento de las fibras de colágena inducido por glucosilación no enzimática, hipoxemia o alteraciones en la síntesis de colágena vinculadas a hipercolesterolemia.

CAUSAS NEURÓGENAS

Las enfermedades que afectan a la médula espinal sacra o a las fibras autónomas del pene impiden que el sistema nervioso relaje el músculo liso del pene, lo que conduce a ED. En los pacientes con lesión de la médula espinal, el grado de ED depende de la amplitud y del nivel de la lesión. Los individuos con lesiones incompletas o de la parte superior de la médula espinal tienen más probabilidades de mantener la capacidad de erección que los que sufren lesiones completas o de la parte inferior de la médula espinal. Si bien 75% de los enfermos con lesiones de la médula espinal presenta cierta capacidad eréctil, sólo 25% de ellos tiene erecciones aptas para la penetración. Otros trastornos neurológicos que a menudo se vinculan con ED son esclerosis múltiple y neuropatía periférica. La causa de esta última suele ser la diabetes o el alcoholismo. La cirugía de la pelvis puede causar ED por la rotura de la inervación autónoma.

CAUSAS ENDOCRINAS

Los andrógenos aumentan la libido, pero aún no se establece su participación exacta en la función eréctil. Los individuos con valores de testosterona compatibles con castración pueden lograr erecciones con estímulos visuales o sexuales. No obstante, tal parece que es importante tener concentraciones normales de testosterona para la función eréctil, en particular en los ancianos. El tratamiento con sustitución de andrógenos puede mejorar la función eréctil disminuida cuando es consecuencia de hipogonadismo; sin embargo, no es útil para la ED cuando las concentraciones de testosterona endógena son normales. El aumento de prolactina disminuye la libido porque suprime la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y también disminuye la cantidad de testosterona. El tratamiento de la hiperprolactinemia con agonistas de la dopamina puede restablecer la libido y los valores de testosterona.

DIABETES

La ED afecta a 35 a 75% de los varones diabéticos. Los mecanismos patológicos tienen relación principalmente con las complicaciones vasculares y neurológicas vinculadas con la enfermedad. Las complicaciones macrovasculares de la diabetes se relacionan sobre todo con la edad, en tanto que las microvasculares se vinculan con la duración de la diabetes y el grado de control glucémico (cap. 417). Los diabéticos también tienen cantidades reducidas de óxido nítrico sintetasa en el endotelio y en el tejido nervioso.

CAUSAS PSICÓGENAS

Hay dos mecanismos que contribuyen a inhibir las erecciones en la ED psicógena. En primer lugar, los estímulos psicógenos hacia la médula sacra pueden inhibir las respuestas reflexógenas y con ello, bloquear la activación del flujo eferente vasodilatador hacia el pene. En segundo lugar, un exceso de estimulación simpática en el paciente ansioso puede aumentar el tono del músculo liso del pene. Las causas más frecuentes de ED psicógena son la angustia por el desempeño, depresión, conflictos de pareja, pérdida de atracción, inhibición sexual, conflictos relacionados con las preferencias sexuales, abuso sexual en la infancia y miedo al embarazo o a enfermedades de transmisión sexual. Casi todos los pacientes con ED, incluso cuando hay una base orgánica evidente, presentan un componente psicógeno en reacción a la disfunción eréctil.

CAUSAS RELACIONADAS CON FÁRMACOS

Se calcula que la ED inducida por fármacos (cuadro 67-1) afecta a 25% de los varones que reciben atención ambulatoria. Los efectos adversos del tratamiento farmacológico se suman, especialmente en los ancianos. Además del fármaco mismo, también contribuye a la disfunción sexual la enfermedad que se encuentra en tratamiento. Entre los antihipertensivos, los que con mayor frecuencia se han vinculado a ED son los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores β. Con menos frecuencia se cita a los antagonistas de los conductos del calcio y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Estos fármacos pueden actuar de forma directa en el organismo (p. ej., los antagonistas de los conductos del calcio) o de modo indirecto reduciendo la presión arterial pélvica, que es importante en la rigidez del pene. Es menos probable que los bloqueadores adrenérgicos α causen ED. Los estrógenos, los agonistas de la GnRH, los antagonistas H₂ y la espironolactona producen ED porque impiden la producción de gonadotropina o bloquean la acción andrógena. Los antidepresivos y antipsicóticos (en particular los neurolépticos, los tricíclicos y los SSRI) se asocian a problemas en la erección, la eyaculación, el orgasmo y el deseo sexual.

Cuando hay un vínculo evidente entre el inicio de un fármaco y la aparición de ED, debe pensarse en administrar otros fármacos. De lo contrario, suele ser práctico tratar la ED sin cambiar de medicamentos, ya que puede resultar difícil establecer la relación causal de un fármaco.

DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA MUJER

Tradicionalmente se han incluido en la categoría de disfunción sexual de la mujer (FSD, female sexual dysfunction) las alteraciones del deseo sexual y de la excitación, así como el dolor y la inhibición del orgasmo. Los factores de riesgo de disfunción son semejantes a los de los varones: enfermedades cardiovasculares, trastornos endocrinos, hipertensión, alteraciones del sistema nervioso y tabaquismo (cuadro 67-4).

EPIDEMIOLOGÍA

La información epidemiológica que se tiene es escasa, pero algunas estimaciones publicadas indican que incluso 43% de las mujeres se quejan por lo menos de un problema sexual. A pesar del interés reciente por las causas orgánicas de la FSD, los problemas más frecuentes siguen siendo los trastornos del deseo y de la fase inicial de estimulación (incluidas alteraciones en la lubricación) cuando se han realizado encuestas en una población.

FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER

Para la respuesta sexual de la mujer se necesitan estrógenos. También es posible que participen los andrógenos, aunque no es un dato corroborado. En el sistema nervioso central (SNC), los estrógenos y los andrógenos actúan en forma sinérgica para iniciar y acrecentar la excitación y la respuesta sexual. Diversos estudios han señalado intensificación de la libido en mujeres durante las fases preovulatorias del ciclo menstrual, lo cual sugiere que las hormonas que intervienen en la oleada ovulatoria (como estrógenos) intensifican el deseo sexual.

La motivación sexual es influida poderosamente por el contexto, que incluye el entorno y factores propios de la pareja. Una vez que se alcanza deseo sexual suficiente, la excitación es mediada por el sistema nervioso central y autónomo. Según expertos, los estímulos simpáticos que provienen del cerebro aumentan el deseo, en tanto que la actividad parasimpática periférica produce vasocongestión del clítoris y secreción vaginal (lubricación).

Los neurotransmisores que se ocupan de la congestión de los cuerpos cavernosos del clítoris son similares a los del varón y tiene una participación importante el óxido nítrico (NO, nitric oxide) que se libera de las estructuras nerviosas, músculo liso y endotelio. La red fina de nervios y arteriolas vaginales estimula la producción de un trasudado vaginal. Los principales transmisores de la respuesta vaginal compleja no se han identificado, pero se sospecha que intervienen el NO y el polipéptido vasointestinal (VIP, vasointestinal polypeptide). Los investigadores que estudian la respuesta sexual normal de la mujer han rebatido el viejo concepto de una relación lineal y creciente entre deseo inicial, excitación, vasocongestión, lubricación y orgasmo. Los encargados de la salud deben considerar un paradigma de resultados emocionales y físicos positivos, con uno, muchos o ningún punto máximo orgásmico y de relajación.

A pesar de las diferencias anatómicas, así como de las variaciones en la densidad de los lechos vasculares y nerviosos entre varones y mujeres, los principales efectores de la respuesta sexual son muy similares. Para la excitación es importante que las vías sensitivas estén intactas, por lo que es más frecuente que la función sexual disminuya en mujeres con neuropatías periféricas (p. ej., diabetes). La lubricación vaginal es un trasudado de suero que aparece por el aumento del flujo sanguíneo pélvico que surge con la excitación. La insuficiencia vascular por diversas causas puede entorpecer la lubricación y originar dispareunia. La relajación de cuerpos cavernosos y del músculo liso arteriolar se produce gracias al incremento de óxido nítrico sintasa (NOS, nitric oxide synthase) y estimula la congestión del clítoris y el vestíbulo circundante. Para el orgasmo se necesita que las vías de impulsos simpáticos de salida estén intactas; por eso los problemas con el orgasmo son frecuentes en mujeres con lesiones de la médula espinal.

INTRODUCCIÓN

El hirsutismo, que se define como una proliferación capilar excesiva dependiente de andrógenos y con un patrón masculino, afecta a cerca del 10% de las mujeres. La mayor parte de los casos es idiopático o es una consecuencia del exceso de andrógenos por síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome). Con menor frecuencia, es resultado de sobreproducción suprarrenal de andrógenos, como sucede en la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) no clásica (cuadro 68-1). En casos excepcionales es un signo de un trastorno grave subyacente. Entre las manifestaciones cutáneas que suelen asociarse al hirsutismo se encuentran el acné y la calvicie con patrón masculino (alopecia androgénica). Por otro lado, la virilización es un estado en el que las concentraciones de andrógenos son tan altas que ocasionan signos y síntomas como voz ronca, atrofia mamaria, aumento de la masa muscular, clitoromegalia y aumento de la libido; la virilización es un signo de mal pronóstico que sugiere la posibilidad de una neoplasia ovárica o suprarrenal.

CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN DEL FOLÍCULO PILOSO

El pelo puede clasificarse en vello (fino, suave y no pigmentado) o terminal (largo, áspero y pigmentado). El número de folículos pilosos no varía durante la vida de una persona, pero el tamaño folicular y el tipo de pelo pueden modificarse por efecto de múltiples factores, en especial los andrógenos, indispensables para el desarrollo del pelo terminal y de las glándulas sebáceas y que controlan la diferenciación de las unidades pilosebáceas (PSU, pilosebaceous units) en el interior del folículo piloso terminal o de la glándula sebácea. En el primer caso, los andrógenos transforman el vello en un pelo terminal; en el segundo caso, el componente sebáceo prolifera y el pelo permanece como vello.

El ciclo de crecimiento del pelo tiene tres fases: 1) anágena (fase de crecimiento), 2) catágena (fase involutiva) y 3) telógena (fase de reposo). Dependiendo de la zona corporal, la regulación hormonal desempeña una función importante en el ciclo de crecimiento del pelo. Por ejemplo, las cejas, las pestañas y el vello son insensibles a los andrógenos, en tanto que las zonas axilar y púbica son sensibles a concentraciones bajas de andrógenos. Para el crecimiento del pelo en la cara, el pecho, la parte superior del abdomen y la espalda se necesitan concentraciones más altas de andrógenos y, por consiguiente, es más característico del patrón típico masculino. El exceso de andrógenos en las mujeres produce un mayor crecimiento del pelo en casi todos los sitios sensibles a los andrógenos, excepto en la piel cabelluda, en donde hay pérdida del pelo porque los andrógenos provocan que el pelo de esta zona permanezca menos tiempo en la fase anágena.

Si bien en la mayor parte de los casos de hirsutismo hay un exceso de andrógenos subyacente, las concentraciones de andrógenos sólo guardan una relación moderada con el grado de crecimiento del pelo. Esto se debe a que el crecimiento del pelo en el folículo también depende de factores locales y hay variabilidad en la sensibilidad del órgano final (la unidad pilosebácea). Los factores genéticos y los antecedentes étnicos también influyen en el crecimiento del pelo. En general, los individuos morenos suelen ser más hirsutos que los rubios o pelirrojos. Los asiáticos y los indígenas estadounidenses tienen relativamente poco pelo en las regiones sensibles a las concentraciones altas de andrógenos, en tanto que los individuos de ascendencia mediterránea son más hirsutos.

VALORACIÓN CLÍNICA

Entre los antecedentes importantes en la valoración del hirsutismo, se encuentran la edad de inicio y la rapidez con la que avanza el crecimiento del pelo, así como los síntomas y signos asociados (p. ej., acné). Dependiendo de la causa, el exceso de crecimiento del pelo suele apreciarse por primera vez durante el segundo y el tercer decenios de vida. El crecimiento suele ser lento, pero progresivo. La aparición repentina y el rápido avance del hirsutismo indican la posibilidad de una neoplasia secretora de andrógenos, en cuyo caso pueden observarse datos de virilización.

Se debe establecer la edad de inicio de la menstruación (menarca) y el patrón del ciclo menstrual; cuando hay ciclos irregulares desde la menarquia, es más probable que el exceso de andrógenos sea de origen ovárico que de origen suprarrenal. Los síntomas asociados, como la galactorrea, deben valorarse sin dilación en busca de hiperprolactinemia (cap. 403) y posible hipotiroidismo (cap. 405). La hipertensión, la presencia de estrías, la formación de hematomas espontáneos, la obesidad centrípeta y la debilidad sugieren un hipercortisolismo (síndrome de Cushing; cap. 406). En ocasiones excepcionales, los pacientes con un exceso de hormona del crecimiento (es decir, acromegalia) padecen hirsutismo. El uso de fármacos como el difenilhidantoinato, el minoxidil y la ciclosporina puede asociarse a causas de exceso de crecimiento del pelo independientes de los andrógenos (es decir, hipertricosis). El antecedente familiar de infecundidad, hirsutismo o ambos, sugiere enfermedades como la CAH (cap. 406). La lipodistrofia a menudo se asocia al incremento de la producción de andrógenos ováricos que ocurre como consecuencia de resistencia a la insulina. Los pacientes con lipodistrofia tienen una distribución adiposa de predominio central junto con tejido adiposo subcutáneo escaso en las extremidades superiores e inferiores.

En la exploración física se deben medir la talla, el peso y el índice de masa corporal (BMI, body mass index). Un BMI >25 kg/m² indica sobrepeso para la talla, y valores >30 kg/m² suelen asociarse a hirsutismo, tal vez resultado de una mayor conversión de precursores de andrógenos en testosterona. Debe ponerse atención en la presión arterial, ya que en la hipertensión puede haber causas suprarrenales. Entre los signos cutáneos que a veces acompañan al exceso de andrógenos y a la resistencia a la insulina están la acantosis pigmentaria (acanthosis nigricans) y los fibromas péndulos. También debe observarse la distribución de la grasa corporal.

Es esencial una valoración clínica objetiva de la cantidad y la distribución del pelo en toda mujer con hirsutismo. Esta valoración permite distinguir entre hirsutismo e hipertricosis y constituye un punto de referencia inicial para valorar la respuesta al tratamiento. Un método sencillo y muy utilizado para medir el crecimiento del pelo es la escala de Ferriman y Gallwey modificada (fig. 68-1), en la que a cada una de las de nueve zonas sensibles a los andrógenos se le asigna un valor de 0 a 4. Alrededor del 95% de las mujeres de raza blanca tiene una puntuación <8; por eso, es normal que la mayoría de las mujeres presente cierto crecimiento del pelo en zonas sensibles a los andrógenos. Puntuaciones >8 sugieren un exceso de crecimiento del pelo mediado por andrógenos, dato que exige una valoración más profunda mediante valoración hormonal (véase más adelante). En los grupos raciales/étnicos que tienen menos probabilidad de presentar hirsutismo (p. ej., mujeres asiáticas), deben buscarse otros signos cutáneos del exceso de andrógenos, como acné pustulosa o pelo fino en el cuero cabelludo.

VALORACIÓN HORMONAL

Los andrógenos son secretados por los ovarios y por las glándulas suprarenales en respuesta a sus hormonas estimulantes respectivas, la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y la corticotropina (ACTH, adrenocorticotropic hormone). Los principales esteroides circulantes que participan en el origen del hirsutismo son la androstenediona, la deshidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfatada, el sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS). Normalmente, los ovarios y las glándulas suprarrenales contribuyen por igual a la producción de testosterona. Además, cerca del 50% de la testosterona total se origina por secreción glandular directa y el resto proviene de la conversión periférica de androstenediona y DHEA (cap. 411).

Si bien la testosterona es el andrógeno circulante más importante, es en efecto el penúltimo andrógeno implicado en la aparición de hirsutismo. La testosterona se convierte en una hormona más potente, la dihidrotestosterona (DHT), mediante la enzima reductasa 5α, que se localiza en la unidad pilosebácea. La DHT tiene una afinidad mayor por los receptores androgénicos y se disocia de ellos con más lentitud. La producción local de DHT permite que actúe como un mediador primario de la acción de los andrógenos en la unidad pilosebácea. Hay dos isoenzimas de la reductasa 5α: el tipo 2 se encuentra en la próstata y en los folículos pilosos, en tanto que el tipo 1 se localiza fundamentalmente en las glándulas sebáceas.

En la figura 68-2 se ilustra un método para la valoración del hirsutismo. Además de medir las concentraciones sanguíneas de testosterona y de DHEAS, también es importante conocer el valor de testosterona libre. La fracción de testosterona que no se liga a la proteína portadora (globulina de unión a la hormona sexual [SHBG, sex-hormone binding globulin]) queda disponible para su conversión biológica en DHT y para ligarse a receptores de andrógenos. La hiperinsulinemia o el exceso de andrógenos disminuyen la producción hepática de SHBG, con lo cual las concentraciones de testosterona totales quedan en el intervalo normal alto, al tiempo que ocurre un incremento mucho mayor de la hormona libre. Después de la menopausia decrece la producción ovárica de testosterona y la de estrógeno disminuye todavía más; además, la concentración de SHBG se reduce. Por tanto, aumenta la proporción relativa de testosterona libre y puede exacerbarse el hirsutismo después de la menopausia.

Una concentración basal de testosterona total en plasma >12 nmol/L (>3.5 ng/mL) suele indicar la existencia de un tumor virilizante, en tanto que una concentración >7 nmol/L (>2 ng/mL) despierta la sospecha de un tumor. Un valor de DHEAS basal >18.5 μmol/L (>7 000 μg/L) sugiere un tumor suprarrenal. Si bien se ha propuesto el DHEAS como un “marcador” del exceso de andrógenos de predominio suprarrenal, es frecuente observar aumentos moderados de DHEAS en mujeres con PCOS. Se debe emplear la tomografía computarizada (CT, computed tomography) o las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para localizar una tumoración suprarrenal, y la ecografía transvaginal por lo general es suficiente para identificar una tumoración ovárica cuando la valoración clínica y los valores hormonales sugieran su presencia.

El PCOS es la causa más frecuente del exceso de andrógenos de origen ovárico (cap. 412). En las pacientes bien estudiadas con PCOS se observa de manera característica una mayor proporción entre LH y hormona foliculoestimulante. No obstante, por la naturaleza pulsátil de la secreción de las gonadotropinas, este dato no se identifica en 50% de estas pacientes. Por tanto, no es necesaria la medición de las concentraciones plasmáticas de LH y FSH para establecer el diagnóstico de PCOS. La ecografía transvaginal por lo general muestra aumento del tamaño de los ovarios e incremento del estroma en mujeres con PCOS. Sin embargo, también pueden observarse ovarios quísticos en mujeres sin manifestaciones clínicas o de laboratorio de PCOS.

Se ha sugerido que la medición de las concentraciones circulantes de hormona antimülleriana (AMH) puede ayudar a establecer el diagnóstico de PCOS; sin embargo, esto es motivo de controversia. Las concentraciones de AMH reflejan la reserva ovárica y guardan relación con el número de folículos. La medición de AMH puede ser de utilidad cuando se piensa en insuficiencia ovárica prematura en mujeres que acuden con oligomenorrea, en cuyo caso puede haber concentraciones subnormales de AMH.

Dado que dosis bajas de glucocorticoides suprimen pronto los andrógenos suprarrenales, la prueba de supresión con dexametasona distingue si la superproducción de andrógenos tiene lugar en los ovarios o en las glándulas suprarrenales. Se extrae una muestra de sangre antes y después de la administración de dexametasona (0.5 mg por vía oral cada 6 h durante cuatro días). Una supresión de la testosterona libre en plasma en el intervalo normal sugiere un origen suprarrenal; una supresión incompleta sugiere un exceso de andrógenos de origen ovárico. La prueba de supresión en la que se aplica 1 mg de dexametasona por la noche y se cuantifica a las 8:00 a.m. el cortisol sérico, es útil si se tiene la sospecha clínica del síndrome de Cushing (cap. 406).

La CAH no clásica suele deberse a déficit de 21-hidroxilasa, pero también se origina por defectos autosómicos recesivos de otras enzimas esteroidógenas necesarias para la síntesis suprarrenal de corticosteroides (cap. 406). Debido al defecto enzimático, la glándula suprarrenal no puede secretar glucocorticoides de manera eficaz (en particular cortisol). Esto origina una menor inhibición de retroalimentación negativa de ACTH, lo cual causa hiperplasia suprarrenal compensatoria y acumulación de precursores de esteroides que después son transformados en andrógenos. El déficit de 21-hidroxilasa puede excluirse con seguridad si se determina un nivel de 17-hidroxiprogesterona por la mañana <6 nmol/L (<2 μg/L) (obtenido en la fase folicular). Otra forma de diagnosticar el déficit de 21-hidroxilasa consiste en la valoración de 17-hidroxiprogesterona 1 h después de administrar 250 μg de ACTH sintética (cosintropina) por vía intravenosa.

INTRODUCCIÓN

La disfunción menstrual puede indicar alguna anomalía subyacente con posibles consecuencias a largo plazo para la salud. Si bien el sangrado frecuente o prolongado casi siempre lleva a la mujer a buscar atención médica, el sangrado infrecuente o ausente parece menos problemático y es posible que la paciente no lo informe al médico. Por tanto, el interrogatorio centrado en los antecedentes menstruales es una parte esencial de toda entrevista con una paciente femenina. El dolor pélvico es un síntoma frecuente que puede relacionarse con una anomalía de los órganos reproductivos, pero también puede ser de origen gastrointestinal, urinario o musculoesquelético. Según la causa, el dolor pélvico puede ameritar atención quirúrgica urgente.

TRASTORNOS MENSTRUALES

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA

La amenorrea se refiere a la ausencia de periodos menstruales. La amenorrea se clasifica como primaria si nunca ha habido sangrado menstrual en ausencia de tratamiento hormonal, o secundaria si los periodos menstruales cesan por tres a seis meses. La amenorrea primaria es un trastorno poco frecuente que ocurre en <1% de la población femenina. Sin embargo, entre 3 y 5% de las mujeres experimenta al menos tres meses de amenorrea secundaria en algún año específico. No hay evidencia de que la raza o el grupo étnico influyan en la prevalencia de la amenorrea. No obstante, debido a la importancia de la nutrición adecuada para la función reproductiva normal, tanto la edad al momento de la menarquia como la prevalencia de amenorrea secundaria varían mucho en distintas partes del mundo.

La oligomenorrea se define como ciclos con duración >35 días o <10 menstruaciones al año. En la oligomenorrea, tanto la frecuencia como la cantidad del sangrado vaginal son irregulares, con presencia variable de síntomas moliminales (sensibilidad mamaria premenstrual, antojos alimentarios, labilidad emocional), indicativos de ovulación. La anovulación también puede manifestarse con intervalos intermenstruales <24 días o sangrado vaginal >7 días. El sangrado irregular frecuente o abundante se denomina hemorragia uterina disfuncional, si se descartaron lesiones anatómicas del útero o la vía de salida, o una diátesis hemorrágica.

Amenorrea primaria

La ausencia de menstruación a los 16 años de edad suele usarse para definir la amenorrea primaria. Sin embargo, otros factores como el crecimiento, desarrollo de caracteres sexuales secundarios, presencia de dolor pélvico cíclico y la tendencia a largo plazo de que la menarquia se presente a una edad menor, sobre todo en niñas estadounidenses de raza negra, también influyen en la edad en la que debe estudiarse la amenorrea primaria. Por eso, la valoración en busca de amenorrea debe iniciarse a los 15 o 16 años en presencia de crecimiento y caracteres sexuales secundarios normales; a los 13 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios o si la talla es menor al 3^er percentil; a los 12 o 13 años en presencia de desarrollo mamario y dolor pélvico cíclico, o en los dos años siguientes al desarrollo mamario si la menarquia, definida como el primer periodo menstrual, no aparece.

Amenorrea u oligomenorrea secundaria

La anovulación y los ciclos irregulares son relativamente frecuentes hasta dos años después de la menarquia y durante uno o dos años antes del último periodo menstrual. En los años intermedios, la duración del ciclo menstrual es ~28 días, con un intervalo intermenstrual normal de 25 a 35 días. La variabilidad de un ciclo a otro en una mujer particular con ovulación consistente casi siempre es de ± 2 días. El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea y debe descartarse al principio de cualquier valoración de la irregularidad menstrual. Sin embargo, en muchas mujeres en ocasiones falta un periodo. La amenorrea secundaria por tres o más meses obliga a una valoración, al igual que los intervalos intermenstruales >35 días o <21 días, o el sangrado persistente >7 días.

DIAGNÓSTICO

Para valorar la disfunción menstrual es necesario conocer las interrelaciones entre los cuatro componentes esenciales del aparato reproductor: 1) hipotálamo, 2) hipófisis, 3) ovarios y 4) útero y trayecto de salida (fig. 69-1; cap. 412). Este sistema se mantiene por ciclos complejos de retroalimentación negativa y positiva en los que participan esteroides ováricos (estradiol y progesterona) y péptidos (inhibina B e inhibina A), así como las hormonas hipotalámica (hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]) e hipofisarias (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]) que conforman este sistema (fig. 69-1).

Los trastornos de la función menstrual pueden clasificarse en dos categorías principales: trastornos del útero y trayecto de salida, y trastornos de la ovulación. Muchos de los trastornos que causan amenorrea primaria son congénitos, pero pasan desapercibidos hasta el momento de la pubertad normal (p. ej., anomalías genéticas, cromosómicas y anatómicas). Todas las causas de amenorrea secundaria también pueden ocasionar amenorrea primaria.

Trastornos del útero y el trayecto de salida

Las alteraciones en el útero y la vía de salida casi siempre se manifiestan como amenorrea primaria. En pacientes con desarrollo puberal normal y vagina ciega, el diagnóstico diferencial incluye obstrucción por un tabique vaginal transversal o himen imperforado; agenesia del conducto de Müller (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser), que se relaciona con mutaciones en el gen WNT4, y síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS, androgen insensitivity syndrome), que es un trastorno recesivo ligado a X que causa ~10% de todos los casos de amenorrea primaria (cap. 411). Las personas con AIS tienen cariotipo 46,XY, pero debido a la falta de respuesta de los receptores androgénicos, los que tienen la forma completa del síndrome padecen una deficiencia grave de androgenización con genitales externos femeninos. La ausencia de vello púbico y axilar los distingue de pacientes con agenesia del conducto de Müller, al igual que la concentración alta de testosterona. El síndrome de Asherman se manifiesta como amenorrea secundaria o hipomenorrea y se debe a la obliteración parcial o completa de la cavidad uterina por adherencias que impiden el crecimiento y desprendimiento normales del endometrio. El legrado realizado por complicaciones del embarazo causa >90% de los casos; la tuberculosis genital es una causa importante en regiones donde la enfermedad es endémica.

Trastornos de la ovulación

Una vez que se descartan alteraciones del útero y el trayecto de salida, otras causas de amenorrea que se deben considerar son los trastornos de la ovulación. El diagnóstico diferencial se basa en los resultados de las pruebas iniciales, incluida una prueba de embarazo, la concentración de FSH (para determinar si la causa probable es ovárica o central) y valoración en busca de hiperandrogenismo (fig. 69-2).

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO

Se observan concentraciones bajas de estrógenos en combinación con cifras normales o bajas de LH y FSH en caso de anomalías anatómicas, genéticas o funcionales que interfieren con la secreción hipotalámica de GnRH o la capacidad normal de respuesta de la hipófisis a la GnRH. Si bien son relativamente infrecuentes, hay que considerar los tumores y enfermedades infiltrativas en el diagnóstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotrópico (cap. 403). Estos trastornos pueden manifestarse con amenorrea primaria o secundaria. Pueden ocurrir en relación con otras manifestaciones indicativas de disfunción hipotalámica o hipofisaria, como talla baja, diabetes insípida, galactorrea y cefalea. El hipogonadismo hipogonadotrópico también puede aparecer después de radiación craneal. En el puerperio puede ser resultado de la necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan) o de la hipofisitis linfocítica. Como la disfunción reproductiva a menudo se relaciona con hiperprolactinemia causada por lesiones neuroanatómicas o fármacos, la prolactina debe medirse en todas las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico (cap. 403).

El hipogonadismo hipogonadotrópico aislado (IHH, isolated hypogonadotropic hypogonadism) ocurre en mujeres, aunque es tres veces más frecuente en varones. Por lo general, el IHH se presenta con amenorrea primaria, aunque 50% tiene cierto grado de desarrollo mamario y se describen una o dos menstruaciones en ~10%. El IHH se relaciona con anosmia en cerca del 50% de las mujeres (se conoce como síndrome de Kallmann). Se han identificado causas genéticas de IHH en ~60% de las pacientes (caps. 411 y 412).

La amenorrea hipotalámica (HA, hypothalamic amenorrhea) funcional se debe a la discrepancia entre el gasto y el consumo de energía. Estudios recientes sugieren que las variantes en los genes relacionados con IHH aumentan la susceptibilidad a estas señales ambientales, lo que explica en parte la variabilidad clínica de este trastorno. Es probable que la secreción de leptina participe en la transducción de señales de la periferia al hipotálamo en la HA. También es probable que participe el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Por lo general, el diagnostico de HA puede hacerse con base en una anamnesis cuidadosa, exploración física y demostración de concentraciones bajas de gonadotropinas y normales de prolactina. Es preciso descartar de manera específica trastornos de la alimentación y enfermedad crónica. Los antecedentes atípicos, cefalea, signos de otra disfunción hipotalámica o la hiperprolactinemia, incluso leve, ameritan la solicitud de imágenes craneales por tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para descartar una causa neuroanatómica.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO

La insuficiencia ovárica se considera prematura cuando ocurre en mujeres <40 años y causa ~10% de la amenorrea secundaria. La insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian insufficiency) sustituyó a los términos menopausia prematura, e insuficiencia ovárica prematura para reconocer que este trastorno representa un continuo del deterioro de la función ovárica. La insuficiencia ovárica se relaciona con la pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa que se ejerce sobre el hipotálamo y la hipófisis, lo que aumenta las concentraciones de FSH y LH. La FSH es un mejor marcador de insuficiencia ovárica, ya que sus niveles son menos variables que los de la LH. La concentración de la hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) también puede ser baja en pacientes con POI, pero el uso de este parámetro es más frecuente en el tratamiento de la infecundidad. Como ocurre en la menopausia natural, la POI puede tener recidivas y recuperaciones, y a veces es necesario hacer mediciones repetidas para establecer el diagnóstico.

Una vez que se establece el diagnóstico de POI, está indicada una valoración más completa porque puede acompañarse de otros problemas de salud. Por ejemplo, la POI ocurre en relación con diversas anomalías cromosómicas, como el síndrome de Turner, los síndromes de insuficiencia poliglandular autoinmunitaria, exposición a radiación y quimioterapia, y galactosemia. Es importante saber que la insuficiencia ovárica temprana ocurre en portadoras de una premutación del síndrome de X frágil por el riesgo alto de retraso mental grave en los niños varones con mutaciones FMR1. En la mayor parte de los casos no se identifica la causa de la POI. Si bien hay cada vez más informes de mutaciones genéticas en personas y familias con POI, no se recomiendan las pruebas para otras anomalías cromosómicas ni mutaciones FMR1.

El hipogonadismo hipergonadotrópico es raro en otros trastornos, como mutaciones en los receptores de FSH y LH. La deficiencia de aromatasa se relaciona con descenso del estrógeno y aumento de gonadotropinas; la deficiencia de 17α-hidroxilasa, con hiperandrogenismo e hipertensión. Los tumores secretores de gonadotropinas en mujeres en edad reproductiva casi siempre se manifiestan con cifras altas de estrógeno, no bajas, y causan hiperestimulación ovárica o hemorragia disfuncional.

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (PCOS, POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME)

El PCOS se diagnostica con base en la combinación de evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo, amenorrea u oligomenorrea, además de la imagen ecográfica de ovarios poliquísticos. Casi la mitad de las pacientes con PCOS es obesa y son frecuentes las anomalías en la dinámica de la insulina, al igual que el síndrome metabólico. Los síntomas casi siempre comienzan poco después de la menarquia y progresan con lentitud. Las pacientes delgadas con oligoovulación y PCOS casi siempre tienen concentraciones altas de LH en presencia de cifras normales o bajas de FSH y estradiol. El cociente LH/FSH es menos marcado en pacientes obesas, en las que la resistencia a la insulina es una característica más prominente.

DOLOR PÉLVICO

Los mecanismos causantes de dolor pélvico son similares a los causantes de dolor abdominal (cap. 20) e incluyen inflamación del peritoneo parietal, obstrucción de víscera hueca, alteraciones vasculares y dolor originado en la pared abdominal. El dolor pélvico puede ser manifestación de una enfermedad pélvica, pero también puede ser reflejo de trastornos externos a la pelvis con dolor referido a la pelvis. Hasta en 60% de los casos, el dolor pélvico puede atribuirse a trastornos gastrointestinales, como apendicitis, colecistitis, infecciones, obstrucción intestinal, diverticulitis y enfermedad intestinal inflamatoria. Los trastornos urinarios y musculoesqueléticos también son causa frecuente de dolor abdominal.

DOLOR PÉLVICO AGUDO

La enfermedad pélvica inflamatoria por lo general se manifiesta con dolor abdominal bilateral. Casi siempre es de inicio reciente y se exacerba con el coito o movimientos incómodos. Casi la mitad de las pacientes tiene fiebre; un tercio presenta hemorragia uterina anormal. Puede haber secreción vaginal nueva, uretritis y escalofrío, pero son signos menos específicos. Los trastornos de los anexos pueden manifestarse de manera aguda y se deben a la rotura, hemorragia o torsión de quistes, o mucho menos a menudo a neoplasias del ovario, las trompas de Falopio o las regiones paraováricas. La torsión ovárica puede acompañarse de fiebre. El embarazo ectópico se acompaña de dolor abdominal inferior derecho o izquierdo; por lo general los signos clínicos aparecen seis a ocho semanas después del último periodo menstrual normal. Hay amenorrea en casi 75% de los casos y sangrado vaginal en alrededor de 50%. Es posible que haya signos ortostáticos y fiebre. Los factores de riesgo comprenden la presencia de enfermedad tubárica conocida, embarazos ectópicos previos, antecedente de infecundidad, exposición prenatal de la paciente a dietilestilbestrol (DES) y antecedente de infecciones pélvicas. La amenaza de aborto también puede manifestarse por amenorrea previa, dolor abdominal y sangrado vaginal. Si bien es más frecuente que el embarazo ectópico, es raro que se acompañe de signos sistémicos. La patología uterina incluye endometritis y, con menor frecuencia, leiomiomas (fibromas) en degeneración. La endometritis a menudo se relaciona con hemorragia vaginal y signos sistémicos de infección. Ocurre con antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, exploración instrumental uterina o infección puerperal.

Una prueba sensible de embarazo, biometría hemática completa con recuento diferencial, examen general de orina, pruebas para infecciones por clamidia y gonococo, así como la ecografía abdominal, ayudan a establecer el diagnóstico y dirigir el tratamiento.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Algunas mujeres experimentan molestia al momento de la ovulación (mittelschmerz). El dolor puede ser intenso, pero casi siempre es transitorio. Se cree que el mecanismo consiste en la expansión rápida del folículo dominante, aunque también es posible que se deba a la irritación peritoneal por el líquido folicular liberado al momento de la ovulación. Muchas mujeres experimentan síntomas premenstruales, como molestia mamaria, antojos alimentarios y distensión o malestar abdominal. Estos síntomas moliminales constituyen un buen marcador de la ovulación previa, aunque su ausencia tiene menor utilidad.

Dismenorrea

La dismenorrea es el cólico abdominal inferior que comienza junto con el sangrado menstrual y disminuye de manera gradual en las 12 a 72 h siguientes. Puede acompañarse de náusea, diarrea, fatiga y cefalea, y ocurre en 60 a 93% de las adolescentes; comienza con el establecimiento de los ciclos ovulatorios regulares. Su prevalencia disminuye después del embarazo y con el uso de anticonceptivos orales.

La dismenorrea primaria se debe al aumento de las reservas de precursores de prostaglandinas, que se generan por la estimulación secuencial del útero por el estrógeno y la progesterona. Durante la menstruación, estos precursores se convierten en prostaglandinas, que causan contracciones uterinas intensas, disminución del flujo sanguíneo y aumento de la sensibilidad de nervios periféricos, lo que causa el dolor.

La dismenorrea secundaria es resultado de algún trastorno pélvico subyacente. La endometriosis se debe a la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera del útero. Estos depósitos de endometrio ectópico responden a la estimulación hormonal y causan dismenorrea, que comienza varios días antes de la menstruación. La endometriosis también puede acompañarse de dispareunia, evacuación intestinal dolorosa y presencia de nódulos sensibles en el ligamento uterosacro. La fibrosis y adherencias pueden desplazar el cuello uterino a un lado. La ecografía pélvica transvaginal es parte del estudio inicial y puede detectar un endometrioma en el ovario, nódulos rectovaginales o vesicales, o afectación ureteral. Es probable que la concentración de CA125 aumente, pero tiene bajo valor pronóstico negativo. El diagnóstico definitivo exige laparoscopia. La sintomatología no siempre predice la extensión de la endometriosis. La prevalencia es menor en las mujeres negras e hispanas que en las caucásicas y asiáticas. Otra causa secundaria de dismenorrea es la adenomiosis, un trastorno causado por la presencia ectópica de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio. La estenosis del cuello uterino puede ser resultado de traumatismo, infección o cirugía.