SECCIÓN 5: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y ADICCIONES

INTRODUCCIÓN

Los trastornos psiquiátricos son enfermedades del sistema nervioso central que se caracterizan por alteraciones en la emoción, cognición, motivación y socialización. Son fuertemente hereditarios, con factores de riesgo genético que comprenden 20 a 90% de vulnerabilidad a la enfermedad. Como consecuencia de su prevalencia, inicio temprano y persistencia, contribuyen de manera sustancial a la carga de enfermedad en todo el mundo. Todos los trastornos psiquiátricos son síndromes amplios y heterogéneos que a la fecha carecen de una neuropatología bien definida y de marcadores biológicos auténticos. Por tanto, los diagnósticos continúan estableciéndose sólo por las observaciones clínicas y con la aplicación de los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association, que se encuentra en su quinta edición, publicada en el año 2013.

Cada vez se acepta más que la clasificación de enfermedades psiquiátricas del DSM no refleja con exactitud la biología subyacente de estos trastornos. La falta de certeza en el diagnóstico hace en extremo difícil el estudio de las bases neurobiológicas y genéticas de las enfermedades mentales. Esto ha llevado a la elaboración de otro esquema diagnóstico, denominado, Research Domain Criteria (RDoCs), que clasifica las enfermedades mentales con base en las anomalías principales, por ejemplo psicosis (pérdida de la realidad) o anhedonia (disminución de la capacidad de experimentar placer), que son síntomas comunes de varias enfermedades, con la idea de que tal clasificación ayude a definir las bases biológicas de al menos los síntomas fundamentales. Otros factores que han impedido avanzar en la comprensión de las enfermedades mentales son la falta de acceso a tejido encefálico para estudio histopatológico, con excepción de aquel que se obtiene después de la defunción, y las limitaciones inherentes de los modelos animales para trastornos definidos en gran medida por anomalías conductuales (p. ej., alucinaciones, ideas delirantes, culpa, tendencias suicidas) que no pueden valorarse en animales.

Pese estas limitaciones, en la década pasada se observaron adelantos muy importantes. Los métodos de neuroimagen empezaron a ofrecer datos de patología encefálica, los estudios de relación con el genoma completo y la secuenciación de alto rendimiento por fin están revelando los genes que confieren riesgo de padecer formas graves de enfermedades mentales, y las investigaciones en las que se utilizan modelos animales mejor validados ofrecen nueva información sobre mecanismos moleculares, celulares y de circuitos de la patogenia de la enfermedad. También hay mucho entusiasmo por la utilidad potencial de células similares a neuronas inducidas in vitro obtenidas de tejidos periféricos del paciente (p. ej., fibroblastos), lo que ofrece formas novedosas de estudiar la fisiopatología de la enfermedad y buscar nuevos tratamientos. Como consecuencia, hay un optimismo justificado en que el campo de la psiquiatría transitará de los síndromes definidos con base en la conducta a verdaderas entidades patológicas biológicas, y que tales avances impulsarán la creación de mejores tratamientos y, a la larga, curas y medidas preventivas. Este capítulo describe varios ejemplos de descubrimientos recientes en neurociencia básica que han aportado información para la comprensión actual de los mecanismos patológicos de las enfermedades psiquiátricas.

NEUROGENÉTICA

Como el encéfalo del ser humano sólo puede examinarse de manera indirecta durante la vida, los análisis genómicos se han vuelto en extremo importantes para obtener indicios moleculares sobre la patogenia de los trastornos psiquiátricos. Hay abundante información nueva que se ha obtenido gracias a los adelantos tecnológicos recientes y que ha permitido llevar a cabo estudios poco costosos de relación del genoma completo a gran escala y secuenciación a pequeña escala. Por ejemplo, se han realizado progresos significativos en la genética de los trastornos del espectro del autismo (ASD), que son un grupo heterogéneo de enfermedades del neurodesarrollo que comparten las manifestaciones clínicas de deterioro de la comunicación e interacción social recíprocas y patrones de conducta repetitivos y restringidos. Los ASD son fuertemente hereditarios; las tasas de concordancia en mellizos monocigotos (cercanas a 60 a 90%) son casi 10 veces más altas que en mellizos dicigotos y hermanos, en tanto que los familiares de primer grado muestran un incremento de 50 veces en comparación con la población general. Los ASD también son heterogéneos en términos genéticos. Más de 100 mutaciones conocidas constituyen hasta 20% de los casos, aunque ninguno de manera individual compone >1% (cuadro 465e-001). Parece que la mayor parte de los casos son consecuencia de mecanismos genéticos complejos, lo que incluye la herencia de múltiples variantes de riesgo genético y de modificaciones epigenéticas. Por ejemplo, hasta 10% de los pacientes con autismo tiene grandes variaciones en el número de copias de novo dispersas en todo el genoma, lo que sugiere que cientos de diferentes genes pueden influir en el riesgo de autismo.

Sin embargo, entre esta heterogeneidad genética, han surgido algunos temas comunes que brindan información sobre la patogenia de los ASD. Por ejemplo, muchas mutaciones identificadas se encuentran en genes que codifican proteínas que participan en la función sináptica y en la regulación transcripcional temprana (cuadro 465e-1) y guardan una relación clara con respuestas neurales dependientes de la actividad que pueden afectar el desarrollo de los sistemas neurales subyacentes a la cognición y las conductas sociales. Las mutaciones en estos genes pueden ser nocivas porque alteran el equilibrio de la señalización sináptica excitadora o inhibidora en circuitos locales y extendidos y alteran mecanismos que controlan el crecimiento encefálico. Algunas mutaciones afectan genes (p. ej., PTEN, TSC1 y TSC2) que regulan de manera negativa la señalización de diversos tipos de estímulos extracelulares, lo que incluye aquellos transducidos por tirosina cinasas de receptor. Los trastornos de la regulación pueden alterar el crecimiento neuronal, así como el desarrollo y función sinápticas.

Con la mejor comprensión de la patogenia y la definición de los subtipos específicos de ASD, hay razones para creer que podrían identificarse tratamientos eficaces. Los trabajos de investigación en modelos en ratones han demostrado que algunas conductas similares al autismo pueden corregirse, incluso en animales adultos completamente desarrollados, si se modifican los factores patológicos subyacentes; estos resultados alimentan la esperanza para muchos individuos afectados. Los tratamientos que se dirigen al desequilibrio entre la excitación y la inhibición o a la alteración en la traducción de mRNA parecen promisorios. Por ejemplo, los genes TSC1, TSC2 y PTEN son reguladores negativos de la señalización a través del complejo 1 de rapamicina (TORC1), que regula la síntesis de proteínas. La rapamicina, un inhibidor selectivo de TORC1, puede revertir varios defectos conductuales y sinápticos en ratones que portan mutaciones nulas en estos genes. Otro ejemplo es el síndrome de cromosoma X frágil, que es la principal causa de autismo hereditario e incapacidad mental y se debe a mutaciones en FMR1 que ocasionan la pérdida de la proteína del retraso mental del cromosoma X frágil (FMRP, fragile X mental retardation protein) codificada. La FMRP es una proteína unida a mRNA relacionado con el polirribosoma que reprime la traducción de un subgrupo (cerca de 5%) de todos los mRNA, varios de los cuales codifican proteínas que comprenden la densidad posináptica, incluido el receptor 5 de glutamato metabotrópico (mGluR5). El tratamiento de ratones con bloqueo génico de Fmr1 con antagonistas de mGluR5 reduce varias anomalías conductuales y morfológicas en estos ratones; estos resultados preclínicos promisorios han conducido a estudios continuos de antagonistas de mGluR5 en seres humanos con síndrome de cromosoma X frágil.

La capacidad de catalogar variantes genéticas comunes y analizarlas en plataformas de micromatrices génicas y, en fecha reciente, de realizar secuenciación del genoma completo ha permitido que los investigadores obtengan muestras de tamaño suficiente para detectar locus de riesgo genético para esquizofrenia con significación en el genoma completo. Varios genes identificados son partes de complejos moleculares como conductos del calcio controlados por voltaje (en particular CACNA1C y CACNB2) y la densidad posnáptica de sinapsis excitadoras. Al igual que en los ASD, las variantes en el número de copias, los polimorfismos de un solo nucleótido y las inserciones y deleciones pequeñas son comunes en la esquizofrenia. Los genes que favorecen el riesgo de farmacodependencia también han empezado a surgir de estudios grandes en familias y poblacionales. Los loci de susceptibilidad mejor establecidos son regiones en los cromosomas 4 y 5 que contienen grupos de genes de receptores de GABA_A, relacionados con alcoholismo y grupos génicos de receptores nicotínicos de acetilcolina CHRNA5-A3-B4 en el cromosoma 15 asociados a la adicción a la nicotina y al alcohol.

Un tema recurrente que ha surgido de los estudios genéticos de trastornos psiquiátricos es la pleiotropía, es decir, que muchos genes se relacionan con múltiples síndromes psiquiátricos. Por ejemplo, las mutaciones en MECP2, FMR1, TSC1 y TSC2 (véanse abreviaturas en el cuadro 465e-1) pueden causar retraso mental sin ASD, otros en MECP2 pueden causar trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de hiperactividad con déficit de atención; algunos alelos de NRXN1 se relacionan con síntomas de ASD y esquizofrenia y los polimorfismos comunes en CACNA1C tienen una fuerte asociación con esquizofrenia y trastorno bipolar. De la misma forma, la duplicación del cromosoma 16p se asocia a esquizofrenia y autismo, en tanto que las deleciones regionales del síndrome de di George (síndrome velocardiofacial) y el locus DISC1 (alterado en esquizofrenia 1) en el cromosoma 22 se relacionan con esquizofrenia, autismo y trastorno bipolar. La asociación de genes con síndromes múltiples confirma la complejidad de los trastornos psiquiátricos y la influencia de otros factores que se combinan para especificar el fenotipo final, lo que incluye variantes reguladoras que determinan la especificidad del tipo celular y el momento de la expresión génica, las variantes protectoras y los efectos epigenéticos.

TRANSDUCCIÓN DE LAS SEÑALES

Los estudios de transducción de señales han revelado numerosas vías de señalización intracelular que se ven afectadas en trastornos psiquiátricos y dichas investigaciones han proporcionado información para la creación de nuevos tratamientos. Por ejemplo, el litio es muy eficaz para trastorno bipolar y compite con el magnesio para inhibir numerosas enzimas dependientes de magnesio, incluida la enzima GSK3β y varias enzimas que participan en la señalización de fosfoinosítida y que ocasionan la activación de la proteína cinasa C. Estos hallazgos condujeron a la creación de programas dirigidos al desarrollo de inhibidores de GSK3β o de proteína cinasa como tratamientos novedosos potenciales para los trastornos del estado de ánimo.

Las observaciones de que los antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina) inhiben la recaptación de serotonina o de norepinefrina y que los inhibidores de la monoaminooxidasa (p. ej., tranilcipromina) son antidepresivos eficaces al inicio llevó a la percepción de que la depresión era causada por una deficiencia de estas monoaminas. Sin embargo, estas hipótesis ya no pueden sustentarse. Una característica fundamental de estos fármacos es que se necesita la administración a largo plazo para lograr sus efectos antidepresivos. Esto significa que sus acciones a corto plazo, como favorecer la función de la serotonina o la norepinefrina, no son antidepresivas por sí mismas, sino que inducen una cascada de adaptaciones en el encéfalo que subyace a sus efectos clínicos. La naturaleza de estas adaptaciones terapéuticas inducidas por fármacos no se ha identificado con certeza. Una teoría sostiene que, en un subgrupo de pacientes que muestran regulación ascendente del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) caracterizada por incremento de la secreción del factor liberador de corticotropina (CRF) y glucocorticoides, el exceso de glucocorticoides causa atrofia de las neuronas del hipocampo, lo que se asocia a la reducción del volumen del hipocampo que se observa en la clínica. La administración crónica de antidepresivos podría corregir esta atrofia al incrementar el factor neurotrófico derivado del encéfalo (BDNF) en el hipocampo. También se ha sugerido la importancia de la menor generación de nuevas células granulosas en el hipocampo inducida por el estrés y su corrección con antidepresivos a través de la función del BDNF y de otros factores de crecimiento.

Un adelanto importante en años recientes ha sido la identificación de varios antidepresivos de acción rápida cuyo mecanismo de acción no depende de monoaminas. El mejor establecido es la ketamina, un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) de glutamato, que ejerce efectos antidepresivos rápidos (en término de horas) e intensos en varios pacientes con depresión que no responden a otros tratamientos. La ketamina, que en dosis altas es psicomimético y anestésico, en dosis bajas ejerce un efecto antidepresivo con mínimos efectossecundarios. Sin embargo, la respuesta a la ketamina es transitoria, lo que ha conducido a varias estrategias para conservar la respuesta al tratamiento, como el suministro repetitivo de ketamina. No se conoce el mecanismo antidepresivo de la ketamina, pero su sorprendente eficacia clínica ha motivado la investigación en animales sobre la función de la neurotransmisión de glutamato y la plasticidad sináptica en regiones límbicas esenciales. Hay datos recientes que sustentan la participación de la activación de TORC1 porque la administración de rapamicina antagoniza los efectos antidepresivos de la ketamina en modelos animales. En la actualidad se encuentran en investigación activa los mecanismos por los cuales la ketamina activa TORC1.

Un objetivo importante en el campo de la drogadicción ha consistido en identificar los mecanismos neuroadaptativos que conducen del uso recreativo a la adicción. Dichas investigaciones han determinado que el consumo reiterado de drogas induce cambios específicos en la transducción de señales celulares, lo que ocasiona cambios en la fuerza sináptica (potenciación o depresión a largo plazo) y en la estructura neuronal (alteración de las ramificaciones dendríticas o del tamaño del cuerpo celular) en el interior del circuito de recompensa del encéfalo. Estas modificaciones son mediadas en parte por cambios en la expresión génica, logradas por regulación farmacológica de factores de transcripción (p. ej., CREB [proteína transportadora de elementos de respuesta a cAMP] y ΔFosB [una proteína de la familia Fos]) y los genes en que ejercen sus efectos. Tales alteraciones en la expresión génica se relacionan con alteraciones duraderas en las modificaciones epigenéticas, lo que incluye la acetilación y metilación de histonas y la metilación de DNA. Estas adaptaciones ofrecen oportunidades para desarrollar tratamientos dirigidos a individuos que padecen drogadicción. El hecho de que el espectro de estas adaptaciones difiera en parte con la sustancia adictiva particular ha creado oportunidades para tratamientos que son específicos para las diferentes clases de drogas y que, por tanto, podrían tener menos probabilidad de alterar mecanismos básicos que controlan la motivación y la recompensa normales.

Cada vez más se establece la relación causal entre las adaptaciones moleculares y celulares individuales y las anomalías conductuales específicas que caracterizan el estado de adicción. Por ejemplo, la activación aguda de receptores opioides μ por morfina o por otros opioides activa las proteínas G_i/o, lo que conduce a la inhibición de la adenililciclasa y ocasiona la reducción de la producción de AMP cíclico (cAMP), activación de proteína cinasa A (PKA) y activación del factor de transcripción CREB. La administración repetida de estos fármacos (fig. 465e-1) evoca una respuesta homeostática que comprende la regulación ascendente de las adenililciclasas y PKA, y aumenta la activación de CREB. Se ha identificado tal regulación ascendente de la señalización cAMP-CREB en el locus cerúleo, sustancia gris periacueductal, área del tegmento ventral (VTA), nucleus accumbes y muchas otras regiones del SNC y contribuye al deseo compulsivo de opioides y a los signos de abstinencia de opioides. El hecho de que los péptidos opioides endógenos no produzcan tolerancia ni dependencia, en tanto que la morfina y la heroína sí lo hacen, podría relacionarse con la observación de que, a diferencia de los opioides endógenos, la morfina y la heroína son inductores débiles de la desensibilización y endocitosis de receptores de opioides μ. Por tanto, estos fármacos pueden causar activación prolongada de receptores e inhibición de las adenililciclasas, lo que proporciona un estímulo potente para la regulación ascendente de la señalización cAMP-CREB que caracteriza al estado de dependencia de opioides.

NEUROCIENCIA DE SISTEMAS

El estudio de los circuitos encefálicos interconectados que impulsan la conducta ha logrado grandes avances gracias a los nuevos métodos para la obtención de imágenes encefálicas que han documentado anomalías en la función y conectividad neurales en los trastornos psiquiátricos. En la década pasada también se presenció el desarrollo de nuevas técnicas revolucionarias (optogenética y receptores y ligandos de diseño) que ofrecen un control temporal y espacial sin precedentes de los circuitos neurales y que permiten la detección de actividad neural en tiempo real en animales en estado de alerta y durante su comportamiento.

La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography), las imágenes con tensor de difusión (DTI, diffusion tensor imaging) y la resonancia magnética funcional (fMRI, functional magnetic resonance imaging) han identificado los circuitos neurales que contribuyen a los trastornos psiquiátricos, por ejemplo, han definido los circuitos neurales del estado de ánimo en el interior del sistema límbico del encéfalo (fig. 465e-2). Parte integral de este sistema son el nucleus accumbens (importante también para la recompensa encefálica; véase más adelante), la amígdala, el hipocampo y regiones de la corteza prefrontal. Hay investigaciones optogenéticas recientes en animales, donde se puede controlar con luz la actividad de tipos específicos de neuronas en circuitos definidos, que han confirmado la importancia de este circuito límbico para controlar las anomalías conductuales relacionadas con la depresión. Dado que muchos síntomas de la depresión (también denominados síntomas neurovegetativos) comprenden funciones fisiológicas, también se presume la participación del hipotálamo. Un subgrupo de individuos con depresión muestra reducción leve del tamaño del hipocampo, como se mencionó antes. Además, las investigaciones de imágenes encefálicas han revelado incremento de la activación de la amígdala por estímulos negativos y disminución de la activación del nucleus accumbens con los estímulos de recompensa. También hay evidencia de alteración de la actividad en la corteza prefrontal, como la hiperactividad del área subgenual 25 en la corteza del cíngulo anterior. Tales resultados han llevado a estudios de estimulación profunda del encéfalo (DBS, deep brain stimulation) ya sea del nucleus accumbens o del área subgenual 25, lo que parece ser terapéutico en algunos casos de individuos con depresión grave.

En la esquizofrenia, los estudios de imágenes estructurales y funcionales han identificado una pérdida de 3% del volumen encefálico, la mayor parte del cual corresponde a la sustancia gris. Esta pérdida es progresiva y la sustancia gris cortical parece afectarse de manera particular con el paso del tiempo. Los lóbulos temporales, en especial la circunvolución temporal superior izquierda, la circunvolución de Heschl y el plano temporal, a menudo presentan afectación grave. La tasa de pérdida en estas regiones y en los lóbulos frontal y parietal parece ser mayor en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. Los estudios de imágenes funcionales proporcionan evidencia de disminución de la actividad metabólica (presumiblemente neural) en la corteza prefrontal dorsolateral en reposo y cuando se realizan pruebas de función ejecutiva, lo que incluye la memoria de trabajo. También hay datos de deterioro de la conectividad estructural y funcional relacionada con la tarea, sobre todo en los lóbulos frontal y temporal.

Estos hallazgos de las neuroimágenes en la esquizofrenia se han confirmado con estudios histopatológicos que muestran aumento del tamaño del sistema ventricular y reducción de la sustancia gris subcortical y cortical en los lóbulos frontal y temporal en el sistema límbico. La reducción del grosor de la corteza guarda relación con incremento de la densidad celular y disminución de las neuropilosidades (definidas como axones, dendritas y células gliales) sin un cambio evidente del número de neuronas. Las clases específicas de interneuronas en la corteza prefrontal muestran de manera consistente disminución de la expresión del gen que codifica la enzima descarboxilasa 1 de ácido glutámico (GAD1), que sintetiza ácido aminobutírico-γ (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor en el encéfalo. La neurregulina 1 (NRG1), integrante de la familia de factores de crecimiento epidérmico (EGF, epidermal growth factor) y su receptor ERBB4, se han implicado en la esquizofrenia y desempeñan funciones importantes en la maduración de interneuronas GABAérgicas en la corteza cerebral; la pérdida de NRG1-ERBB4 en ratones ocasiona disminución de las neuropilosidades, lo que corresponde a una fenocopia de un hallazgo histopatológico en casos de esquizofrenia. Estos hallazgos son compatibles con una hipótesis de trabajo de la esquizofrenia como trastorno neurodegenerativo del desarrollo debido en parte a la pérdida de las interneuronas corticales en los lóbulos frontal y temporal.

Los trabajos en modelos roedores y primates de adicción han establecido que las regiones encefálicas de recompensa son sustratos neurales fundamentales para las acciones agudas de las drogas y para la adicción inducida por la administración repetida de drogas (fig. 465e-2). Las neuronas dopaminérgicas mesencefálicas en la VTA funcionan normalmente como reóstatos de la recompensa: se activan por recompensas naturales (alimentos, sexo, interacción social) o incluso por la expectativa de tales recompensas y muchas se suprimen por la ausencia de la recompensa esperada o por estímulos adversos. Estas neuronas, por tanto, transmiten señales cruciales de supervivencia hacia el resto del encéfalo límbico para favorecer la conducta relacionada con la recompensa, lo que incluye respuestas motoras para buscar y obtener las recompensas (nucleus accumbens), recuerdos de señales relacionadas con la recompensa (amígdala, hipocampo) y control ejecutivo de la obtención de recompensas (corteza prefrontal).

Las drogas de abuso alteran la neurotransmisión por medio de acciones iniciales en diferentes clases de conductos iónicos, receptores de neurotransmisores o transportadores de neurotransmisores (cuadro 465e-002). Estudios en modelos animales han demostrado que aunque difiera el objetivo inicial, las acciones de estas drogas convergen en el circuito de recompensa del encéfalo al favorecer la neurotransmisión dopaminérgica en el nucleus accumbens y en otras regiones límbicas del VTA. Además, algunas drogas favorecen la activación de los receptores de opioides y de canabinoides, los cuales modulan este circuito de recompensa. Por estos mecanismos, las drogas de abuso producen señales potentes de recompensa, las cuales, después de la administración repetida de la droga, corrompen un circuito de recompensa encefálico vulnerable de un modo que favorece la adicción. Se han descrito tres principales adaptaciones patológicas. En primer lugar, las drogas producen tolerancia y dependencia en los circuitos de recompensa, lo que favorece el consumo de cantidades cada vez mayores de droga y un estado emocional negativo durante la abstinencia de la droga, que favorece la recaída. En segundo lugar, la sensibilización a los efectos de recompensa de las drogas y los estímulos relacionados se observa durante periodos prolongados de abstinencia y también desencadena la recaída. En tercer lugar, se afecta la función ejecutiva en formas tales que aumentan la impulsividad y la actitud compulsiva, las cuales favorecen la recaída.

Los estudios de imagen en seres humanos confirman que las drogas que causan adicción, así como el deseo compulsivo por ellas, activan el circuito de recompensa del encéfalo. Además, los pacientes que abusan del alcohol o de psicoestimulantes muestran disminución de la sustancia gris en la corteza prefrontal y disminución de la actividad en la corteza del cíngulo anterior y de la corteza orbitofrontal durante tareas de control de la atención e inhibición. Se cree que el daño a estas regiones corticales contribuye a la adicción porque afecta la toma de decisiones y aumenta la impulsividad.

NEUROINFLAMACIÓN

Cada vez hay más datos de la afectación de los mecanismos inflamatorios en un subgrupo de pacientes con depresión. Estos individuos muestran aumento de las concentraciones sanguíneas de interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y de otras citocinas. Además, los roedores expuestos a estrés crónico muestran incrementos similares en las citocinas periféricas; el suministro periférico o central de estas citocinas a roedores normales incrementa su susceptibilidad al estrés crónico. Estos hallazgos han llevado a la idea novedosa de utilizar citocinas periféricas como biomarcadores de un subtipo de depresión y la utilidad potencial de elaborar nuevos antidepresivos que antagonicen la acción de la citocina.

Hay datos recientes que también han vinculado la señalización proinflamatoria en el encéfalo con la adicción, en particular al alcohol. El alcoholismo en el ser humano se relaciona con alteración de la inmunidad innata, incremento de las citocinas proinflamatorias circulantes y aumento de las concentraciones encefálicas de la citocina proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1, también conocida como CCL2). Muchas de estas citocinas son producidas por los astrocitos y la microglía y por neuronas bajo ciertas condiciones patológicas, donde desempeñan funciones importantes en la modificación de la función y plasticidad neuronales. Por ejemplo, MCP-1 modula la liberación de ciertos neurotransmisores y, cuando se administra al VTA, incrementa la excitabilidad neuronal, favorece la liberación de dopamina e incrementa la actividad locomotora. Estudios recientes de expresión génica de consumo de alcohol en ratones han identificado una red de citocinas reguladas en el encéfalo, y en fecha reciente se validó la participación de varias de ellas en la regulación del consumo de alcohol, incluida IL-6. Un tema importante de interés en las investigaciones actuales es definir el sitio y el mecanismo por el cual las citocinas proinflamatorias afectan la función encefálica para desencadenar un episodio de depresión o favorecer el abuso de drogas.

CONCLUSIONES

Esta breve descripción ilustra los progresos importantes que se han realizado en la comprensión de las bases genéticas y neurobiológicas de la enfermedad mental. Se espera que cada vez se usen más las medidas biológicas para establecer el diagnóstico y subtipo de los trastornos psiquiátricos y que se disponga de regímenes terapéuticos específicos para tratarlas.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades mentales son frecuentes en la práctica médica y sus manifestaciones iniciales pueden ser las de un trastorno primario o un cuadro coexistente. La prevalencia de trastornos mentales o por uso de estupefacientes en Estados Unidos se aproxima a 30%, pero sólo 33% de los individuos afectados recibe tratamiento hoy día. Las estadísticas de la carga global de la enfermedad indican que cuatro de las 10 causas más frecuentes de enfermedad y costos por atención de la salud en todo el mundo son de origen psiquiátrico.

Los cambios a los que se halla sometido el sistema de atención sanitaria actual subrayan la necesidad de que los médicos de atención primaria asuman la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento iniciales de los trastornos mentales más frecuentes. Es importante que se realice un diagnóstico lo antes posible para asegurar que los pacientes accedan a los servicios médicos adecuados y mejorar el pronóstico clínico. Se han elaborado cuestionarios validados basados en el paciente, con los que se investiga sistemáticamente la presencia de signos y síntomas vinculados con las entidades psiquiátricas más prevalentes y orientan al médico hacia una valoración “más selectiva”. La Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) y el Patient Health Questionnaire una forma de autocuestionario, y el llamado Sympton-Driven Diagnostic System for Primary Care (SDDS-PC) son formatos que se completan en 10 min y vinculan las respuestas del enfermo con los criterios diagnósticos formales en casos de trastornos de ansiedad, del ánimo, somatomorfos y de la alimentación, y de abuso o dependencia de alcohol.

El médico que envía pacientes al psiquiatra debe conocer no sólo cuándo conviene hacerlo, sino también cómo hacerlo, ya que la concepción social y el estigma asociado a los trastornos mentales dificultan el proceso. Los médicos de atención primaria deben basar su consulta en el psiquiatra en presencia de los síntomas o signos de un trastorno mental, y no en la simple ausencia de razones físicas que justifiquen la sintomatología del paciente. El médico debe analizar con el paciente las razones por las que se indica la consulta, y tranquilizarlo acerca de que continuará prestándole los cuidados médicos y que trabajará en colaboración con el profesional de la salud mental. Está indicado el envío a un psiquiatra cuando el médico general detecte síntomas de enfermedad psicótica, manía, depresión o ansiedad grave, síntomas de trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder), ideas tanto suicidas como homicidas, o ausencia de respuesta a un tratamiento de primera línea. En este capítulo se revisa la valoración clínica inicial de algunos pacientes con trastornos psiquiátricos más comunes que acuden por primera vez a atención primaria, y se basa en el Statistical Manual of Mental Disorders 5a. edición en donde se sientan las bases esenciales para la división de enfermedades psiquiátricas utilizadas en Estados Unidos. Los trastornos de la alimentación se describen en este capítulo y la biología de los trastornos psiquiátricos y adictivos, en el capítulo 465e.

CONSIDERACIONES MUNDIALES

El DSM-5 y la décima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (ICD-10; International Classification of Diseases) que se usa más a menudo a nivel mundial, han adoptado enfoques levemente distintos en el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas, pero se han hecho intentos importantes para lograr una “traducción” operativa entre las dos nosologías. Ambos sistemas son en esencia puramente descriptivos y destacan el pragmatismo clínico, a diferencia de los Research Domain Criteria (RDOC), propuestos por el National Institute of Mental Health, que buscan establecer una estructura causal para clasificar los trastornos conductuales. Ninguno de los sistemas mencionados ha logrado validación adecuada. El Global Burden of Disease Study de 2010 que utilizó datos epidemiológicos publicados, han reforzado la conclusión de cualesquiera que sean las diferencias nosológicas, los trastornos mentales y el abuso de estupefacientes constituyen las causas principales de años-vida perdidos por discapacidad entre todas las enfermedades médicas. En términos generales, se acepta que los países con altos ingresos deben generar preparación profesional suficiente en países con ingresos bajos y medios para contar con un modelo de atención adecuadamente equilibrado para emprender tratamientos de tipo científico-estadístico de los trastornos clínicos. Investigaciones recientes han indicado un incremento impresionante en la prevalencia de trastornos mentales en países de desarrollo rápido como China, que pudieran reflejar un mayor reconocimiento del problema y también las consecuencias de perturbaciones sociales, estigmas y recursos históricamente inadecuados. Un aspecto de interés global a nivel mundial sigue siendo la necesidad de mejorar las estrategias preventivas y emprender programas de intervención más definitivos y eficaces.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Son las enfermedades psiquiátricas de mayor prevalencia en la población y se encuentran en 15 a 20% de los pacientes que acuden a las consultas médicas. La ansiedad, definida como una sensación subjetiva de inquietud, temor o aprensión, puede indicar un proceso psiquiátrico primario o formar parte de una enfermedad médica primaria, o ser una reacción a ésta. Los trastornos primarios de ansiedad se clasifican de acuerdo con su duración y evolución, y según la existencia y naturaleza de todos los factores desencadenantes.

En la valoración del paciente con ansiedad, se debe establecer primero si ésta precede o sigue a la enfermedad médica o si se debe a un efecto secundario de los fármacos. Alrededor de la tercera parte de los pacientes que se presentan con ansiedad tiene una etiología médica de sus síntomas psiquiátricos, pero también puede haber un trastorno de ansiedad con síntomas somáticos en ausencia de una enfermedad médica identificable.

TRASTORNO DE ANGUSTIA

Manifestaciones clínicas

Este trastorno se define por la presencia de crisis recurrentes e impredecibles de angustia, que son episodios identificables de miedo y malestar intensos asociados a distintos síntomas físicos, como palpitaciones, sudor, temblor, sensación de ahogo, dolor torácico, mareo y temor a una desgracia inminente o a morir. También son frecuentes parestesias, molestias digestivas y sensaciones irreales. Entre los criterios diagnósticos también se exige como mínimo un mes de preocupación o interés por los ataques o un cambio en el comportamiento vinculado con ellos. La prevalencia de por vida del trastorno de angustia (o de pánico) es de 2 a 3%. Los ataques de angustia comienzan de modo repentino, se manifiestan en término de 10 min y por lo regular muestran resolución en el lapso de 1 h, y aparecen inesperadamente. Alguno puede aparecer al despertar. La frecuencia y gravedad de los ataques de pánico varían desde una vez a la semana hasta grupos de ataques separados por meses de bienestar. El primer ataque por lo común ocurre fuera del hogar y comienza típicamente en el final de la adolescencia o el comienzo de la vida adulta. Con el tiempo, algunas personas desarrollan ansiedad de anticipación, que desemboca en miedo generalizado que les obliga a evitar un número progresivamente creciente de lugares o situaciones que pueden provocar el episodio. La agorafobia, que suele aparecer en los pacientes con trastorno de angustia, es un miedo irracional adquirido a estar en lugares donde alguien puede sentirse atrapado o ser incapaz de escapar. Sin embargo, puede ser diagnosticado incluso si no existe un trastorno de pánico. Típicamente, hace que los pacientes limiten cada vez más sus actividades y en un sentido literal, su movilidad geográfica. A menudo los pacientes sienten vergüenza por no poder abandonar la casa y depender de la compañía de terceros para salir a la calle; no es raro que el diagnóstico pase inadvertido si el médico omite hacer un interrogatorio directo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico se establece después de descartar la etiología orgánica de las crisis. Son muchos los procesos cardiovasculares, respiratorios, endocrinos y neurológicos en los que la ansiedad es el síntoma principal. Los pacientes con trastorno de angustia verdadero a menudo prestan atención a un componente específico, marginando a los demás. Por ejemplo, 20% de los pacientes con síncope como síntoma clínico principal sufren un trastorno primario del estado de ánimo, de ansiedad o por abuso de sustancias, y el más frecuente de ellos es el trastorno de angustia. El diagnóstico diferencial del trastorno de angustia se complica por la frecuente existencia de comorbilidad psiquiátrica, sobre todo el abuso de alcohol y de benzodiacepinas, que los pacientes pueden utilizar como forma de automedicación. Setenta y cinco por ciento de los pacientes con un trastorno de angustia satisface también los criterios de depresión mayor en algún momento de su enfermedad.

Cuando los antecedentes son inespecíficos, la exploración física y las pruebas analíticas orientadas permiten descartar los estados de ansiedad de causa orgánica, como los debidos a feocromocitoma, tirotoxicosis o hipoglucemia. El electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma permiten identificar los procesos cardiovasculares que se asocian a la angustia, como la taquicardia auricular paroxística y el prolapso de válvula mitral. En dos estudios, el trastorno de angustia fue el diagnóstico principal en 43% de los pacientes con dolor torácico que tenían angiografías normales, y se encontró en 9% de todos los pacientes ambulatorios remitidos para exploración cardiaca. Este trastorno se diagnostica también en muchos pacientes remitidos para pruebas funcionales respiratorias o con síntomas de síndrome de colon irritable.

Etiología y fisiopatología

La etiología del trastorno de angustia se desconoce, pero parecen confluir factores como predisposición genética, alteración de la respuesta vegetativa y aprendizaje social. El trastorno de angustia muestra agregación familiar; es concordante en 30 a 45% de los gemelos monocigotos, y mediante pruebas de detección en el genoma se han identificado loci de riesgo probables. Los ataques agudos de angustia al parecer guardan relación con mayores descargas noradrenérgicas en el locus cerúleo. El goteo intravenoso de lactato sódico desencadena un ataque en 66% de los sujetos con el trastorno de angustia, y tienen el mismo efecto la yohimbina (un antagonista adrenérgico α₂), el tetrapéptido de colecistocinina (CCK-4, cholecystokinin tetrapeptide) y la inhalación de dióxido de carbono. Se ha planteado la hipótesis de que cada uno de los estímulos mencionados activa una vía en la que participan neuronas noradrenérgicas en el locus cerúleo y neuronas serotoninérgicas en el rafe dorsal. Los fármacos que bloquean la recaptación de serotonina pueden evitar los ataques. Los sujetos con trastorno de angustia tienen mayor sensibilidad a los síntomas somáticos, lo cual desencadena crisis de activación encefálica cada vez más intensas y así se desencadena el ataque de angustia. Sobre tal base, las intervenciones terapéuticas se enfocan en modificar la interpretación cognitiva que hace el paciente de las experiencias ansiógenas y prevenir el propio ataque.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder) tienen una preocupación persistente, excesiva o no realista asociada a otros signos y síntomas que, en general, consisten en tensión muscular, dificultad para concentrarse, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo, sensación de estar “al límite” o inquietud e insomnio (cuadro 466-5). El trastorno suele comenzar antes de los 20 años, y pueden encontrarse antecedentes de miedos infantiles e inhibición social. La prevalencia de por vida del GAD es de 5 a 6%; el peligro es mayor en parientes de primer grado de personas con la entidad diagnóstica. Como dato interesante, estudios de familias indican que el GAD y el trastorno de angustia se segregan de manera independiente. Más de 80% de los pacientes con GAD y trastorno de angustia sufre también depresión mayor, distimia o fobia social. Es frecuente el consumo de sustancias, en especial de alcohol, sedantes hipnóticos o ambos. Estos pacientes admiten fácilmente que se preocupan en exceso por temas nimios, con grave repercusión para su vida cotidiana; sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en el trastorno por angustia, no suelen referir síntomas vegetativos, como sensación de ahogo, palpitaciones o taquicardia.

Etiología y fisiopatología

Todos los agentes que generan ansiedad actúan en el complejo del receptor para ácido aminobutírico γ-conducto iónico del cloro, lo que implica a este sistema neurotransmisor en la ansiedad y ataques de angustia. Se piensa que las benzodiacepinas se unen a dos lugares receptores de GABA_A diferentes: el tipo I, con amplia distribución neuroanatómica, y el tipo II, concentrado en hipocampo, cuerpo estriado y neocorteza. Los efectos antiansiedad (ansiolíticos) de las distintas benzodiacepinas reciben influencia de su unión relativa a las subunidades α2 y 3 del receptor GABA_A, y la sedación y la deficiencia de la memoria, a la subunidad α1. También parece que la serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)] y los esteroides neuroactivos reducidos 3α (moduladores alostéricos de GABA_A) participan en la ansiedad, y la buspirona, un agonista parcial del receptor para 5-HT_1A, y ciertos antagonistas del receptor 5-HT_2A y 5-HT_2C (p. ej., nefazodona) pueden tener efectos beneficiosos.

TRASTORNOS FÓBICOS

Manifestaciones clínicas

La característica fundamental de los trastornos fóbicos es un miedo intenso y persistente a ciertos objetos o situaciones, de modo que la exposición a ellos provoca una reacción de ansiedad inmediata. El paciente evita el estímulo fóbico y esta evitación suele deteriorar su funcionamiento profesional o social. Las crisis de angustia pueden ser desencadenadas por el estímulo fóbico o aparecer espontáneamente. Al contrario de los pacientes con otras formas de trastornos de ansiedad, los que sufren fobias desarrollan ansiedad sólo en situaciones específicas. Las fobias más frecuentes son el miedo a los espacios cerrados (claustrofobia), a la sangre o a viajar en aeronaves. La fobia social se caracteriza por un miedo específico a situaciones sociales o a actividades donde la persona se ve expuesta a desconocidos, o a su posible examen o valoración por terceros. Como ejemplos pueden citarse mantener una conversación en una fiesta, usar baños públicos o conocer extraños. En cada caso, el afectado sabe que su miedo es irracional y exagerado respecto a las circunstancias. El contenido específico de cada fobia puede variar con el género sexual, el origen étnico o los límites culturales.

Los trastornos fóbicos son frecuentes y afectan alrededor de 7 a 9% de la población. Se afecta el doble de mujeres en comparación con los varones. Los criterios completos para el diagnóstico por lo común son satisfechos primeramente en la etapa inicial de la vida adulta, pero es frecuente que desde su niñez temprana el sujeto evite en su conducta situaciones u objetos no familiares.

En un estudio de gemelas se observó que los índices de concordancia en entidades como agorafobia, fobias sociales y fobia a animales eran de 23% para las gemelas monocigotas y 15% para las dicigotas. En un estudio del condicionamiento al miedo en gemelos, un modelo para la adquisición de fobias demostró una heredabilidad de 35 a 45%. Estudios de condicionamiento al miedo en animales han señalado que el procesamiento del estímulo del miedo se hace a través del núcleo lateral de la amígdala, que se extiende por el núcleo central y que envía proyecciones a la región gris periacueductal y a las zonas lateral y paraventricular del hipotálamo.

TRASTORNOS POR ESTRÉS

Manifestaciones clínicas

Los pacientes pueden desarrollar ansiedad después de la exposición a sucesos traumáticos extremos, como una amenaza de muerte o lesión, o la pérdida de un ser querido. Es probable que la reacción aparezca poco después del trauma (trastorno por estrés agudo) o que sea de inicio tardío y esté sujeta a recurrencias (PTSD) (cuadro 466-6). En ambos síndromes, los individuos presentan síntomas relacionados con el desprendimiento y pérdida de capacidad de respuesta emocional. Es probable que el paciente se sienta despersonalizado e incapaz de recordar aspectos específicos del trauma, aunque casi siempre lo experimenta de nuevo a través de intrusiones en el pensamiento, sueños o recuerdos, sobre todo en presencia de indicios del episodio original. Muchas veces los pacientes evitan de manera activa los estímulos que precipitan los recuerdos del trauma y muestran un aumento consecuente del estado de alerta, vigilia y respuesta al sobresalto. Los pacientes con trastornos por estrés tienen riesgo de desarrollar otras alteraciones relacionadas con ansiedad, estado de ánimo y abuso de sustancias (sobre todo alcohol). Entre 5 y 10% de los estadounidenses en algún momento de su vida satisfacen los criterios de PTSD, con mayor probabilidad de afectación de mujeres que de varones.

Los factores de riesgo para el desarrollo de PTSD incluyen antecedentes psiquiátricos y rasgos de personalidad con alto grado de neurosis y extroversión. Los estudios en gemelos muestran una influencia genética importante en todos los síntomas relacionados con PTSD, con menor evidencia de un efecto ambiental.

Etiología y fisiopatología

Se formuló la hipótesis de que en el PTSD hay una liberación excesiva de noradrenalina del locus cerúleo como respuesta al estrés y aumento en la actividad noradrenérgica en los sitios de proyección en el hipocampo y la amígdala. En teoría, dichos cambios facilitarían la codificación de recuerdos basados en miedos. En el PTSD surgen respuestas simpáticas más intensas a estímulos vinculados con un hecho traumático, aunque están embotadas las respuestas hipofisariosuprarrenales.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Manifestaciones clínicas

El trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, obsessive-compulsive disorder) se caracteriza por pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que afectan el funcionamiento diario. Son frecuentes los temores a la contaminación y los microorganismos, al igual que los comportamientos de lavarse las manos y contar, o la necesidad de revisar una y otra vez medidas como asegurarse que una puerta está cerrada. El grado de perturbación personal que causa el trastorno varía, pero en todos los casos las actividades obsesivas compulsivas ocupan más de una hora al día y se realizan para aliviar la ansiedad generada por el temor central. Los pacientes a menudo ocultan sus síntomas, casi siempre porque se avergüenzan del contenido de sus pensamientos o la naturaleza de sus acciones. Los médicos deben hacer preguntas específicas sobre pensamientos y comportamientos recurrentes, sobre todo si existen indicios físicos, como manos irritadas y enrojecidas, o pérdida de pelo en parches (por tirones repetidos del cabello o tricotilomanía). Con frecuencia hay trastornos concomitantes, los más frecuentes son depresión, otros trastornos por ansiedad, trastornos de la alimentación y tics. El OCD tiene una prevalencia general de 2 a 3% en todo el mundo. Por lo general, el inicio es gradual, comienza en la adultez temprana, pero no es raro el inicio en la infancia. El trastorno casi siempre tiene una evolución con exacerbaciones y remisiones, pero en algunos casos existe deterioro gradual en el funcionamiento psicosocial.

Etiología y fisiopatología

Los estudios en gemelos sugieren una contribución genética al OCD, pero no se ha identificado hasta la fecha gen de susceptibilidad alguno del trastorno en cuestión. Los estudios familiares muestran agregación del trastorno con el síndrome de Tourette, y ambos son más frecuentes en varones y en primogénitos.

Se cree que el origen anatómico del comportamiento obsesivo-compulsivo incluye la corteza orbitaria, núcleo caudado y globo pálido. Parece que el núcleo caudado participa en la adquisición y mantenimiento de los hábitos y el aprendizaje de habilidades, y las intervenciones exitosas para disminuir los comportamientos obsesivo-compulsivos también disminuyen la actividad metabólica medida en el núcleo caudado.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Estos trastornos se caracterizan por una alteración en la regulación del ánimo, comportamiento y afecto; se subdividen en 1) trastornos depresivos, 2) trastornos bipolares y 3) depresión relacionada con una enfermedad médica o con abuso de alcohol o sustancias (caps. 467 a 471e). El trastorno depresivo mayor (MDD, major depressive disorder) se distingue del trastorno bipolar por la ausencia de un episodio maniaco o hipomaniaco. No se comprende bien la relación entre los síndromes depresivos puros y los trastornos bipolares; el MDD es más frecuente en las familias de pacientes bipolares, pero lo contrario no es cierto. En el Global Burden of Disease Study realizado por la OMS, la depresión mayor unipolar se colocó en el cuarto lugar en el porcentaje de años de vida ajustados a la incapacidad, y se calculó que pasará al segundo lugar en el año 2020. En Estados Unidos, la pérdida de la productividad que depende directamente de la depresión se ha estimado en 55 100 millones de dólares al año.

DEPRESIÓN ASOCIADA A ENFERMEDADES MÉDICAS

La depresión que aparece en el contexto de una enfermedad orgánica es difícil de valorar. La sintomatología depresiva puede reflejar el estrés psicológico de afrontar la enfermedad, deberse al propio proceso de enfermedad o a la medicación administrada, o bien simplemente coexistir en el tiempo con el diagnóstico médico.

Prácticamente todos los tipos de fármacos contienen algún agente capaz de inducir depresión. Antihipertensivos, hipocolesterolemiantes y antiarrítmicos son disparadores comunes de síntomas depresivos. Es preciso valorar la posibilidad de depresión yatrógena en los pacientes que toman glucocorticoides, antimicrobianos, analgésicos generalizados, antiparkinsonianos y anticonvulsivos. Para decidir si existe una relación causal entre el tratamiento farmacológico y el cambio del estado de ánimo del paciente es preciso estudiar la cronología de los síntomas y a veces, llevar a cabo incluso un ensayo empírico con un fármaco alternativo.

Se sabe que de 20 a 30% de los pacientes con enfermedades cardiacas presenta un trastorno depresivo; un porcentaje mayor experimenta síntomas depresivos cuando se utilizan las escalas de autoinforme. Los síntomas de depresión surgen después de angina inestable, infarto del miocardio o trasplante de corazón, y entorpecen la rehabilitación. Se acompañan de índices mayores de mortalidad y complicaciones médicas. Los pacientes deprimidos a menudo tienen variabilidad de la frecuencia cardiaca (un índice de actividad disminuida del sistema nervioso parasimpático), lo cual los predispone a arritmia ventricular y mayor morbilidad. También parece que la depresión aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria, tal vez por incremento de la agregación plaquetaria. Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en personas con bloqueo de rama del haz de His y la taquicardia inducida por los antidepresivos constituye un punto adicional de preocupación en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva. Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina al parecer no inducen cambios ECG ni alteraciones en el corazón y, de este modo, constituyen fármacos razonables de primera línea para personas en peligro de mostrar complicaciones por los TCA. Sin embargo, los SSRI pueden interferir en el metabolismo de los anticoagulantes por el hígado y con ello prolongar o intensificar la anticoagulación.

En pacientes con cáncer, la prevalencia media de depresión es de 25%, pero tal problema surge en 40 a 50% de los individuos con cánceres de páncreas o la bucofaringe. Esta relación no se debe al efecto sólo de la caquexia, ya que la prevalencia más alta de depresión en pacientes con cáncer pancreático persiste cuando se les compara con aquellos que padecen cáncer gástrico avanzado. Se ha demostrado que el inicio del uso de antidepresivos en los cancerosos mejora su estilo de vida y su ánimo. Las estrategias psicoterapéuticas y en particular la terapia de grupo pudieran tener alguna influencia en ciclos breves de depresión, ansiedad y dolor.

La depresión aparece a menudo en individuos con trastornos del sistema nervioso, en particular los de tipo cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencias, esclerosis múltiple y lesión encefálica traumática. Se sabe que uno de cada cinco individuos con apoplejía del hemisferio izquierdo que afecta la corteza frontolateral dorsal presenta depresión profunda. La depresión de inicio tardío en personas que por lo demás tienen funciones cognitivas normales agrava el peligro de que más adelante surja enfermedad de Alzheimer. Todas las clases de fármacos antidepresivos son eficaces contra tales depresiones, como lo son en algunos casos los compuestos estimulantes.

La prevalencia notificada de depresión en individuos con diabetes mellitus varía de 8 a 27%, y la profundidad de las alteraciones del estado de ánimo guarda relación con el nivel de hiperglucemia y la presencia de complicaciones de la diabetes. El tratamiento de la depresión puede complicarse por el efecto de los antidepresivos en el control de la glucemia. Los MAOI pueden inducir hipoglucemia e incremento ponderal. Un posible efecto de los TCA es hiperglucemia y apetito irrefrenable por carbohidratos. Los SSRI, a semejanza de los MAOI, pueden disminuir el valor de glucosa plasmática en ayuno, pero son más fáciles de utilizar y con frecuencia mejoran el cumplimiento de órdenes dietéticas y de farmacoterapia.

El hipotiroidismo se asocia a menudo con síntomas de depresión, sobre todo con estado de ánimo deprimido y alteración de la memoria. Los estados hipertiroideos también pueden dar lugar a estos cuadros, en especial en la población geriátrica. El restablecimiento de la función tiroidea normal suele ir acompañado de mejoría del estado de ánimo, pero a veces es necesario añadir un tratamiento antidepresivo. Los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden sufrir asimismo síntomas de depresión y dificultades cognitivas que responden al tratamiento de sustitución tiroidea.

Se ha calculado que la prevalencia permanente de depresión en sujetos VIH-positivos va de 22 a 45%. La relación entre la depresión y el avance de la enfermedad es multifactorial y tal vez abarque factores psicológicos y sociales, alteraciones en la función inmunitaria y enfermedades del SNC. La infección por hepatitis C crónica también se acompaña de depresión y a veces empeora al administrar interferón α.

Algunos trastornos crónicos de etiología desconocida, como el síndrome de fatiga crónica (cap. 464e) y la fibromialgia (cap. 396), tienen una relación marcada con la depresión y ansiedad; es posible que los pacientes se beneficien con el tratamiento antidepresivo y con anticonvulsivos como la pregabalina.

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Manifestaciones clínicas

La depresión mayor se define como un estado de ánimo deprimido que se mantiene diariamente por un mínimo de dos semanas (cuadro 466-7). El episodio puede caracterizarse por tristeza, indiferencia, apatía o irritabilidad, y suele asociarse a cambios de los modelos de sueño, apetito o peso corporal; agitación o retardo motor; fatiga; pérdida de la capacidad de concentración y de decisión; sensación de culpa o vergüenza, y pensamientos relacionados con la muerte. Los pacientes con depresión tienen una pérdida profunda de la capacidad de sentir placer en todas las actividades susceptibles de producirlo, despiertan muy pronto por la mañana, sienten que su estado de ánimo disfórico es cualitativamente distinto de la tristeza y con frecuencia observan variaciones diurnas de su estado de ánimo (peor por la mañana). Los pacientes en la fase de duelo o pesar pueden presentar muchos de los síntomas de la depresión mayor, aunque por lo regular se concede importancia a los sentimientos de vacío y pérdida, y no a la anhedonia y pérdida de la autoestima, y su duración por lo común es limitada. Sin embargo, en algunos casos puede estar justificado el diagnóstico de depresión mayor en el contexto de una pérdida significativa.

Casi 15% de la población general sufre un episodio de depresión mayor en algún momento de su vida, y entre 6 y 8% de todos los pacientes ambulatorios de los servicios de atención primaria cumple los criterios diagnósticos de este trastorno. La depresión pasa muchas veces inadvertida y se trata incorrectamente incluso con mayor frecuencia. Si el médico sospecha un episodio de depresión mayor, su primera tarea es establecer si se trata de una depresión unipolar o bipolar, o si forma parte de 10 a 15% de los casos secundarios a una enfermedad orgánica o al abuso de sustancias. También deberá valorar el riesgo de suicidio mediante interrogatorio directo, pues los pacientes suelen mostrarse renuentes a exponer tales pensamientos por sí solos. Si se descubren planes específicos o existen otros factores de riesgo importantes (p. ej., antecedentes de intentos previos, desesperanza profunda, enfermedades médicas concomitantes, abuso de sustancias, aislamiento social), el paciente debe referirse a un especialista de salud mental para tratamiento inmediato. El médico debe investigar específicamente cada una de estas áreas de manera empática y esperanzadora, al tiempo que debe ser sensible a la posible negación o minimización del malestar. La presencia de ansiedad, angustia o agitación aumenta de forma significativa el riesgo de suicidio a corto plazo. En promedio, 4 a 5% de todos los sujetos deprimidos termina por suicidarse. Muchos buscaron ayuda médica 30 días antes de su muerte.

En algunos pacientes deprimidos el trastorno del estado de ánimo no parece ser episódico y no se asocia de manera tan clara a una disfunción psicosocial o a un cambio de la experiencia vital habitual de la persona. El trastorno depresivo persistente (trastorno distímico) consiste en un conjunto de síntomas depresivos constantes y crónicos (por al menos dos años), que por lo regular son menos intensos, menos numerosos (o con ambas características), que los observados en la depresión mayor, pero sus consecuencias funcionales pueden ser equivalentes o incluso más intensas. A veces es difícil diferenciar las dos entidades y coexiste la “depresión doble”. Muchas personas que muestran un perfil de pesimismo, falta de interés y baja autoestima, reaccionan a fármacos antidepresivos. Los trastornos depresivos persistentes y crónicos se observan en casi 2% de la población general.

La frecuencia de depresión es casi dos veces mayor en mujeres que en varones y la incidencia aumenta con el envejecimiento en ambos géneros. Los estudios en gemelos indican que la causa de la depresión mayor de inicio temprano (antes de los 25 años) es genética, sobre todo. Desde luego, los acontecimientos vitales negativos pueden precipitar una depresión y contribuir a ella, pero estudios recientes indican que los factores genéticos influyen en la sensibilidad de las personas a los acontecimientos estresantes. En la mayor parte de los casos están implicados tanto los factores biológicos como los psicosociales en el desencadenamiento y en la conservación de los episodios depresivos. Los factores de estrés más intensos son los relacionados con la muerte de un familiar, la agresión física o los problemas graves de pareja o con amistades.

Los trastornos depresivos unipolares por lo común comienzan al principio de la etapa adulta y reaparecen episódicamente durante toda la vida. El elemento que mejor predice el riesgo futuro es el número de episodios previos; 50 a 60% de los pacientes que tienen un primer episodio tendrá como mínimo una o dos recidivas. Algunos sujetos presentan múltiples episodios que se tornan más intensos y frecuentes con el paso del tiempo. La duración de un episodio no tratado es muy variable y va de meses a un año o más. También es variable el tipo de recurrencia y evolución clínica en un episodio en desarrollo. En el propio individuo puede ser similar la naturaleza de los ataques con el paso del tiempo (p. ej., síntomas iniciales específicos, frecuencia y duración de los episodios). En una minoría, la gravedad puede avanzar hacia la sintomatología psicótica; en los ancianos, los síntomas depresivos se pueden asociar a confusión mental y asemejarse a demencia (“pseudodemencia”). A veces existe un tipo estacional (trastorno afectivo estacional) que se manifiesta por comienzo y remisión de los episodios en épocas predecibles del año. Este trastorno es más frecuente en mujeres; sus síntomas consisten en anergia, fatiga, aumento de peso, hipersomnia y ansiedad episódica (un síndrome de abstinencia) de hidratos de carbono. La prevalencia aumenta con la distancia desde el ecuador; puede lograrse una mejoría del estado de ánimo incrementando la exposición a la luz.

Etiología y fisiopatología

Las pruebas de que existe transmisión genética de la depresión unipolar no tienen tanto peso como en el trastorno bipolar, pero en los gemelos monocigotos existe un índice mayor de concordancia (46%) que en los hermanos dicigotos (20%), y hay pocos datos de que exista algún efecto del entorno familiar común.

Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas neurovegetativos son: 1) aumento de la secreción de cortisol y de hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone); 2) aumento del tamaño de las suprarrenales; 3) disminución de la respuesta inhibidora de los glucocorticoides a la dexametasona, y 4) respuesta amortiguada de la tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) a la inyección de hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid-releasing hormone). Los tratamientos antidepresivos normalizan estas anomalías. La depresión mayor también se relaciona con cambios en las concentraciones de las citocinas proinflamatorias y neutrofinas.

Las variaciones diurnas en la intensidad de los síntomas y las alteraciones en los ritmos circadianos de varios factores neuroquímicos y neurohumorales sugieren que las diferencias biológicas podrían ser consecuencia de un defecto primario en la regulación de los ritmos biológicos. En los pacientes con depresión mayor se observa constantemente disminución del tiempo de inicio del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) (latencia de REM), aumento de la densidad de REM y, en algunos sujetos, reducción de la etapa IV del sueño con ondas δ lentas.

Aunque los antidepresivos inhiben la recaptación de neurotransmisores en unas horas, sus efectos terapéuticos casi siempre se obtienen varias semanas después, lo que implica a los cambios adaptativos en los sistemas de segundos mensajeros y factores de transcripción como posibles mecanismos de acción.

La patogenia de la depresión se describe con detalle en el capítulo 465e.

TRASTORNO BIPOLAR

Manifestaciones clínicas

El trastorno bipolar se caracteriza por oscilaciones impredecibles del estado de ánimo, desde la manía (o hipomanía) a la depresión. Algunos pacientes presentan sólo crisis repetidas de manía, que en su forma pura se asocia con un incremento de la actividad psicomotriz, extroversión social excesiva, menor necesidad de dormir, impulsividad y afección de la capacidad de juicio y un estado de ánimo expansivo, grandilocuente y a veces irritable (cuadro 466-8). En la manía grave puede haber ideas delirantes y paranoides, indistinguibles de las asociadas a la esquizofrenia. Casi la mitad de todos los pacientes con trastorno bipolar presenta una mezcla de agitación psicomotriz y activación con disforia, ansiedad e irritabilidad. Puede ser difícil distinguir la manía mixta de la depresión agitada. En algunos enfermos con trastorno bipolar (trastorno bipolar II) faltan los criterios completos de manía; los periodos recurrentes de depresión están separados por otros de activación leve y aumento de la energía (hipomanía). En el trastorno ciclotímico existen numerosos periodos de hipomanía, generalmente de escasa duración, alternados con agrupaciones de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de gravedad ni duración de la depresión mayor. Para poder hacer el diagnóstico, las fluctuaciones del estado de ánimo deben ser crónicas y estar presentes durante un intervalo mínimo de dos años.

Los episodios de manía suelen emerger a lo largo de un periodo de días a semanas, pero también es posible que aparezcan en un plazo de horas, por lo general de madrugada. Un episodio de manía o depresión no tratado puede durar desde varias semanas hasta ocho a 12 meses; en raras ocasiones, la enfermedad sigue un curso crónico sin remisiones. El término ciclador rápido se utiliza para los pacientes que tienen cuatro o más episodios de depresión o manía en un mismo año. Esta configuración se encuentra en 15% de todos los enfermos, en su mayoría mujeres. En ciertos casos, el ciclado rápido se asocia con una disfunción tiroidea subyacente y en otros, es un efecto yatrógeno de un tratamiento antidepresivo prolongado. Casi la mitad de los pacientes tiene dificultades sostenidas en el desempeño laboral y el funcionamiento psicosocial; las fases depresivas causan más estos trastornos que la manía.

El trastorno bipolar es frecuente, afecta a casi 1.5% de la población en Estados Unidos. Por lo general, inicia entre los 20 y 30 años de edad, aunque muchos individuos refieren síntomas prodrómicos al final de la infancia o principio de la adolescencia. La prevalencia es similar en varones y mujeres; es más probable que las mujeres experimenten episodios depresivos y que los varones tengan más episodios maniacos durante su vida.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la manía incluye manía secundaria a fármacos estimulantes o simpaticomiméticos; hipertiroidismo; sida; trastornos neurológicos, como las enfermedades de Huntington o de Wilson, y apoplejías. Es común el abuso concurrente de alcohol y sustancias, ya sea por el juicio alterado y la impulsividad aumentada o por un intento de automedicación para los síntomas anímicos y los trastornos del sueño subyacentes.

Etiología y fisiopatología

La predisposición genética al trastorno bipolar resulta evidente en los estudios familiares; la tasa de concordancia entre los gemelos monocigóticos alcanza 80%. Los pacientes con trastorno bipolar también parecen tener alteración de los ritmos circadianos y es probable que el efecto terapéutico del litio se deba a la recuperación de la sincronía en los ritmos intrínsecos vinculados con el ciclo de luz y oscuridad.

TRASTORNO CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS

Muchos pacientes que acuden con el médico general (quizá 5 a 7%) presentarán síntomas somáticos como una situación particularmente angustiante y preocupante, al grado de que terminan por dominar en sus ideas, sentimientos y creencias, e interferir en grado variable en el funcionamiento diario. El hecho de no contar con una explicación médica de estas molestias, se ha destacado históricamente como un elemento diagnóstico, pero se ha reconocido que la interpretación y la elaboración de la experiencia por parte del paciente constituyen el factor de definición crítico y que los individuos con causas médicas bien establecidas pueden calificar para el diagnóstico. Es típico escuchar señalamientos de múltiples molestias, pero también puede haber síntomas únicos e intensos. Es frecuente que coexista el trastorno con problemas de depresión y ansiedad, y puede afectar la intensidad de la experiencia y sus consecuencias funcionales.

La personalidad puede constituir un factor de riesgo importante y también el bajo nivel educativo o socioeconómico o el antecedente de hechos traumáticos recientes de la vida. Los factores culturales también son importantes y hay que incorporarlos en la valoración inicial. Las personas que muestran preocupaciones insistentes en cuanto a la posibilidad de contagiarse o tener una enfermedad grave, pero que no tienen un signo somático específico, pueden ser consideradas idóneas para incluirlas en una entidad diagnóstica similar (trastorno de la ansiedad como enfermedad). El diagnóstico del trastorno de conversión (trastorno con síntomas neurológicos funcionales) se utiliza para identificar específicamente a los individuos cuyas molestias somáticas abarcan una o más manifestaciones de alteraciones de las funciones motoras o sensitivas voluntarias, que no pueden explicarse por mecanismos médicos y que causan angustia notable o disfunción o exigen valoración médica.

En las enfermedades fingidas, el paciente produce síntomas físicos de enfermedad de manera consciente y voluntaria. El término síndrome de Munchausen se reserva para aquellos que manifiestan procesos fingidos especialmente crónicos, graves o impresionantes. En las enfermedades fingidas verdaderas, lo que resulta gratificante para el sujeto es adoptar el papel de enfermo. Son muchos los signos, síntomas y enfermedades simuladas o causadas por el comportamiento referido; los más frecuentes son diarrea crónica, fiebre de origen desconocido, hemorragia intestinal o hematuria, convulsiones e hipoglucemia. El trastorno fingido no suele diagnosticarse sino hasta transcurridos cinco a 10 años desde su comienzo, y puede implicar importantes costos médicos y sociales. En la simulación, la invención deriva del deseo de recibir una recompensa externa, como un medicamento narcótico o una compensación por incapacidad.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los trastornos de la alimentación y el consumo de alimentos constituyen un grupo de problemas en que hay alteración persistente de la alimentación o comportamientos coexistentes que perturban en grado significativo la salud física o psicosocial de la persona. En el DCM-5 las categorías descritas (con excepción de la pica) se definen por ser mutuamente excluyentes en un episodio particular con base en el conocimiento de que a pesar de que son fenotípicamente similares en algunos sentidos, pueden diferir en su evolución, pronóstico e intervenciones terapéuticas eficaces. En comparación con DCM-IV-TR, tres trastornos (de evitación/restricción del consumo de alimentos, de rumia y de pica), clasificados previamente como trastornos de la lactancia o la niñez, se han agrupado junto con los trastornos de anorexia y bulimia nerviosa. En la actualidad se incluyen como un diagnóstico formal las comilonas, en un intento de que cada una de estas modificaciones aliente a los clínicos a ser más específicos en su codificación de la patología de la alimentación y el consumo de alimentos.

PICA

Se plantea el diagnóstico de pica cuando la persona mayor de dos años consume una o más sustancias no alimenticias o nutritivas durante un mes o más y en ese lapso necesita atención médica como consecuencia. En términos generales, no hay una aversión específica hacia los alimentos, pero sí una preferencia por ingerir sustancias como yeso, almidón, jabón, papel o cenizas. Para el diagnóstico se necesita descartar prácticas culturalmente aprobadas y específicas y que comúnmente no son causadas por una deficiencia nutricional particular. El comienzo es más frecuente en la niñez, pero el trastorno aparece junto con otros cuadros psiquiátricos en adultos. Se ha observado un vínculo con el embarazo, pero el problema se diagnostica sólo cuando el comportamiento agrava los riesgos médicos.

RUMIA

En este cuadro, personas que no tienen trastornos del tubo digestivo, ni perturbaciones médicas de otra índole acompañantes, regurgitan repetidas veces el alimento después de ingerirlo y lo vuelven a deglutir o masticar o lo escupen. La conducta aparece típicamente todos los días y debe persistir como mínimo un mes. Secuelas frecuentes son pérdida de peso y desnutrición y la persona a veces intenta ocultar su comportamiento al cubrirse la boca o por evitación social mientras consume alimentos. En la lactancia el problema típicamente inicia entre los tres y 12 meses y el comportamiento puede desaparecer espontáneamente, aunque en algunos casos al parecer es repetitivo.

TRASTORNOS DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE CONSUMO DE ALIMENTOS

El signo fundamental de este trastorno es evitar o restringir el consumo de alimentos, y por lo común proviene del desinterés o el desagrado hacia los mismos, y se acompaña de adelgazamiento, deficiencia nutricional, dependencia de complementos nutricionales o perturbación extraordinaria del funcionamiento psicosocial, solos o en combinación. Se deben descartar como causas posibles, prácticas aprobadas en cada cultura como el ayuno, o el hecho de no contar con suficiente alimento. El problema debe distinguirse de la anorexia nerviosa por la presencia de factores emocionales, como el temor de aumentar de peso o la distorsión de la imagen corporal en este último trastorno. El trastorno por lo común comienza en la lactancia o en la niñez temprana, pero los comportamientos de evitación persisten a veces en la vida adulta. El problema es igualmente prevalente en varones y mujeres y a menudo coexiste con ansiedad, trastornos de déficit cognitivo y de la atención y situaciones de grandes tensiones familiares. El retraso en el desarrollo y los déficits funcionales pueden ser notables si el problema es de larga duración y pasa inadvertido.

ANOREXIA NERVIOSA

Se hace el diagnóstico de anorexia nerviosa si la persona restringe su consumo calórico al grado de que su peso corporal se desvía significativamente del correspondiente a su edad, género, salud y desarrollo, o si presenta miedo de aumentar de peso y el trastorno acompañante en su imagen corporal. El trastorno se caracteriza aún más, por diferenciar entre quienes logran la pérdida ponderal predominantemente por restricción del consumo o por ejercicio excesivo (tipo restrictivo), en comparación con los que realizan repetitivamente comilonas y luego el uso de purgantes, o recurren a las dos maniobras, a vómito autoinducido, uso de enemas, laxantes y diuréticos (tipo de comilona/purgantes). Dichos subtipos muestran en mayor grado especificidad de estado que de rasgos, dado que los individuos pueden transitar de un perfil a otro con el paso del tiempo. Es un problema complejo saber si la persona “satisface” el criterio primario de peso significativamente bajo y es necesario individualizarlo, y para ello se realiza anamnesis meticulosa, y se compara la talla corporal con las normas y guías internacionales de masa corporal.

Las personas con anorexia nerviosa no tienen percepción íntima de su problema y niegan cualquier posible consecuencia médica; a menudo no se sienten cómodos por la pérdida ponderal lograda y persisten en su comportamiento a pesar de que alcanzaron objetivos de peso autoimpuestos. Estudios recientes identificaron alteraciones en los circuitos de la sensibilidad de recompensa y funciones directivas en la anorexia y perturbaciones intrínsecas en la corteza frontal y la regulación de la captación interoceptiva por parte de la ínsula anterior, de la saciedad y el hambre. Siguen siendo puntos controvertidos los datos neuroquímicos que incluyen la participación de la ghrelina.

El problema comienza más a menudo en la adolescencia, aunque puede hacerlo en etapas ulteriores de la vida. Las mujeres se afectan más que los varones, con una prevalencia permanente en ellas incluso de 4%. El trastorno al parecer prevalece más en países posindustrializados y urbanizados y a menudo coexiste con problemas de ansiedad.

Las consecuencias médicas de la anorexia nerviosa duradera afectan múltiples órganos y sistemas, y pueden amenazar la vida en caso de ser grave. Los cambios en la química sanguínea incluyen leucopenia con leucocitosis, incrementos del nitrógeno ureico sanguíneo, así como alcalosis metabólica e hipopotasemia, si se incorpora el elemento de purgantes. Por medio de la anamnesis y la exploración física se puede detectar amenorrea, anormalidades cutáneas (petequia, vello de tipo lanugo, sequedad) y tipo de funciones metabólicas como hipotensión, hipotermia y bradicardia sinusal. Los efectos endocrinos comprenden hipogonadismo, resistencia a la hormona de crecimiento e hipercortisolemia. La osteoporosis constituye un elemento de preocupación por largo tiempo.

La evolución del problema es variable y algunas personas se recuperan de un solo episodio, en tanto que otras presentan crisis repetitivas o siguen una evolución crónica. Sin tratamiento, la anorexia conlleva una mortalidad de 5.1/1 000 personas, y constituye el trastorno más frecuente entre los problemas psiquiátricos. El tratamiento basado en la familia Mosley ha resultado ser eficaz en personas jóvenes, y se utilizan contingencias conductuales estrictas si la pérdida de peso adquiere características muy graves. Ninguna intervención farmacológica ha sido específicamente beneficiosa pero hay que tratar la depresión y la ansiedad coexistentes. El incremento ponderal debe hacerse poco a poco de modo que el objetivo sea de 225 a 400 g por semana para evitar un síndrome de “realimentación”. Muchas personas logran la remisión en término de cinco años del diagnóstico original.

BULIMIA NERVIOSA

Describe a las personas que comienzan periodos repetitivos y frecuentes (cuando menos una vez por semana durante tres meses) de comilonas para después recurrir a comportamientos compensadores como purgas autoinducidas, enemas, laxantes o ejercicio excesivo para no aumentar de peso. La comilona se define como el consumo excesivo de alimentos en un lapso particular, por lo común <2 h. Como ocurre en la anorexia nerviosa, se perciben perturbaciones de la imagen corporal y son el elemento promotor del comportamiento, pero a diferencia de la anorexia, las personas tienen peso normal o un poco de sobrepeso. Típicamente la persona describe pérdida de control, se avergüenza de sus actos, y suele comentar que los episodios son desencadenados por sentimientos de autoestima negativa o sobretensiones sociales. La prevalencia permanente en mujeres es de casi 2% y la proporción de mujeres/varones es de 10:1. El trastorno inicia por lo común en la adolescencia y a veces persiste por varios años. Sólo en 10 a 15% de los casos se produce la transición a la anorexia. Muchos de los riesgos médicos que conlleva la bulimia nerviosa siguen una evolución correspondiente a la de la anorexia nerviosa y son consecuencia directa del acto de purgarse que incluyen trastornos hidroelectrolíticos y anomalías de conducción. En la exploración física por lo común no hay signos específicos pero puede observarse erosión de piezas dentales y agrandamiento de la glándula parótida. Las estrategias terapéuticas eficaces incluyen antidepresivos de tipo SSRI, por lo común en combinación con terapia cognitiva/conductual, de regulación de emociones, o de base interpersonal.

COMILONAS

El trastorno de consumo excesivo de alimentos se diferencia de la bulimia nerviosa en que no se producen comportamientos compensadores para evitar el incremento ponderal después de un episodio y en que no se hacen intentos para restringir el aumento de peso entre uno y otro episodios. Otros signos son similares e incluyen la angustia por el comportamiento y la experiencia de perder el control, que culmina en el consumo más rápido o de mayores cantidades de los alimentos, de lo que se pretendía o comer cuando no se tenía hambre. La prevalencia a los 12 meses en mujeres es de 1.6% y hay una proporción mucho menor de mujeres/varones que en el caso de la bulimia nerviosa. Son escasos los conocimientos en cuanto a la evolución del trastorno, ante su definición reciente, pero su pronóstico es mucho mejor que el de otros trastornos de la alimentación, en término de su evolución natural y su respuesta al tratamiento. Se piensa que es poco común la transición a otros trastornos alimentarios.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los trastornos de la personalidad son modelos característicos del pensamiento, de los sentimientos y de la relación interpersonal que son relativamente inflexibles y que producen graves alteraciones funcionales o sufrimiento subjetivo en la persona. Los comportamientos observados no son secundarios a otros trastornos mentales ni desencadenados por el consumo de sustancias tóxicas o por una enfermedad orgánica general. En la práctica clínica es difícil a menudo hacer esta distinción porque la alteración de la personalidad puede ser el primer signo de una enfermedad neurológica, endocrina u otra enfermedad médica grave. Los pacientes con tumores del lóbulo frontal, por ejemplo, pueden tener cambios de la motivación y de la personalidad durante el periodo en que la exploración neurológica se encuentra dentro de límites normales. Suele considerarse a las personas con trastornos de la personalidad como “pacientes difíciles” en la práctica clínica, porque parecen ser excesivamente exigentes, reacios a cumplir con los planes terapéuticos recomendados o tener ambas características. Aunque el DSM-5 muestra los trastornos de la personalidad como categorías cualitativamente distintas, hay una perspectiva alterna, según la cual las características de la personalidad varían como un continuo entre el funcionamiento normal y el trastorno mental formal.

Los trastornos de la personalidad se han clasificado en tres grupos que se superponen. El grupo A comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, e incluye a personas peculiares y excéntricas que se mantienen emocionalmente distantes de los demás; estas personas tienen un abanico emocional restringido y permanecen aisladas socialmente. Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen tener percepciones anómalas y expresan creencias mágicas sobre el mundo que los rodea. Los rasgos esenciales de la personalidad paranoide son desconfianza y sospecha constantes, no justificadas por la evidencia. El grupo B comprende los tipos antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista, y describe a personas de comportamiento impulsivo, excesivamente emocional y errático. El grupo C abarca los tipos de personalidad evitador, dependiente y obsesivo-compulsivo, cuyos rasgos más constantes son ansiedad y temor. Las fronteras entre los tipos son un tanto artificiales, y muchas personas que cumplen los criterios de un trastorno de la personalidad también tienen aspectos de otro. Además, los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de trastorno de la personalidad corren mayor riesgo de sufrir un trastorno mental mayor comórbido.

ESQUIZOFRENIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La esquizofrenia es un síndrome heterogéneo que se caracteriza por perturbaciones del lenguaje, la percepción, el pensamiento, la relación social, el afecto y la voluntad. No tiene manifestaciones patognomónicas. Este síndrome suele aparecer en los últimos años de la adolescencia, su comienzo es insidioso (menos común, agudo) y, clásicamente, su pronóstico es adverso, ya que el paciente avanza desde el retraimiento social y las distorsiones de la percepción, hasta un estado crónico de ideación delirante y alucinaciones. Los enfermos con esquizofrenia pueden presentar síntomas positivos (como desorganización conceptual, ideas delirantes o alucinaciones) o síntomas negativos (deterioro funcional, anhedonia, expresión emocional reducida, alteración de la concentración y decremento de las relaciones sociales) y deben tener al menos dos de estos síntomas durante un periodo mínimo de un mes, y síntomas continuos de la enfermedad al menos por seis meses para cumplir los criterios diagnósticos formales. A veces se identifica desorganización de las ideas y del habla y también, de manera importante, del comportamiento motor, que incluye catatonia.

Conforme los individuos envejecen, los síntomas psicóticos positivos tienden a atenuarse y recuperan cierta medida de funcionamiento social y ocupacional. Los síntomas “negativos” predominan en la tercera parte de los esquizofrénicos y se asocian con mal pronóstico a largo plazo y con escasa respuesta al tratamiento farmacológico; no obstante, la evolución es muy variable de unos pacientes a otros y los síntomas son típicamente individuales.

El término trastorno esquizofreniforme describe casos de pacientes que cumplen con las exigencias sintomáticas, pero no con las condiciones de duración en cuanto a esquizofrenia, y se usa el término trastorno esquizoafectivo para aquellos que manifiestan síntomas de esquizofrenia y periodos independientes de trastornos del ánimo. Los términos “esquizotípicos” y “esquizoides” denotan problemas específicos de personalidad y se exponen en esa sección. El diagnóstico de trastornos delirantes se usa para individuos que tienen delirios de contenido diverso por al menos un mes, pero por lo demás no satisfacen los criterios de esquizofrenia. Las personas que presentan por <1 mes una alteración breve de inicio repentino en sus mecanismos ideatorios, caracterizados por delirios, alucinaciones, desorganización del habla o comportamiento motor grueso, reciben la designación más adecuada de enfermos de un trastorno psicótico breve. La catatonia se reconoce como un síndrome inespecífico que aparece como consecuencia de otros trastornos psiquiátricos/médicos graves y se diagnostica al corroborar tres o más manifestaciones de un conjunto de síntomas motores y conductuales que incluyen estupor, cataplexia, mutismo, flexibilidad cérea y estereotipificación, entre otros. El pronóstico no depende de la intensidad de los síntomas, sino de la respuesta a los fármacos antipsicóticos. A veces se observa remisión permanente sin recidiva del trastorno. En promedio, 10% de los esquizofrénicos se suicida.

La esquizofrenia afecta a 0.85% de la población mundial y tiene prevalencia de por vida de casi 1 a 1.5%. En Estados Unidos cada año ocurren unos 300 000 episodios de esquizofrenia aguda, con costos directos e indirectos que suman 62 700 millones de dólares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión, y exige la ausencia de síntomas asociados y significativos del estado de ánimo, de cualquier enfermedad orgánica importante y de consumo de sustancias tóxicas. Los fármacos que con mayor frecuencia producen alucinaciones, paranoia, confusión o comportamientos extraños son antiadrenérgicos beta, clonidina, quinacrina y derivados de la procaína; las reacciones farmacológicas pueden ser proporcionales a la dosis o idiosincrásicas. Ante cualquier psicosis de nueva aparición hay que descartar una causa farmacológica. La exploración neurológica general de los pacientes con esquizofrenia suele ser normal, pero en la cuarta parte de los pacientes no tratados ocurre rigidez motora, temblor y discinesias.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Las encuestas epidemiológicas han identificado varios factores de riesgo de esquizofrenia, entre los que se incluyen susceptibilidad genética, lesiones en los comienzos del desarrollo y haber nacido en meses de invierno y de padres añosos. Los factores genéticos intervienen cuando menos en un subgrupo de personas que terminan por mostrar esquizofrenia. El trastorno se observa en alrededor de 6.6% de todos los parientes de primer grado de un caso índice afectado. Si los padres tienen la enfermedad, el riesgo de transmitirla a sus hijos es de 40%. El índice de concordancia de gemelos monocigotos es de 50%, en comparación con 10% para los dicigotos. Las familias predispuestas a la esquizofrenia también están en riesgo de presentar otros trastornos psiquiátricos, como el esquizoafectivo y trastornos de la personalidad esquizotípica y esquizoide; estas dos últimas entidades designan a personas que durante toda su vida presentan un perfil de déficit social e interpersonal que se caracteriza por incapacidad de consolidar relaciones interpersonales íntimas, comportamiento excéntrico y distorsiones perceptivas leves.

DETERMINACIÓN Y VALORACIÓN DE LA VIOLENCIA

Los médicos de atención primaria pueden encontrar o sospechar situaciones de violencia familiar, doméstica o social. Este conocimiento puede traer consigo responsabilidades morales o legales; muchos estados tienen leyes que obligan a denunciar los abusos cometidos contra niños, el cónyuge o los ancianos. Los médicos son a menudo el primer punto de contacto tanto de la víctima como del agresor. Se calcula que, cada año, alrededor de dos millones de ancianos y 1.5 millones de niños sufren alguna forma de maltrato físico en Estados Unidos, y se cree que la violencia conyugal es aún más común.

Un estudio que incluyó las entrevistas de 24 000 mujeres en 10 países encontró una prevalencia en toda la vida de violencia física o sexual entre 15 y 71%. Estas personas tienen mayor probabilidad de sufrir depresión, ansiedad, trastorno por somatización y abuso de sustancias, así como intentos de suicidio. Además, las víctimas de maltrato suelen expresar baja autoestima, síntomas somáticos imprecisos, aislamiento social y un sentimiento pasivo de pérdida de control. Aunque el tratamiento de estos aspectos es fundamental, la primera obligación del médico consiste en asegurar que el agresor se abstenga de seguir cometiendo actos de violencia. Cuando éste padece un trastorno de abuso o dependencia de sustancias o una enfermedad mental grave, el riesgo es mayor y obliga a una intervención directa. Dependiendo de la situación individual, el plan terapéutico puede incluir a las fuerzas de seguridad, a grupos de apoyo comunitario, como las organizaciones de ayuda mutua y asesoramiento personal y familiar. Es preciso diseñar un plan de seguridad con la víctima, además de proporcionar información sobre el maltrato, la probabilidad de que se repita, y la tendencia a que su intensidad y frecuencia aumenten con el tiempo. A veces, para tratar los síntomas agudos resultan útiles los antidepresivos y ansiolíticos, pero sólo deben prescribirse cuando existen datos independientes del correspondiente diagnóstico psiquiátrico.

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN INDIGENTES

Existe una elevada prevalencia de trastornos mentales y consumo de sustancias tóxicas entre vagabundos y personas desfavorecidas. Según la definición que se utilice, los cálculos del número total de individuos indigentes en Estados Unidos varían entre 800 000 y dos millones, un tercio de los cuales califica para el diagnóstico de un trastorno mental grave. Higiene y nutrición deficientes, consumo de sustancias tóxicas, enfermedad psiquiátrica, traumatismos físicos y la carencia de un techo se combinan para hacer de la provisión de servicios médicos una empresa difícil. Sólo una minoría de estas personas recibe atención de salud mental formal; los puntos de contacto principales son las clínicas médicas para pacientes ambulatorios y los servicios de urgencia. Los entornos de asistencia sanitaria primaria constituyen el sitio determinante donde pueden tratarse la carencia de hogar y la dependencia de sustancias y donde puede procederse a la valoración y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas de la forma más eficiente posible. Para que la intervención tenga éxito es preciso destruir las barreras administrativas tradicionales de la atención sanitaria y reconocer los obstáculos físicos y los costos emocionales asociados a la atención a las personas sin hogar. Entre las técnicas posibles para establecer una buena relación terapéutica se hallan la simplificación de las instrucciones y del seguimiento, las consultas frecuentes y la facilitación de los medicamentos en cantidades limitadas que obliguen a mantener un contacto constante.

INTRODUCCIÓN

El alcohol (etanol en bebida) se distribuye en todo el organismo, afecta casi a todos los sistemas y modifica prácticamente todo proceso neuroquímico que tiene lugar en el cerebro. Esta droga posiblemente exacerba la mayor parte de los trastornos médicos, afecta casi a cualquier fármaco metabolizado en el hígado y temporalmente simula varios trastornos médicos (p. ej., diabetes) y psiquiátricos (p. ej., depresión). El riesgo de por vida de tener problemas repetitivos con el alcohol es de casi 20% en varones y 10% en las mujeres, sin importar la educación de una persona o sus ingresos. Aunque las dosis bajas de alcohol podrían aportar beneficios a la salud, el consumo de más de tres bebidas estándar por día eleva el riesgo de cáncer y enfermedad vascular, y los trastornos por consumo de etanol reducen la esperanza de vida en casi 10 años. Por desgracia, la mayoría de los médicos clínicos sólo tiene un entrenamiento limitado respecto a los trastornos vinculados con el alcohol. Este capítulo presenta una revisión breve de información con utilidad clínica sobre el consumo y los problemas con el alcohol.

FARMACOLOGÍA Y REPERCUSIÓN NUTRICIONAL DEL ETANOL

Las concentraciones sanguíneas de etanol se expresan en miligramos o gramos de etanol por 100 mL (p. ej., 100 mg/100 mL = 0.10 g/100 mL) y la ingestión de una bebida típica da por resultado valores de casi 0.02 g/100 mL. En números redondos, una bebida estándar contiene 10 a 12 g, como en 340 mL (12 oz) de cerveza; 115 mL (4 oz) de vino no fortificado y 43 mL (1.5 oz) (un shot) de una bebida de 80 grados (p. ej., whisky); 0.5 L (1 pinta) de una bebida de 80 grados contiene alrededor de 160 g de etanol (alrededor de 16 bebidas estándar) y 750 mL de vino contienen alrededor de 60 g de etanol. Estas bebidas también tienen componentes adicionales conocidos como congéneres, que afectan al sabor de la bebida y que podrían contribuir a los efectos adversos sobre el organismo. Los congéneres comprenden metanol, butanol, acetaldehído, histamina, taninos, hierro y plomo. El alcohol produce una disminución aguda de la actividad neuronal y tiene efectos similares en la conducta y tolerancia cruzada con otros depresores, como las benzodiacepinas y los barbitúricos.

El alcohol se absorbe en las mucosas de la cavidad bucal y el esófago (en pequeñas cantidades), en el estómago y el intestino grueso (en cantidades moderadas) y en la porción proximal del intestino delgado (el principal órgano de absorción). La velocidad de absorción aumenta con el vaciamiento gástrico rápido (como el que se puede desencadenar con la carbonación); por la falta de proteínas, grasas o hidratos de carbono (lo que interfiere en la absorción), y por la dilución a un porcentaje moderado de etanol (máximo alrededor de 20% por volumen).

Entre 2 (a bajas concentraciones sanguíneas de alcohol) y 10% (a altas concentraciones sanguíneas de alcohol) del etanol es excretado directamente por los pulmones, la orina o el sudor, pero la mayor parte es metabolizado para formar acetaldehído, sobre todo en el hígado. La vía más importante ocurre en el citosol celular, donde la alcohol deshidrogenasa (ADH) produce acetaldehído, el cual después es destruido rápidamente por la aldehído deshidrogenasa (ALDH, aldehyde dehydrogenase) en el citosol y las mitocondrias (fig. 467-1). Una segunda vía metabólica en los microsomas del retículo endoplásmico liso (el sistema microsómico oxidante de etanol (MEOS, microsomal ethanol oxidizing system) interviene en ≥10% de la oxidación de etanol en caso de altas concentraciones sanguíneas de alcohol.

Si bien una bebida contiene alrededor de 300 kJ o 70 a 100 kcal, éstas carecen de minerales, proteínas y vitaminas. Además, el alcohol también interfiere en la absorción de vitaminas en el intestino delgado y disminuye su almacenamiento en el hígado con efectos moderados sobre el folato (folacina o ácido fólico), la piridoxina (B₆), la tiamina (B₁), el ácido nicotínico (niacina, B₃) y la vitamina A.

Una ingestión intensa y rápida, en un individuo sano en ayunas posiblemente produce hipoglucemia transitoria al cabo de 6 a 36 h, lo cual se debe a las acciones agudas del etanol sobre la gluconeogénesis. Esto puede dar por resultado anomalías transitorias en las pruebas de tolerancia a la glucosa (con un diagnóstico erróneo resultante de diabetes mellitus) hasta que el alcohólico se ha abstenido de beber durante dos a cuatro semanas. La cetoacidosis alcohólica, que probablemente refleja una disminución de la oxidación de ácidos grasos aunada a una dieta deficiente o a vómitos recidivantes, se puede diagnosticar erróneamente como cetosis diabética. Con la primera, los pacientes muestran un incremento de las cetonas en suero junto con un incremento leve de la glucosa pero un desequilibrio aniónico considerable, un incremento leve a moderado del lactato sérico y un cociente hidroxibutirato β/lactato de entre 2:1 y 9:1 (lo normal es 1:1).

En el cerebro, el alcohol afecta a casi todos los sistemas de neurotransmisión y tiene acciones agudas que suelen ser opuestas a las observadas tras desistir después de un periodo de bebida intensa. Las acciones más destacadas se relacionan con la intensificación de la actividad del ácido aminobutírico γ (GABA, gamma aminobutyric acid), sobre todo en los receptores GABA_A. La intensificación de este complejo sistema del conducto del cloro contribuye a los efectos anticonvulsivos, somníferos, ansiolíticos y miorrelajantes de todos los fármacos que intensifican la actividad del GABA. La ingestión de alcohol en exceso produce la liberación de GABA; su empleo persistente aumenta la densidad de los receptores GABA_A, en tanto que los estados de privación alcohólica se caracterizan por reducciones de la actividad relacionada con GABA. También es importante la capacidad de la ingestión grave de alcohol para inhibir los receptores de glutamato excitadores de N-metil-D-aspartato (NMDA, N-methyl-D-aspartate) postsinápticos, en tanto que el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desistimiento conllevan una regulación por incremento de estas subunidades de receptor excitador. Las relaciones entre una mayor actividad de GABA y una menor actividad del receptor de NMDA durante una intoxicación aguda y la disminución de GABA con intensificación de las acciones de NMDA durante la privación de alcohol, explica gran parte de los fenómenos de intoxicación y abstinencia.

Al igual que con todas las actividades placenteras, el alcohol aumenta las concentraciones de dopamina en el área tegmentaria ventral y regiones cerebrales relacionadas; este efecto tiene una participación destacada en el consumo continuo de alcohol, el deseo compulsivo de tomarlo y las recaídas. Los cambios en las vías de la dopamina también están vinculados a incrementos de las “hormonas del estrés”, como cortisol y corticotropina (ACTH) durante la intoxicación y la privación. Es posible que estas alteraciones contribuyan tanto a las sensaciones de recompensa durante la embriaguez, como a la depresión cuando descienden las concentraciones sanguíneas de alcohol. Los cambios provocados por el alcohol en los receptores de opiáceos están muy vinculados con alteraciones de la dopamina (sobre todo en el núcleo accumbens), de manera que la intoxicación alcohólica aguda también produce liberación de endorfinas β.

Otros cambios neuroquímicos importantes son los incrementos de las concentraciones de serotonina en la sinapsis durante la intoxicación aguda y la subsiguiente regulación por incremento de los receptores de serotonina. Los incrementos agudos en los sistemas de acetilcolina nicotínicos contribuyen en las repercusiones del alcohol sobre la región tegmentaria ventral, lo que ocurre junto con la intensificación de la actividad de la dopamina. En las mismas regiones, el alcohol tiene una repercusión en los receptores de canabinol, lo cual da por resultado la liberación de dopamina, GABA y glutamato, así como los efectos subsiguientes sobre los circuitos de recompensa cerebrales.

EFECTO SOBRE LA CONDUCTA, TOLERANCIA Y ABSTINENCIA

Los efectos agudos de una droga dependen de la dosis, la velocidad con la que se incrementa en el plasma, la presencia concomitante de otros fármacos en el organismo y las experiencias previas con la misma. La “intoxicación alcohólica aguda” desde el punto de vista legal en casi todas las entidades federativas de Estados Unidos exige una concentración sanguínea de alcohol de 0.08 g/100 mL, pero en otros países se consideran concentraciones de 0.04 o incluso más bajas. Sin embargo, se observan cambios conductuales, psicomotores y cognitivos a concentraciones de 0.02 a 0.04 g/100 mL (es decir, después de uno a dos tragos) (cuadro 467-1). El sueño profundo pero alterado puede observarse a concentraciones del doble de las consideradas legalmente como embriaguez y puede presentarse la muerte de la persona bajo concentraciones de 0.30 y 0.40 g/100 mL. Las bebidas alcohólicas probablemente sean la causa de más muertes por sobredosis que cualquier otra droga.

El consumo repetido de alcohol contribuye a una tolerancia adquirida, fenómeno complejo en el que participan por lo menos tres mecanismos compensadores. 1) Después de una a dos semanas de bebida diaria, se observa una tolerancia metabólica o farmacocinética, con un incremento de hasta 30% en la tasa de metabolismo hepático del etanol. Esta alteración desaparece casi con la misma rapidez con la que se presenta. 2) Aparece tolerancia celular o farmacodinámica a través de cambios neuroquímicos que mantienen un funcionamiento fisiológico relativamente normal pese a la presencia de alcohol. Las disminuciones subsiguientes de las concentraciones sanguíneas contribuyen a síntomas de abstinencia. 3) Los individuos aprenden a adaptar su conducta de manera que pueden funcionar mejor que lo esperado bajo la influencia del alcohol (tolerancia aprendida o conductual).

Los cambios celulares causados por la exposición crónica al etanol pueden no resolverse durante varias semanas o más después de suspender la ingestión. Las disminuciones rápidas de las concentraciones sanguíneas de alcohol antes de ese lapso pueden dar por resultado un síndrome de abstinencia, el cual es más intenso durante los primeros cinco días, pero algunos síntomas (p. ej., alteraciones del sueño y ansiedad) pueden tardar hasta cuatro a seis meses en resolverse.

EFECTOS DEL ETANOL SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Las dosis relativamente bajas de alcohol (una o dos bebidas al día) tienen posibles efectos favorables de incrementar el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y disminuir la agregación plaquetaria, lo cual da por resultado una disminución del riesgo de arteriopatía coronaria obstructiva y accidentes cerebrovasculares embólicos. El vino tinto tiene además características favorecedoras de la salud potenciales en dosis relativamente bajas gracias a los flavonoides y sustancias afines. La bebida moderada también podría disminuir el riesgo de demencia vascular y, posiblemente, enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, cualquier posible efecto saludable desaparece con el consumo constante de tres o más bebidas al día y el conocimiento de los efectos perjudiciales del alcohol ayuda al médico a identificar a los pacientes con anomalías en el consumo del alcohol y proporcionarles información que podría ayudarlos a motivar un cambio en su conducta.

SISTEMA NERVIOSO

Alrededor de 35% de los bebedores (y una proporción mucho más alta de los alcohólicos) presenta un desmayo, es decir, un episodio de amnesia anterógrada transitoria, en el cual la persona olvida todo o parte de lo que ocurrió durante una noche de embriaguez. Otro problema frecuente que se presenta después que se han consumido una o dos bebidas poco antes de la hora de acostarse, es la alteración del sueño. Aunque el alcohol al principio podría ayudar a una persona a dormir, altera el sueño durante el resto de la noche. También se alteran las etapas del sueño y se reduce el tiempo transcurrido en el sueño de movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movement) y profundo. El alcohol relaja los músculos de la faringe, lo cual puede ocasionar ronquidos y exacerbar la apnea del sueño; los síntomas de esto último ocurren en 75% de los varones alcohólicos mayores de 60 años de edad. Los pacientes también presentan ensoñaciones inquietantes y a veces perturbadoras. Todos estos problemas de sueño son más acentuados en los alcohólicos y su persistencia puede contribuir a las recaídas.

Otra consecuencia frecuente del consumo de alcohol es la alteración del juicio y la coordinación, lo que aumenta el riesgo de lesiones. En Estados Unidos, alrededor de 40% de los bebedores en algún momento ha conducido en estado de embriaguez. El consumo intenso de alcohol también se acompaña de cefalea, sed, náusea, vómito y fatiga al día siguiente, un síndrome de resaca que es la causa de gran parte del ausentismo y de las disfunciones cognitivas transitorias en el trabajo y en la escuela.

El consumo crónico de dosis altas causa neuropatía periférica en casi 10% de los alcohólicos; como en la diabetes, los pacientes experimentan entumecimiento bilateral de las extremidades, hormigueo y parestesias, todo lo cual es más intenso en las regiones distales. Cerca de 1% de los alcohólicos desarrolla degeneración o atrofia cerebelar, lo que ocasiona un síndrome de bipedestación y marcha inestables progresivas, a menudo acompañadas de nistagmo ligero; los estudios de neuroimágenes revelan atrofia del vermis cerebelar. Por fortuna, muy pocos alcohólicos (quizá sólo uno de 500 para el síndrome completo) desarrollan los síndromes de Wernicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopatía) y de Korsakoff (amnesia retrógrada y anterógrada), aunque una proporción más alta tiene uno o más hallazgos neuropatológicos relacionados con estos trastornos. Esto se debe a las bajas concentraciones de tiamina, sobre todo en personas predispuestas con deficiencias de la transcetolasa. Los alcohólicos pueden manifestar problemas cognitivos y alteraciones transitorias de la memoria que persisten por semanas a meses después de beber intensamente durante días o semanas. La atrofia del cerebro, que se manifiesta como crecimiento de los ventrículos y ensanchamiento de los surcos corticales en la MRI y la CT, se presenta en cerca de 50% de los alcohólicos crónicos; estos cambios suelen ser reversibles cuando se mantiene la abstinencia. No hay un síndrome de demencia alcohólica solo; más bien, la designación se utiliza para describir a los pacientes con alcoholismo crónico que tienen cambios cognitivos al parecer irreversibles (por diversas causas).

Morbilidad psiquiátrica concomitante

Hasta dos tercios de las personas con trastornos por consumo de alcohol cumplen los criterios para otro síndrome psiquiátrico en la 5a. edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) de la American Psychiatric Association (cap. 466). La mitad de ellos se relaciona con una personalidad antisocial preexistente que se manifiesta como impulsividad y desinhibición que contribuyen a los trastornos por consumo de alcohol y drogas. El riesgo de por vida es de 3% en los varones y ≥80% de tales individuos tiene trastornos relacionados con el alcohol o fármacos. Otra morbilidad concomitante frecuente son los problemas por uso de sustancias ilegales. Los alcohólicos restantes con síndromes psiquiátricos tienen trastornos preexistentes como esquizofrenia o enfermedad maniaco-depresiva y trastornos por ansiedad como el trastorno por pánico. Los trastornos concomitantes de alcoholismo y psiquiátricos independientes podrían representar una sobreposición de las vulnerabilidades genéticas, alteraciones del juicio en el consumo de alcohol por el trastorno psiquiátrico independiente o un intento de consumir etanol para aliviar los síntomas del trastorno o efectos secundarios de los fármacos.

Muchos síndromes psiquiátricos pueden presentarse temporalmente durante el consumo intenso de bebidas y la privación subsiguiente. Estos trastornos desencadenados por el alcohol comprenden una tristeza intensa que persiste días o semanas en medio de la bebida intensa y que se observa en 40% de los alcohólicos, la que tiende a desaparecer después de varias semanas de abstinencia (trastorno afectivo provocado por el alcohol); ansiedad grave temporal en 10 a 30% de los alcohólicos, que a menudo comienza durante la privación de alcohol y que puede persistir durante un mes o más después de dejar de beber (trastorno de ansiedad provocado por alcohol), y alucinaciones auditivas o delirios paranoides en una persona que está alerta y orientada, lo que se observa en 3 a 5% de los alcohólicos (trastorno psicótico provocado por el alcohol).

El tratamiento de todas las formas de psicopatología provocada por el alcohol consiste en ayudar a los pacientes a lograr la abstinencia y ofrecer cuidados de apoyo, así como tranquilización con “terapia de charla” como los métodos cognitivo-conductuales. Sin embargo, con la excepción de los antipsicóticos a corto plazo o fármacos similares para las psicosis provocadas por sustancias, los trastornos psiquiátricos provocados por sustancias raras veces precisan medicación. El restablecimiento es factible tras varios días a cuatro semanas de abstinencia. Por lo contrario, debido a que los trastornos desencadenados por el alcohol son transitorios y no indican una necesidad de farmacoterapia a largo plazo, un antecedente de ingesta de alcohol es una parte importante del estudio diagnóstico en todo paciente con uno de estos síntomas psiquiátricos.

APARATO DIGESTIVO

Esófago y estómago

La ingestión de alcohol puede dar por resultado inflamación del esófago y del estómago y causar dolor epigástrico y hemorragia del tubo digestivo, por lo que el alcohol es una de las causas más frecuentes de gastritis hemorrágica. Los vómitos violentos pueden producir hemorragia grave a consecuencia de una lesión de Mallory-Weiss, es decir, un desgarro longitudinal en la mucosa de la unión gastroesofágica.

Páncreas e hígado

La frecuencia de pancreatitis aguda (alrededor de 25 por 1 000 por año) es casi tres veces mayor en alcohólicos que en la población general, lo que contribuye a un 10% o más de todos los casos. El alcohol altera la gluconeogénesis hepática y propicia un descenso de la cantidad de glucosa que se produce a partir del glucógeno, un aumento de la producción de lactato y una menor oxidación de ácidos grasos. Esto contribuye a un incremento de la acumulación de tejido adiposo en las células hepáticas. En personas sanas estos cambios son reversibles, pero ante la exposición crónica al etanol, sobre todo el consumo intenso diario, tienen lugar cambios más graves en el hígado, como hepatitis, esclerosis perivenular y cirrosis; esta última se observa en casi 15% de los alcohólicos (cap. 363). Tal vez a causa de un aumento de la vulnerabilidad a las infecciones, los alcohólicos tienen una considerable frecuencia de hepatitis C y el consumo de bebidas por los pacientes con esta enfermedad conlleva una disfunción hepática aún más grave.

CÁNCER

Un consumo mínimo de 1.5 bebidas estándar al día incrementa 1.4 veces el riesgo en una mujer de padecer cáncer de mama. En personas de uno u otro género, cuatro bebidas al día aumentan alrededor de tres veces el riesgo de sufrir neoplasias malignas en boca y esófago, y carcinomas rectales en un factor de 1.5; siete a ocho o más bebidas al día producen cerca de cinco tantos los riesgos de muchas neoplasias malignas. Estas consecuencias pueden ser el resultado directo de los efectos favorecedores de cáncer por el alcohol y el acetaldehído o indirectamente al interferir en la homeostasis inmunitaria.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

El etanol produce un incremento del tamaño de los eritrocitos [volumen globular medio (MCV, mean corpuscular volume)], lo que refleja sus efectos sobre las células precursoras. Si el consumo intenso de alcohol se acompaña de deficiencia de ácido alcohólico, también puede haber neutrófilos hipersegmentados, reticulopenia y una médula ósea hiperplásica; cuando hay desnutrición, se observan cambios sideroblásticos. El consumo intenso y crónico de bebidas alcohólicas puede reducir la producción de leucocitos, disminuir la movilidad y la adherencia de los granulocitos y alterar las respuestas de hipersensibilidad tardía a nuevos antígenos (con un posible resultado negativo falso en la prueba cutánea con tuberculina). Las deficiencias inmunitarias concomitantes contribuyen a la vulnerabilidad a las infecciones, entre ellas hepatitis e infección por VIH y la interferencia en su tratamiento. Por último, muchos alcohólicos tienen trombocitopenia leve, la cual se suele resolver al cabo de una semana de abstinencia, a menos que haya cirrosis hepática o esplenomegalia congestiva.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

En las etapas agudas el etanol disminuye la contractilidad miocárdica y produce vasodilatación periférica, lo que resulta en una leve disminución de la tensión arterial y un incremento compensador del gasto cardiaco. Los aumentos del consumo cardiaco de oxígeno desencadenados por el ejercicio son mayores después de la ingesta de alcohol. Estos efectos agudos tienen escasa importancia clínica en el bebedor sano promedio pero pueden ser problemáticos cuando hay una cardiopatía persistente.

El consumo de tres o más bebidas al día da por resultado un incremento de la tensión arterial dependiente de la dosis, la cual se normaliza al cabo de semanas de abstinencia. Por consiguiente, el consumo intenso de bebidas alcohólicas es un factor importante en la hipertensión leve a moderada. Las personas con un considerable consumo crónico de bebidas alcohólicas también tienen un incremento de seis tantos en el riesgo de arteriopatía coronaria, lo cual, en parte, está relacionado con un aumento del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad y conlleva un incremento del riesgo de miocardiopatía por los efectos directos del alcohol sobre el músculo cardiaco. Los síntomas de este último comprenden arritmias inexplicables en personas con alteraciones de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, hipocontractilidad del músculo cardiaco y dilatación de las cuatro cavidades cardiacas, con trombos murales asociados e insuficiencia de la válvula mitral. Las arritmias auriculares y ventriculares, sobre todo la taquicardia paroxística, también pueden presentarse en forma temporal después del consumo intenso de bebidas en personas que no muestran ninguna otra manifestación de cardiopatía, un síndrome que se conoce como “corazón festivo” o “corazón de vacaciones”.

CAMBIOS EN EL SISTEMA GENITOURINARIO, EL FUNCIONAMIENTO SEXUAL Y EL DESARROLLO FETAL

El consumo de bebidas alcohólicas durante la adolescencia puede afectar al desarrollo sexual normal y el inicio de la capacidad de reproducción. A cualquier edad las dosis moderadas de etanol (p. ej., concentraciones sanguíneas de alcohol de 0.06 g/100 mL pueden incrementar la libido pero también disminuir la capacidad eréctil de los varones. Aun cuando no existan alteraciones hepáticas, una minoría importante de los varones alcohólicos crónicos muestra atrofia testicular irreversible con retracción de los túbulos seminíferos, decrementos del volumen del semen y una disminución de la cifra de espermatozoides (cap. 411).

La ingestión repetida de dosis altas de etanol por las mujeres puede dar por resultado amenorrea, disminución del tamaño de los ovarios, la abolición de cuerpos lúteos con esterilidad concomitante y un incremento del riesgo de aborto espontáneo. El consumo intenso de bebidas durante el embarazo conlleva el transporte rápido de etanol y acetaldehído a través de la placenta, lo que puede tener consecuencias graves en el desarrollo fetal. Un resultado grave es el síndrome de alcoholismo fetal (FAS, fetal alcohol syndrome), que se presenta en alrededor de 5% de los niños que nacen de madres muy bebedoras y que comprende cualesquiera de los siguientes: cambios faciales con pliegues en los epicantos oculares; formación deficiente del pabellón auricular; microdoncia con esmalte defectuoso; comunicaciones interauriculares o interventriculares; un pliegue palmar anómalo y limitación del movimiento articular, y microcefalia con retraso mental. Los trastornos menos penetrantes del FASD incluyen combinaciones de peso bajo al nacer, menor cociente intelectual (IQ), comportamiento hiperactivo y algunas deficiencias cognitivas modestas. No se ha definido la cantidad de etanol necesaria ni el tiempo de vulnerabilidad durante el embarazo, por lo que es recomendable aconsejar a las mujeres embarazadas que se abstengan por completo de consumir bebidas alcohólicas.

OTROS EFECTOS

Entre la mitad y dos tercios de los alcohólicos tienen debilidad musculoesquelética causada por miopatía alcohólica aguda, un trastorno que mejora pero que podría no remitir del todo con la abstinencia. Los efectos del consumo intenso y repetido de alcohol sobre el sistema esquelético comprenden cambios en el metabolismo del calcio, una menor densidad ósea y una disminución del crecimiento de las epífisis, lo que lleva a un incremento del riesgo de fracturas y osteonecrosis de la cabeza del fémur. Los cambios hormonales consisten en un aumento de las concentraciones de cortisol, que pueden mantenerse elevadas durante la bebida intensa; inhibición de la secreción de vasopresina a concentraciones crecientes de alcohol en sangre (con el resultado final de que la mayoría de los alcohólicos posiblemente está levemente sobrehidratada); una disminución moderada, además reversible, de la tiroxina (T₄) sérica y una disminución más acentuada de la triyodotironina sérica (T₃). Se han de revalorar las irregularidades hormonales, ya que pueden desaparecer tras un mes de abstinencia.

ALCOHOLISMO (ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL)

Dado que muchos bebedores a veces ingieren hasta el exceso, las alteraciones transitorias relacionadas con el alcohol son frecuentes en individuos no alcohólicos, sobre todo entre los años tardíos de la adolescencia y los últimos años del tercer decenio de vida. Sin embargo, los problemas repetidos en múltiples áreas de la vida indican un trastorno por consumo de alcohol, tal como lo define el DSM-5.

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA

Un trastorno por consumo de alcohol se define como las dificultades repetidas relacionadas con el etanol en al menos dos de las 11 áreas de la vida que se acumulan en el mismo periodo de 12 meses (cuadro 467-2). Diez de los 11 elementos se tomaron directamente de los siete criterios de dependencia y los cuatro de abuso del DSM-IV, después de eliminar los problemas legales y agregar el deseo intenso. La gravedad de un trastorno por consumo de alcohol se basa en el número de elementos afectados: leve si existen dos o tres elementos; moderada con cuatro o cinco, y grave si se cumplen seis o más de los criterios. La nueva estrategia diagnóstica es muy similar a la del DSM-IV, por lo que las siguientes descripciones de los fenómenos relacionados todavía son exactas.

El riesgo en el curso de la vida por la dependencia de alcohol en casi todos los países occidentales fluctúa entre 10 y 15% para los varones y 5 a 8% para las mujeres. Las tasas por lo general son similares en Estados Unidos, Canadá, Alemania, Australia y el Reino Unido; tienden a ser más bajas en casi todos los países mediterráneos, como Italia, Grecia e Israel y son más altas en Irlanda, Francia y Escandinavia. Se ha comunicado una prevalencia en el curso de la vida aún más alta en casi todas las culturas autóctonas, como en indios americanos, esquimales, grupos maoríes y tribus aborígenes de Australia. Estas diferencias reflejan influencias tanto culturales como genéticas, según se describe más adelante. En países occidentales, es más frecuente que el alcohólico típico sea un obrero o un empleado o un ama de casa. El riesgo de alcoholismo en el curso de la vida en médicos es similar al de la población general.

GENÉTICA

Aproximadamente 60% del riesgo de trastornos por consumo de alcohol se atribuye a los genes, según lo indica el riesgo cuatro veces mayor para abuso y dependencia al alcohol en niños de alcohólicos (aun cuando estos niños fuesen adoptados en las primeras etapas de la vida y criados por no alcohólicos) y un riesgo más alto en gemelos idénticos que en gemelos fraternos de alcohólicos. Las variaciones genéticas parecen operar principalmente a través de características intermedias que después se relacionan con el ambiente al modificar el riesgo de consumo intenso de bebidas alcohólicas y problemas de alcohol. Éstos comprenden los genes relativos a un alto riesgo para todos los trastornos por consumo de sustancias que operan a través de la impulsividad, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Otra característica, una respuesta de bochorno intenso al beber, disminuye el riesgo para únicamente trastornos por consumo de alcohol a través de variaciones de genes de varias enzimas que metabolizan alcohol, sobre todo la aldehído deshidrogenasa (una mutación que sólo se observa en asiáticos) y, en menos grado, variantes de la alcohol deshidrogenasa.

Una característica adicional sujeta a influencia genética, una baja sensibilidad al alcohol, afecta al riesgo de bebida intensa y puede operar, en parte, mediante variaciones en los genes relacionados con los conductos del potasio y los sistemas del GABA, nicotínico y de la serotonina. Se observa una escasa respuesta por bebida en las primeras etapas del hábito de beber y antes que se presenten los trastornos por consumo de alcohol. Todos los estudios de seguimiento han demostrado que esta necesidad de dosis más altas de alcohol para lograr los efectos deseados anuncia un hábito de beber más intenso en el futuro, problemas con el alcohol y trastornos por su abuso. La repercusión de una escasa respuesta al alcohol sobre desenlaces adversos es mediada, al menos en parte, por una gama de influencias ambientales, como la selección de amigos más bebedores, la elaboración de expectativas más positivas de los efectos de altas dosis de alcohol y formas no óptimas de enfrentar las tensiones.

EVOLUCIÓN NATURAL

Aunque la edad a la que se comienza a beber (casi 15 años) es similar en la mayoría de alcohólicos y no alcohólicos, un inicio levemente más temprano de bebida periódica y embriaguez, sobre todo en personas con problemas de conducta, conlleva más riesgo de trastornos ulteriores por consumo de alcohol. Entre los años iniciales y medios del tercer decenio de vida, la mayoría de los varones no alcohólicos y mujeres moderan su bebida (tal vez tras aprender de problemas más leves), en tanto que los alcohólicos posiblemente intensifiquen su hábito de beber pese a las dificultades. El principal problema en la vida por el alcohol suele aparecer en los últimos años de la adolescencia y a principios del tercer decenio y un patrón de múltiples dificultades con el alcohol en los años medios del tercer decenio de vida. Una vez establecido el alcoholismo, su evolución posiblemente consiste en exacerbaciones y remisiones con escasas dificultades para la suspensión temporal o controlar el consumo etílico cuando sobrevienen problemas; sin ayuda, el desistimiento por lo general da origen a un incremento gradual del consumo y problemas subsiguientes. Después del tratamiento, entre la mitad y dos tercios de los alcohólicos mantienen la abstinencia por años y a menudo de manera permanente. Aun sin un tratamiento formal o sin grupos de autoayuda, también hay por lo menos una posibilidad de 20% de remisión espontánea con la abstinencia a largo plazo. Sin embargo, si el alcohólico sigue bebiendo con intensidad, se acorta su vida alrededor de 10 años en promedio; las principales causas de muerte son cardiopatía, cáncer, accidentes y suicidio.

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico de los trastornos relacionados con el alcohol es relativamente directo: 1) reconocer que un mínimo de 20% de todos los pacientes tiene abuso o dependencia del alcohol; 2) aprender a identificar y tratarlos trastornos agudos relacionados con el alcohol; 3) saber cómo ayudar a los pacientes a comenzar a resolver sus problemas de alcoholismo, y 4) tener los conocimientos suficientes sobre el tratamiento del alcoholismo para remitir en forma apropiada a los pacientes para que reciban ayuda adicional.

IDENTIFICACIÓN DEL ALCOHÓLICO

Aun en lugares prósperos, aproximadamente 20% de los pacientes tiene un trastorno por consumo de alcohol. Es posible identificar a estos hombres y mujeres haciéndoles preguntas sobre problemas de alcohol y observando los resultados de los análisis de laboratorio que posiblemente identifiquen un consumo periódico de seis a ocho o más bebidas al día. Los dos análisis de sangre con sensibilidad y especificidad ≥60% para el consumo intensode alcohol son glutamiltransferasa γ (GGT, γ-glutamyltransferase) (>35 U) y transferrina con deficiencia de carbohidratos (CDT, carbohydrate-deficient transferrin) (>20 U/L o >2.6%); su combinación posiblemente es más exacta que cualquiera de las dos por separado. Los valores de estos biomarcadores serológicos posiblemente se normalizan al cabo de varias semanas de abstinencia. Otros análisis de sangre útiles son el MCV normal elevado (≥91 µm³) y el ácido úrico en suero (>416 mol/L o 7 mg/100 mL).

El diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol en última instancia se basa en documentar una pauta de dificultades repetidas relacionadas con el alcohol (cuadro 467-2). Por consiguiente, en la detección sistemática es importante investigar problemas conyugales o laborales, dificultades legales, antecedentes de accidentes, problemas médicos, signos de tolerabilidad, y otros, y luego tratar de vincular el consumo de alcohol o de alguna otra sustancia. Algunos cuestionarios normalizados son útiles, como la Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) de 10 apartados (cuadro 467-3), pero éstas son sólo herramientas de detección y de todas maneras es necesaria una entrevista personal para un diagnóstico significativo.

CONSIDERACIONES GLOBALES

Como se describió antes, las tasas de trastornos por consumo de etanol difieren según el sexo, edad, grupo étnico y país. También existen diferencias entre los países respecto a la definición de una bebida estándar (p. ej., 10-12 g de etanol en Estados Unidos y 8 g en el Reino Unido), así como en la definición de la embriaguez legal. La bebida alcohólica preferida también varía entre los grupos, incluso dentro de un mismo país. Aclarado esto, sin importar el sexo, grupo étnico o país, el fármaco real en la bebida es etanol, y los riesgos de problemas, evolución de los trastornos por consumo de alcohol y las estrategias terapéuticas son similares en todo el mundo.

INTRODUCCIÓN

Los analgésicos opiáceos han sido objeto de abuso desde hace al menos 300 años a.C. El nepente (que significa en griego “libre de pena”) ayudó al héroe de la Odisea, sin embargo, el uso generalizado del opio fumado en China y el Cercano Oriente ha provocado daño durante siglos. Desde que el opio y la codeína se aislaron químicamente por primera vez, hace 200 años, se ha desarrollado una amplia gama de opiáceos sintéticos y en el decenio de 1990 se clonaron los receptores de opioides. Dos de los efectos adversos más importantes de todas estas sustancias son el trastorno por consumo de opiáceos y la sobredosis. La prevalencia anual de la dependencia de heroína (0.1%) en Estados Unidos constituye sólo cerca de 33% de la tasa de uso de opiáceos que requieren prescripción y es mucho más baja que la tasa de usuarios de morfina (2%) en el sureste y suroeste de Asia. Los opioides que se adquieren sólo con prescripción médica se utilizan en primera instancia para tratar el dolor, pero por su fácil disponibilidad, los adolescentes obtienen y consumen estas sustancias con consecuencias terribles. En 2011, por ejemplo, 11 millones de individuos en Estados Unidos utilizaron analgésicos sin indicaciones médicas, lo cual se vinculó con más de 420 000 visitas al servicio de urgencias y con cerca de 17 000 muertes por sobredosis. Aunque estas tasas son bajas en comparación con las de otras sustancias de abuso, el consumo de opiáceos tiene consecuencias sustanciales sobre la salud; genera altos índices de morbilidad y mortalidad; favorece la transmisión de enfermedades; incrementa la incidencia de crímenes; aumenta los gastos de salud pública y aplicación de la ley, y causa consecuencias menos tangibles por estrés familiar y pérdida de productividad.

Los términos “dependencia” y “adicción” ya no se utilizan para describir trastornos vinculados con el uso de sustancias. Las anomalías relacionadas con el consumo de opiáceos comprenden intoxicación, síndrome de abstinencia y trastorno por consumo de opioides. El diagnóstico de este último, como se define en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), implica el uso repetitivo de un opiáceo mientras se producen problemas en dos o más áreas en un periodo de 12 meses. Tales áreas son tolerancia, abstinencia, utilización desmedida de opiáceos, anhelo intenso por dichas sustancias y su consumo a pesar de experimentar consecuencias adversas. No se espera que esta nueva definición del trastorno por consumo de opiáceos (que reduce los criterios para el diagnóstico de tres a dos áreas) altere las tasas, debido a que la mayoría de los individuos que utilizan estas sustancias cumple con más de tres criterios.

Un reciente y notable aspecto del uso ilícito de opiáceos es su marcado incremento como inductor para el empleo de drogas ilegales en Estados Unidos. Desde 2007, los opiáceos que requieren prescripción han superado a la marihuana como la droga ilícita más común que comienzan a utilizar los adolescentes, aunque las tasas globales de dependencia de opiáceos son mucho menores que las de la marihuana. Los opioides que se usan con mayor frecuencia son la oxicodona y la hidrocodona (provenientes del desvío de prescripciones médicas) y les siguen la heroína y la morfina en la población general, y la meperidina y el fentanilo en el personal de la salud. La heroína es un derivado de la morfina y actúa como un precursor que penetra con mayor facilidad al cerebro y se convierte con rapidez en morfina en el cuerpo. Asimismo, se ha documentado el abuso de otros dos opiáceos para el tratamiento de sostén (la metadona y la buprenorfina), pero con tasas mucho más bajas. El uso inadecuado de los agonistas parciales de los opiáceos, como el butorfanol, el tramadol y la pentazocina, es incluso menos frecuente. Puesto que las características químicas y farmacológicas de estas sustancias se exponen en los principales libros de farmacología, este capítulo se enfoca en los aspectos neurobiológicos y farmacológicos relevantes para la dependencia y su tratamiento. La neurobiología del abuso involucra los cuatro receptores de opiáceos conocidos (μ, κ, δ y nociceptina y orfanina), pero esta revisión se centra en el receptor μ, en el cual tiene actividad la mayoría de los opiáceos de uso clínico.

NEUROBIOLOGÍA

La neurobiología de los opiáceos y sus efectos no sólo incluyen los receptores de opioides, sino también los sistemas de comunicación intercelular en cascada y los conductos de iones que estos receptores regulan. Las diferentes actividades funcionales de dichos receptores se resumen en el cuadro 468e-1. La propensión al abuso de opiáceos se vincula en primera instancia con el receptor μ. Todos los receptores de opiáceos se relacionan con la proteína G y se acoplan al sistema en que el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) actúa como segundo mensajero y a los conductos del potasio de rectificación interna acoplados a la proteína G (GIRK, G protein-coupled, inwardly rectifying potassium channels). Los opiáceos activan a los GIRK e incrementan así la permeabilidad a los iones de potasio para provocar hiperpolarización, la cual impide que se generen potenciales de acción. Como consecuencia, los opiáceos inhiben la actividad de diversos tipos de neuronas de distribución amplia. Los efectos principales de dichas sustancias, como analgesia, sedación y refuerzo de fármacos, se producen mediante la inhibición de neuronas que participan en las vías de señalización específicas del cerebro.

Muchas de las acciones de los opiáceos se relacionan con la ubicación neuroanatómica específica de los receptores μ. Los efectos de refuerzo y euforia de los opiáceos ocurren en la vía dopaminérgica desde el área tegmentaria ventral (VTA, ventral tegmental area) hasta el núcleo accumbens (NAc), donde incrementan las concentraciones sinápticas de dopamina. Este aumento se debe a la inhibición de las neuronas GABAérgicas que impiden la actividad de las neuronas que se encuentran dentro del VTA y el NAc. Los efectos subjetivos positivos de los opiáceos también incluyen desensibilización e internalización del receptor μ, lo cual quizá se vincule con la estimulación de las vías de señalización de la arrestina β. No obstante, el efecto psicotrópico (conocido de manera coloquial como “estar high”) sólo ocurre cuando la tasa de transformación en dopamina es veloz. Cuando se administran grandes dosis de opiáceos con rapidez, se impide la inhibición del ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric acid) y se produce un estallido de actividad de neuronas dopaminérgicas del VTA que se vincula con el “efecto psicotrópico característico” de todas las drogas de abuso. Como consecuencia, las vías de administración que incrementan las concentraciones de opiáceos de manera lenta en la sangre y el cerebro, como la oral y la transdérmica, son eficaces para producir analgesia y sedación, pero no generan el efecto psicotrópico opiáceo característico que se logra al fumar o administrar por vía intravenosa (IV) dichas sustancias. Otros efectos agudos, como analgesia y depresión respiratoria, involucran receptores de opiáceos localizados en otras áreas del cerebro, como el locus cerúleo (LC).

La tolerancia y el síndrome de abstinencia son efectos crónicos relacionados con la cascada de señalización intracelular cAMP-proteína cinasa A-proteína de unión al elemento de respuesta del cAMP (cAMP-PKA-CREB [cAMP-protein kinase A-cAMP response-element binding protein]) (fig. 468e-1). Estos efectos también expresan factores genéticos de riesgo para padecer el trastorno por consumo de opiáceos, riesgo de hasta 50% según cálculos y cuya causa es la herencia poligénica. Los polimorfismos funcionales específicos que ocurren en el gen del receptor μ parecen relacionarse con el riesgo de abuso de opiáceos, incluida una sustitución que triplica la afinidad de este receptor por dichas sustancias y la endorfina β, un ligando endógeno. También ocurren cambios de metilación epigenéticos en el ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) del gen del receptor μ de los adictos a los opiáceos, que inhiben la transcripción génica. Esta cascada molecular vincula la intoxicación y la sedación agudas con la tolerancia y el síndrome de abstinencia de los opiáceos mediados por el LC. Las neuronas noradrenérgicas del LC intervienen en la activación de los hemisferios corticales. Cuando grandes dosis de opiáceos saturan y activan todos sus receptores μ, los potenciales de acción cesan. Si este efecto inhibidor directo se mantiene durante semanas o meses de uso de opiáceos, ocurre un conjunto de cambios adaptativos secundarios que inducen tolerancia y síntomas de abstinencia (fig. 468e-1). Estos últimos reflejan, en parte, hiperactividad de las neuronas noradrenérgicas del LC. Este modelo molecular de activación neuronal por noradrenalina (NE, norepinephrine) durante la abstinencia ha tenido implicaciones terapéuticas importantes, como el uso de clonidina (un agonista α2) para tratar la abstención del consumo de opiáceos. Otros factores que contribuyen al síndrome de abstinencia incluyen deficiencias dentro del sistema de recompensas de la dopamina.

FARMACOLOGÍA

La tolerancia y el síndrome de abstinencia por lo general ocurren con el uso diario prolongado y se desarrollan en seis a ocho semanas, según sean la concentración y la frecuencia de las dosis. La tolerancia parece ser en primera instancia un efecto farmacodinámico y no una consecuencia farmacocinética, donde la inducción del citocromo P450 u otras enzimas hepáticas es relativamente limitada. El metabolismo de los opiáceos ocurre en primera instancia en el hígado a través de los sistemas de los citocromos P450 de 2D6 y 3A4. Después se conjugan para formar ácido glucurónico y se excretan en pequeñas cantidades en las heces. Por lo general, la semivida plasmática de la morfina varía entre 2.5 y 3 h y la de la metadona es >22 h. Los opiáceos relacionados con el fentanilo tienen las semividas más cortas, que pueden ser de varios minutos, mientras que las más prolongadas son las de la buprenorfina y sus metabolitos activos, que son capaces de impedir la abstinencia de opiáceos hasta tres días después de una sola dosis. La tolerancia a los opioides genera la necesidad de incrementar la cantidad de dichas sustancias para preservar los efectos eufóricos deseados y para evitar el malestar de la abstinencia. Esta combinación refuerza de manera importante la dependencia, una vez que ésta se ha establecido. La metadona, cuando se administra de manera crónica en dosis de sostén, se acumula en el hígado, lo cual puede reducir la incidencia de síntomas de abstinencia entre dosis diarias. No se conoce con certeza la participación de los péptidos opiáceos endógenos en la tolerancia y el síndrome de abstinencia.

Las características clínicas del abuso se relacionan con la vía de administración y la rapidez con la que una dosis de opiáceo llega al cerebro. La inyección IV y la inhalación del humo de opioides hace llegar de forma rápida una carga muy concentrada de fármaco en el cerebro. Esta dosis produce un “efecto psicotrópico precipitado” seguido de euforia, una sensación de tranquilidad y somnolencia (“el bajón”). La heroína produce efectos que duran tres a cinco horas; por ello, los usuarios crónicos requieren muchas dosis en un día para evitar manifestaciones de abstinencia. Los síntomas del cese de la administración de opiáceos comienzan de ocho a 10 h después de la última dosis; primero aparecen lagrimeo, rinorrea, bostezos y diaforesis. En etapas posteriores, se presenta sueño poco reparador seguido de astenia, escalofríos (“carne de gallina”), náusea, vómito, mialgia, movimientos involuntarios, hiperpnea, hipertermia e hipertensión. El curso agudo de este proceso puede durar siete a 10 días. Después viene una fase secundaria prolongada de abstinencia que dura 26 a 30 semanas caracterizada por hipotensión, bradicardia, hipotermia, midriasis y depleción de la respuesta del centro respiratorio al dióxido de carbono.

Además de la sedación y la euforia que los opiáceos inducen a través del cerebro, y de la analgesia provocada por éste y el sistema nervioso periférico, muchos otros órganos pueden afectarse. El reflejo tusígeno se inhibe a través de centros encefálicos, lo cual permite el uso de algunos opiáceos como antitusígenos, mientras que la náusea y el vómito se deben a efectos sobre el bulbo raquídeo. También se restringe la liberación de numerosas hormonas hipofisarias, incluido el factor liberador de corticotropina (CRF, corticotropin-releasing factor) y la hormona luteinizante, lo cual reduce las concentraciones de cortisol y de hormonas sexuales y, como consecuencia,la respuesta al estrés y el deseo sexual. En varones, el incremento de prolactina contribuye a la reducción de la libido. Otras dos hormonas afectadas son la tirotropina, cuya concentración disminuye, y la hormona del crecimiento, que aumenta. La depresión respiratoria es resultado de la insensibilidad de las neuronas del bulbo raquídeo (que los opiáceos causan) al aumento de dióxido de carbono. En pacientes con neumopatía, esto puede provocar complicaciones clínicas notables. En casos de sobredosis es común que la pérdida del reflejo de arcada provoque neumonía por aspiración. Los opiáceos reducen la motilidad intestinal, lo cual ayuda a tratar la diarrea, pero puede causar náusea, estreñimiento y anorexia con la reducción de peso subsiguiente. En los primeros programas de apoyo con metadona, murieron algunos pacientes por estreñimiento grave y megacolon tóxico. Los opiáceos, como dicho fármaco, en ocasiones prolongan los intervalos QT y provocan muerte súbita en algunos pacientes. Es posible que se genere hipotensión ortostática por liberación de histamina y dilatación de vasos periféricos, un efecto de los opiáceos que se aplica con utilidad para atender infartos agudos del miocardio. Durante el tratamiento de sostén con opiáceos es importante considerar las interacciones con otros medicamentos, entre los cuales se encuentran los inductores del sistema citocromo P450 (por lo general, CYP3A4), como la rifampicina y la carbamazepina.

De manera particular, los usuarios de heroína tienden a utilizar los opiáceos IV y en general consumen múltiples drogas, que incluyen alcohol, sedantes, canabinoides y estimulantes. Ninguna de estas sustancias sustituye a los opioides, sin embargo, tienen efectos deseables agregados. Por tanto, es necesario asegurarse de que una persona que tiene una reacción por la interrupción del consumo de opioides no esté también experimentando síntomas de abstinencia de alcohol u otros sedantes, lo cual quizá sea más peligroso y difícil de controlar.

El uso de opiáceos IV conlleva el riesgo de que surjan complicaciones graves. Compartir jeringas hipodérmicas de manera frecuente puede provocar infecciones por el virus de la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, entre otros microorganismos patógenos. En ocasiones, las infecciones bacterianas provocan complicaciones sépticas, como meningitis, osteomielitis y abscesos en diversos órganos. Los opiáceos sintetizados en laboratorios ilícitos pueden generar toxicidad grave. Por ejemplo, los intentos para elaborar meperidina ilegal en el decenio de 1980 resultaron en la producción de una neurotoxina muy específica, MPTP, la cual produjo parkinsonismo en los usuarios (cap. 449).

La sobredosificación letal es una complicación relativamente frecuente del trastorno por consumo de opiáceos. Es esencial diagnosticar estos casos con rapidez y tratarlos de manera oportuna con naloxona, un antídoto muy específico que en términos relativos carece de complicaciones. El diagnóstico se basa en la presencia de signos y síntomas característicos, como respiración lenta y superficial, miosis (la midriasis no ocurre hasta que sobreviene anoxia cerebral importante), bradicardia, hipotermia y estupor o coma. Los estudios toxicológicos de sangre o de orina confirman un diagnóstico probable, pero el tratamiento inmediato debe basarse en los criterios clínicos. Si no se administra naloxona, ocurre colapso respiratorio y cardiovascular que provoca la muerte. Por lo general, durante la necropsia se encuentra edema cerebral y, en ocasiones, edema pulmonar espumoso. Los opiáceos casi nunca producen convulsiones, excepto en recién nacidos o en casos inusuales en los que se utilizan múltiples drogas combinadas con meperidina o con altas dosis de tramadol.

Tratamiento de sostén con agonistas de opiáceos

El apoyo con metadona sustituye tres o cuatro dosis de heroína al día por una sola toma de opiáceos en 24 h. La metadona satura los receptores de opioides y, al inducir un umbral alto de tolerancia, bloquea la euforia que provocan otros opiáceos. La buprenorfina, un agonista parcial de opiáceos, también puede prescribirse una vez al día en dosis sublinguales de 4 a 32 mg y, en contraste con la metadona, puede administrarse en el consultorio.

TRATAMIENTO DE SOSTÉN CON METADONA

El inicio de acción lento de la metadona oral, su larga semivida (24 a 36 h) y la tolerancia cruzada que genera con dosis de 80 a 150 mg son las bases de su eficacia en el cumplimiento terapéutico y la disminución del uso de drogas IV, la actividad criminal, los comportamientos que favorecen la transmisión del VIH y la mortalidad. La metadona puede prolongar el intervalo QT a tasas de hasta 16% en comparación con pacientes sin apoyo con metadona que utilizan drogas IV; no obstante, se ha utilizado de manera segura en el tratamiento de la opiomanía durante 40 años.

TRATAMIENTO DE SOSTÉN CON BUPRENORFINA

En Francia y Australia, se ha practicado el apoyo terapéutico con buprenorfina sublingual desde 1996, pero la U. S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó hasta 2002 la inclusión de este fármaco en el listado III para el control del trastorno por consumo de opiáceos. A diferencia de la metadona (un agonista absoluto), la buprenorfina es un agonista opiáceo parcial de los receptores μ con un inicio de acción lento y duración prolongada. Su agonismo parcial reduce el riesgo de sobredosis no intencional, aunque limita su eficacia en pacientes que necesitan dosis equivalentes a sólo 60 a 70 mg de metadona (muchos sujetos con metadona como fármaco de sostén requieren dosis de hasta 150 mg/día). La buprenorfina se combina con naloxona en una proporción de 4:1 para reducir la propensión al abuso. Debido a exposiciones pediátricas y al uso ilícito de la buprenorfina, este medicamento ahora se comercializa en una nueva presentación de láminas adheridas a las mucosas y ya no como píldoras sublinguales que se pulverizan e inhalan con facilidad. También se ha experimentado con un implante de buprenorfina subcutáneo que dura hasta seis meses, pero aún está pendiente que la apruebe la FDA para prevenir exposiciones pediátricas y su uso ilícito, y con objeto de mejorar el cumplimiento terapéutico.

En Estados Unidos, el que los médicos de atención primaria sean capaces de prescribir buprenorfina para tratar la opiomanía facilita el acceso al fármaco, mejora la calidad del tratamiento y reduce el daño social. En Europa, Asia y Australia, la disponibilidad de buprenorfina en clínicas de atención primaria ha disminuido las muertes relacionadas con opiáceos y la morbilidad por inyección de drogas. El apego al tratamiento extrahospitalario con buprenorfina ha llegado hasta 70% en periodos de seguimiento de seis meses.

Antagonistas de los opiáceos

El razonamiento para utilizar antagonistas narcóticos se sustenta en la idea de que impedir la acción de los opiáceos autoadministrados debe extinguir el hábito tarde o temprano, pero los pacientes aceptan poco este tratamiento. La naltrexona (un antagonista opiáceo puro, de acción prolongada y activo por vía oral) puede proporcionarse tres veces a la semana en dosis de 100 a 150 mg. Puesto que es un antagonista, es necesario desintoxicar al paciente antes de iniciar el tratamiento con naltrexona. Este fármaco es seguro incluso cuando se utiliza durante años; se relaciona con menos efectos adversos (cefalea, náusea y dolor abdominal) y puede prescribirse a sujetos con hepatitis B o C sin producir hepatotoxicidad. Sin embargo, la mayoría de los médicos se abstiene de recomendar naltrexona si los resultados de las pruebas de función hepática se encuentran en valores tres veces más altos de lo normal. El tratamiento de sostén con naltrexona combinado con terapia psicosocial es eficaz para reducir el uso de heroína, pero el cumplimiento terapéutico es bajo. Las formulaciones de inyecciones de depósito que duran hasta cuatro semanas mejoran en gran medida el apego al tratamiento y reducen el uso de drogas. En Rusia, China y Australia, los implantes subcutáneos de naltrexona duplicaron el cumplimiento terapéutico y redujeron 50% las recurrencias, en comparación con la naltrexona oral. En Estados Unidos, se cuenta con una formulación de naltrexona de depósito para uso mensual que mantiene concentraciones sanguíneas equivalentes a la ingestión diaria de 25 miligramos.

Tratamiento sin fármacos

La mayoría de los adictos a los opiáceos ingresa a programas terapéuticos sin medicamentos en hospitales o lugares extrahospitalarios y clínicas de rehabilitación; sin embargo, los resultados en periodos de seguimiento de uno a cinco años son muy bajos en comparación con los de la farmacoterapia, excepto por los protocolos de seis a 18 meses en clínicas de rehabilitación. Estos últimos requieren de la inmersión total del paciente en un sistema regimentado en el que se incrementan de forma progresiva la independencia y las responsabilidades en una comunidad controlada de compañeros toxicómanos. Estos programas libres de fármacos (al igual que el tratamiento farmacológico) también incluyen terapia psicológica y asesoría conductual diseñadas para mejorar habilidades interpersonales y cognitivas que permitan controlar el estrés y evitar situaciones que faciliten el acceso a drogas o que generen anhelo por ellas. Las recurrencias se evitan al asignar de manera gradual mayores responsabilidades al individuo y al reintroducirlo de modo paulatino al ambiente laboral fuera de la comunidad terapéutica protegida.

PREVENCIÓN

La prevención del uso de opiáceos constituye un reto muy importante para los médicos. Las prescripciones son la fuente más común de estas sustancias para los adolescentes que comienzan un patrón de drogadicción. Los principales proveedores de estas drogas son los miembros de la familia, personas que no se dedican al tráfico de drogas o la Internet. El control del dolor implica proporcionar suficientes opiáceos para producir analgesia en un periodo tan corto como sea posible (cap. 18). Después de que se resuelva la anomalía médica, el paciente debe deshacerse de todos los opiáceos restantes y no guardarlos en el botiquín, puesto que dicha práctica favorece el uso inapropiado por parte de los adolescentes. Por último, los médicos nunca deben prescribirse opiáceos a sí mismos.

INTRODUCCIÓN

El abuso de cocaína y otros psicoestimulantes refleja una compleja interacción entre sus propiedades farmacológicas, la personalidad y las expectativas del sujeto y el contexto ambiental en el que se consume la droga. El abuso de múltiples drogas se ha convertido en una situación cada vez más frecuente, es decir, el uso simultáneo de varias de ellas con diferentes efectos farmacológicos. Algunas veces se utiliza una droga para intensificar los efectos de otra, como la mezcla de benzodiacepinas y metadona o de cocaína y heroína en sujetos que reciben metadona como fármaco de mantenimiento. Algunas formas de abuso de múltiples fármacos, como el uso combinado de heroína IV y cocaína son especialmente peligrosos y constituyen muchas de las visitas a los servicios de urgencias de los hospitales.

El consumo crónico de cocaína y psicoestimulantes puede vincularse con diversas consecuencias negativas y trastornos preexistentes, entre ellas la hipertensión; las cardiopatías pueden agravarse por la toxicomanía. El uso combinado de dos o más drogas puede acentuar las complicaciones médicas relacionadas con el consumo de una sola de ellas. El abuso crónico a menudo se acompaña de disfunción inmunitaria y mayor predisposición a padecer infecciones, lo que a su vez contribuye al riesgo de infección por VIH. Además, el consumo simultáneo de cocaína y opiáceos (“bola rápida”) implica con frecuencia el uso compartido de agujas entre los consumidores de drogas intravenosas. Los individuos que abusan de drogas IV continúan como el grupo más grande de personas con infección por VIH en varias regiones metropolitanas importantes en Estados Unidos y en varias partes de Europa y Asia.

Por varios siglos se han utilizado estimulantes y alucinógenos para inducir euforia y alterar la conciencia. La cocaína y la marihuana son los dos fármacos de abuso más comunes hoy en día. Las variaciones sintéticas de la marihuana y diversos alucinógenos se han vuelto populares en fecha reciente y continuamente se han desarrollado nuevas drogas. En este capítulo se describen los efectos médicos subjetivos y adversos de la cocaína, marihuana y dietilamida del ácido lisérgico (LSD), así como de las metanfetaminas, 3,4-metilenedioxi-N-metanfetaminas (MDMA), catinonas sintéticas (sales de baño) fenciclidina (PcP), Salvia divinorum y otras drogas de abuso (flunitrazepam, ácido γ-hidroxibutírico [GHB], ketamina). También se describen algunas opciones para tratamiento médico de los efectos secundarios graves.

COCAÍNA

La cocaína es un estimulante y anestésico local con potentes propiedades vasoconstrictoras. Las hojas de la coca (Erythroxylon coca) contienen alrededor de 0.5 a 1% de cocaína. La droga produce efectos fisiológicos y conductuales por las vías oral, intranasal o intravenosa (IV), o por inhalación y tabaquismo. Los efectos de refuerzo de la cocaína al parecer dependen de sus acciones en las neuronas dopaminérgicas en el sistema mesolímbico (cap. 465e). La cocaína intensifica las concentraciones sinápticas de los neurotransmisores monoamínicos dopamina, noradrenalina y serotonina al unirse a proteínas transportadoras en las neuronas presinápticas y bloquear la recaptación.

PREVALENCIA DEL CONSUMO DE COCAÍNA

La cocaína se encuentra ampliamente disponible y se utiliza con fines de abuso en casi todos los estratos sociales y económicos de la sociedad. Se calcula que en el año 2012, 1.6 millones de personas en Estados Unidos utilizó cocaína y que 1.1 millones abusaron o tuvieron dependencia a la cocaína. Las hospitalizaciones en los servicios de urgencia por consumo de cocaína representaron 505 224 casos en el año 2011. El abuso de cocaína es prevalente en la población general y en personas dependientes de heroína, lo que incluye aquellos que se encuentran en programas de mantenimiento con metadona. La cocaína IV a menudo se utiliza de manera simultánea con la heroína IV en una combinación conocida como speedball. Esta combinación atenúa el “bajón” poscocaína y remplaza la “elevación” de cocaína por la “elevación” de la heroína bloqueada por metadona.

INTOXICACIÓN AGUDA Y CRÓNICA POR COCAÍNA

Se ha observado un incremento impresionante de la administración intravenosa y la inhalación de material pirolizado fumado. Tras la administración intranasal, se producen cambios en el estado de ánimo y las sensaciones a los 3 a 5 min, con un efecto máximo a los 10 a 20 min. La duración del efecto de la cocaína rara vez supera el lapso de 1 h tras la administración intranasal. La inhalación de materiales pirolizados comprende la inhalación de crack o cocaína o fumar pasta de coca (un producto obtenido de la extracción de preparaciones de coca con disolventes inflamables), y fumar cocaína en forma de base libre. Esta última, incluida la preparada con bicarbonato sódico (crack), ha ganado popularidad por la potencia relativamente elevada de los compuestos y la rapidez de su acción (8 a 10 s tras fumarla).

La cocaína produce una estimulación breve proporcional a la dosis, mejora el estado de ánimo y aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La temperatura corporal suele elevarse tras su administración que, en dosis altas, puede inducir hiperpirexia letal o hipertensión. Debido a que la cocaína inhibe la recaptación de catecolaminas en las terminaciones nerviosas adrenérgicas, potencia la actividad del sistema nervioso simpático; tiene una semivida plasmática corta, de casi 45 a 60 min; se metaboliza mediante las esterasas del plasma; y sus metabolitos se excretan en la orina. La breve duración de los efectos eufóricos de la cocaína reportados en usuarios crónicos probablemente se deba a tolerancia aguda y crónica. La cocaína puede utilizarse con una frecuencia de hasta dos a tres veces por hora. El alcohol se usa para modular la “estimulación” de la cocaína y la disforia relacionada con la desaparición súbita de sus efectos. En la sangre y la orina de las personas que abusan simultáneamente de alcohol y cocaína se ha detectado un metabolito de esta última, el cocaetileno. Este metabolito induce alteraciones de la función cardiovascular similares a las de la cocaína; las consecuencias fisiopatológicas del abuso simultáneo de alcohol más cocaína puede ser aditivo.

La cocaína puede causar consecuencias médicas graves por cualquier vía de administración. Es falsa la presuposición generalizada de que el consumo de cocaína es relativamente inocuo, según lo refieren algunos informes de muertes por depresión respiratoria, arritmias cardiacas y convulsiones vinculadas con el uso de ésta. Además de convulsiones generalizadas, las complicaciones neurológicas comprenden cefalea, apoplejía de origen isquémico o hemorrágico, o hemorragia subaracnoidea. Los estudios con espectroscopia por resonancia magnética (MRS, magnetic resonance spectroscopy) permiten detectar trastornos del riego sanguíneo y la perfusión cerebrales en las personas con adicción a la cocaína.

La inhalación de crack puede ocasionar enfermedad pulmonar grave por efectos directos de la cocaína y por contaminantes residuales en el material inhalado. Después del consumo crónico de crack/cocaína, algunas veces aparece necrosis hepática. Asimismo, el abuso prolongado de cocaína provoca ideas paranoides y alucinaciones visuales y auditivas, lo que simula alucinaciones alcohólicas.

Aunque los varones y las mujeres adictos a la cocaína refieren que esta droga aumenta la libido, su uso crónico la reduce en grado significativo y afecta la función reproductora. En los varones adictos a la cocaína se han observado impotencia y ginecomastia, anomalías que persisten durante mucho tiempo después de abandonar la droga. El abuso de cocaína puede producir alteraciones mayores en el ciclo menstrual lo que incluye galactorrea, amenorrea e infertilidad en mujeres y en modelos en monos rhesus de administración de cocaína. La adicción crónica a la cocaína puede ocasionar hiperprolactinemia persistente, como consecuencia de los trastornos inducidos por la droga en la regulación dopaminérgica de la secreción de prolactina por la hipófisis. La adicción a la cocaína en las mujeres embarazadas, en especial su consumo en forma de crack fumado, ha dado lugar a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas en el feto y enfermedades cardiovasculares perinatales y trastornos cerebrovasculares en la madre. Sin embargo, el abuso de cocaína aislado probablemente no constituye la única causa de estos trastornos perinatales, puesto que el abuso materno de cocaína se acompaña a menudo de desnutrición, atención prenatal deficiente y politoxicomanía, lo que contribuye más al riesgo de padecer enfermedades perinatales.

También se ha notificado la dependencia psicológica de la cocaína, que se manifiesta por incapacidad para abstenerse del consumo compulsivo. Aunque aún suscita controversia la posibilidad de que ocurran o no síndromes de supresión, con agitación psicomotriz e hiperactividad vegetativa, pueden producirse depresiones graves (“bajón”) después de una intoxicación con cocaína en los cuadros de supresión de la droga.

MARIHUANA Y COMPUESTOS DE CANNABIS

La planta Cannabis sativa contiene más de 400 compuestos, además de la sustancia psicoactiva delta-9-tetrahidrocanabinol (THC). Los cigarrillos de marihuana se preparan con las hojas y las yemas de las flores de la planta; un cigarrillo típico de marihuana contiene entre 0.5 y 1 g de materia vegetal. Aunque la concentración habitual de THC oscila entre 10 y 40 mg, se han detectado concentraciones superiores a 100 mg por cigarrillo. El hachís se prepara con resina concentrada de Cannabis sativa y contiene concentraciones de THC de 8 a 12% en peso. El “aceite de hachís”, un extracto liposoluble de la planta, puede contener concentraciones de THC de 25 a 60% y se puede añadir a la marihuana o al hachís para elevar la concentración de THC. La forma de autoadministración más común de la marihuana y el hachís consiste en fumarlos. Durante la pirólisis se liberan en el humo más de 150 compuestos, además del THC. Aunque la mayor parte de estas sustancias carece de propiedades psicoactivas, sí puede ejercer efectos fisiológicos.

El THC se absorbe con rapidez desde los pulmones a la sangre y de ahí pasa de inmediato a los tejidos. Se metaboliza fundamentalmente en el hígado, donde se convierte en 11-hidroxi-THC, un compuesto psicoactivo, y en más de 20 metabolitos adicionales. Muchos metabolitos del THC se excretan por las heces, con un ritmo de depuración relativamente lento en comparación con la mayor parte de las sustancias psicoactivas.

Se han identificado receptores canabinoides específicos (CB₁ y CB₂) en los sistemas nervioso central y periférico. Hay una alta densidad de estos receptores en la corteza cerebral, los ganglios de la base y el hipocampo. Los linfocitos T y B también poseen dichos receptores y éstos median al parecer las propiedades antiinflamatorias e inmunorreguladoras de tales compuestos. Se ha identificado un ligando natural similar al THC en el sistema nervioso, donde está ampliamente distribuido.

También se encuentran disponibles alternativas herbolarias para la marihuana. Por lo general son combinaciones de varias hierbas y de canabinoides sintéticos. “Spice” y “K2” se encuentran entre las más conocidas, pero existen varias poblaciones y la marihuana es indetectable por los métodos habituales. Estos compuestos se comercializan en Internet como sustancias que no contienen ingredientes ilegales. Sin embargo, varios canabinoides sintéticos se clasifican en el esquema I de la Drug Enforcement Administration por los reportes de toxicidad.

PREVALENCIA DE USO

La marihuana es la droga ilegal utilizada más a menudo en Estados Unidos. Se calcula que en el año 2012, 18.9 millones de personas reportaron el consumo de marihuana en el mes previo; 7.2% de los adolescentes con edades de 12 a 17 años reportó el uso actual de marihuana. La marihuana es relativamente barata y a menudo se considera menos peligrosa que otras drogas y sustancias controladas. Se encuentran disponibles formas muy potentes de marihuana (sin semilla) y es común el uso actual de marihuana con otras drogas como cocaína. En parte por la dificultad de detectar alternativas herbolarias a la marihuana, se desconoce la prevalencia de su uso.

INTOXICACIÓN AGUDA Y CRÓNICA

La intoxicación aguda por marihuana y compuestos de cannabis depende de las dosis de THC y la vía de administración. El THC se absorbe de forma más rápida cuando se fuma la marihuana respecto de cuando los compuestos de cannabis se ingieren por la VO. La intoxicación aguda por marihuana produce una percepción de relajación y euforia leve similar a la de la intoxicación alcohólica leve o moderada. Este estado casi siempre se acompaña de cierta deficiencia del pensamiento, la concentración y las funciones perceptivas y psicomotoras. Las dosis elevadas de cannabis producen un deterioro más pronunciado de la concentración y percepción, así como mayor sedación. Los efectos agudos de la intoxicación por marihuana son relativamente benignos en los usuarios sanos, pero esta droga precipita trastornos emocionales graves en individuos con problemas psicóticos o neuróticos previos. Al igual que otros compuestos psicoactivos, tanto las expectativas del usuario como el contexto ambiental constituyen factores importantes que determinan el tipo y la magnitud de los efectos de la intoxicación por marihuana.

Tal y como se observa con el abuso de cocaína, opiáceos y alcohol, los usuarios crónicos de marihuana pierden el interés en las metas socialmente aceptables y dedican cada vez más tiempo a adquirir y consumir la droga. El THC no genera un “síndrome antimotivacional” específico y único. El espectro sintomático que suele atribuirse al uso de marihuana es difícil de distinguir de la depresión leve o moderada y de las disfunciones de la maduración que a menudo acompañan a la adolescencia prolongada. Asimismo, se ha publicado que el uso crónico de marihuana incrementa el riesgo de padecer síntomas psicóticos en los individuos con antecedentes de esquizofrenia. Muchas personas que empiezan a fumar marihuana antes de los 17 años de edad sufren deficiencias cognitivas más pronunciadas y tienen mayor riesgo de padecer problemas de politoxicomanía y alcoholismo posteriormente, pero se desconoce la contribución de la marihuana a esta secuencia causal.

Los efectos agudos de las hierbas alternativas a la marihuana se basan principalmente en reportes de casos e incluyen ansiedad, agitación, delirios, paranoia y psicosis. La extensión por medio de la cual estos síntomas reflejan efectos farmacológicos o exacerbación de trastornos estéticos subyacentes a menudo es difícil de determinar.

EFECTOS FÍSICOS

La hiperemia de conjuntivas y la taquicardia constituyen los signos físicos inmediatos más frecuentes de fumar marihuana. La tolerancia de la taquicardia inducida por dicha droga surge rápidamente entre los usuarios comunes. Sin embargo, la inhalación del humo de marihuana puede desencadenar angina en sujetos con antecedente de insuficiencia coronaria. La angina inducida por el ejercicio puede agravarse después del consumo de marihuana en mayor grado que después de fumar cigarrillos. Debe recomendarse decididamente en todo cardiópata no fumar marihuana ni consumir compuestos de cannabis.

En los fumadores de marihuana que la consumen todos los días se ha identificado una disminución significativa de la capacidad vital pulmonar. Debido a que esta forma de consumo supone casi siempre la inhalación profunda y la retención prolongada del humo de la marihuana, los fumadores de esta sustancia pueden presentar irritación bronquial crónica. El deterioro de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono en respiración única (DL_CO, carbon monoxide diffusing capacity of the lung) es mayor en las personas que fuman marihuana y tabaco que en las que fuman sólo este último.

Aunque la marihuana también se ha relacionado con efectos adversos sobre una serie de aparatos y sistemas, muchos de estos estudios deben repetirse y confirmarse. Por ejemplo, la correlación descrita entre el consumo de marihuana y la disminución de la concentración de testosterona en los varones no está confirmada. También se han descrito la disminución del número y la movilidad de los espermatozoides y las anomalías de su morfología después de su consumo. En estudios prospectivos se demostró una correlación significativa entre el retraso del crecimiento y desarrollo fetales y el consumo intenso de marihuana durante el embarazo. Asimismo, se ha referido la marihuana en los trastornos del sistema inmunitario, en anomalías cromosómicas y en la inhibición de la síntesis de RNA, DNA y proteínas, si bien estos resultados no se han confirmado o relacionado con ningún efecto fisiológico específico de la marihuana en el ser humano. Las alternativas herbolarias para la marihuana producen muchos de los efectos de la marihuana incluyendo hiperemia conjuntival y taquicardia.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA

Los consumidores habituales de marihuana desarrollan tolerancia a los efectos psicoactivos de la droga, por lo que la fuman con mayor frecuencia e intentan conseguir compuestos de cannabis más potentes. La tolerancia a los efectos fisiológicos de la marihuana aparece a distintos ritmos; por ejemplo, la tolerancia a la taquicardia por marihuana aparece rápidamente y es más lenta para la inyección conjuntival. La tolerancia a los efectos conductuales y fisiológicos de la marihuana decrece con rapidez al suspender el consumo.

Se han informado signos y síntomas de abstinencia en los usuarios crónicos de cannabis y la magnitud de los síntomas depende de la cantidad y duración del consumo. Estos síntomas casi siempre alcanzan su punto máximo varios días después de haber interrumpido el uso crónico y comprenden irritabilidad, anorexia y trastornos del sueño. Los signos y síntomas de abstinencia en los usuarios crónicos de marihuana son casi siempre relativamente leves en comparación con los observados en los adictos a los opiáceos o al alcohol, y rara vez requieren intervención médica o farmacológica. Después del consumo continuado de compuestos de cannabis durante largos periodos pueden aparecer síndromes de supresión más graves y prolongados.

No existen estudios sistemáticos de tolerancia y dependencia física a las alternativas herbolarias para la marihuana. El gran número de canabinoides sintéticos disponibles para combinación con casi 20 hierbas representa una dificultad notable para el análisis.

USO TERAPÉUTICO DE LA MARIHUANA

La marihuana administrada en forma de cigarrillos o como canabinoides sintéticos orales (dronabinol) parece tener varias propiedades útiles en medicina clínica. Entre ellas se encuentran los efectos antieméticos para los pacientes en quimioterapia, los efectos favorecedores del apetito en los enfermos de sida, la reducción de la presión ocular en el glaucoma, y la reducción de la espasticidad en los enfermos de esclerosis múltiple, así como en otras enfermedades neurológicas. Con la posible excepción de la caquexia relacionada con el sida, ninguno de estos atributos de la marihuana es claramente superior a otros tratamientos disponibles.

METANFETAMINA

La metanfetamina también se conoce como “met”, “hielo” o “cristal”. Es un liberador de acción mixta de la monoamina con actividad en los sistemas de la dopamina, serotonina y noradrenalina. El U.S. Department of Justice en el año 2009 consideró a las metanfetaminas como la segunda droga que amenazaba a la sociedad, sólo después de la cocaína. Las hospitalizaciones por tratamiento para metanfetaminas se duplicaron entre 1998 y 2007 y las tasas más elevadas de uso ocurrieron en adultos jóvenes (de 18 a 25 años de edad). En el año 2011, se reportó que 439 000 personas utilizaban metanfetaminas en Estados Unidos y las hospitalizaciones a los servicios de urgencias por anfetaminas/metanfetaminas representaron 160 000 casos. El abuso persistente de metanfetaminas continúa pese a las convulsiones inducidas por la droga, cierre de laboratorios clandestinos que producen metanfetaminas de manera ilegal e incremento en los programas de prevención de abusos de metanfetaminas.

La metanfetamina se fuma, inhala, inyecta IV o se administra VO. Los que consumen metanfetamina afirman que la droga induce una sensación de euforia y menos fatiga. Algunas de las consecuencias adversas del abuso de la metanfetamina son cefalea, dificultad para concentrarse, disminución del apetito, dolor abdominal, vómito o diarrea, trastornos del sueño, conducta paranoide o agresiva y psicosis. El abuso crónico de metanfetamina provoca caries dentales pronunciadas, descritas como dientes negros y podridos que se desmoronan. La intoxicación grave y peligrosa por metanfetamina se acompaña de hipertensión, arritmias cardiacas o insuficiencia cardiaca, hemorragia subaracnoidea, apoplejía isquémica, hemorragia intracerebral, convulsiones o coma.

Las metanfetaminas incrementan la liberación de monoaminas neurotransmisoras (dopamina, noradrenalina y serotonina) de las neuronas presinápticas. Se cree que los efectos euforizantes y de refuerzo de esta clase de droga tienen la mediación de la dopamina y el sistema mesolímbico, mientras que los efectos cardiovasculares están relacionados con la noradrenalina. Los estudios con espectroscopia por MRI sugieren que el consumo crónico de metanfetamina puede lesionar las áreas frontales y los ganglios basales del cerebro.

El tratamiento de la sobredosis de metanfetamina es en buena medida sintomático. El cloruro amónico puede ser útil para acidificar la orina y potenciar la eliminación de la droga. La hipertensión puede responder al nitroprusiato sódico o antagonistas adrenérgicos α. Los sedantes disminuyen la agitación y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso central. El tratamiento de la dependencia de metanfetamina puede realizarse tanto en régimen de internamiento como de forma ambulatoria, con medidas similares a las descritas con anterioridad para el abuso de cocaína.

La MDMA es un derivado de las metanfetaminas también conocido como éxtasis o molly. El uso reportado de MDMA en Estados Unidos se incrementó de 615 000 personas en el año 2005 a casi 869 000 personas para el año 2012. Las hospitalizaciones en servicios de urgencias por MDMA representaron más de 22 000 casos en el año 2011. El éxtasis suele consumirse VO pero puede inyectarse o inhalarse y sus efectos duran 3 a 6 h. La MDMA tiene efectos similares a las anfetaminas lo que incluye alucinaciones visuales y auditivas vívidas y otras distorsiones de la percepción. Estudios recientes indican que el uso de MDMA se asocia con alteración cognitiva y de la memoria. La MDMA puede inducir hipertermia e incremento de la presión arterial, convulsiones, estado de coma y muerte. Los síntomas de supresión después de interrumpir su uso pueden incluir bruxismo, ansiedad, pérdida del apetito, insomnio y fiebre. Se desconocen las consecuencias a largo plazo del uso recreativo de MDMA por personas jóvenes.

CATINONAS SINTÉTICAS (SALES DE BAÑO)

El rápido surgimiento de abuso de catinonas sintéticas durante el año 2010 se acompañó de numerosos reportes de efectos adversos médicos y psiquiátricos, suicidios y defunciones. Los reportes a los centros de envenenamiento y agencias sanitarias se incrementaron de casi 300 en el año 2010 a más de 6 000 en el año 2011. Para 2011, la Drug Enforcement Administration clasificó tres catinonas sintéticas cuyo abuso era común (mefedrona [4-metil metcatinona, MDPV [3,4-metilenedioxi pirovalerona] y metilona) como compuestos del grupo I que no tienen uso médico aceptado y con alto potencial de abuso. Sin embargo, las catinonas sintéticas se encuentran disponibles fácilmente en Internet y en tiendas de conveniencia, gasolinerias y tabaquerías. Estas drogas se comercializan bajo diversos nombres como Vanilla Sky, Purple Wave, Blue Silk, White Lightening y Snow Leopard. La regulación se evade al etiquetar los productos como alimentos vegetales, insecticidas, limpiadores de piscinas y sales de baños con el calificativo “no para el consumo humano”.

La catinona es el ingrediente psicoactivo principal en las hojas de khat. Mascar hojas de khat (Catha edulis) producen efectos eufóricos y estimulantes y permanecen como una práctica común en África oriental que ha persistido por siglos. Las catinonas tienen estructura similar a las anfetaminas y la mefedrona tiene similitud estructural con las metanfetaminas. Las catinonas, al igual que las anfetaminas, inhiben los transportadores de dopamina, serotonina y norepinefrina en grados variables y esto probablemente explica las variaciones en los efectos conductuales observados. Este efecto de los derivados de las catinonas a menudo se describe como similar a los efectos de la MDMA o del éxtasis. Las catinonas sintéticas pueden inhalarse, inyectarse o tomarse VO. Tales drogas pueden tomarse de manera repetida a lo largo de varias horas en episodios que duran horas o días. El inicio de los efectos después de la ingestión oral es relativamente rápido para MDPV (15 a 30 min) y ligeramente más lenta para la mefedrona y la metilona (45 min). La duración de la acción varía de 2 a 7 h. Después de la inhalación de la mefedrona, ocurren los efectos en términos de minutos y duran ≤1 h, pero pueden persistir los cambios del estado de ánimo por varios días. La valoración de los efectos neurotóxicos del abuso prolongado de catinonas sintéticas es sólo el inicio y se desconocen las consecuencias a largo plazo.

Los efectos subjetivos positivos reportados de las catinonas sintéticas incluyen euforia, incremento de la energía, estado de alerta, sociabilidad e incremento de la sensibilidad a la música y otras experiencias sensitivas. Los efectos negativos subjetivos reportados incluyen agitación, alucinaciones visuales y auditivas, ansiedad y ataques de pánico, delirio paranoide, desorientación, depresión e ideación suicida. Los observadores reportan irritabilidad, agresión, conducta violenta, temblores y convulsiones. Los datos médicos de efectos adversos incluyen disfunción cardiovascular y paro cardiaco, hipertensión, hipertermia, náusea, vómito y anorexia. No existen antagonistas específicos para la intoxicación por catinonas sintéticas. Los pacientes con hipertermia grave, convulsiones y arritmias son urgencias médicas y deben tratarse en un hospital. Puede ser útil la sedación con benzodiacepinas para el tratamiento de agitación, convulsiones, agresión y otros síntomas relacionados. Los medicamentos antipsicóticos pueden ser necesarios para el tratamiento de los síntomas psiquiátricos graves y persistentes.

DIETILAMIDA DEL ÁCIDO LISÉRGICO (LSD)

El descubrimiento de los efectos psicodélicos de la LSD provocó una epidemia de abuso de ésta durante el decenio de 1960. La imposición de limitaciones estrictas para la fabricación y distribución de LSD (clasificada como sustancia de la categoría I por la U.S. Food and Drug Administration), así como el reconocimiento del público de que las experiencias psicodélicas inducidas por la LSD constituían un peligro para la salud, han reducido el abuso de esta sustancia. La LSD es todavía popular entre los adolescentes y adultos jóvenes y existen indicios de que en algunas regiones de Estados Unidos el uso de LSD entre los jóvenes ha aumentado. En el año 2011, se calcula que 358 000 personas utilizaron LSD, mientras que 200 000 y 271 000 personas reportaron consumo de LSD en los años 2003 y 2007, respectivamente.

La LSD es un alucinógeno potente; una dosis oral tan baja como 20 µg induce efectos psicológicos y fisiológicos profundos. Minutos después de la ingestión por VO de 0.5 a 2 µg/kg aparecen síntomas y signos como taquicardia, hipertensión, dilatación de las pupilas, temblor e hiperpirexia; en los siguientes 30 min se produce una serie de alteraciones extrañas, a menudo discordantes, de la percepción y el estado de ánimo, como ilusiones visuales, sinestesias y labilidad extrema del estado de ánimo. Estos efectos de la LSD pueden durar 12 a 18 h, a pesar de que su semivida es tan sólo de tres horas.

En el año 2011 las visitas a las salas de urgencia por consumo de LSD fueron de casi 5 000 casos; la urgencia médica aguda vinculada con más frecuencia son los episodios de angustia (“ataques de pánico”), que pueden durar 24 h (el “mal viaje”). La mejor forma de tratar estos problemas consiste en tranquilizar al paciente y, en caso de necesidad, administrar pequeñas dosis de ansiolíticos. Las consecuencias adversas del uso crónico de LSD son aumento del riesgo de sufrir psicosis esquizofreniforme y trastornos de la memoria, la resolución de problemas y el pensamiento abstracto. Estos trastornos se tratan mejor en centros psiquiátricos especializados.

Cuando la droga se consume una o más veces al día durante un periodo de cuatro días o más, aparece rápidamente tolerancia a las alteraciones inducidas en la función psicológica. La abstinencia súbita después del uso continuado no produce signos ni síntomas de supresión. Hasta la fecha no se han publicado casos clínicos de muerte causada por los efectos directos de la dietilamida del ácido lisérgico.

FENCICLIDINA

La fenciclidina (PCP, phencyclidine), un derivado de la ciclohexilamina, se usa de forma extensa en medicina veterinaria para inmovilizar durante poco tiempo a animales grandes y algunas veces se describe como un anestésico disociativo. La PCP se une a los receptores ionotrópicos del ácido N-metil-d-aspartato (NMDA, N-methyl-d-aspartic acid) en el sistema nervioso, tras bloquear la corriente de iones a través de estos conductos; su síntesis es fácil y su consumo afecta sobre todo a jóvenes e individuos que abusan de múltiples drogas. Se consume por vía oral, se fuma, se inhala o se inyecta por vía intravenosa. También se utiliza como adulterante en el THC, LSD, anfetamina o cocaína. La preparación callejera más común, “polvo de ángel”, es un polvo granular blanco que contiene entre 50 y 100% de la droga. Las dosis reducidas (5 mg) producen agitación, excitación, mala coordinación motriz, disartria y analgesia. Los signos físicos de intoxicación comprenden nistagmo horizontal o vertical, rubor, diaforesis e hiperacusia. Los cambios conductuales abarcan distorsiones de la imagen corporal, desorganización del pensamiento y sensación de enajenación. Las dosis mayores de PCP (5 a 10 mg) producen salivación abundante, vómito, mioclonía, fiebre, estupor o coma. Una dosis de PCP ≥10 mg genera convulsiones, opistótonos y postura de descerebración, seguidos de coma prolongado.

En el año 2011, más de 75 000 hospitalizaciones a los servicios de urgencias tuvieron relación con el consumo de PCP. El diagnóstico de sobredosis de PCP es difícil puesto que los primeros síntomas del paciente (ansiedad, paranoia, delirio, alucinaciones) sugieren una reacción esquizofrénica aguda. La confirmación es posible si se determina la concentración de PCP en suero u orina. Actualmente es posible realizar análisis de esta sustancia en casi todos los centros toxicológicos. Tras la ingestión de dosis elevadas de PCP, se detectan concentraciones urinarias altas por uno a cinco días.

La sobredosis de PCP requiere medidas rápidas de soporte vital, con tratamiento del coma, las convulsiones y la depresión respiratoria en una unidad de cuidados intensivos. No existe un antídoto o antagonista específico para la PCP, pero su excreción puede facilitarse mediante acidificación de la orina y lavado gástrico. La muerte por sobredosis de PCP puede sobrevenir como consecuencia de combinaciones de hipersecreción faríngea, hipertermia, depresión respiratoria, hipertensión grave, convulsiones, encefalopatía hipertensiva y hemorragia intracerebral.

La psicosis aguda provocada por la PCP constituye una urgencia psiquiátrica porque estos pacientes se encuentran en peligro de suicidarse o ejercer violencia extrema contra otros. Dentro del tratamiento no se utilizan fenotiazinas puesto que incrementan los efectos anticolinérgicos de la PCP. Se ha administrado haloperidol (5 mg IM) cada hora para suprimir la conducta psicótica. La PCP, al igual que la LSD y la mezcalina, produce vasoespasmo de las arterias cerebrales a dosis relativamente reducidas. Se ha demostrado que el consumo crónico de PCP induce insomnio, anorexia, cambios sociales y conductuales pronunciados y, en algunos casos, esquizofrenia crónica.

SALVIA DIVINORUM

Esta hierba natural es una adición reciente en el espectro de los alucinógenos. Al igual que la PCP y éxtasis, esta droga puede producir profundas alteraciones en el estado de ánimo, alucinaciones y distorsión de la percepción. Esta droga se encuentra disponible en Internet con diversos nombres lo que incluye menta mágica, sabio místico, Mariana Pastora y púrpura pegajosa. Esta droga se añadió por primera vez a la encuesta nacional sobre consumo de drogas y salud en el año 2006 y su uso se ha incrementado. Entre los años 2006 y 2011, el número de usuarios estimados en Estados Unidos casi se triplicó a más de 5 000.

El ingrediente activo es la salvinorina A, un agonista selectivo de los receptores opioides kappa cuyos efectos varían desde alucinaciones, sedación, analgesia y depresión. Los síntomas alucinatorios pueden tratarse con bencodiacepinas. Este agonista de los receptores opioides kappa no produce depresión respiratoria y no produce cambios significativos en la presión arterial, frecuencia cardiaca según se ha reportado en estudios clínicos con sujetos sanos.

El extracto de salvinorina A o las hojas trituradas de la planta de Salvia divinorum pueden masticarse y absorberse a través de la mucosa bucal o inhalarse al fumarla. El inicio de acción ocurre en 5 a 10 min luego de masticarla y en 30 s de la inhalación. La duración de este efecto es relativamente breve, por lo general de 15 a 20 min. Sin embargo, si la droga se consume con alcohol o con otros alucinógenos, la duración y la intensidad de los efectos pueden incrementarse. Los efectos de la droga se reportan similares a los de la ketamina, LSD y marihuana.

OTRAS DROGAS

Varias drogas de abuso a menudo se conocen como “drogas de club”, porque con frecuencia se utilizan en bares, conciertos y fiestas rave. Las más utilizadas son flunitrazepam, GHB y ketamina y se describen más adelante. La metanfetamina, MDMA y LSD, ya descritas, también se consideran drogas de club. El abuso de las drogas de club a dosis elevadas, en particular si se combinan con alcohol, puede ser letal y constituye una urgencia médica. La GHB y ketamina se identifican en sangre y el flunitrazepam en orina y muestras de cabello. La intoxicación por flunitrazepam y GHB se corrige con antagonistas de los receptores de benzodiacepinas y GABA_B, respectivamente.

El flunitrazepam es un derivado benzodiacepínico que se utiliza sobre todo para el tratamiento del insomnio, pero su potencial de abuso es considerable en virtud de sus efectos hipnóticos, ansiolíticos y amnésicos. Es una droga de club que se conoce como “droga para facilitar el abuso sexual” o “rufis”. La droga acentúa la actividad de los receptores GABA_A y la sobredosis se corrige con flumazenilo, antagonista de los receptores benzodiacepínicos. El flunitrazepam se administra VO, si bien también se puede inhalar o inyectar. A menudo se combina con alcohol u opiáceos, lo que incrementa sus efectos sedantes e hipnóticos y el riesgo de sufrir accidentes automovilísticos. La sobredosis provoca depresión respiratoria grave y coma. Si se interrumpe de modo repentino después de utilizarlo en forma crónica, aparece un síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas que consta de ansiedad, insomnio, pensamiento desordenado y convulsiones.

El ácido hidroxibutírico γ (GHB, gamma-hydroxybutyric acid) es un sedante aprobado por la FDA para el tratamiento de la narcolepsia. Se clasifica como “droga de club”, algunas veces se combina con alcohol y otras drogas y se ha referido en varios casos de abuso sexual en una cita. También es utilizado por fisicoculturistas como estimulante de la hormona de crecimiento.

Por lo general se consume VO y carece de color u olor distintivos. Sus propiedades estimulantes se atribuyen a su actividad agonista en el receptor del GHB, pero también posee efectos sedantes a dosis elevadas que reflejan su actividad a nivel de los receptores del GABA_B. Los efectos sedantes del GHB se revierten con antagonistas del GABA_B y sus efectos sobre la liberación de dopamina se invierten con antagonistas de los opiáceos (naloxona, naltrexona). Las dosis reducidas de GHB producen euforia y desinhibición, mientras que las dosis elevadas generan náusea, agitación, convulsiones y sedación, lo que provoca pérdida del conocimiento y muerte por depresión respiratoria. En el año 2011, el consumo de GHB causó más de 2 400 hospitalizaciones a los servicios de urgencias.

La ketamina es un anestésico disociativo similar a la fenciclidina (PCP). En medicina veterinaria se utiliza para inmovilizar brevemente al animal. En la clínica se administra para sedación, analgesia y como complementode la anestesia. La ketamina eleva la frecuencia cardiaca y la presión arterial, lo cual causa menos depresión respiratoria que otros anestésicos. Su popularidad como droga de club refleja su potencial para inducir un estado disociativo con sensación de despersonalización, acompañado de alucinaciones intensas y amnesia ulterior. Se administra por vía oral, se fuma (a menudo en combinación con tabaco o marihuana) o se inyecta IM o IV. Al igual que la PCP, se fija a los receptores de NMDA y actúa como antagonista no competitivo de NMDA. En el año 2011, la ketamina representó 1 550 hospitalizaciones en los servicios de urgencias. Su perfil de acción es complejo y al parecer es útil como antidepresivo en el tratamiento de los pacientes resistentes y como analgésico en los sujetos con dolor crónico. La magnitud con la que el uso crónico recreativo provoca deficiencia de la memoria es aún controversial.

ABUSO DE MÚLTIPLES DROGAS

Algunos toxicómanos prefieren determinada droga, pero es frecuente el consumo de varios fármacos. El abuso de múltiples drogas abarca sustancias con efectos farmacológicos distintos a los de la droga preferida. Por ejemplo, es frecuente el consumo simultáneo de compuestos distintos como estimulantes y opiáceos o estimulantes y alcohol. La diversidad de combinaciones de drogas sugiere que el factor principal para la politoxicomanía es lograr un cambio subjetivo en el estado y no una dirección particular de cambio (estímulo o sedación). Asimismo, cierta evidencia demuestra que la intoxicación con alcohol, opiáceos y cocaína aumenta el tabaquismo. La nicotina y la cocaína incrementan cada una el efecto del otro en estudios de laboratorio clínico y esta combinación farmacológica mantiene concentraciones significativamente más elevadas de la autoadministración más que el consumo de cualquiera de los fármacos aislados en modelos preclínicos de adicción. Existen pocos estudios con grupo testigo de las múltiples interacciones farmacológicas. Sin embargo, el uso combinado de cocaína, heroína y alcohol incrementa el riesgo de efectos tóxicos y de consecuencias médicas adversas. De la misma forma, algunos alucinógenos (MDMA, LSD) y las drogas rave (GHB, ketamina, flunitrazepam) se utilizan en diversas combinaciones con incremento en las consecuencias tóxicas.

Un determinante de los patrones de uso de múltiples fármacos es la disponibilidad relativa y el costo de las drogas. Por ejemplo, el abuso de alcohol con sus complicaciones médicas concomitantes es uno de los problemas más graves encontrados en antiguos adictos a heroína en programas de mantenimiento con metadona. El abuso de cocaína a menudo se incrementa durante el programa de mantenimiento con metadona.

El médico debe reconocer que la perpetuación de la politoxicomanía y el abuso y la dependencia de las drogas no constituyen necesariamente un síntoma de un trastorno emocional subyacente. El alivio de la ansiedad y la reducción de la depresión no provocan el comienzo ni la perpetuación de la politoxicomanía. La depresión y ansiedad son consecuencias de ésta con la misma frecuencia con la cual la preceden. Es interesante señalar que algunas de las consecuencias adversas de las drogas constituyen refuerzos y contribuyen a la prolongación de la politoxicomanía.

El tratamiento adecuado de este problema, al igual que el de otras formas de toxicomanía, requiere programas de intervención innovadores. El primer paso es el tratamiento de desintoxicación, un proceso que puede resultar difícil dado que el paciente ha abusado de varias drogas con diferentes acciones farmacológicas (p. ej., alcohol, opiáceos y cocaína). Los pacientes no recuerdan e incluso niegan el consumo simultáneo de varios productos, por lo cual la valoración diagnóstica debe incluir siempre un análisis de orina para la detección cualitativa de las sustancias psicoactivas y sus metabolitos. El tratamiento de la politoxicomanía requiere la hospitalización o la atención en una residencia durante la fase de desintoxicación y la fase inicial de abstinencia de la droga. Siempre que sea posible se debe recurrir a las instituciones especializadas para el tratamiento de los toxicómanos. La desintoxicación de los pacientes que abusan de varias drogas en consulta externa es probablemente ineficaz y puede resultar peligrosa.

Las alteraciones causadas por el abuso de drogas suelen mejorar con el tratamiento eficaz, pero pueden surgir recidivas de modo impredecible. Los médicos deben continuar ayudando a los pacientes durante los episodios de recaídas con una conducta compasiva y comprensiva. El médico y el paciente deben reconocer que no es poco habitual el uso ocasional y recurrente de drogas en este trastorno conductual complejo.

NOTA

INTRODUCCIÓN

El uso de la hoja de tabaco para crear y satisfacer la adicción a la nicotina, fue introducido a Cristóbal Colón por los americanos nativos y se propagó con rapidez a Europa. Sin embargo, su consumo en forma de cigarrillos es un fenómeno del siglo XX, al igual que la epidemia provocada por dicho modo de fumar el tabaco.

La nicotina es el componente principal del tabaco que le confiere su naturaleza adictiva, pero también contribuyen a la intensidad de la adicción otros componentes y asociaciones conductuales. Los fumadores adictos regulan su consumo de nicotina al ajustar la frecuencia e intensidad con que fuman para obtener los efectos psicoactivos deseados y evitar la abstinencia.

El tabaco curado no quemado que se consume por vía oral contiene nicotina, carcinógenos y otras sustancias tóxicas que causan enfermedades gingivales, cánceres bucal y pancreático, y una mayor frecuencia de cardiopatías. Cuando el tabaco se quema, el humo resultante contiene, además de nicotina, más de 7 000 compuestos derivados de la volatilización, pirólisis y pirosíntesis del tabaco y distintos aditivos químicos utilizados para elaborar los diversos productos de tabaco. El humo está compuesto de aerosol fino y una fase de vapor; las partículas en aerosol tienen un diámetro que permite su depósito en las vías respiratorias y superficies alveolares del pulmón. El conjunto de partículas, con excepción de la nicotina y la humedad, se denomina alquitrán.

El pH alcalino del humo de las mezclas de tabaco empleadas en pipas y cigarros puros posibilita una absorción suficiente de la nicotina a través de la mucosa para satisfacer la necesidad de esta droga en el fumador. Por tanto, los fumadores de pipa y puros tienden a no inhalar el humo al pulmón, por lo que en este tipo de fumadores la exposición tóxica y carcinógena (y el aumento de los índices de patología) queda confinada en gran medida a las vías respiratorias altas. El pH ácido del humo generado por el tabaco usado en los cigarrillos reduce demasiado la absorción de la nicotina en la boca, de tal manera que es necesario inhalar el humo hacia la mayor superficie pulmonar con el fin de absorber las cantidades de nicotina necesarias para satisfacer la adicción del fumador. La preferencia de consumir el tabaco en la forma de cigarrillos, con el consiguiente incremento del depósito de humo en el pulmón, ha creado la epidemia de cardiopatía, neumopatía y cáncer de pulmón que domina las manifestaciones actuales de la patología relacionada con el consumo de tabaco.

Se ha corroborado el vínculo de ciertos genes con la adicción a la nicotina. Algunos reducen la eliminación de este alcaloide, en tanto que otros se relacionan con una mayor posibilidad de que la persona se torne dependiente del tabaco y otras drogas, y también con una mayor incidencia de depresión. Es poco probable que los factores genéticos solos sean los determinantes de la adicción. Los índices de inicio del tabaquismo en varones y las cifras correspondientes de adicción a la nicotina han disminuido casi 50% desde mediados del decenio de 1950, lo cual sugiere que son importantes factores diferentes de los genéticos. Es más probable que la susceptibilidad genética influya en la probabilidad de que la experimentación con tabaco en el adolescente culmine en adicción en la vida adulta.

La prevalencia de tabaquismo (cigarrillos) en adultos ha disminuido en promedio 19% en Estados Unidos; 20 a 40% de esos fumadores deja de fumar cada día. La prevalencia del tabaquismo en varones se encuentra en fase de disminución, pero aún es grande en muchos países asiáticos, y en ellos se ha observado una cifra cada vez mayor del consumo en mujeres. El mayor índice de tabaquismo y menor frecuencia de abandono del hábito de fumar se observa en los países del este de Europa. Un fenómeno preocupante es el índice cada vez mayor de tabaquismo registrado en los países en desarrollo. El World Health Organization Framework Convention on Tabacco Control promueve la creación de métodos efectivos para contener el tabaquismo en estos países con la esperanza de evitar una epidemia de enfermedades por tabaquismo en el futuro.

MANIFESTACIONES PATOLÓGICAS DEL CONSUMO DE CIGARRILLOS

En Estados Unidos, más de 400 000 personas mueren prematuramente cada año como consecuencia del consumo de cigarrillos; esto representa alrededor de una de cada cinco muertes en ese país. Alrededor de 40% de los fumadores morirá de manera prematura como consecuencia de su hábito si no consigue abandonarlo.

Las principales enfermedades causadas por el humo de los cigarrillos se incluyen en el cuadro 470-1. La proporción de cifras de enfermedades por tabaquismo en fumadores, en comparación con las observadas en no fumadores (riesgo relativo), es mayor en sujetos más jóvenes, sobre todo en el caso de la arteriopatía coronaria y la apoplejía. A edades más avanzadas, la frecuencia de fondo de las enfermedades en no fumadores aumenta, lo cual disminuye la aportación relativa del tabaquismo al riesgo relacionado; sin embargo, el exceso absoluto de la mortalidad debida a las enfermedades que se encuentra en los fumadores, en comparación con los no fumadores, se incrementa con la edad. La lesión de los órganos causada por fumar y el número de fumadores que mueren a consecuencia del hábito son mayores en los ancianos, como cabe esperar de un proceso de lesión acumulativa.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Los fumadores tienen más probabilidades de padecer aterosclerosis de grandes y pequeños vasos respecto de los no fumadores. Casi 90% de la enfermedad vascular periférica en los no diabéticos puede atribuirse al consumo de cigarrillos, al igual que alrededor de 50% de los aneurismas aórticos. Por el contrario, 20 a 30% de la cardiopatía isquémica y aproximadamente 10% de las apoplejías hemorrágicas e isquémicas, se debe al hábito de fumar. Existe una interacción de efecto multiplicador entre el consumo de cigarrillos y otros factores de riesgo, de tal forma que el aumento del riesgo provocado por fumar en los hipertensos o los individuos con lípidos séricos elevados es sustancialmente mayor que el incremento del riesgo producido por el tabaco en los sujetos sin dichos factores de riesgo.

Además de su participación en la aterosclerosis, fumar eleva la probabilidad de sufrir infarto del miocardio y muerte repentina al favorecer la agregación plaquetaria y la oclusión vascular. La reversión de estos efectos sobre la coagulación explica los beneficios inmediatos en cuanto a un episodio coronario nuevo al abandonar el hábito de fumar, un punto demostrable en las personas que sobreviven a un primer infarto del miocardio. Este efecto puede explicar también las tasas muy superiores de oclusión de los injertos en los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularización coronaria o periférica que continúan el consumo.

El abandono del tabaquismo reduce el riesgo de un segundo episodio coronario en seis a 12 meses a partir de la abstinencia, y las tasas de un primer infarto o de muerte de causa coronaria también decrecen en el transcurso de unos cuantos años tras el abandono, entre quienes carecen de antecedentes cardiovasculares. A partir de los 15 años del abandono, el riesgo de un nuevo infarto o de muerte de origen coronario en ex fumadores es similar al de quienes nunca fumaron.

CÁNCER

Fumar tabaco provoca cáncer de pulmón, cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe e hipofaringe, cavidad nasal y senos paranasales, laringe, esófago, estómago, páncreas, hígado (hepatocelular); colon y recto; riñones (cuerpo y pelvis), uréteres, vejiga y cuello uterino, además de leucemia mieloide. Diversas pruebas demuestran que el tabaquismo incrementa el riesgo de padecer cáncer mamario. Al parecer no existe un vínculo causal entre el humo de los cigarrillos y el cáncer del endometrio; hay un menor riesgo de cáncer uterino en posmenopáusicas que fuman. Los riesgos de cáncer se elevan con el número de cigarrillos consumidos por día y la duración del hábito, con una interacción sinérgica entre el consumo de cigarrillos y de alcohol en el cáncer de la cavidad bucal y el esófago. Diversas exposiciones laborales incrementan también de forma sinérgica el riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores, en especial la exposición laboral al asbesto y radón.

Dejar de fumar reduce el riesgo de sufrir cáncer en relación con los individuos que lo continúan, pero incluso 20 años después del abandono persiste un discreto incremento del riesgo de padecer cáncer de pulmón.

ENFERMEDAD RESPIRATORIA

El consumo de cigarrillos es causa de más de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el plazo de uno a dos años a partir del inicio regular de fumar, muchos fumadores jóvenes presentan alteraciones inflamatorias de las vías respiratorias pequeñas, aunque las mediciones de las variaciones de la función pulmonar secundarias a estas alteraciones no predicen el desarrollo de obstrucción crónica al flujo aéreo. Luego de 20 años de fumar, se desarrollan alteraciones fisiopatológicas de los pulmones, y progresan en proporción a la intensidad y duración del hábito. La hiperplasia mucosa crónica de las vías respiratorias grandes ocasiona tos crónica productiva hasta en 80% de los fumadores >60 años de edad. La inflamación crónica y el estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, la digestión enzimática de las paredes alveolares que provoca enfisema pulmonar, o ambos procesos, pueden reducir el flujo espiratorio lo suficiente para causar limitación respiratoria en alrededor de 15 a 25% de los fumadores.

Las alteraciones en las vías respiratorias pequeñas de los fumadores jóvenes se revierten tras uno a dos años desde el abandono del hábito. Después de suspender el consumo, algunos individuos con obstrucción aérea crónica muestran un pequeño aumento de las medidas del flujo espiratorio, pero el cambio principal después del abandono es un menor ritmo de deterioro de la función pulmonar con la edad, más que la normalización de la función pulmonar.

EMBARAZO

Fumar se vincula con diversas complicaciones maternas del embarazo: rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa; también existe un pequeño incremento del riesgo de aborto espontáneo en las fumadoras. Los hijos de fumadoras tienen mayor posibilidad de nacer antes del término, presentar una cifra mayor de mortalidad perinatal, ser pequeños para la edad gestacional, mostrar índices mayores de síndrome de insuficiencia respiratoria del lactante, mayor posibilidad de fallecer por el síndrome de muerte súbita del lactante y, al parecer, tener retrasos del desarrollo en los primeros años de la vida.

OTRAS ANOMALÍAS

Fumar retrasa la curación de las úlceras pépticas; aumenta el riesgo de diabetes, tuberculosis activa, artritis reumatoide, osteoporosis, cataratas seniles y formas atróficas y neovasculares de degeneración macular, y provoca menopausia prematura, arrugas en la piel, colelitiasis y colecistitis en la mujer, e impotencia en el varón.

HUMO AMBIENTAL DE TABACO

La exposición prolongada al humo ambiental de tabaco eleva el riesgo de sufrir cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los individuos no fumadores. También incrementa la frecuencia de infecciones respiratorias, otitis media crónica y asma en los niños, además de agravar el asma en los niños. Diversas pruebas sugieren que el contacto ambiental con el humo del tabaco aumenta el riesgo de padecer cáncer mamario premenopáusico. Las pacientes que continúan el hábito durante el tratamiento para cáncer con quimioterapia o radiación tienen peores resultados y menor supervivencia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

El humo de los cigarrillos puede interactuar con fármacos diversos (cuadro 470-2). Induce el sistema del citocromo P450, que puede alterar la eliminación metabólica de fármacos, como la teofilina. Lo anterior puede generar valores séricos inadecuados en los fumadores ambulatorios, cuando se define la dosis en el hospital en una situación que no incluye el tabaquismo. De manera correspondiente, los valores séricos de los fármacos pueden elevarse cuando los fumadores son hospitalizados y no se les permite fumar. Éstos pueden tener una eliminación mayor de primer paso de productos como la lidocaína y los efectos estimulantes de la nicotina pueden atenuar la acción de las benzodiacepinas o bloqueadores beta.

OTRAS FORMAS DE CONSUMIR TABACO

Otras modalidades importantes de consumo de tabaco son el rapé húmedo que se deposita entre la mejilla y la encía, el tabaco de mascar, las pipas y cigarros puros y, en fecha reciente, el bidi (tabaco envuelto en hojas de tendu o temburni empleado con frecuencia en la India), los cigarrillos de clavo y las pipas de agua. El consumo de tabaco por vía oral provoca enfermedades gingivales y algunas veces cánceres bucal y pancreático, así como cardiopatía, con diferencias notables en cuanto a los riesgos derivados de los productos utilizados en África y Asia respecto de los que se usan en Estados Unidos y Europa.

Todas las formas de tabaco quemado liberan un humo tóxico y carcinógeno similar al de los cigarrillos. Las diferencias en cuanto a las consecuencias patológicas radican en la frecuencia de consumo y la profundidad de la inhalación. El riesgo de desarrollar cánceres de vías respiratorias altas es similar en los fumadores de cigarrillos y cigarros puros; en cambio, quienes sólo han fumado pipas y cigarros puros muestran un riesgo muy inferior de sufrir cáncer de pulmón, cardiopatía isquémica y EPOC. Sin embargo, los fumadores de cigarrillos que cambian a pipas o cigarros puros sí tienden a inhalar el humo, lo cual eleva el riesgo; es probable que si la inhalación y la frecuencia de exposición al humo de tabaco de cualesquiera de estas formas de consumo son equiparables, los resultados patológicos sean similares.

El resurgimiento del consumo de puros, bidi y pipas de agua en los adolescentes de ambos sexos suscita el temor de que estas formas antiguas de consumo de tabaco sean otra vez un motivo de preocupación de salud pública. En la actualidad, se venden diversos dispositivos que suministran nicotina al calentar por vía electrónica materiales que contienen dicha sustancia, los denominados cigarrillos electrónicos. Estos dispositivos se comercializan como sustitutos de cigarros y herramientas para abandonar el hábito, pero la composición del vapor y el suministro de nicotina varían mucho de un producto a otro, lo que genera dudas sobre la inocuidad y la eficacia en ausencia de una supervisión regulatoria.

CIGARRILLOS CON ESCASO ALQUITRÁN Y NICOTINA

Los cigarrillos con filtro que suministran una menor cantidad de alquitrán y nicotina, según las máquinas de medición, utilizan por lo general agujeros de ventilación en los filtros y otros diseños de ingeniería para reducir de forma artificial las medidas de las máquinas. Los fumadores compensan el menor aporte de nicotina cambiando la manera de inhalar el cigarrillo o el número de cigarrillos fumados al día, y el suministro de alquitrán y nicotina no se reducen con el uso de estos productos. Los cambios en el diseño de los cigarrillos que reducen el alquitrán y la nicotina medidos por máquina conducen a la inhalación más profunda del humo y a un aumento en la carcinogenicidad del humo inhalado por los fumadores. La presentación del humo más carcinógeno a las partes alveolares del pulmón ha derivado en un aumento en el riesgo de cáncer pulmonar y quizá, de EPOC, entre los fumadores en los últimos 60 años. El cambio en el producto del cigarrillo también es causa del incremento drástico en las tasas de adenocarcinoma pulmonar observado en el último medio siglo. No ha habido un aumento con el tiempo del riesgo de cáncer pulmonar o adenocarcinoma pulmonar en los sujetos que nunca han fumado.

ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR

El proceso de abandonar el cigarrillo es casi siempre cíclico y el fumador hace algunas veces múltiples intentos para dejarlo, pero recae antes de conseguir un logro definitivo. Se sabe que 70 a 80% de los fumadores desearía abandonar el tabaquismo. Más de la mitad de los fumadores activos intentó dejar de fumar en el año previo, pero sólo 6% lo abandonó por seis meses y sólo 3% se mantiene abstinente por dos años. Las intervenciones del tabaquismo basadas en técnicas clínicas deben estimular los intentos de abandonar el consumo de los fumadores y de utilizar formas diferentes de auxilio para cada fin, con cada intento nuevo, sin enfocarse exclusivamente en la interrupción inmediata en el momento de la primera visita.

La recomendación de un médico para que el sujeto abandone el tabaquismo, en particular en el contexto de una enfermedad aguda, constituye un elemento potente de motivación para sus intentos de dejar de fumar; hasta la mitad de los pacientes que reciben esta recomendación hace un intento serio por no fumar. Otros elementos disuasorios incluyen el costo de los cigarrillos, las campañas de publicidad y cambios en las normas para restringir el tabaquismo en el sitio de trabajo.

INTERVENCIÓN DEL MÉDICO (cuadro 470-3)

A todos los pacientes se les debe preguntar si fuman, cuánto fuman, cuánto tiempo han fumado, su experiencia pasada con el cese del tabaquismo y si en ese momento están interesados en dejar de fumar. La intensidad del tabaquismo y el fumar en los 30 min siguientes al despertar son mediciones útiles de la intensidad de la adicción a la nicotina. Aun los individuos que no muestran interés en abandonar el hábito deben ser alentados para dejar de fumar; el médico debe ser enfático al señalarles que fumar es peligroso para la salud y ofrecerles ayuda si muestran el deseo de hacerlo en un momento posterior. No obstante, muchos de los que en el momento no expresan interés en abandonar el tabaquismo intentan dejarlo en el año siguiente. Para los interesados en abandonarlo, debe negociarse una fecha para suspenderlo, casi nunca el día de la visita, sino en las siguientes semanas, y el personal del consultorio debe hacer un contacto de seguimiento alrededor de la fecha de suspensión. Existe una relación entre la magnitud de la asistencia que un paciente está dispuesto a aceptar y el éxito del intento de eliminación.

Se expenden muy diversos productos para sustituir la nicotina, como parches y gomas de mascar nicotinados de venta libre, así como inhaladores nasales y bucales que se obtienen mediante prescripción. Los productos mencionados se pueden utilizar incluso durante tres a seis meses y algunos tienen una presentación que permite la disminución gradual de su dosis y con ello la duración mayor de la abstinencia. Se ha demostrado que son eficaces los antidepresivos como el bupropión (300 mg en fracciones hasta seis meses) y también la vareniclina, agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotínico (dosis inicial 0.5 mg/día con aumento a 1 mg dos veces al día en el octavo día; el tratamiento puede durar seis meses). Se han informado síntomas psiquiátricos graves, incluidas ideas suicidas, con la vareniclina, por lo que la Food and Drug Administration recomendó incluir un aviso y mantener una supervisión terapéutica estrecha, pero aún no se dispone de la evidencia para confirmar la frecuencia de estas respuestas y la especificidad de su relación con la vareniclina. Existen pruebas que apoyan el uso combinado de tratamiento de remplazo de nicotina (NRT, nicotine-replacement therapy) y antidepresivos, así como el uso de goma de mascar o trociscos para el deseo de dejar de fumar en los pacientes que utilizan parches. Se recomienda el tratamiento previo con antidepresivos o vareniclina durante una o dos semanas antes de la fecha de abandono y también se encuentra bajo investigación el tratamiento previo con productos de remplazo de nicotina, así como la duración más prolongada del remplazo de nicotina como tratamiento de mantenimiento para los que no tienen éxito en eliminar el tabaquismo con una duración más corta de uso. El NRT se administra a distintas dosis y se recomienda una dosis mayor para los grandes fumadores. La clonidina y nortriptilina son de utilidad cuando fracasa el tratamiento farmacológico de primera línea y en quienes no pueden adoptar otros tratamientos. Los antidepresivos son más efectivos en personas que han padecido síntomas depresivos.

Las recomendaciones actuales consisten en ofrecer tratamiento farmacológico, por lo general con NRT o vareniclina, a todos aquellos que lo acepten y proporcionar asesoramiento y apoyo en general como parte del intento de abandonar el hábito. Algunos datos publicados sugieren que el empleo del NRT por mayor tiempo hace posible el abandono del tabaco en algunos fumadores que no pueden hacerlo con lapsos más breves, es decir, algunos individuos consiguen la abstinencia nicotínica con la utilización a largo plazo del NRT. Por sí sola, la recomendación que emite el médico o su personal de abandonar el hábito tiene más probabilidades de incrementar la tasa de éxito cuando se compara con la falta absoluta de alguna intervención; un enfoque integral con orientación para el abandono, asistencia farmacológica y asesoramiento pueden aumentar el éxito del abandono casi tres veces.

La incorporación de ayuda para dejar el cigarrillo, en la práctica, obliga a cambiar la infraestructura de prestación de atención. Los cambios sencillos comprenden: 1) incluir preguntas sobre el consumo de tabaco y el interés en abandonar el hábito en los cuestionarios de recepción de los pacientes; 2) preguntar a los pacientes si fuman como parte de la toma de mediciones de signos vitales realizada por el personal de la consulta; 3) hacer constar el tabaquismo en la lista de problemas de la anamnesis, y 4) automatizar el contacto de seguimiento de los pacientes en su fecha de abandono. Estas modificaciones son esenciales para institucionalizar la intervención sobre el tabaquismo en las consultas; sin este factor, las mejores intenciones de los médicos para tratar a los pacientes que fuman se pierden con frecuencia por la falta de tiempo del ejercicio de una profesión tan saturada.

PREVENCIÓN

Alrededor de 85% de las personas que se tornan fumadoras inicia esta conducta en la adolescencia. Los factores que estimulan el hábito en esa etapa son el tabaquismo de los padres o de personas mayores, la propaganda y las actividades promocionales de los fabricantes, la disponibilidad de los cigarrillos y la aceptación social del tabaquismo. La necesidad de una mejor autoimagen y de imitar el comportamiento de los adultos alcanza su máximo en los adolescentes que tienen la mínima validación externa de su propia estima y ello podría explicar en parte las enormes diferencias en la prevalencia de tabaquismo en adolescentes, según los estratos socioeconómicos y el rendimiento escolar.

La prevención del inicio del tabaquismo debe comenzar en fecha temprana, de preferencia en las escuelas primarias. Los médicos que tratan a adolescentes deben ser sensibles a la prevalencia del problema. Debe interrogarse a todo adolescente para saber si ha fumado o lo hace, reforzar la percepción de que la mayoría de los adolescentes y adultos no fuma, y explicar que todas las formas de tabaco causan adicción y son nocivas.

INTRODUCCIÓN

Las secuelas neuropsiquiátricas son comunes en veteranos de guerra. Los avances en la protección corporal, vehículos blindados, reanimación en el campo de batalla y la evacuación rápida para recibir atención de alta especialidad han mejorado de forma importante la supervivencia de los individuos lesionados en el campo de batalla, lo que ha incrementado la conciencia sobre las “heridas silenciosas” relacionadas con el servicio en zonas de guerra. Aunque los problemas psiquiátricos y neurológicos están bien documentados en veteranos de guerras anteriores, los conflictos en Irak y en Afganistán que iniciaron después del 11 de septiembre de 2001 fueron singulares en términos del nivel de compromiso del departamento de defensa de Estados Unidos (DoD, U.S. Department of Defense) y el Department of Veterans Affairs (VA), Veterans Health Administration (VHA) para apoyar la investigación conforme se desarrollan los conflictos armados y utilizar el conocimiento para guiar la detección en la población, para realizar las valoraciones e iniciar los tratamientos.

Los conflictos armados de Irak y Afganistán produjeron más de 2.5 millones de veteranos de guerra, muchos de los cuales han recibido o necesitarán atención en el futuro en instituciones médicas gubernamentales y civiles. Los estudios han demostrado claramente que el servicio militar en Irak y Afganistán se asoció con tasas elevadas de trastornos mentales. En particular, dos enfermedades se han mencionado como lesiones características relacionadas con los conflictos armados: trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder) y lesión encefálica traumática leve (mTBI, mild traumatic brain injury), también conocida como concusión. Aunque en este capítulo se hace especial énfasis en el PTSD y en la concusión/mTBI, es importante comprender que las secuelas neuropsiquiátricas de los conflictos armados son mucho más amplias que tan sólo estas dos enfermedades. El servicio en conflictos armados se asocia con numerosas preocupaciones para la salud que coexisten y se superponen, por lo que es necesario un método de atención multidisciplinaria y centrado en el paciente.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES PSICOLÓGICAS Y NEUROLÓGICAS RELACIONADAS CON CONFLICTOS ARMADOS

El personal militar que participó en los conflictos armados de Irak y Afganistán enfrentó múltiples despliegues militares en dos campos de batalla muy diferentes y de gran intensidad; para muchos veteranos la tensión negativa acumulada afectó su salud, sus matrimonios, la educación de sus hijos, los objetivos educativos y sus ocupaciones como civiles. El estrés emocional del servicio en esos conflictos también incrementó de forma significativa las tasas de suicidio en el personal de los grupos de personal militar que participó con mayor intensidad en el campo de combate (U.S. Army, Marines).

El servicio en la zona militar puede acompañarse de tensión física extrema en ambientes austeros, con privación prolongada del sueño, lesiones físicas, exposición a eventos que ponen en riesgo la vida en gran medida y peligros como dispositivos explosivos, disparos de francotiradores, emboscadas, fuego indirecto de cohetes y morteros y contaminantes químicos. Ciertos eventos, como la pérdida de un amigo cercano en el combate dejan cicatrices indelebles. Todas estas experiencias tienen efectos aditivos en la salud, probablemente mediados por mecanismos fisiológicos que implican la pérdida de la regulación del sistema nervioso autónomo y neuroendocrino.

Los veteranos de prácticamente todas las guerras han reportado tasas elevadas de alteraciones generalizadas, físicas de carácter multisistémico, cognitivas y psicológicas que se vuelven el centro de atención para el tratamiento durante meses o años después de regresar al hogar. Dichas alteraciones de la salud que afectan múltiples aparatos y sistemas incluyen trastornos de la memoria, del sueño y problemas de la concentración, cefaleas, dolores musculoesqueléticos, síntomas gastrointestinales (lo que incluye reflujo gastroesofágico), efectos residuales de lesiones en tiempos de guerra, fatiga, ira, síntomas de hiperexcitación, hipertensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca (en ocasiones relacionada con síntomas de pánico), problemas sexuales y síntomas relacionados con PTSD y depresión. A fin de proporcionar atención óptima a los veteranos con estos síntomas, es importante comprender cómo estos síntomas se correlacionan y considerar la posibilidad de que pudieran ser efectos fisiológicos subyacentes relacionados con los conflictos armados.

SÍNTOMAS DESPUÉS DE UN CONFLICTO ARMADO

La superposición y la afectación para la salud de múltiples aparatos y sistemas reportados por los veteranos de guerra de cada generación, se han etiquetado de manera diferente y han llevado a debates entre los profesionales de la salud con respecto a si las causas son principalmente físicas o psicológicas. Por ejemplo, después de la Primera Guerra Mundial se produjo un debate amplio sobre si la “neurosis de guerra” diagnosticada en más de 80 000 soldados británicos era de origen neurológico (por conmoción encefálica al recibir golpes en el cráneo por explosiones que ocasionaron concusión) o de origen psicológico (“emocional” o “neurastenia”). Se dijo que los veteranos de la Segunda Guerra Mundial padecían “fatiga de batalla”, los veteranos de la guerra de Corea desarrollaron “reacciones de estrés por el combate” y los veteranos de Vietnam desarrollaron el “síndrome post-Vietnam”. Aún son tema de debate la participación de la exposición ambiental (p. ej., a “agente naranja”) y causas psicológicas (p. ej., PTSD, depresión, farmacodependencia).

La primera guerra del Golfo Pérsico (operación tormenta del desierto), seguida de la invasión iraquí de Kuwait en 1990 llevó a extensos debates sobre si el síndrome de la guerra del Golfo Pérsico, también conocida como enfermedad de múltiples aparatos y sistemas, se explicaba mejor por las exposiciones ambientales (p. ej., combustión de petróleo, exposición a uranio en descomposición, gas nervioso, pesticidas, múltiples inmunizaciones) o a la tensión fisiológica por el despliegue en las zonas de guerra donde se esperaba una alta tasa de mortalidad por armas químicas y biológicas, alertas repetidas que causaron estrés emocional y entrenamientos que involucraban el uso de uniformes protectores de todo el cuerpo, impermeables (elaborados con goma, vinilo, poliuretano impregnado con carbón y con otros materiales) en condiciones desérticas bajo temperaturas extremas. Aunque no se ha confirmado un síndrome clínico definido entre casi 1 millón de militares que se desplegaron en 1990 a 1991, los estudios han reportado de manera consistente que el personal militar que participó en la guerra del Golfo Pérsico experimentó elevaciones en los síntomas generales en todos los componentes del área de la salud (p. ej., físicos, cognitivos, neurológicos, psicológicos) en comparación con otro personal militar que fue desplegado en otros sitios o que no participó en despliegues militares. Además, existe evidencia de que el despliegue militar en la región del Golfo Pérsico durante este periodo se asoció con el desarrollo subsiguiente de PTSD, con otros trastornos psiquiátricos incluido el trastorno de ansiedad generalizado, depresión y farmacodependencia (cap. 467), síntomas gastrointestinales, como colon irritable (cap. 352) y síndrome de fatiga crónica (cap. 464e).

Los conflictos armados de Irak y Afganistán ocasionaron debates similares a los síntomas que aparecían después de conflictos armados como cefaleas, irritabilidad, trastornos del sueño, mareo y problemas de concentración que se atribuían a concusión/mTBI o a PTSD. Numerosos estudios demostraron que el PTSD o la depresión explicaba la mayor parte de los síntomas “posconcusionales” después de los despliegues militares, los cuales se atribuían a concusión/mTBI, un dato no aceptado por muchos expertos en lesiones cerebrales traumáticas (TBI) pero compatible con estudios en civiles sobre factores de riesgo para desarrollar síntomas persistentes después de la concusión. Como en conflictos armados anteriores, la naturaleza polarizada del debate se dirigió en gran medida sólo al PTSD y a la concusión/mTBI, lo que interfiere con la apreciación de la forma en que la gama de trastornos relacionados con la salud se interrelaciona y las implicaciones clínicas para la valoración eficaz y para la elaboración de estrategias terapéuticas.

Los veteranos de guerra pueden sentir ira comprensible ante la sugerencia de que sus preocupaciones para la salud después de un conflicto armado podrían estar “relacionadas con el estrés” por ser de origen psicológico y por tanto es necesario que los profesionales de la salud tengan la capacidad de analizar las consecuencias físicas que el servicio en zonas de conflicto armado ha dejado en el organismo, la naturaleza generalizada de las alteraciones relacionadas con conflictos armados y la probabilidad de la participación de alteraciones del sistema nervioso autónomo y neuroendocrino. Los especialistas de la salud mental también necesitan reforzar este mensaje y comprender la importante participación que tienen en favorecer la salud física a través de la atención de las enfermedades asociadas.

PTSD

El PTSD (cap. 466) es el trastorno mental documentado más a menudo después del servicio en zonas de guerra. Los estudios de conflictos en Irak y Afganistán encontraron tasas de prevalencia de PTSD de 2 a 6% antes del despliegue militar (comparable con la obtenida en muestras de población civil general) y tasas de 6 a 20% después del despliegue militar, dependiendo principalmente del nivel de frecuencia e intensidad del combate. Muchos otros veteranos experimentaron síntomas clínicos de PTSD después del servicio en zonas de guerra, lo que en ocasiones se ha denominado estrés postraumático (PTS), esta vez por combate. Tales síntomas clínicos pueden contribuir a la angustia y afectar el estado de salud, incluso si el funcionamiento general no se ha visto afectado como en el trastorno pleno.

La definición de PTSD se modificó en la quinta edición del American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013), aunque la mayor parte de los individuos diagnosticados con PTSD de acuerdo con los criterios previos también satisfacía la definición bajo los nuevos criterios. El PTSD se define como síntomas persistentes (>1 mes) que ocurren después de un evento traumático (que involucra la exposición a amenazas de muerte por exposición a muertes reales, lesiones graves o agresiones sexuales). Los síntomas deben relacionarse con angustia significativa o con alteración del funcionamiento ocupacional o social. Los síntomas se clasifican en cuatro categorías: 1) síntomas intrusivos/de la experiencia en los cuales las personas tienen pesadillas, recuerdos o recuerdos intrusivos (a menudo involuntarios) relacionados con el evento traumático; 2) los síntomas de evitación en los cuales las personas evitan recuerdos, personas, lugares, situaciones u otros estímulos que les producen angustia o bien, otros estímulos que actúan como manera de recordar el evento traumático (p. ej., un centro comercial lleno de gente que desencadena una sensación de amenaza); 3) alteraciones negativas del estado cognitivo o del estado de ánimo (p. ej., la sensación del aplanamiento o pérdida de interés en cosas que antes causaban placer), y 4) síntomas de verificación en los cuales la persona presenta aceleramiento fisiológico, estado de hiperalerta, se excita con facilidad, experimenta trastornos del sueño, ira o problemas de concentración. Aunque el PTSD no es una enfermedad emocional, psicológica o psiquiátrica, sino que más bien es una respuesta fisiológica a una situación traumática que puso en riesgo la vida y que se asocia con síntomas físicos, cognitivos, emocionales y psicológicos.

El PTSD tiene una correlación biológica fuerte, con base en las respuestas que condicionan temor ante las amenazas y respuestas a estrés emocional, extrema que involucra calidad de la regulación neuroendocrina y reactividad del sistema nervioso autónomo (ANS) numerosos estudios han demostrado que el PTSD tiene una alta correlación con síntomas cognitivos y físicos generalizados, incluida la hipertensión, dolor crónico y enfermedades cardiovasculares, así como disfunción inmunitaria celular y disminución de la esperanza de vida. El PTSD es una enfermedad que se asocia con frecuencia con otros trastornos mentales como trastorno depresivo mayor, ansiedad generalizada, farmacodependencia y conductas de riesgo (p. ej., agresión, accidente); se estima que hasta 80% de los pacientes con PTSD muestra una o más enfermedades asociadas. El consumo inapropiado de alcohol o de otra sustancia es más prevalente, lo que a menudo refleja la automedicación. El PTSD también se asocia con síntomas de tolerancia y abstinencia relacionadas con la prescripción de analgésicos y fármacos para inducción del sueño, así como dependencia a la nicotina (cap. 470).

Los médicos deben comprender cómo proporcionar una educación psicológica significativa de forma que tenga efecto en los veteranos que tienen síntomas de PTSD como consecuencia de su servicio militar. Hay un contexto ocupacional importante a considerar, el cual también se aplica a la exposición a situaciones traumáticas que ocurren en los profesionales de servicios de urgencia, como policías y bomberos. El personal de los servicios de urgencias está capacitado para responder a eventos traumáticos y aprender de manera eficaz cómo superar los reflejos automáticos de lucha o huida a los que se ven expuestos al realizar sus actividades. Las reacciones se etiquetan como síntomas de PTSD con base en las respuestas adaptativas de supervivencia que son beneficiosas en un entorno de conflicto armado. Por ejemplo, la hiperexcitación fisiológica, el uso de la ira y la capacidad para controlar sus emociones son estrategias muy útiles y pueden estar presentes antes de que ocurra un evento traumático real durante un entrenamiento realista. Es natural que estas respuestas persistan después de regresar al hogar y sólo aplica etiquetarlas como un “trastorno” cuando la respuesta que persiste de manera significativa altera el funcionamiento del individuo.

CONCUSIÓN/mTBI

Se ha incrementado la identificación de TBI (cap. 457e) durante los conflictos de Irak y Afganistán por la exposición amplia de las tropas a dispositivos explosivos improvisados. Muchos veteranos de los conflictos armados de Irak y Afganistán reportaron experimentar múltiples concusiones durante los desfiles militares y también reportaron concusiones pasadas por alto para las cuales no buscaron atención médica al momento de la lesión, con el fin de permanecer con su unidad militar. Sin embargo, estas preocupaciones legítimas deben compararse con los elevados cálculos de prevalencia de TBI relacionada con los despliegues militares y que no diferencian la concusión/mTBI de TBI moderada o grave; los datos de modelos en animales de exposición a explosiones no se extrapolan necesariamente a los seres humanos en el campo de batalla; los estudios de neuroimagen (p. ej., imágenes con tensor de difusión) que atribuyen a posibles anomalías a la exposición a explociones carecen de controles adecuados para comparación; la especulación que provoca temor sobre la exposición repetida a explosivos puede ocasionar demencia a futuro, basado en gran medida en series de casos sobre deportistas profesionales (p. ej., boxeadores, jugadores de fútbol americano) expuestos a lesiones repetitivas intensas relacionadas con encefalopatía traumática crónica (lo que antes se conocía como demencia pugilística) (cap. 444e).

La TBI incluye lesiones cefálicas cerradas y penetrantes; las lesiones cefálicas cerradas se clasifican como leves (mTBI o concusión), moderadas o graves con base en la duración de la pérdida de conciencia, duración de la amnesia postraumática y calificación de la escala de coma de Glasgow (GCS) (cuadro 471e-002). En varios estudios se calculó que 10 a 20% de todo el personal militar desplegado en Irak o Afganistán sufrió uno o más eventos de concusión/mTBI durante el despliegue militar, más a menudo por exposición a explosiones; sin embargo, las lesiones por concusión también son comunes en entornos sin despliegues militares, por ejemplo en actividades deportivas, entrenamiento (p. ej., combates mano a mano) y accidentes.

Aunque hay un continuo neurofisiológico de la lesión, hay diferenciaciones epidemiológicas y clínicas notables entre la concusión/mTBI y la TBI moderada o grave (cuadro 471e-001). La concusión/mTBI se define como un traumatismo o choque eléctrico a la cabeza que ocasiona pérdida breve del estado de alerta (LOC, brief loss of consciousness) por menos de 30 min (con frecuencia sólo unos cuantos segundos a minutos), amnesia postraumática (PT) de menos de 24 h de duración (más a menudo <1 h) o alteración transitoria en el estado de alerta (AOC, transient alteration in consciousness) sin LOC. La mayor parte de las concusiones en Irak o Afganistán incluyeron AOC sin LOC o PTA (a lo cual los soldados se referían como “sonar la campana”). La escala de coma de Glasgow en casos de concusión/mTBI suele ser normal (calificación 15 de 15). La concusión se trata con reposo para permitir que cicatrice el encéfalo y casi nunca fue causa de evacuación por vía aérea de sitios de conflicto de guerra en Irak o Afganistán a menos que existieran otras lesiones asociadas.

En cambio, las TBI moderadas, graves, penetrantes, que se estima representan <1% de todas las lesiones cefálicas en el campo de batalla en Irak y Afganistán se caracterizaron por LOC ≥30 min (hasta el coma permanente), PTA ≥24 h (también puede ser permanente) y GCS de incluso 3 (el valor mínimo). Estos resultados prácticamente siempre son indicación para evacuación por vía aérea del campo de batalla, conllevan un riesgo significativo de afectación neurológica grave a largo plazo y la necesidad de tratamiento de rehabilitación.

Los síntomas después de concusión/mTBI pueden incluir cefalea, fatiga, problemas para la concentración, memoria o atención, trastornos del sueño, irritabilidad, problemas con el equilibrio y tinnitus, entre otros síntomas. La recuperación suele ser rápida, con síntomas que por lo general ceden en unas cuantas horas a días, pero en un pequeño porcentaje de pacientes, pueden persistir por periodos más prolongados o volverse crónicos (lo que se conoce como “síntomas posconcusionales persistentes” [PCS, postconcussive symptoms]).

Ha sido difícil establecer una conexión clara causal entre el desarrollo de lesiones por concusión y PCS persistente por meses o años después del regreso del campo de despliegue militar y a menudo esto se confunde con otras enfermedades después de conflictos armados que se asocian con los mismos síntomas, incluidas lesiones que no afectan la cabeza, otras enfermedades, trastornos del sueño, PTSD, depresión, duelo, farmacodependencia, dolor crónico y efectos fisiológicos generalizados del servicio en conflictos armados. La contribución para la dificultad en establecer la causa es el hecho de que la definición de caso de concusión/mTBI se refiere sólo al evento agudo y carece de síntomas, tiempo de evolución o afectaciones; la definición de caso para síndrome posconcusional persistente ha fallado en las pruebas de validación. Numerosos estudios han encontrado que el PTSD y la depresión fueron factores pronósticos mucho más potentes de PCS y de afectación neuropsicológica objetiva después del despliegue en regiones de conflictos armados que las concusiones/mTBI; un estudio encontró que el duelo (en particular relacionado con la muerte de un miembro del equipo) era un factor pronóstico fuerte de síntomas después del despliegue militar y de mala salud general de la misma forma en que fueron los síntomas de depresión o PTSD. Estos datos no minimizan la importancia de la concusión/mTBI por sí misma, pero resaltan las complejas interrelaciones de los problemas de salud relacionados con la guerra y de la importancia relativamente baja de la concusión/mTBI en la salud general después del servicio militar en comparación con lo que por lo general se cree.

Estudios de veteranos que sufrieron concusiones en Irak o Afganistán han sugerido que los mecanismos de explosión producen resultados clínicos similares que los mecanismos no relacionados con explosión, a diferencia de lo que sería de esperarse con base en algunos modelos en animales. Una explosión puede producir lesiones graves por cambios rápidos en la presión atmosférica (onda expansiva como mecanismo primario de la explosión), así como fragmentos de munición desplazándose a través del aire (secundaria al mecanismo de explosión). Los mecanismos secundarios y terciarios son similares a otros mecanismos mecánicos de las concusiones sufridas durante accidentes. Es probable que la física de la explosión explique las diferencias entre los estudios clínicos en seres humanos y los estudios experimentales en animales. La distribución de los fragmentos de munición por lo general se extiende más allá de la distribución de la onda primaria de explosión en la mayor parte de las explosiones, por tanto, en militares sin lesiones adicionales parece ser muy baja la posibilidad de una lesión encefálica sólo por la onda expansiva de la explosión.

Los múltiples problemas para la salud que carecen de definiciones claras de caso no dan origen a estrategias uniformes de salud pública, como la detección. Sin embargo, la detección masiva en la población en busca de concusión/mTBI fue obligatoria para todos los militares que regresaban del servicio de Irak o Afganistán y en todos los veteranos que acudían a las instalaciones de salud de los VA. Este proceso de detección tiene por objeto aplicar la definición de caso de concusión aguda (falta de síntomas, tiempo de evolución y afectación) meses o años después de la lesión ya menudo incluye preguntas que alientan a los médicos de los pacientes a realizar un vínculo directo entre los síntomas actuales y lesiones cefálicas anteriores que probablemente tienen poco que ver con los síntomas actuales. Estos métodos de detección han llevado a críticas agudas que alientan a los médicos a pasar por alto síntomas comunes después de conflictos armados o incluso la concusión/mTBI. No obstante, el proceso de detección ha persistido y es parte de una estructura especial amplia de atención creada por el departamento de defensa y por los VA para atender problemas de salud atribuidos a concusión/mTBI.

El tratamiento de los problemas de salud física y cognitiva después de conflictos armados tiene en gran medida un enfoque sintomático y se lleva a cabo en medios de atención en el primer nivel de atención. Los estudios sugieren que la estrategia óptima para el tratamiento de problemas de salud con múltiples síntomas incluye visitas programadas con el médico de primer nivel de atención con un examen físico breve en cada visita, protegiendo a los pacientes de la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y de la realización de intervenciones carentes de evidencia, el uso juicioso de consultas que protege a los pacientes de envíos inapropiados con especialistas, tratamiento basado en cada caso y la comunicación que favorece las expectativas positivas para la recuperación. Se ha demostrado que la investigación de la concusión se acompaña de expectativas negativas, que son uno de los factores de riesgo más importantes para la aparición de síntomas persistentes.

Aunque aún hay muchas preguntas con respecto a los efectos en la salud a largo plazo de las concusiones (en particular de las concusiones múltiples) sufridas durante los despliegues militares, estas lesiones importantes del campo de batalla requieren atención cuidadosa. Sin embargo, deben atenderse en el contexto de un método mucho más amplio con respecto a otras preocupaciones relacionadas con la salud después de conflictos armados.

ESTIGMAS Y BARRERAS PARA LA ATENCIÓN

Los estigmas y otras barreras para la atención añaden complejidad al tratamiento de los veteranos. Pese a los esfuerzos amplios de educación en líderes militares y personal militar, la percepción del estigma muestra pocos cambios a lo largo de varios años de conflicto armado; el personal militar a menudo tiene preocupación de que sean percibidos como débiles por sus compañeros o líderes si buscan atención médica. Los estudios han demostrado que <50% del personal militar en servicio y veteranos con problemas mentales graves recibe la atención necesaria y hasta 50% de ellos abandona el tratamiento antes de recibir un número adecuado de valoraciones. Muchos factores contribuyen a este aspecto, lo que incluye la naturaleza penetrante del estigma en la sociedad en general (en particular en varones), la importancia crítica de la cohesión del grupo de los equipos militares, la naturaleza de evitación de los síntomas en casos de trastorno de estrés postraumático, percepción de autosuficiencia (p. ej., “Yo puedo manejar el problema”) y en ocasiones la percepción negativa del equipo de salud mental y el escepticismo de los profesionales de la salud mental en el sentido de poder brindar ayuda.

DECLARACIÓN

La información contenida en este documento es la opinión privada del autor y no debe ser interpretada como oficial; no refleja las opiniones del Department of the Army o del Department of Defense.